Reanimation - AMBOSS-SOP

Dieses Kapitel konzentriert sich auf den BLS- und ALS-Algorithmus. Für weitere Hintergrundinformationen siehe auch: Grundlagen der Reanimation

Algorithmus je nach Setting

• Basic-Life-Support (BLS): Maßnahmen der grundlegenden Lebenserhaltung nach Auffinden einer bewusstlosen Person, die möglichst ohne jegliche Zeitverzögerung begonnen werden sollten
  • Setting/Anwender: Ambulante Ersthelfer
• Advanced-Life-Support (ALS): Enthält neben grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende Maßnahmen wie Defibrillation, Medikamentengabe und ggf. Intubation
  • Setting/Anwender: Fachpersonal im Krankenhaus oder Rettungsdienst

Unverzügliche kardio-pulmonale Reanimation, Minimierung der Thoraxkompressionspausen und frühzeitige Defibrillation sind die wichtigsten Grundlagen einer erfolgreichen Reanimation!

Maßnahmen bei Auffinden eines bewusstlosen Patienten	Erklärung
Ansprache, Testen der Reaktion	Ansprechen des Patienten und Schütteln an den Schultern → Keine Reaktion? → Um Hilfe rufen
Prüfen der Atmung	Freimachen der Atemwege (Kopf überstrecken, Kinn anheben) Überprüfen der Atmung für max. 10 s mittels "Hören, Sehen, Fühlen" Nicht normale Atmung = Atemstillstand oder auch z.B. nur vereinzelte Atemzüge, Schnappatmung Bei normaler Atmung: Stabile Seitenlage und regelmäßige Kontrollen der Atmung
Notruf absetzen (lassen): 112 und AED holen lassen
Herzdruckmassage und Beatmung	Möglichst zeitnaher Beginn! 30 Thoraxkompressionen, danach zwei Beatmungen (30:2) Sofern mehrere Helfer vorhanden: Regelmäßiger Wechsel
Sofern AED verfügbar: Alle 2 Minuten Rhythmusanalyse, ggf. Defibrillation	Anbringen der Elektroden und Analyse des Herzrhythmus Anweisungen befolgen Falls Schock empfohlen: Patienten nicht berühren, ggf. Schock auslösen und danach sofort CPR 30:2 fortführen
Fortführen der kardiopulmonalen Reanimation bis professionelle Hilfe eintrifft, der Patient reagiert oder der Ersthelfer erschöpft ist

Zu Beginn eines Kreislaufstillstandes findet sich in bis zu 40% der Fälle eine Schnappatmung, die jedoch wie eine fehlende Atmung bewertet werden sollte und somit eine Indikation für den Beginn einer CPR darstellt!

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (Advanced-Life-Support, ALS)

1. Hilfe rufen (bspw. Rea-Team rufen)
2. Reanimationsbeginn: CPR 30:2 (30 Thoraxkompressionen, danach 2 Beatmungen, Zyklus kontinuierlich wiederholen); i.d.R. kein Puls-Tasten
3. Etablieren erweiterter Maßnahmen (parallel zur CPR)
   • Gefäßzugang (venös oder intraossär)
   • EKG und Defibrillator anschließen (siehe: Technik der Defibrillation)
   • Erweiterte Maßnahmen zur (Be‑)Atmung
     • Gabe von 100%igem Sauerstoff
     • Guedel-Tubus und Beatmungsbeutel
     • Versuch zur Atemwegssicherung: Endotracheale Intubation oder Larynxtubus (zweitrangig vor möglichst lückenloser Thoraxkompression!) und Kapnographie
       • Bei gesichertem Atemweg: Durchgehende Thoraxkompression und zeitgleiche Beatmung 10×/min mit ∼500 mL
4. Notfall-EKG-Diagnostik und ggf. Schock- und Medikamentengabe
   • Bei defibrillierbarem Rhythmus (Kammerflimmern oder pulslose VT)
     • 1 × Schock (Defibrillation), danach sofortige Wiederaufnahme der CPR, nach zwei Minuten CPR erneut Notfall-EKG-Diagnostik, ggf. Defibrillation (kontinuierliche Wiederholung dieses Zyklus)
       • Sonderfall: Bei beobachtetem Kreislaufstillstand im Krankenhaus: Initial Abgabe von 3 Schocks
     • Adrenalin (1 mg Bolus auf 9 mL NaCl 0,9% i.v. oder i.o.), bei peripherer Gabe Spülen mit mind. 20 mL und Hochlagerung der entsprechenden Extremität
       • Nach der 3. Schockabgabe, danach alle 3–5 min (nach 5., 7., 9. Schock)
     • Amiodaron (300 mg) ebenfalls nach der 3. Schockabgabe (nach 5. Schock evtl. nochmals 150 mg)
     • Bei Torsade de pointes: Magnesiumgabe (siehe auch: Torsade de pointes - Klinisches Management)
   • Bei nicht-defibrillierbarem Rhythmus (Asystolie, PEA)
     • Nach zwei Minuten CPR erneut Notfall-EKG-Diagnostik, ggf. Defibrillation (kontinuierliche Wiederholung dieses Zyklus)
     • Adrenalin (1 mg): Bolus auf 9 mL NaCl 0,9% i.v. oder i.o., sobald Gefäßzugang vorhanden ist, danach alle 3–5 min, bei peripherer Gabe Spülen mit mind. 20 mL und Hochlagerung der entsprechenden Extremität
5. Je nach Verlauf
   • Ggf. extrakorporale Unterstützungssysteme einsetzen (vaECMO oder ECLS)
   • Bei Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (ROSC) siehe: Postreanimationsphase
   • Bei nicht einsetzendem Spontankreislauf
     • Abarbeiten der reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstands (4 H und 4 T) oder
     • Beschluss zur Beendigung der CPR: Einzelfallentscheidung
   • Angehörige informieren

Die Thoraxkompressionen haben Priorität und sollten für die Atemwegssicherung und Medikamentengabe, wenn überhaupt, nur kurz unterbrochen werden (Richtwert <10 s)!

4 H und 4 T

• 4 H: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie
• 4 T: Tamponade, Toxine, Thrombose (der Lungenarterien oder Herzkranzgefäße), Tension (= (Spannungs‑)Pneumothorax)

Diagnostische Schritte zur Ursachenfindung

Erfolgen parallel zur CPR und sollen die Thoraxkompression so wenig wie möglich unterbrechen:

• Klinische Untersuchung: Hinweise auf behebbare Ursache, z.B. schwere Hypothermie, Pneumothorax oder Anaphylaxie?
• BGA: Hypoxie? Azidose? Kaliumspiegel? Hb?
• Herzecho: Hinweise auf Lungenembolie, Perikardtamponade, schwere Hypovolämie?
• Notfallsonographie (E-FAST) und Thoraxsonographie: Hinweise auf Pneumothorax, Aortendissektion, innere Blutung?

Notfallmanagement: Reversible Ursachen eines Kreislaufstillstands
		Hinweisgebende Befunde	Erstmaßnahmen
Hypoxie		Divers, z.B. Hinweise auf insuffiziente Beatmung: Kein sichtbares Heben des Thorax, keine seitengleichen Atemgeräusche (Fremd‑)anamnestische oder situative Hinweise auf Bolus in den Atemwegen Hinweise auf Atemwegsobstruktion in Folge einer anaphylaktischen Reaktion	Atemweg erneut überprüfen, Oxygenierung optimieren
Hypovolämie	Hämorrhagie	Äußere Zeichen kritischer Blutung BGA: Hb↓↓↓ Notfallsonographie (E-FAST): Freie abdominelle Flüssigkeit Echokardiographie: Kollaps von rechtem Ventrikel und V. cava, hyperkinetische Ventrikel	Finden und Versorgen der Blutungsquelle (ggf. OP) Volumengabe inkl. Bluttransfusionen Medikamentöse Kreislaufstabilisierung
	Hypovolämie	Echokardiographie: Kollaps von rechtem Ventrikel und V. cava, hyperkinetische Ventrikel	Volumengabe, medikamentöse Kreislaufstabilisierung
Hypo-/Hyperkaliämie		Kaliumspiegel in BGA Schwere Hypokaliämie: <2,5 mmol/L Schwere Hyperkaliämie: ≥6,5 mmol/L Anamnese: Terminales Nierenversagen (für ↑K+)	Bei Hypokaliämie Kaliumchlorid i.v. Siehe: Hypokaliämie - AMBOSS-SOP Bei Hyperkaliämie Gabe von Calciumgluconat und Glucose/Insulin-Infusion i.v., bei Azidose auch Natriumbicarbonat i.v. Siehe: Hyperkaliämie - AMBOSS-SOP
Hypothermie		Hypothermie: Körperkerntemperatur <35 °C	Aufwärmung , ggf. ECMO
Tamponade (Perikardtamponade)		Echokardiographie: Perikarderguss (Randsaum)	Dringliche Perikardpunktion Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
Toxine		Zuordnung des Toxins über klinisches Bild	Ggf. Gabe eines Antidots
Thrombose	Myokardinfarkt	Troponin: Nur bei früher Abnahme verwertbar Ggf. anamnestische Hinweise, sofern bekannt Empirisch: Häufigste Ursache für plötzlichen Herzstillstand	Ggf. Koronarangiographie unter Reanimation
	LAE	Echokardiographie: Erweiterter rechter Ventrikel, erweiterte V. cava inferior, ggf. Thrombus CT: Thrombus	Ggf. Lyse unter Reanimation
Tension (Spannungspneumothorax)		Ggf. offene Thoraxverletzung Z.n. ZVK-Anlage Notfallsonographie (E-FAST): Pleuraspalt nicht darstellbar	Thoraxdrainage, ggf. notfallmäßige Entlastungs-Pleurapunktion

Während oder nach einer Reanimation soll schnellstmöglich eine Notfallsonographie zur Diagnostik behebbarer Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)