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Patientenversorgung und Gesundheitssystem

Abstract

Jeder Arzt betreut im Laufe seines Berufslebens eine Vielzahl von Patienten. Es ist dabei wichtig, die Sicht des Patienten, der in der Regel keine medizinische Vorbildung hat, zu berücksichtigen, um ihn so bestmöglich und zu seiner Zufriedenheit zu behandeln. Ein Patient durchläuft vom ersten Verspüren eines Symptoms bis hin zur ärztlichen Betreuung verschiedene Schritte der ambulanten und stationären Versorgung. Hier wird auf diese eingegangen, ebenso wie auf bedeutende Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems.

Stadien des Hilfesuchens

Vom ersten Bemerken eines Symptoms bis zur Inanspruchnahme professioneller Hilfe durchläuft ein Patient verschiedene Stadien:

  1. Symptomwahrnehmung
  2. Hilfesuche im Laiensystem
  3. Inanspruchnahme professioneller Hilfe
  4. Hilfesuche in alternativen medizinischen Angeboten

Symptomwahrnehmung

Die Entscheidung, wegen eines bestimmten Symptoms einen Arzt aufzusuchen, wird von unterschiedlichen Faktoren begünstigt. Aus dem Bereich der Symptomwahrnehmung sollte man folgende Begriffe zuordnen können:

  • Steigerung der Symptomaufmerksamkeit durch:
    • Starke Schmerzen
    • Sichtbare Symptomatik
    • Wiederkehrendes Symptom oder Andauern über einen langen Zeitraum
    • Gefühlte Bedrohung durch die Krankheit
    • Ängstliche Stimmung
    • Erwartete Einschränkungen durch die Krankenrolle kollidieren nicht mit der aktuellen Lebenssituation
  • Laienätiologie: Überlegungen des Betroffenen über Ursachen und mögliche Behandlungsansätze für seine Symptome als Teil seiner sog. subjektiven Krankheitstheorie, möglicherweise das Stellen einer eigenen Diagnose
  • Mögliche Reaktionen auf das wahrgenommene Symptom
    • Abwertung des Symptoms
      • Bagatellisierung: Herunterspielen der Beschwerden - "Stört mich gar nicht!"
      • Verleugnung: Abwehrmechanismus - "Ich merke gar nichts davon!"
    • Entschluss zur Selbstbehandlung: Selbstmedikation mit rezeptfreien Medikamenten oder verbliebenen Medikamenten früherer Erkrankungen, Verwendung von Hausmitteln etc.
    • Hilfesuchen im Laiensystem
    • Inanspruchnahme professioneller Hilfe

Hilfesuche im Laiensystem

Hat ein Betroffener ein Symptom wahrgenommen, laienätiologisch analysiert und es als ernst zu nehmend eingestuft, kann er sich zunächst weitere Informationen und Hilfe im sog. Laiensystem suchen.

  • Laiensystem: Nicht-medizinisches Umfeld wie Partner, Familienangehörige, Freunde
  • Funktion: Bei einer arztaversiven Haltung des Umfelds kann zunächst eine Zuweisung zu weiteren Instanzen des Laiensystems folgen , im nächsten Schritt wendet sich ein Patient ans ärztliche Versorgungssystem

Inanspruchnahme professioneller Hilfe

Mit der Inanspruchnahme professioneller Hilfe (Aufsuchen eines Arztes) verlässt der Betroffene das Laiensystem und wird zum Patienten. Verschiedene Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass der Betroffene sich dazu entscheidet, einen Arzt aufzusuchen:

  • Subjektiv schlechter Gesundheitszustand
  • Gesicherte oder als sicher eingeschätzte Finanzierung des Arztbesuchs
  • Gute Erreichbarkeit des Arztes
  • Positive Einstellung gegenüber dem Gesundheitssystem, evtl. aufgrund positiver Erfahrungen

Hilfesuche in alternativen medizinischen Angeboten

Aufgrund von Weltanschauung, Misstrauen in die Schulmedizin oder schlechter Erfahrungen in der Vergangenheit kann sich ein von Symptomen Betroffener dazu entscheiden, alternative Heilkunde in Anspruch zu nehmen.

Nachfrage, Bedarf und Versorgung

Um die Zusammenhänge zwischen Nachfrage, Bedarf und Versorgung innerhalb des Gesundheitssystems zu verstehen, ist es wichtig, die Bedeutung einiger Begriffe im medizinischen Kontext zu kennen.

Definitionen

  • Nachfrage: Subjektive Befindlichkeit von Betroffenen und Wunsch nach medizinischer Versorgung
  • Bedarf: Tatsächliches (objektives) Vorhandensein einer Krankheit oder Funktionseinschränkung, die eine medizinische Versorgung notwendig macht
  • Versorgung: Vorhandenes verfügbares medizinisches Angebot
    • Bedarfsgerechte Versorgung: Sowohl aus Sicht des Betroffenen (subjektiv), als auch aus ärztlicher (objektiver) Sicht existieren genügend Versorgungsmöglichkeiten
    • Unterversorgung: Nachfrage und Bedarf übersteigen das Angebot an Versorgung
    • Überversorgung: Versorgungsangebot übersteigt Nachfrage und Bedarf (bspw. Bildgebung bei Rückenschmerzen ohne Warnsymptome)

Diskrepanz zwischen Nachfrage und Bedarf

Die Begriffe "Under-", bzw. "Over-Utilization" bezeichnen die Differenz zwischen Bedarf und Nachfrage.

Hypochondrische Störung
Hypochondrische Patienten leiden an großer Angst, an einer bestimmten bedrohlichen Erkrankung (meist eines Organsystems) zu leiden, ohne tatsächlich davon betroffen zu sein. Sie empfinden teils wahnhaft die entsprechenden Symptome. Zahlreiche Arztbesuche können die Folge sein („big-file-patient“), u.a. auch deswegen, weil negativen Befunden kein Glauben geschenkt wird. In einem solchen Fall handelt es sich um "Over-Utilization". Auch die Symptomaufmerksamkeit (s.o.) ist bei hypochondrischen Patienten stark erhöht, da Körper und Befinden auf die erwarteten Symptome hin untersucht (sog. "checking behaviour") werden.

Steigerung der Nachfrage

Eine Steigerung der Nachfrage ist häufig angebotsinduziert:

  • Ärzteangebot: Durch eine erhöhte Arztdichte in einer Region steigt die Nachfrage nach medizinischer Versorgung
  • Angebotsinduzierte Nachfrage: Ärzte erzeugen durch Angebote die Bedürfnisse nach einer bestimmten medizinischen Leistung bei Patienten, bspw. aus finanziellen Interessen
    • Krankenkassen können eine dadurch entstehende Überversorgung mindern, etwa durch:
      • Restriktionen von Arzneimittelbudgets
      • Zahlungen von Prämien für Versicherte, die keine ärztlichen Leistungen in einem bestimmten Zeitraum in Anspruch genommen haben

Fehlversorgung

Die Fehlversorgung von Patienten kann auf verschiedene Art und Weise geschehen. Zwei (prüfungsrelevante) Phänomene fallen darunter.

  • Medikalisierung: Phänomene des normalen Lebens geraten in den Zuständigkeitsbereich der Medizin, indem sie als Störungen betrachtet werden
  • Ärztliche Entscheidungsregeln: Möglichst genaue Fällung von Urteilen über Diagnose und Therapie. Vermieden werden sollen dabei die folgenden Fehler.
    • Fehler 1. Art: Stellen einer "falsch positiven" Diagnose → Zieht weitere, möglicherweise gesundheitsschädliche und kostenverursachende Untersuchungen und Therapien nach sich
    • Fehler 2. Art: Stellen einer "falsch negativen" Diagnose → Ggf. verspätete oder nicht effiziente Therapie

Patientenversorgung im Primärarztsystem

Mit der Suche eines Patienten nach professioneller Hilfe wird der Beginn seiner "Patientenkarriere" markiert, während derer er verschiedene Stationen des Gesundheitssystems durchläuft. Die Patientenkarriere sollte im Idealfall beim sog. Primärarzt beginnen. Von dort kann die gezieltere Betreuung und Behandlung durch Spezialisten erfolgen.

Primärversorgung

  • Primärarzt: Leistet die Grundversorgung und ist die erste Anlaufstelle des Patienten (z.B. Allgemeinmediziner, Gynäkologe oder Kinderarzt)
  • Funktion: Untersuchung des Patienten und Einschätzen der Situation, dann:
    • Behandlung durch den Primärarzt selbst oder
    • Überweisung an niedergelassenen Spezialisten (Sekundärversorgung) oder
    • Einweisung ins Krankenhaus (Tertiärversorgung)
  • Ziel: Zusammenlaufen aller Informationen über einen Patienten bei einem Arzt

Sekundärversorgung durch Spezialisten

  • Sekundärarzt: Niedergelassener Spezialist oder Ambulanz/Poliklinik einer größeren Klinik
  • Grundlage: Kooperation und Informationsaustausch zwischen Primär- und Sekundärarzt sind für eine optimale Versorgung dringend notwendig, sonst drohen:
    • Unterversorgung (z.B. durch Informationsverluste)
    • Überversorgung (z.B. durch Wiederholung von Untersuchungen)

Schnittstellenproblematik bei chronisch Kranken

Die zunehmende Anzahl chronisch kranker Patienten stellt die Versorgung und auch den Patienten selbst vor einige Schwierigkeiten:

  • Viele beteiligte Versorgungseinheiten (Primärarzt, Spezialist, stationäre Versorgung, Physiotherapie, Pflege etc.), dadurch:
    • Erschwerte Kommunikation
    • Patient weiß nicht, welches Anliegen wohin gehört
    • Patient muss Informationen (z.B. Krankengeschichte) wiederholt vortragen → Informationsverluste
      • Enge Kooperation zwischen den Versorgungseinheiten
      • Zeitnahe Dokumentation (Arztbriefe usw.)
  • Versorgung durch Angehörige:
    • Knapp drei Viertel der chronisch Pflegebedürftigen werden von ihren Angehörigen zu Hause versorgt
    • Dabei werden rund ein Viertel von ambulanten Pflegediensten unterstützt
    • Rund die Hälfte der Pflegebedürftigen werden von ihren Angehörigen komplett allein versorgt

Gesundheitssystem in Deutschland

Durch das Auftreten von Krankheiten können bestimmte gesellschaftliche Funktionen (bspw. die Ausübung des Berufs) nicht mehr übernommen werden. Das Gesundheitssystem sichert rechtlich die Weiterversorgung bei Krankheit ab und ist dabei durch verschiedene Prinzipien geregelt.

Überblick über die Gesundheitssysteme

  • Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell): In Deutschland geltendes System, nach dem die gesetzliche Krankenversicherung Gesundheitsleistungen finanziert. Für die Erbringung dieser Leistungen sind öffentliche und private Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte) verantwortlich.
  • Staatlicher Gesundheitsdienst (Beveridge-Modell): In Großbritannien geltendes System, bei dem der Staat durch Steuereinnahmen öffentliche Versorgungseinrichtungen finanziert. Die Behandlung ist für alle Bürger kostenlos.
  • Privates System: Bei diesem System wird der Großteil der medizinischen Versorgung privat finanziert und es gibt keine Versicherungspflicht.
  • Semashko-Modell: Zentralistisch-planwirtschaftliches, hierarchisch organisiertes System mit vollständiger staatlicher Lenkung, das in sozialistischen Staaten des 20. Jhds. bestand und allen Bürgern freien Zugang zur Gesundheitsversorgung ermöglichen sollte (inzwischen nicht mehr existent). Die Finanzierung erfolgte durch allgemeine Steuern.

Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems

Die Krankenversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung. Dadurch wird gesichert, dass dem Kranken bei Arbeitsunfähigkeit keine wirtschaftlichen Nachteile entstehen. Etwa 90% der Bürger sind gesetzlich versichert, die restlichen 10% privat.

Krankenversicherung

In Deutschland ist jeder Bürger verpflichtet, einer Krankenversicherung beizutreten (Pflichtversicherung). Je nach Einkommen besteht jedoch die Wahl zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist Teil der Sozialversicherung (neben Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung) und regelt die medizinische Versorgung nach dem Solidaritätsprinzip. Der Versicherte erhält durch seinen Beitrag das Recht auf medizinische Versorgung, wobei die Leistungen der Krankenkasse sich nach der individuellen Bedürftigkeit richten. Alle Versicherten erhalten dabei gleichermaßen Zugang zu medizinischen Leistungen. In der privaten Krankenversicherung richtet sich die Höhe des Beitrags nicht nach dem Solidaritätsprinzip wie bei der GKV, sondern nach dem Äquivalenzprinzip. Auch die Begleichung von Behandlungskosten wird hier anders geregelt (Kostenerstattungsprinzip).

  • Versicherungsformen
    1. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): 90% aller Versicherten sind gesetzlich versichert. Die GKV basiert auf folgenden Prinzipien:
      • Solidaritätsprinzip: Die Beiträge für die Krankenversicherung richten sich nach der Leistungsfähigkeit des Versicherten (gemessen an seinem Einkommen, siehe: Paritätsprinzip), nicht nach seinem Versicherungsrisiko
      • Paritätsprinzip: Der Beitragssatz für die gesetzlichen Krankenkassen wird einkommensabhängig berechnet und beträgt momentan 14,6% des Einkommens und wird zu je 50% übernommen von:
      • Sachleistungsprinzip: Leistungen werden dem Versicherungsnehmer (also dem Patienten) von der GKV in Form von Dienstleistungen zur Krankenbehandlung bereitgestellt, d.h. ohne direkte finanzielle Transaktion (im Gegensatz zur Kostenerstattung, bei der dem Versicherungsnehmer Ausgaben erstattet werden)
      • Prinzip der freien Kassenwahl: Gesetzlich Versicherte können seit dem 01.01.1996 aus weitgehend allen Krankenkassen frei wählen
        • Erhöhter Wettbewerbsdruck zwischen den Krankenkassen soll Wirtschaftlichkeit und Service für die Versicherten steigern → Verbesserung der medizinischen Leistungen
      • Umlagefinanzierung: Aktuelle Ausgaben der Krankenversicherungen (sowie der anderen Zweige der Sozialversicherung) werden mit den aktuellen Einnahmen gedeckt
      • Risikostrukturausgleich: Finanzieller Ausgleich über den sog. Gesundheitsfond zwischen den Krankenkassen zur Kompensation von Unterschieden bezüglich der Krankheitsrisiken der Versicherten.
    2. Private Krankenversicherung (PKV): 10% aller Versicherten sind privat versichert. Die PKV basiert auf folgenden Prinzipien:
      • Äquivalenzprinzip: Beitragshöhe wird äquivalent zum individuellen Risiko und dem gewünschten Leistungsspektrum bemessen
      • Kostenerstattungsprinzip: Nach einem ambulanten Arztbesuch bezahlt der Patient zunächst die Rechnung und bekommt den Betrag nachträglich von der privaten Krankenversicherung zurückerstattet

In Deutschland müssen alle Bürger krankenversichert sein (Pflichtversicherung)!

Solidarprinzip: Alle gesetzlich Krankenversicherten haben unabhängig von den gezahlten Beiträgen den gleichen Anspruch auf Leistungen!

Trennung in ambulanten und stationären Bereich

  • Ambulante Versorgung: Ca. ⅓ der Ärzte sind niedergelassen (Stand 2015)
    • Vertragsärzte
      • Haben eine Zulassung der regionalen KV (s.u.) zur Betreuung gesetzlich versicherter Patienten
      • Der Großteil der niedergelassenen Ärzte sind Vertragsärzte, da 90% der Bürger gesetzlich versichert sind
    • Private Praxen: Für Versicherte der PKV und Selbstzahler
  • Stationäre Versorgung: Krankenhäuser

Recht auf freie Arztwahl

  • Prinzip: Gesetzlich Versicherte können ihren Arzt selbst wählen, sofern es sich um einen Vertragsarzt handelt
    • Vorteil: Große Freiheit des Patienten
    • Nachteil: Gute Kooperation zwischen beteiligten Ärzten erforderlich

Arbeitsunfähigkeit

Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Arbeitnehmer seiner Tätigkeit vorübergehend wegen Krankheit nicht mehr nachgehen kann oder er die eigene Gesundheit durch die weitere Ausübung des Berufs gefährdet.

  • Bescheinigung: Durch die Krankschreibung des Arztes
  • Lohnfortzahlungsgesetz: Sichert die Weiterbezahlung
    • Der Arbeitgeber zahlt die ersten sechs Wochen nach der Krankschreibung den normalen Lohn weiter
    • GKV: Im Anschluss bekommt der gesetzlich Krankenversicherte von der Krankenkasse ein Krankengeld ausgezahlt
    • PKV: Je nach Vereinbarungen beim Abschluss einer sog. Krankentagegeldversicherung

Patientenrechte

Die Patientenrechte wurden durch das 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz erstmals zusammengefasst und im BGB verankert. Ziel des Patientenrechtgesetzes ist es, die Position des Patienten gegenüber Leistungserbringern und Krankenkassen zu stärken.

  • Ziele des Patientenrechtegesetzes
    • Gestärkte Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern
    • Gestärkte Rechte gegenüber Leistungsträgern
    • Bessere Information der Patienten

Kassenärztliche Vereinigung

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gewährleistet die ambulante Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Aufgaben der KV sind nicht mit denen der Ärztekammern zu verwechseln, die die komplette Ärzteschaft vertreten. Im Folgenden werden die Aufgaben beider Institutionen verglichen. Für weitere Informationen zu den Ärztekammern siehe: Arzt-Patient-Beziehung.

  • Kurzbeschreibung: Verwaltendes Organ aller Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ambulanten Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherungen zugelassen sind. Deren Zulassung erfolgt ebenfalls durch die kassenärztliche Vereinigung.
  • Verwaltungsstruktur: Die Kassenärztlichen Vereinigungen unterstehen den Landesministerien für Gesundheit und sind rechtlich Körperschaften des öffentlichen Rechts
Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung und Ärztekammer im Vergleich
Kassenärztliche Vereinigung Ärztekammer
  1. Vereinbarung von Verträgen mit Krankenkassen
  2. Gewährleistung der ambulanten medizinischen Versorgung (Sicherstellungsauftrag)
  3. Vergabe des Gesamthonorars an die Kassenärzte
  4. Organisation von Behandlungsstandards
  5. Begutachtung der Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung durch die Kassenärzte
  6. Qualitätssicherung
  1. Teilnahme an politischen Belangen im Gesundheitswesen
  2. Vertretung der beruflichen Interessen der Ärzteschaft
  3. Organisation der Fort- und Weiterbildung (Weiterbildungsordnung)
  4. Vorgabe von Normen für die Berufsausübung (Berufsordnung) und Beaufsichtigen der ärztlichen Berufspflichten
  5. Erlassung von Sanktionen bei Nichteinhalten der Berufsordnung oder -pflichten

Aufgabe der kassenärztlichen Vereinigung ist die Sicherstellung der ambulanten Versorgung!

Wandel von Versorgungsformen

In den letzten Jahren hat der Einfluss der Krankenkassen durch Änderungen seitens des Gesetzgebers zugenommen. Im Folgenden werden einige wichtige neue Versorgungsmodelle vorgestellt.

  • Disease-Management-Programme
    • Definition: Strukturierte Behandlungsprogramme der Krankenkassen für chronisch Kranke (bspw. Diabetes mellitus, Asthma bronchiale)
    • Ziel: Bessere Behandlungsergebnisse durch leitliniengerechte Therapie und Erhöhung der Compliance
    • Eigenschaften
      • Teilnahme verpflichtet dazu, sich nur von Ärzten behandeln zu lassen, die von der Krankenkasse vorgegeben werden
      • Bei Teilnahme an dem Programm erhalten die Versicherten einen finanziellen Bonus von ihrer Krankenkasse
  • Integrierte Versorgung
    • Definition: Fächerübergreifende Vernetzung von verschiedenen Leistungserbringern, die miteinander kooperieren und sich austauschen
    • Ziele
      • Bessere flächendeckende Versorgung
      • Bessere Koordination der Behandlung einzelner Patienten
    • Eigenschaften: Bei Teilnahme an dem Programm erhalten die Versicherten je nach Krankenkasse einen Bonus von ihrer Krankenkasse
  • Medizinische Versorgungszentren
    • Definition: Räumlicher Zusammenschluss verschiedener Vertragsärzte und anderer Therapeuten
    • Ziel
      • Bessere Vernetzung der ambulanten Versorgung und Verkürzung von Wegen
      • Erleichterung der integrierten Versorgung
  • Hausarztmodelle
    • Definition: Im Rahmen dieses Modells ist der Besuch eines Facharztes nur nach Überweisung durch einen Allgemeinmediziner möglich
    • Ziel: Bessere Koordination der Facharztbesuche
    • Eigenschaften: Bei Teilnahme an dem Modell erhalten die Versicherten je nach Krankenkasse einen finanziellen Bonus von ihrer Krankenkasse
  • Tagesklinische oder teilstationäre Behandlungsformen
    • Ermöglichen eine intensivere Behandlung im Vergleich zu einer rein ambulanten Betreuung
    • Im Vergleich zu einer vollstationären Behandlung werden Kosten gespart

Entwicklung der Krankenhauslandschaft

Einige Parameter der Krankenhausnutzung haben sich innerhalb der letzten 20 Jahre deutlich geändert. Teilweise sind diese Änderungen auf politische Maßnahmen, wie bspw. die Einführung der Fallpauschalen im Jahre 2004, zurückzuführen. Diese Maßnahme diente dazu, die Effizienz der Krankenhausbehandlungen zu steigern, indem Fälle pauschal vergütet werden, unabhängig von der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus.

  • Abnahme der Verweildauer im Krankenhaus um rund 50% seit 1991
  • Abnahme der Bettenzahl
  • Zunahme der Fallzahl

Verständnis von Gesundheitsberufen als Dienstleistungsberufen

Gesundheitsberufe - und somit auch der Beruf des Arztes - sind Dienstleistungsberufe, in denen Dienste für einen einzelnen Menschen oder die Gesellschaft allgemein geleistet werden.

  • §1 der Bundesärzteordnung: "Der Arzt dient der Gesundheit des Einzelnen und des gesamten Volkes."
  • Das Gesundheitswesen hat sich zu einem großen Wirtschafts- und Dienstleistungsbereich entwickelt.
    • Über 90% der Deutschen sind gesetzlich krankenversichert und somit berechtigt, Leistungen des Gesundheitswesens in Anspruch zu nehmen.
    • 12% der erwerbstätigen Deutschen sind im Gesundheitswesen beschäftigt (Stand 2011).
  • IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen)
    • Zusätzliches Dienstleistungsangebot
    • Dürfen von Vertragsärzten angeboten werden
    • Kosten werden von Krankenkassen nicht übernommen, sondern müssen von Patienten selbst getragen werden
    • Bspw. zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen, reisemedizinische Beratungen

Vergütung im Gesundheitssystem

Die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems erzeugt direkte sowie indirekte Kosten. Die direkten Kosten werden dabei mithilfe der DRGs abgerechnet, d.h. ein Patient wird einer bestimmten DRG zugeordnet, die wiederum mit einem festen Satz verknüpft ist.

Direkte vs. indirekte Gesundheitskosten

  • Indirekte Gesundheitskosten: Anfallende Kosten durch nicht-erbrachte Leistungen eines erkrankten Arbeitnehmers (= Produktivitätsausfall)
  • Direkte Gesundheitskosten: Kosten, die durch die Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung anfallen
    • Aktuell jährlich ansteigend aus verschiedenen Gründen (z.B. demographischer Wandel, teure Behandlungsmethoden u.a.)

Vergütungssysteme

Mithilfe von Vergütungssystemen werden die erbrachten ärztlichen Leistungen bei einem Krankenhausaufenthalt mit den Krankenkassen abgerechnet.

  • Diagnosis Related Groups (DRG)
    • Seit 2004 verpflichtend für die Abrechnung der Krankenhäuser mit den Krankenkassen
    • Abrechnung der Leistungen nach diagnosebezogenen Fallgruppen/Fallpauschalen und nicht mehr nach Tagessätzen .
    • Seit Einführung: Deutlich kürzere Verweildauer von Patienten im Krankenhaus

Qualitätsmanagement im Gesundheitssystem

Die Gewährleistung der Qualität in der medizinischen Versorgung ist von enormer Wichtigkeit, insbesondere in Anbetracht von Kürzungen finanzieller Mittel in der Gesundheitsversorgung. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin hat den Qualitätsbegriff im Gesundheitswesen wie folgt definiert:

  • Qualitätsbegriff im Gesundheitswesen: „Qualität im Gesundheitswesen bedeutet eine ausreichende und zweckmäßige, d. h. patienten- und bedarfsgerechte, an der Lebensqualität orientierte, fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaftliche medizinische Versorgung mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit erwünschter Behandlungsergebnisse bei Individuen und in der Gesamtbevölkerung zu erhöhen.“ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Zur Bewertung von Qualität im Gesundheitssystem werden drei unterschiedliche Qualitätsdimensionen in die Bewertung mit einbezogen. Im Folgenden sind diese mit den je beispielhaften Parametern aufgeführt.

  1. Strukturqualität: Rahmenbedingungen für die medizinische Versorgung
    • Anzahl der Hausärzte einer Region
    • Ausstattung mit Räumen und Apparaturen
    • Anzahl und Qualifikation des Personals einer Klinik
    • Bettenanzahl auf einer Station
  2. Prozessqualität: Beurteilung der Abläufe innerhalb der
    • Therapie
    • Pflege
    • Diagnostik
    • Weniger einfach messbare Parameter
  3. Ergebnisqualität: Beurteilung, inwieweit die Ziele der medizinischen Versorgung erreicht wurden, z.B. in folgenden Parametern
    • Objektive Parameter
      • Mortalitäts- und Letalitätsraten
      • Anzahl nosokomialer Infektionen
      • Durchschnittliche Verweildauer von Patienten in einer Klinik
    • Subjektive Parameter
      • Patientenzufriedenheit (s.u.)
      • Lebensqualität nach einer Behandlung

Evidenzbasierte Medizin (EBM)

Bei der EBM handelt es sich um ein Konzept der medizinischen Behandlung, deren Ziel die Behandlung von Patienten auf der Basis von wissenschaftlich gestützten Kenntnissen ist. Mittlerweile haben sich die Ansprüche der EBM als Standard etabliert.

  • Definition der evidenzbasierten Medizin: „Evidenzbasierte Medizin (EbM = beweisgestützte Medizin) ist demnach der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.“ (Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.)
  • Ablauf der EBM im Idealfall
    1. Erfassung einer konkreten klinischen Fragestellung
    2. Systematische Suche nach Evidenz zur Beantwortung der Fragestellung in der medizinischen Literatur
    3. Kritische Evaluation der Validität der Evidenz
    4. Bewertung des beobachteten Effekts
    5. Anwendung der Evidenz am Patienten
    6. Selbstevaluation
  • Begriffe zur Beurteilung medizinischer Maßnahmen:
    • Effectiveness: Wirksamkeit unter den Bedingungen der Routineversorgung
    • Efficacy: Wirksamkeit unter Idealbedingungen
  • Evidenzklassen: Einteilung medizinischer Kenntnisse nach ihrer Evidenz
Klasse Evidenz
I Ia

Evidenz aufgrund mindestens einer Übersichtsarbeit (Meta-Analyse) aus randomisierten kontrollierten Studien

Ib

Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie hoher gesicherter Qualität

II

IIa

Evidenz aufgrund mindestens einer nicht-randomisierten kontrollierten Studie hoher gesicherter Qualität

IIb

Evidenz aufgrund mindestens einer quasi-experimentellen Studie oder einer Kohortenstudie

III

Evidenz aufgrund deskriptiver Studien

IV

Evidenz aufgrund Expertenmeinungen, Erfahrungen und Berichten

Qualitätssicherung

Für die Qualitätssicherung stehen mehrere Maßnahmen zur Verfügung.

  • Peer Reviews: Prüfung der medizinischen Leistungen durch Kollegen
  • Second Opinions: Zweitmeinungen anderer Experten
  • Supervision: Leistungskontrolle durch einen Ausbilder ("Supervisor") mit Vorstellung und Diskussion aktueller Fälle
  • Qualitätszirkel: Diskussion von Problemen und Suche nach Lösungen mit Kollegen im Sinne einer internen Qualitätskontrolle

Wiederholungsfragen zum Kapitel Patientenversorgung und Gesundheitssystem

Nachfrage, Bedarf und Versorgung

Was versteht man unter einer angebotsinduzierten Nachfrage?

Wann liegt eine Überversorgung vor?

Patientenversorgung im Primärarztsystem

Was ist im deutschen Gesundheitssystem die Funktion des Primärarztes?

Von wem werden chronisch Pflegebedürftige in Deutschland hauptsächlich versorgt?

Gesundheitssystem in Deutschland

Nach welchem Modell ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland aufgebaut und nach wem ist es benannt?

Wodurch werden medizinische Versorgungseinrichtungen nach dem Beveridge-Modell finanziert?

Wodurch wurde das Semashko-Modell finanziert?

Auf welchen sechs wichtigen Prinzipien beruht die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland?

Was wird im Paritätsprinzip festgelegt?

Was versteht man unter dem Solidaritätsprinzip im Gegensatz zum Äquivalenzprinzip?

Wie unterscheidet sich das Sachleistungs- vom Kostenerstattungsprinzip? Von welcher Kassenform werden sie jeweils angewandt?

Wozu wurde das Prinzip der freien Kassenwahl in Deutschland eingeführt?

Wie hoch ist der Anteil niedergelassener Ärzte an ärztlich tätigen Medizinern in Deutschland?

Welche Aufgaben haben die Kassenärztlichen Vereinigungen?

Welche Aufgaben erfüllen die Ärztekammern?

Was versteht man unter Disease-Management-Programmen? Wozu wurden sie eingeführt?

Welches Prinzip steht hinter dem Begriff „integrierte Versorgung“ und was soll dadurch erreicht werden?

Was ist der Unterschied zwischen einem medizinischen Versorgungszentrum und einer Gemeinschaftspraxis?

Wozu dienen Diagnosis Related Groups (DRGs)?

Qualitätsmanagement im Gesundheitssystem

Was versteht man unter Strukturqualität? Wie wird sie gemessen?

Wie wird Prozessqualität beurteilt?

Welche Parameter werden zur Beurteilung der Ergebnisqualität herangezogen?

Was ist das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EBM)?

Welcher Studientyp hat eine Evidenz Grad Ia?

Was ist der Unterschied zwischen Efficacy und Effectiveness?

Was versteht man unter Peer Reviews?

Was versteht man unter einem Qualitätszirkel?