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Notfallmanagement - Breathing

Definition

Der Buchstabe „B“ des cABCDE-Schemas steht für „Breathing“ und umfasst die Untersuchung der Atmung (bzw. Beatmung) sowie die Therapie von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen. Leitsymptom bei Patienten ohne Beatmung bzw. Vigilanzminderung ist das subjektive Gefühl einer unzureichenden oder erschwerten Atmung (Dyspnoe), welches i.d.R. mit objektiven klinischen Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz einhergeht. Es besteht häufig eine pathophysiologische Überschneidung mit anderen Aspekten des cABCDE-Schemas, sodass eine scharfe Abgrenzung nicht immer sinnvoll möglich ist. [1][2]

  • Typische Ursachen von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
  • Typische klinische Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz
  • Leitsymptom: Dyspnoe , bspw. mit
    • Schwierigkeit in ganzen Sätzen zu sprechen
    • Unfähigkeit auf dem Rücken zu liegen
    • Eingeschränkter Bewegung des Brustkorbs
    • Verstärktem Schwitzen und marmorierter Haut
    • Verwirrtheit, Reizbarkeit, Agitation

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen können sowohl Ursache als auch Folge einer Störung von anderen Aspekten des cABCDE-Schemas sein!

Basisdiagnostik und -maßnahmen

Allgemeine Hinweise

Auch bei fehlenden anamnestischen Hinweisen sollte die Möglichkeit eines traumatischen Geschehens als Ursache bzw. Folge der aktuellen Symptomatik stets bedacht werden!

Eigen- bzw. Fremdanamnese (SAMPLE-Schema) [1]

Anwendung des SAMPLE-Schemas in der „Breathing“ Basisdiagnostik
Aspekt Relevante Information
S („Signs/Symptoms“)
  • Symptomatik
    • Beginn (plötzlich oder langsam)
    • Charakteristik bzw. Ausprägung
    • Dauer (konstant oder episodisch)
    • Auslösendes Ereignis (bekannt oder vermutet)
    • Verbessernde bzw. verschlechternde Faktoren
  • Begleitsymptome, bspw.
A („Allergies“)
  • Bekannte Allergien, bspw. gegen
    • Medikamente
    • Nahrungsmittel
    • Pflanzen, Insekten
M („Medications“)
  • Einnahme von Medikamenten oder Drogen
    • Wirkstoffe und Art der Einnahme
    • Einnahmeverhalten (sporadisch oder regelmäßig)
    • Änderung der Wirkstoffe bzw. Dosierungen
    • Hinweise auf akzidentelle oder absichtliche Überdosierung
P („Past medical History“)
L („Last oral Intake“)
  • Art, Menge und Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme (Essen und Trinken)
E („Events preceding“)
  • Relevante Ereignisse mit möglichem Zusammenhang zur aktuellen Symptomatik
    • Ausgeübte Tätigkeit bei Beginn der Symptomatik
    • Exposition gegenüber Pestiziden bzw. sonstigen Chemikalien
    • Hinweise auf unmittelbar bzw. kürzlich zurückliegendes Thoraxtrauma
    • Hinweis auf Ertrinkungsunfall (Auffindeort in einem Gewässer bzw. in unmittelbarer Nähe dazu)

„Signs/Symptoms“ des SAMPLE-Schemas können optional über das OPQRST-Schema weiter anamnestisch abgeklärt werden (sinnvoll bspw. bei vermutetem Myokardinfarkt)!

Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung) [1][2]

Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung) für „Breathing“
Erstuntersuchung Grundversorgung
  • Auskultation
    • Atemgeräusch vorhanden?
      • Beidseitig oder einseitig?
      • Abgeschwächt?
    • Pulmonale Nebengeräusche vorhanden?
      • Zeitpunkt (inspiratorisch, exspiratorisch, biphasisch)
      • Charakter (feucht oder trocken)
  • Perkussion
  • Thoraxtrauma abklären (Sehen, Hören, Fühlen)
    • Frische Wunden, Hämatome bzw. Abschürfungen?
    • Brustwanddeformität bzw. abnorme Thoraxbewegungen?
    • Hinweis auf Hautemphysem (knisterndes Geräusch bei der Palpation)?
  • Inspektion, insb. auf
    • Gestaute Halsvenen
    • Zentrale bzw. periphere Zyanose
  • Notfallsonographie (eFAST) durchführen
  • Schmerzen abfragen

Hinweise zur Grundversorgung

Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall [1][7]

  • Indikation: Nachgewiesene bzw. vermutete Hypoxie bei vorhandener Spontanatmung
  • Ziel: „Normoxie“ (alters- bzw. patientenabhängig) [8]
    • Therapie der Hypoxie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Hyperoxie
    • Individuelle Festlegung von Zielwerten nach klinischer Gesamtsituation
    • Niedrige Werte von sO2 bzw. paO2 insb. bei bekannten pulmonalen Vorerkrankungen akzeptabel
  • Erfolgskontrolle
  • Mögliche Applikationswege (Auswahl abhängig vom Ausmaß der Hypoxie)
    • Sauerstoff-Nasenbrille
      • Bei milder Hypoxie i.d.R. ausreichend
      • Auf adäquate Größe der nasalen Kanülen achten
        • Zu breit → Verschluss des Nasenlochs möglich
        • Zu lang → Gewebeverletzung mit Epistaxis möglich
      • Sauerstofffluss bis ca. 5 L/min sinnvoll
      • Entspricht einer FiO2 von ca. 0,24–0,4
    • Sauerstoffmaske
      • Primär bei moderater Hypoxie oder bei unzureichender Oxygenierung unter nasaler Sauerstoffgabe
      • Auf adäquate Größe und Positionierung der Maske achten → Vermeidung von Undichtigkeit
        • Oberes Ende bedeckt den Nasenrücken
        • Unteres Ende geht nicht über das Kinn hinaus
      • Sauerstofffluss bis ca. 10 L/min sinnvoll
      • Entspricht einer FiO2 von ca. 0,4–0,6
    • Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel (Nicht-Rückatemmaske)
      • Primär bei ausgeprägter Hypoxie oder bei unzureichender Oxygenierung unter Sauerstoffmaske
      • Größe und Positionierung analog einer normalen Sauerstoffmaske
      • Vorfüllen des Reservoirbeutels vor der Anwendung
      • Sauerstofffluss in Abhängigkeit vom Atemminutenvolumen (ca. 10–15 L/min)
        • Komplette Leerung des Reservoirbeutels bei unzureichendem Sauerstofffluss → Verstärkung der Dyspnoe möglich
      • Entspricht einer FiO2 von ca. 0,6–1,0
    • High-Flow-Sauerstofftherapie [9][10]
      • Primär bei ausgeprägter Hypoxie oder unzureichender Oxygenierung unter Sauerstoffmaske
      • Mögliche Alternative zur nicht-invasiven Beatmung (NIV)
      • Höherer Patientenkomfort im Vergleich zu einer Sauerstoffmaske
      • Spezielle Nasenkanüle erforderlich (High-flow nasal cannula, HFNC)
      • Applikation eines erwärmten und befeuchteten Luft-Sauerstoff-Gemischs
      • Hohe Flussraten möglich (20–60 L/min)
      • FiO2 variabel einstellbar (0,21–1,0)

Bei COPD (insb. bei fortgeschrittener Erkrankung) sollte die Sauerstoffgabe titriert erfolgen und sich auf das klinisch vertretbare Minimum beschränken, um die Zunahme einer vorbestehenden Hyperkapnie durch Unterdrückung des Atemantriebs zu verhindern! Eine niedrige Sauerstoffsättigung (88–92%) kann dabei in Kauf genommen werden! [11][8]

Hinweise zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) im Notfall [12][13][13]

  • Indikationen
    • AECOPD mit Hyperkapnie
    • Akutes kardiales Lungenödem
    • Mildes (bis moderates) ARDS
    • Akute respiratorische Insuffizienz bei Patienten mit
      • Immunsuppression
      • Neuromuskulären Erkrankungen oder zystischer Fibrose
      • Do-not-intubate-Anordnung
  • Kontraindikationen
  • Voraussetzungen zur Durchführung
    • Ausreichende Erfahrung der behandelnden Person mit NIV
    • Engmaschige Überwachung der Vitalparameter und Blutgaswerte
    • Vorliegen einer ständigen Intubationsbereitschaft
  • Mögliche Applikationswege
    • Atemmaske
    • Atemhelm
  • Einstellung der Beatmungsparameter: Individuell nach klinischer Situation, initial bspw.
    • PEEP 3–5 mbar
    • Druckunterstützung 5–7 mbar

Durch eine nicht-invasive Beatmung können bei korrekter Indikationsstellung die negativen Auswirkungen und Komplikationen einer invasiven Beatmung vermieden werden!

Der Therapieerfolg einer nicht-invasiven Beatmung im Notfall muss engmaschig kontrolliert werden! Bei ausbleibender Verbesserung bzw. weiterer Verschlechterung der klinischen Gesamtsituation sollte frühzeitig über eine endotracheale Intubation nachgedacht werden!

Hinweise zur Maskenbeatmung im Notfall [13][14]

  • Hintergrund: Überbrückende Maßnahme bis zur
    • Rückkehr einer suffizienten Spontanatmung
    • Definitiven Atemwegssicherung (i.d.R. durch endotracheale Intubation)
  • Formen
    • Assistierte Maskenbeatmung = Unterstützung eines Atemzugs in der Einatemphase
    • Kontrollierte Maskenbeatmung = Verabreichen eines Atemhubs in einer Apnoephase
  • Mögliche Indikationen
  • Typische Ursachen für eine erschwerte Maskenbeatmung
    • Blutung oder Schwellung im Gesichtsbereich
    • Übergewichtige, vollbärtige oder zahnlose Patienten
  • Durchführung: Siehe Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Eine Überstreckung des Kopfes zur Verbesserung der Maskenbeatmung darf nur nach Ausschluss einer HWS-Verletzung erfolgen!

Die Maskenbeatmung im Notfall geht mit einem erhöhten Risiko für eine Magenbelüftung mit nachfolgender Regurgitation und Aspiration einher!

Hinweise zum Atemwegsmanagement im Notfall

LEMON-Score zur Vorhersage des schwierigen Atemwegs bei Notfallpatienten [17]
Akronym Bedeutung Befund Punkte
L „Look externally“

Gesichtstrauma

1

Große Schneidezähne

1

Gesichtsbehaarung (Bart)

1

Große Zunge

1
E „Evaluate the 3-3-2 Rule“

Mundöffnung (Distanz zwischen den Schneidezähnen) <3 Fingerbreiten

1

Distanz Os hyoideum zum Kinn <3 Fingerbreiten

1

Distanz Schildknorpel (obere Inzisur) zum Os hyoideum <2 Fingerbreiten

1
M Mallampati

Mallampati-Status III oder IV

1
O „Obstruction“

Alle Umstände, die mit einer Obstruktion der oberen Atemwege einhergehen

1
N „Neck Mobility“

Eingeschränkte Beweglichkeit des Halses oder Immobilisation der HWS

1

Bewertung: Erhöhtes Risiko für einen schwierigen Atemweg bei einem Score ≥3 Punkten

Weiterführende Diagnostik und Maßnahmen

Allgemeine Hinweise

  • Secondary Survey (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung)
    • Voraussetzungen
      • Erstuntersuchung und Grundversorgung abgeschlossen (komplettes cABCDE-Schema)
      • Stabile Vitalparameter vorhanden (keine unmittelbare Lebensbedrohung)
    • Wesentliche Ziele
      • Vervollständigen der (Fremd‑)Anamnese
      • Identifikation bisher unentdeckter Verletzungen bzw. Organdysfunktionen (sog. „Missed Injuries“ bzw. „Missed Diagnoses“)
      • Bestätigung bzw. Widerlegung der Verdachtsdiagnose
      • Kontrolle der bisher erfolgten therapeutischen Maßnahmen

Kommt es im Verlauf der Behandlung zu einer Verschlechterung des Patientenzustandes, muss eine erneute Abklärung nach dem cABCDE-Schema durchgeführt werden!

Bei wachen Patienten ohne Hinweis auf spinales Trauma kann als atemerleichternde Maßnahme eine Lagerung in sitzender bzw. halbsitzender Position erwogen werden!

Diagnostische Maßnahmen

Fokussierte körperliche Untersuchung für „Breathing“ [1][2]

Die Ganzkörperuntersuchung ergänzt die bisher durchgeführten diagnostischen Maßnahmen der Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung). Fokussiert auf den Abschnitt B („Breathing“) des cABCDE-Schemas können die in der folgenden Übersichtstabelle genannten Körperregionen schnell und ohne technische Hilfsmittel untersucht werden, um weitere Hinweise auf die Ursache einer akuten respiratorischen Insuffizienz sowie auf das Vorliegen begleitender Pathologien zu erhalten.

Fokussierte körperliche Untersuchung für „Breathing“ im Rahmen der Secondary Survey [1][2]
Körperregion Befund Mögliche Ursache
Pupillen
  • Miosis, Mydriasis
  • Anisokorie bzw. pathologische Pupillenreaktion
Gesicht, Nase und Mund
Hals
  • Schwellung, Rötung, Überwärmung
Haut
  • Blässe (insb. Schleimhäute)
  • Ausschlag, Quaddeln
  • Insektenstiche bzw. -bisse
Beine
  • Schwellung bzw. Ödem in beiden Beinen
  • Schwellung bzw. Ödem in einem Bein

Differentialdiagnosen

Die folgenden Differentialdiagnosen erheben aufgrund der Vielzahl an möglichen Ursachen von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die möglichen Symptome bzw. Hinweise sind zur besseren Übersicht bewusst kurz gehalten. Spezifische Informationen finden sich in den entsprechenden AMBOSS-Kapiteln.

Atemwegsobstruktion als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Atemwegsobstruktion als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen

Obstruktion der oberen Atemwege

Fremdkörperaspiration
  • Plötzlicher Beginn der Symptomatik
  • Starker Hustenreiz
  • Stridor
Allergie bzw. Anaphylaxie
Angioödem
  • Schwellung bzw. Ödem
  • Lokales Spannungsgefühl, geringer Druckschmerz
  • Schluckbeschwerden, Globusgefühl
Weichteilinfektion bzw. Abszess
  • Konsil Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
  • Antibiotische Therapie erwägen
  • Befundabhängig: Operative Versorgung
Malignom
  • Konsil Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
  • Befundabhängig: Operative Versorgung
Obstruktion der unteren Atemwege Asthma bronchiale
COPD

Pneumonie als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Pneumonie als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Bakterielle Pneumonie Typische Pneumonie
  • Plötzlicher Beginn der Symptomatik
  • Hohes Fieber
  • Produktiver Husten
Atypische Pneumonie
  • Schleichender Beginn der Symptomatik
  • Kopf- und Gliederschmerzen
  • Trockener Husten
Viruspneumonie
  • Sehr individuelle Klinik
  • Häufig starkes Krankheitsgefühl
  • Teilweise gastrointestinale Begleitsymptomatik

Pleuraerguss bzw. Pneumothorax als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Pleuraerguss bzw. Pneumothorax als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Pleuraerguss
Pneumothorax
  • Sehr individuelle Klinik
  • Häufig plötzlicher Beginn der Symptomatik
  • Thorakale Schmerzen (atemabhängig)

Thoraxtrauma als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Thoraxtrauma als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Hämatothorax
  • Einseitig abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch
  • Thorakale Schmerzen
  • Kreislaufinstabilität
Instabiler Thorax
Offener Pneumothorax
  • Erstmaßnahme: Anlage eines auf drei Seiten fixierten Okklusivverbands
  • Bei Stichverletzung: Stichwerkzeug in situ belassen (erst intraoperativ entfernen!)
  • Zeitnahe operative Versorgung anstreben
Spannungspneumothorax

Intoxikationen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Intoxikationen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Alkoholintoxikation
  • Typischer Mundgeruch („Alkoholfahne“)
  • Störung von Bewusstsein, Kognition und Affekt
  • Harn- und Stuhlinkontinenz
Opioidintoxikation
Drogenintoxikation
  • Substanzabhängig sehr individuelle Klinik
Medikamentenintoxikation
  • Substanzabhängig sehr individuelle Klinik
Intoxikation mit Kohlenstoffmonoxid
Rauchgasintoxikation
Cholinerges Syndrom
Anticholinerges Syndrom
  • Heiße Haut, Mundtrockenheit, Tachykardie
  • Desorientierung, motorische Unruhe (agitierte Form)
  • Somnolenz (schläfrig-komatöse Form)
  • Auslösende Substanz identifizieren
  • Spezifische Therapie ggf. über Giftnotrufzentrale erfragen
  • Antidot: Physiostigmin (Gabe bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert!)

Kreislaufstörungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Kreislaufstörungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Hypertensive Krise
Herzinsuffizienz
Lungenembolie

Zentrale Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Zentrale Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Schädel-Hirn-Trauma

Gedeckt

  • Offensichtliche Schädelverletzung bzw. adäquates Trauma
  • Vigilanzminderung, neurologische Defizite
  • Anisokorie bzw. pathologische Pupillenreaktion

Offen

Zerebrale Ischämie Ischämischer Schlaganfall
  • Plötzlicher Beginn der Symptomatik
  • Vigilanzminderung, neurologische Defizite
  • Anisokorie bzw. pathologische Pupillenreaktion
Hämorrhagischer Schlaganfall
Liquorzirkulationsstörung
Panikstörung
  • Symptomatische Therapie i.d.R. ausreichend

Systemische Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Systemische Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
Verdachtsdiagnose Symptome bzw. Hinweise Maßnahmen
Anämie
  • Blässe (insb. Schleimhäute)
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit
  • Kreislaufinstabilität
Diabetische Ketoazidose
Myasthene Krise
  • Ausgeprägte Muskelschwäche
  • Doppelbilder, Schluck- und Sprechbeschwerden
  • Bekannte Myasthenia gravis
Akutes Brustsyndrom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.