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Akutes Abdomen

Abstract

Das „akute Abdomen“ beschreibt einen akut schmerzhaften Zustand des Bauchraums und bedarf aufgrund potentieller Lebensgefahr einer schnellen Diagnostik und Therapie. Weitere Leitsymptome dieses Beschwerdekomplexes sind u.a. Abwehrspannung, Störung der Darmperistaltik, Übelkeit sowie allgemeines Krankheitsgefühl ggf. mit Kreislaufeinschränkung (bis hin zum Schock). Zu den häufigsten Ursachen für ein akutes Abdomen zählen: Appendizitis, Cholezystitis und Ileus. Zur raschen Differenzierung der möglicherweise lebensbedrohlichen Ursachen sind neben Anamnese und körperlicher Untersuchung Laboruntersuchungen (Blut und Urin) sowie die Bildgebung (v.a. Sonographie oder CT) wegweisend. Insb. die Bildgebung hat in den letzten Jahren einen immer größeren Stellenwert gewonnen. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Diagnose und kann von konservativen Maßnahmen bis hin zu einer Notfalloperation reichen.

Als eine häufige Notfallindikation in der Notfallambulanz (etwa 10% aller Patienten in der Notaufnahme leiden unter Abdominalschmerzen) stellt das akute Abdomen nach wie vor eine große Herausforderung auch für die interdisziplinäre Zusammenarbeit dar. Das Miteinander der verschiedenen Fachrichtungen in Fragen von Diagnostik und Therapie kommt letztlich v.a. den Patienten zugute.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Genese und differentialdiagnostische Erwägungen, während ausführlichere Informationen bei den jeweiligen Krankheitsbildern zu finden sind.

Definition

  • Hauptsymptom: Akuter Schmerz im Bauchbereich, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden muss
  • Weitere Leitsymptome
    • Abwehrspannung über dem Abdomen
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Meteorismus und Stuhlveränderungen (z.B. Obstipation)
    • Reduzierter Allgemeinzustand
    • Kreislaufbeteiligung (bis hin zum Schock)
  • Andere mögliche Symptome: Bspw. Fieber, Schonhaltung , Schonatmung , Schmerzprojektion in zugehörige Dermatome

Ein bretthartes Abdomen (Abwehrspannung) und Anzeichen eines Schocks sind besonders starke Warnhinweise einer Dekompensation und erfordern sofortiges Handeln!

Die Bezeichnung „akutes Abdomen“ sagt nichts über die Ursache des Symptomkomplexes aus – die Genese kann vielfältig sein!

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Diagnostik

Allgemein

Bei Patienten mit akutem Abdomen wird aus Klinik, Labordiagnostik und Bildgebung eine Verdachtsdiagnose generiert. Siehe hierzu:

Siehe für Empfehlungen zum Vorgehen

Aus der Verdachtsdiagnose muss insb. abgeleitet werden, ob eine notfallmäßige OP-Indikation besteht!

Es zählt die Zusammenschau der diagnostischen Befunde! Einzelne klassische Befunde können auf spezifische Ursachen hinweisen, ihr Fehlen darf aber nicht zum verfrühten Ausschluss einer Diagnose verleiten!

Anamnese

Schmerzanamnese

Bei der Schmerzanamnese kann man sich am „OPQRST“-Schema orientieren, um keinen wichtigen Aspekt zu vergessen

Subjektiv empfundener Schmerz und Bedrohlichkeit der Erkrankung müssen nicht immer miteinander korrelieren – auch hinter relativ moderaten Schmerzen können hochakute Befunde stecken!

Schmerztypen im Rahmen eines akuten Abdomens

Manche Krankheitsbilder zeigen charakteristische Schmerzformen und -verläufe, aufgrund derer eine Verdachtsdiagnose gestellt werden kann.

Perforationsschmerz
  • Initialer Schmerzpeak mit bohrendem Charakter
  • Intermittierende Besserung bzw. Schmerzfreiheit
  • Im Verlauf erneute Verschlechterung mit Peritonismus
Kolikschmerz
  • Intermittierende, zu- und abnehmende Schmerzintensität
  • Schmerzpeaks mit drückendem Charakter
  • Intermittierende Besserungen möglich
Entzündungsschmerz
  • Stufenweise oder kontinuierliche Schmerzprogredienz
  • Häufig brennender Charakter

Schmerzqualitäten im Rahmen eines akuten Abdomens [3]

Je nach Lokalisation und zugrundeliegender Genese können verschiedene Schmerzqualitäten unterschieden werden.

Viszeraler Schmerz Somatischer (peritonealer) Schmerz
Lokalisierbarkeit Schlecht bis kaum lokalisierbar, häufig eher tiefer liegend Genau lokalisierbar mit späterer Ausdehnung
Schmerzcharakter

Meist dumpf bis krampfartig, diffus und weniger stark

Stark, schneidend, später scharf-brennend
Schmerzdauer Intermittierend, an Intensität zu- und abnehmend Dauerschmerz mit kontinuierlicher Zunahme und Ausstrahlung in andere Körperregionen
Körperhaltung Motorische Unruhe und Rastlosigkeit Schonhaltung (z.B. Rumpfbeugung)
Erleichterung Bewegung Ruhe

Weitere Anamnese

Die weitere Anamnese erfolgt in Abhängigkeit der Schwere des Krankheitszustandes, ggf. als fokussierte Notfallanamnese . Anamnestische Informationen dienen der Formulierung einer Verdachtsdiagnose, wobei ein frühzeitiger Schluss der Diagnostik vermieden werden muss! Häufige Befunde wichtiger Verdachtsdiagnosen sind exemplarisch aufgeführt.

Körperliche Untersuchung

Generell wird bei jedem Patienten eine komplette körperliche Untersuchung mit Fokus auf das Abdomen durchgeführt. Häufige Befunde wichtiger Verdachtsdiagnosen sowie besonders relevante Aspekte sind exemplarisch aufgeführt.

Vitalparameter

Tachykardie, Hypotonie und Blässe sind Zeichen eines (beginnenden) Schocks!

Allg. Inspektion des Patienten

Abdomenuntersuchung

Eine digital-rektale Untersuchung sollte bei jedem Patienten mit akutem Abdomen erfolgen!

Die körperliche Untersuchung sollte in ständigem Kontakt mit dem Patienten durchgeführt werden, um Reaktionen deuten und besonders schmerzhafte Abschnitte des Abdomens möglichst vorsichtig untersuchen zu können!

Weitere körperliche Untersuchung [4] [5]

Die weitere Untersuchung dient einerseits der Identifikation extraabdomineller Differentialdiagnosen, andererseits kann sie auch bei abdomineller Ursache wichtige Hinweise liefern, z.B. auf relevante Grunderkrankungen.

Labor

Blutuntersuchung

Weitere Blutuntersuchungen je nach Fragestellung/Fokus

Ein laborchemischer Schwangerschaftsausschluss gehört bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Standarddiagnostik!

Urindiagnostik

Bildgebung

Abdomensonographie

Wichtige Befunde

Im Folgenden sind besonders häufige Sonographiebefunde dargestellt, auf die beim akuten Abdomen besonders geachtet werden sollte. Dabei sind die wichtigsten Befunde dargestellt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Für eine ausführliche Darstellung einzelner Verdachtsdiagnosen siehe im Diagnostikteil des jeweiligen Fachkapitels.

Die Kombination aus Abdomensonographie und CT-Abdomen ist der CT allein deutlich überlegen!

Röntgen-Diagnostik

Abdomenübersichtsaufnahme

  • Indikation: Insb. bei V.a. Hohlorganperforation und Darmobstruktion/Ileus
  • Durchführung
    • Als a.p.-Aufnahme im Stehen (alternativ: Rückenlage)
    • Linksseitenlage
  • Mögliche Befunde
    • Hohlorganperforation
      • Freie Luft außerhalb der Darmlumina als indirektes Zeichen
      • Darmwanddefekt als direkter Nachweis
      • Weiteres Vorgehen: Es besteht OP-Indikation, praktisch jedoch meist großzügige Indikationsstellung zur Abdomen-CT für genauere Lokalisationsdiagnostik
    • Darmobstruktion
      • Erweiterte, überblähte Darmschlingen
      • Luftleere distale Darmabschnitte
      • Flüssigkeitsspiegel in Darmlumina bei Ileus
      • „Kaffeebohnenzeichen“ bei Sigmavolvulus
      • Weiteres Vorgehen: I.d.R. zusätzlich CT-Abdomen zur ursächlichen Abgrenzung
    • Fremdkörper-/Konkrementnachweis: Bspw.
      • Kotsteine
      • Röntgendichte Harn- bzw. Cholelithiasis
      • Fremdkörper, bspw. verschluckte Gegenstände (insb. bei Kindern)

Röntgen-Thorax-Aufnahme

  • Indikation: Ausschluss thorakaler Pathologien, insb. (basale) Pneumonie oder Pleuritis
  • Durchführung: In 2 Ebenen, d.h. p.a. und seitliche Aufnahme (alternativ: in Rückenlage)
  • Befunde bei Pneumonie, Pleuritis: Pneumonische Infiltrate, Pleuraerguss

CT-Abdomen

  • Indikation
    • Als Folgeuntersuchung nach Sonographie- bzw. Röntgendiagnostik bei
      • Eingeschränkter Beurteilbarkeit
      • Komplexen Pathologien
      • Notwendigkeit genauerer Lokalisationsdiagnostik, insb. zur OP-Planung
    • Initiale CT-Angiographie mit intravenöser Kontrastmittelgabe bei hochgradigem V.a. akute Mesenterialischämie (Klinik + Anamnese)
  • Durchführung
    • Nativ-CT: Bei vielen Verdachtsdiagnosen ausreichend sensitiv
    • Kontrastmittel-CT:
      • Intravenöses Kontrastmittel: Insb. bei V.a. Gefäßpathologien (als CT-Angiographie) oder Pathologien von Leber und Pankreas
      • Orales und/oder rektales Kontrastmittel: Je nach Fragestellung einzusetzen, hierbei Verwendung von wasserlöslichem Kontrastmittel
  • Ggf. Ergänzung durch Thorax-CT, zum Ausschluss thorakaler Differentialdiagnosen (bspw. Aortendissektion oder Lungenarterienembolie)

Bei Patienten mit Verdacht auf spontane oder iatrogene Perforation eines Hohlorgans soll in der Notaufnahme primär eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

MRT-Abdomen

  • Indikation
    • Keinen Stellenwert in der Standarddiagnostik
    • Ausnahme: Patienten, bei denen die Sonographie nicht wegweisend war und auf eine Strahlenexposition verzichtet werden muss

Ursachen des akuten Bauchschmerzes nach Schmerzort

Ursachen des akuten Bauchschmerzes nach Schmerzort

Oberbauch
Rechtsseitig Links- und/oder rechtsseitig Linksseitig
Unterbauch
Rechtsseitig Links- und/oder rechtsseitig Linksseitig
Diffuse/variable Lokalisation in Ober- und/oder Unterbauch

Häufige Befundkonstellationen des akuten Abdomen

Häufige Befundkonstellationen des akuten Abdomens [2]
Anamnestische Hinweise

Klinische Untersuchung

Weitere Diagnostik

Akute Appendizitis
  • Schmerz: I.d.R. epigastrischer/periumbilikaler Schmerzbeginn
  • Leitsymptom: Rechtsseitiger Unterbauchschmerz
  • Begleitsymptome: U.a. Fieber, Erbrechen und allg. Krankheitsgefühl, Änderung der Stuhlgewohnheiten

Hohlorganperforation

  • Schmerz: Charakteristischer, sog. Perforationsschmerz
  • CAVE: Durch NSAR-Einnahme verursachte Ulzera oder solche im chronischen Stadium verlaufen oft asymptomatisch bis zur Perforation!
  • Röntgen-Abdomen: Nachweis freier Luft
  • Sono: Nachweis freier Luft meist ventrolateral der Leber
Akute Cholezystitis
  • Schmerz: Charakteristischer Kolikschmerz, rechtsseitig im Oberbauch lokalisiert
    • Ggf. Ausstrahlung in die rechte Schulter
  • Typische Stuhl- und Miktionsveränderungen
  • Ggf. vegetative Begleitsymptomatik
Mesenterialischämie
  • Typischerweise fehlende Darmgeräusche bei paralytischem Ileus
  • Im Verlauf Abwehrspannung bei beginnender Peritonitis
  • Hämatochezie
Gynäkologische Ursachen
  • Meist seitenbetonte Unterbauchschmerzen, ggf. mit Abwehrspannung
  • Weitere Befunde je nach zugrundeliegender Ursache
  • „Basisuntersuchung“ initial : Befund abhängig von zugrundeliegender Ursache; z.B. tastbare Resistenzen bei einer Pathologie der Adnexe oder Portioschiebeschmerz als Zeichen eines entzündlichen Geschehens des inneren Genitales
  • Ggf. zytologische oder mikrobiologische Abstrichentnahme: Erregernachweise bei infektiöser Ursache
  • Abdomen-/Vaginal-Sono: U.a. Darstellung von Zysten, Abszessen, Myomen oder Raumforderungen, Beurteilung einer Schwangerschaft, Suche nach freier Flüssigkeit (z.B. als Hinweis auf Entzündungen, EUG oder intraabdominale Blutungen)
  • Schwangerschaftstest: Positiv bei Extrauteringravidität oder Schwangerschaftskomplikationen
Inkarzerierte Hernie
  • Evtl. bekannte Schwellung z.B. an Leiste, Nabel oder bestehenden Narben
  • Schmerzen im Bereich des Unterbauches, ggf. mit Ausstrahlung in Skrotum/Labien
  • Irreponible Schwellung
  • Auskultatorisch: Hochfrequente, spritzende Darmgeräusche
  • Ggf. Ileussymptomatik, Sepsis oder Peritonismus
  • Sono: U.a. verdickte Darmwand, freie Flüssigkeit und kollabierte Darmschlinge aboral der Inkarzeration
Ileus
  • Schmerz: Diffus über dem gesamten Abdomen, evtl. kolikartig
  • Begleitsymptome: Stuhlverhalt, evtl. Miserere
  • Variabel je nach zugrundeliegender Ursache
  • Typischerweise Meteorismus, evtl. Peritonismus
Akute Pankreatitis
Nierenkolik
  • Schmerz: Kolikartig entlang des gesamten Urogenitaltraktes bzw. des betroffenen Harnleiters
  • Labor
    • Urin: U.a. Mikrohämaturie, ggf. Leukozyturie und Nitrit positiv
    • Serum: Harnsäure/Retentionsparameter
  • Sono: Sekundäre Stauung, ggf. mit Konkrementnachweis
  • Ggf. Nativ-(Low-Dose‑)CT („Steinsuche“): Konkremente als hyperdense Fremdkörper nachweisbar
Ulcus ventriculi/duodeni
  • Schmerz: Akuter Beginn im Epigastrium
  • Zunahme der Beschwerden nach der Nahrungsaufnahme (Ulcus ventriculi) bzw. bei Nüchternheit (Ulcus duodeni)
  • Evtl. positive Ulkus-/Medikamentenanamnese
  • Ggf. Blutungszeichen: Hämatemesis und Meläna bzw. Blutstühle
  • Ggf. Anämie
  • Labor: Ggf. Hb-Abfall bei aktiver Blutung
  • Endoskopie (ÖGD bzw. Koloskopie): Nachweis der Läsion und Beurteilung der möglichen Blutungsaktivität
Divertikulitis
  • Evtl. Fieber
  • Evtl. tastbare Verhärtung im linken Unterbauch
  • Labor: Entzündungsparameter
  • Sono: Verdickte Darmschlingen („path. Kokarde“), Abszesse
  • Ggf. CT-Abdomen: Divertikel, Entzündung
Hämatologische Ursachen
  • Akute Porphyrie: Auslöser wie Medikamenteneinnahme , Fasten
  • Sichelzellanämie:
    • Körperliche Belastungssituation als Auslöser
    • Ähnliche Episoden in der Vorgeschichte

Ein möglicher septischer Krankheitsverlauf und die postoperative (sekundäre) Peritonitis sind mit einer hohen Letalität assoziiert und sollten deshalb immer mit bedacht werden!

Akutes Abdomen bei besonderen Patientengruppen

Akutes Abdomen bei besonderen Patientengruppen [6]
Kinder/Jugendliche
Ältere Patienten
  • Steigendes Risiko für akut lebensbedrohliche Erkrankungen, ggf. mit abgeschwächter oder fehlender Symptomatik
  • Exazerbation/Komplikation einer Grunderkrankung?
  • Pathologien des Bewegungs- und Stützapparates
    • Bspw. ausstrahlender Frakturschmerz oder Myogelose
Schwangere
HIV-Patienten

Differentialdiagnosen

Beim Leitsymptom „Bauchschmerzen“ besteht die Herausforderung darin, in einem breiten Spektrum möglicher Ursachen das notfallmäßig behandlungsbedürftige akute Abdomen von unspezifischen oder chronischen Bauchschmerzursachen abzugrenzen.

Für weitere differentialdiagnostische Überlegungen siehe auch:

Unspezifische Abdominalbeschwerden (Non-specific abdominal Pain = NSAP)[7]

  • Definition: Chirurgische Arbeitsdiagnose bei Bauchschmerzen ohne akut nachweisbare Ursache und
    • Bestehen der Symptomatik seit minimal 6 Stunden und max. 1 Woche
    • Ausschlussdiagnose: Fehlender Nachweis einer zugrundeliegenden Genese nach körperlicher Untersuchung und Abdomensonographie
  • Epidemiologie: Sehr häufige Ursache für akute Bauchschmerzen
  • Diagnostik: Es liegen per definitionem kein Fieber, keine Leukozytose und kein Peritonismus vor!
    • Unnötige Diagnostik wenn möglich vermeiden
    • Anamnese bez. Anzeichen eines Reizdarmsyndroms
    • Bei wiederholtem Auftreten bzw. Wechsel von Art und Intensität der Beschwerden erneute Basisdiagnostik
  • Differentialdiagnose: Funktionelle Beschwerden, z.B. von Darm (Colon irritabile) oder Magen (nicht-ulzeröse Dyspepsie) ausgehend
    • Assoziiert mit äußeren Faktoren (z.B. belastende Lebensereignisse, Stress im Alltag oder Krankheitsängste bei nicht indizierter Diagnostik)
    • Persönlichkeitsaspekte: Z.B. intensives Krankheitsverhalten und ausgeprägte Ängstlichkeit
    • Genetische Prädisposition
  • Therapie: I.d.R. nicht notwendig, da selbstlimitierend

Funktionelle Bauchschmerzen und unspezifische Abdominalschmerzen können fließende Übergänge aufweisen!

Nicht jeder unspezifische Bauchschmerz mündet in ein funktionelles Beschwerdebild - insb. bei einer Dynamik von Intensität und Art der Beschwerden von Episode zu Episode sollte die Ausschlussdiagnostik ggf. einmalig erweitert erfolgen!

„Red Flags“ bei Bauchschmerzen