Akutes Abdomen

Das "Akute Abdomen" beschreibt einen akut schmerzhaften Zustand des Bauchraums mit in der Regel zunächst unklarer Ursache. Aufgrund der starken Schmerzen und der potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen muss eine schnelle Diagnostik und ggf. Therapie erfolgen. Zur Differenzierung der möglichen Ursachen sind neben der körperlichen Untersuchung die Laboruntersuchung des Bluts sowie Bildgebung wie Sonographie oder CT wegweisend. Die Therapie erfolgt je nach Diagnose und kann von medikamentöser Therapie bis hin zur Notfalloperation reichen. Diese Lernkarte gibt einen Überblick über Genese und differentialdiagnostische Erwägungen, während genauere Informationen bei den jeweiligen Erkrankungen zu finden sind.

• Akutes Abdomen
  • Akute, schmerzhafte Erkrankung des Abdomens, die aufgrund ihrer Intensität oder Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden sollte

Die Bezeichnung "akutes Abdomen" sagt nichts über die Ursache des Symptomkomplexes aus - die Genese kann vielfältig sein!

Anamnese

• Voroperationen, Vorerkrankung, Zyklus, Erstereignis, Schmerzauslöser, Schmerzbeginn
• Schmerzqualität
  • Kolikartig → Hohlorgan (z.B. Uretersteine, Cholelithiasis, Ileus)
  • Dauerschmerz bzw. in Wellen ansteigend → Entzündung/Peritonitis (z.B. Pankreatitis, Appendizitis, Cholezystitis)
  • Schmerzpeak mit anschließender vorübergehender Schmerzabnahme → Hohlorganperforation
• Lokalisierbarkeit des Schmerzes
  • Schlecht zu lokalisieren → Viszeraler Schmerz (Peritoneum viscerale)
  • Gut zu lokalisieren → Somatischer Schmerz (Peritoneum parietale)
  • Schmerzwanderung

Körperliche Untersuchung

• Temperatur, Vitalparameter
• Peritonismus (Bauchdecke hart, Erschütterung schmerzhaft)
• Abwehrspannung (lokalisiert/generalisiert?)
• Auskultation
  • "Totenstille" → Paralytischer Ileus
  • Hochgestellte klingende Darmgeräusche → Mechanischer Ileus
• Spezifisches (Bruchpforten, Appendizitiszeichen, Resistenzen)

Digital-rektale Untersuchung obligat!

Labor

• Blut
  • Blutbild (Hb, Hämatokrit)
  • Entzündungsparameter
  • Cholestaseparameter
  • Lipase (bei Pankreatitis↑)
  • Laktat (u.a. bei Mesenterialischämie↑)
• Urin
  • Insbesondere bei Verdacht auf Nieren/Harnleitersteine
  • Blut/Leukozyten

Apparative Untersuchung

• Sonographie
  • Freie Flüssigkeit
  • Gallenblase: Bspw. Steine, Wandverdickung, Dreischichtung
  • Darm: Bspw. Pathologische Kokarde, Darmwandverbreiterung, Strickleiter-Phänomen, Pendelperistaltik
  • Gefäße: Z.B. Aortenaneurysma
  • Nieren: Z.B. Nierenstauung
• Röntgen-Abdomen
  • Spiegel → Ileus
  • Freie Luft → Perforation
• CT/MRT

Interventionelle/operative Diagnostik

• Evtl. Gastroskopie zur Abklärung eines Ulkusleidens
• Evtl. Diagnostische Laparoskopie

Überblick der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens

Ursachen	Differentialdiagnostische Erwägungen bei akutem Abdomen
	Typische Klinik/Anamnese	Laborchemie	Bildgebung
Appendizitis	Epigastrischer Schmerzbeginn mit Wanderung in den rechten Unterbauch Leitsymptom: Rechtsseitiger Unterbauchschmerz Fieber Appendizitiszeichen	Entzündungsparameter↑	Sonographisch: Pathologische Kokarde
Akute Cholezystitis	Rechtsseitige Oberbauchschmerzen Ausstrahlung in die rechte Schulter Fieber Murphy-Zeichen	Entzündungsparameter↑	Sonographisch: Dreischichtung der Gallenblase
Ileus	Diffuser Bauchschmerz Stuhlverhalt Evtl. Miserere	Je nach Ursache	Röntgen: Spiegel Sonographie: Weitgestellte Darmschlingen, kollabierte Darmschlingen, Pendelperistaltik
Perforation von Magen/Duodenum	Akuter Schmerzbeginn im Epigastrium Evtl. Ulkus/Medikamentenanamnese	Zunächst unauffällig, im Verlauf Entzündungsparameter↑	Röntgen: Freie Luft
Akute Pankreatitis	Gürtelförmiger Oberbauchschmerz "Gummibauch" Evtl. Fieber	Lipase↑ Evtl. Entzündungsparameter↑ Evtl. Kalzium↓	Sonographie: Aufgetriebenes Pankreas
Sigmadivertikulitis	Linksseitiger Unterbauchschmerz Evtl. Obstipation Fieber	Entzündungsparameter↑	Sonographie: Verdickte Darmschlingen (path. Kokarde) CT: Divertikel, Entzündung

Ein mechanischer oder paralytischer Darmverschluss ("Ileus") als Auslöser eines akuten Abdomens kann vielfältige Ursachen haben!

Überblick der Differentialdiagnosen des akuten Abdomens (bzw. von Bauchschmerzen) nach Lokalisation

Bauchschmerz		Vor allem rechtsseitig	Links- und/oder rechtsseitig möglich	Vor allem linksseitig
Oberbauch		Gallenwege Cholezystitis Choledocholithiasis Cholangitis Leber Hepatitis Akute venöse Stauungsleber Leberruptur Leberhämatom Pfortaderthrombose Duodenum: Ulcus duodeni	Herz: Akuter Myokardinfarkt Ösophagus (Reflux‑)Ösophagitis Mallory-Weiss-Syndrom Lunge (Unterlappen‑)Pneumonie Lungenembolie Pleura: Pleuritis Niere Pyelonephritis Niereninfarkt Koliken durch Nierensteine	Magen Gastritis Ulcus ventriculi Milz Milzinfarkt Milzruptur
Diffus/Lokalisation variabel		Peritonitis Pankreas Pankreatitis Pankreaszyste Darm Ileus Chronisch entzündliche Darmerkrankungen / Colitis Mesenterialinfarkt / Mesenterialvenenthrombose Bauchaorta Aneurysmaruptur Aortendissektion
Unterbauch		Darm Appendizitis Ileitis terminalis (Morbus Crohn) Zökumdivertikulitis	Leiste: Inkarzerierte Hernie Harnwege Akuter Harnverhalt Koliken durch Nieren- oder Uretersteine Urozystitis Geschlechtsorgane ♀ Ovarialzystenruptur Extrauterine Schwangerschaft / Tubenruptur Adnexitis Geschlechtsorgane ♂ Hodentorsion	Darm: Sigmadivertikulitis

Überblick der Differentialdiagnosen des akuten Abdomens (bzw. von Bauchschmerzen) nach Fachgebieten, Anatomie und/oder Genese

• Viszeralchirurgisch / Internistisch
  • Appendizitis
  • Divertikulitis
  • Cholezystitis / Choledocholithiasis / Cholangitis
  • Pankreatitis / Pankreaszyste
  • Milzinfarkt
  • Mechanischer Ileus
  • Paralytischer Ileus
  • Hohlorganperforation
  • Inkarzerierte Hernie
• Metabolisch / Toxisch
  • Diabetische Ketoazidose → Pseudoperitonitis diabetica
  • Akute intermittierende Porphyrie
  • Akute Bleivergiftung
• Vaskulär
  • Mesenterialinfarkt / Mesenterialvenenthrombose
  • Bauchaorta: Aortenruptur / Aortendissektion
  • Pfortaderthrombose
• Traumatisch
  • Perforierendes / stumpfes Bauchtrauma
  • Milzruptur
  • Leberruptur
  • Pankreasruptur
  • Mesenterialgefäßabriss
• Thorakal
  • Akuter Myokardinfarkt
  • Pleuritis, Pneumonie
  • Perikarditis
• Urologisch / Nephrologisch
  • Akuter Harnverhalt
  • Pyelonephritis
  • Koliken durch Nieren- oder Uretersteine
  • Niereninfarkt
  • Hodentorsion
• Gynäkologisch
  • Ovarialzystenruptur
  • Extrauterine Schwangerschaft / Tubenruptur
  • Wehen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines

• Da das Bild eines akuten Abdomens durch multiple Erkrankungen hervorgerufen werden kann, differiert die Therapie stark und wird in den einzelnen Lernkarten behandelt - hier also nur ein kurzer Überblick
  • Stationäre Überwachung
  • Flüssigkeitsgabe (essentiell, z.B. bei akuter Pankreatitis)
  • Medikamentös: Bspw. Analgesie, Antibiotikagabe (siehe unten), Prokinetika bei paralytischem Ileus, Thromboseprophylaxe
  • Interventionell: Evtl. CT-gesteuerte Drainage bei Abszessbildung
  • Operativ je nach Befund: Appendektomie, Cholezystektomie, Hartmann-Operation bei perforierter Divertikulitis, Ulkusresektion und -übernähung bei perforiertem Magenulkus etc.

Breitspektrumantibiotikagabe

Bei der sekundären Peritonitis liegt in der Regel ein Mischspektrum von anaeroben und aeroben Keimen aus der physiologischen Darmflora vor: Enterobacteriaceae (z.B: E.coli, Klebsiella, Proteus), Bacteroides spp., Enterokokken, gelegentlich Pseudomonas aeruginosa. Mehrere Therapieoptionen, die alle ein breites Spektrum und eine Wirksamkeit gegen gramnegative, grampositive und anaerobe Keime zeigen, sind möglich.

• Piperacillin + Tazobactam o. Ampicillin + Sulbactam, ggf. in Kombination mit Gentamicin
• Ciprofloxacin + Metronidazol
• Bei schweren Peritonitiden: Carbapeneme: z.B. Imipenem o. Meropenem

Cephalosporine sind aufgrund ihrer "Enterokokkenlücke" bei sekundären Peritonitiden keine Medikamente der ersten Wahl!

Junge Frau mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz
Mann mittleren Alters mit linksseitigem Unterbauchschmerz
Älterer Mann mit rechtsseitigen Leistenschmerzen