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Notfallmanagement - Airway

Definition

  • Verlegung der oberen Atemwege (Atemwegsobstruktion)
    • Komplette oder partielle Unterbrechung des Atemflusses
    • Subjektive und/oder objektive Luftnot

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Ein normal sprechender Patient hat i.d.R. keine kritische Atemwegsobstruktion!

Basisdiagnostik und -maßnahmen

Bei Traumapatienten muss immer eine Beurteilung der Halswirbelsäule erfolgen und im Zweifel die HWS immobilisiert werden! Siehe auch: HWS-Beurteilung bei Traumapatienten.

Patientenbeurteilung [1][2]

Inspektionsbefund Konsequenz
  • Bedrohliche Blutung?

Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung [3][4][1]

Patient ohne Bewusstsein Patient mit Bewusstsein
Atemwege freimachen
  • Mund öffnen
  • Absaugen / sichtbare Fremdkörper entfernen
  • Nacken überstrecken (nicht bei unklarem HWS-Trauma!)
  • Kinn anheben („head tilt and chin lift“)
Atemwege offenhalten

Als Erstmaßnahme sollten nur unmittelbar sichtbare Fremdkörper entfernt werden!

Nach dem Freimachen der Atemwege sollte die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff mit hoher Flussrate erfolgen!

Basisdiagnostik bei Verdacht auf Atemwegsverlegung

Diagnostik Befund Verdachtsdiagnose
Beurteilung der Vigilanz
Beurteilung der Atmung
  • Schnarchen
  • Anatomische Atemwegsverlegung durch Zunge
  • Krächzen
  • Starker Hustenreiz
Inspektion der oberen Atemwege
  • Fremdkörper sichtbar/entfernt
  • Weichteilschwellung
  • Blutung
Auskultation der Lunge
Anamnestische Hinweise
  • Nahrungsaufnahme
  • Orale Aufnahme von Toxinen, Drogen, Medikamenten
  • Inhalation von potentiellen Allergenen/Toxinen
  • Akuter Infekt
  • Krupp-Syndrom
  • Atemwegsverlegung durch lokale Entzündung/Schwellung
  • Trauma
  • Pulmonale Vorerkrankungen

HWS-Beurteilung

HWS-Regeln für wache Traumapatienten mit stabilen Vitalparametern: Canadian C-Spine Rule (CCR)[5][6]

  • Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer HWS-Verletzung nach Trauma
  • Hilfestellung zur Indikation einer Bildgebung
Frage Befund Bewertung
Inklusionskriterien vorhanden?
  • Nackenschmerzen durch einen Unfall oder
  • Keine Nackenschmerzen, aber
    • Sichtbare Verletzung oberhalb der Clavicula und
    • Nicht gehfähig und
    • Gefährlicher Unfallmechanismus*
  • Inklusionskriterien nicht vorhanden: Keine Beurteilung nach CCR möglich
  • Inklusionskriterien vorhanden → Ausschlusskriterien vorhanden?
Ausschlusskriterien vorhanden?
  • Alter <16 Jahre
  • GCS <15
  • Hochpathologische Vitalparameter
  • Unfallzeitpunkt >48 Stunden zurückliegend
  • Penetrierende Verletzung
  • Akute Paralyse
  • Bekannte Wirbelsäulenerkrankung
  • Wiedervorstellung nach selbem Unfall
  • Schwangerschaft
  • Ausschlusskriterien vorhanden: Keine Beurteilung nach CCR möglich
  • Ausschlusskriterien nicht vorhanden → High-Risk-Faktoren vorhanden?
High-Risk-Faktoren vorhanden?
  • Alter ≥65 Jahre
  • Parästhesien der Extremitäten
  • Gefährlicher Unfallmechanismus*
  • ≥1 Risikofaktor: Bildgebung erforderlich
  • Kein High-Risk-Faktor → Low-Risk-Faktoren vorhanden?
Low-Risk-Faktoren vorhanden?
  • Einfacher Auffahrunfall**
  • Sitzende Position in der Ambulanz
  • Gehfähig zu jeder Zeit nach dem Unfall
  • Verzögerter Beginn von Nackenschmerzen
  • Kein Druckschmerz über HWS
  • Kein Low-Risk-Faktor: Bildgebung erforderlich
  • ≥1 Low-Risk-Faktor → Aktive HWS-Bewegung möglich?
Aktive HWS-Bewegung möglich?
  • Nur durchführen bei fehlenden High-Risk-Faktoren und mind. 1 Low-Risk-Faktor!
  • Vorsichtige aktive Drehung des Kopfes in beide Richtungen um 45°
  • Nicht möglich: Bildgebung erforderlich
  • Möglich: Schwere HWS-Verletzung*** unwahrscheinlich
Legende

* Gefährliche Unfallmechanismen

  • Sturz aus ≥1 m Höhe bzw. über 5 Treppenstufen
  • Unfall mit axialer Gewalteinwirkung
  • Hochgeschwindigkeitsunfall (>100 km/h), Überschlag oder herausgeschleuderte Person
  • Unfall als Passagiere eines Wohnmobils
  • Zweiradunfall: Aufprall oder Kollision

** Kein einfacher Auffahrunfall

  • Hineinschieben in Gegenverkehr
  • Stoß durch Bus oder LKW
  • Überschlag
  • Stoß durch Auto mit hoher Geschwindigkeit

*** Definiert als Fraktur, Dislokation oder mechanische Instabilität der HWS

Eine schwere HWS-Verletzung ist unwahrscheinlich bei fehlenden High-Risk-Faktoren, mind. einem Low-Risk-Faktor und aktiver Kopfdrehung!

Bei unklarem Befund muss die HWS bis zum Ausschluss einer Verletzung immobilisiert werden!

Weiterführende Maßnahmen

Freihalten der Atemwege unter Spontanatmung/Maskenbeatmung [1][7]

Neben den Basismaßnahmen zum Freihalten der Atemwege stehen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung. Für die praktische Anwendung siehe: Einlage von Guedel- und Wendltubus - AMBOSS-SOP.

Nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus)

Oropharyngealer Tubus (Guedel-Tubus)

  • Indikation
    • Offenhalten der Atemwege bei tief bewusstlosen Patienten
    • Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung
    • Beißschutz bei intubierten Patienten
  • Kontraindikationen
    • Erhaltene Abwehrreflexe
    • Kieferverletzungen
  • Komplikationen
    • Aspiration
    • Würgereiz bei oberflächlich bewusstlosen Patienten
    • Blutungen in Mund oder Rachen
    • Atemwegsverlegung bei falscher Größe
  • Durchführung siehe: Einlage eines Guedel-Tubus

Maskenbeatmung (nicht-invasive Ventilation) [4][7]

  • Indikation
    • Kurzzeitige respiratorische Insuffizienz
    • Überbrückung eines Atemstillstands vor Intubation
    • Zwischen Intubationsversuchen
    • Scheitern anderer Maßnahmen bei indizierter Beatmung
  • Relative(!) Kontraindikationen
    • Mechanische Verlegung der oberen Atemwege
    • Hohes Aspirationsrisiko
    • Frontobasale Verletzungen
  • Komplikationen
  • Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Falsche Anwendung oder unpassende Größe eines Hilfsmittels können ihrerseits zu einer Atemwegsverlegung führen!

Kontraindikationen für eine Beatmung mit Maske sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten; Vorrang hat stets die Oxygenierung!

Supraglottische Atemwegshilfen [8][1]

Im Notfall stellt die Anlage einer supraglottischen Atemwegshilfe immer eine (passagere) Option zur Oxygenierung dar und bestehende Kontraindikationen sind als relativ zu betrachten!

Bei Notfällen sollten supraglottische Atemwegshilfen mit Drainagekanal (2. Generation) verwendet werden, da über diese auch eine Magensonde gelegt werden kann! [4]

Intubation [9][1]

Rasch reversible Ursachen einer Vigilanz- oder Atemstörung sollten vor der Intubation ausgeschlossen werden!

Eine notfallmäßige Intubation hat eine hohe Komplikationsrate und sollte innerklinisch stets von einer erfahrenen Person durchgeführt werden!

Koniotomie

Die Entscheidung zur notfallmäßigen Koniotomie muss klar kommuniziert und rechtzeitig getroffen werden!

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostische Hinweise auf die Ursache einer Atemwegsverlegung

Differentialdiagnostische Hinweise auf die Ursache einer Atemwegsverlegung
Verdachtsdiagnose Hinweise Initiale Therapie

Anatomische Atemwegsverlegung (Zunge)

Laryngospasmus

Anaphylaxie

  • Auslösendes Allergen
  • Begleitsymptome
    • Blutdruckabfall
    • Hautreaktion
    • Juckreiz, Urtikaria
    • Tränende Augen

Hereditäres Angioödem

Fremdkörperaspiration

  • Plötzlicher Beginn
  • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
  • Heftiger Husten

Tumor

  • Anamnestische Hinweise auf Tumorgeschehen
  • Anamnestisch HNO-OP

Lokale Entzündung

  • Subakuter bis akuter Beginn
  • Begleitsymptome

Beidseitige Parese des N. recurrens