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Durchfall (Diarrhö)

Abstract

Durchfallerkrankungen treten bei Menschen sehr häufig auf, sind jedoch in den meisten Fällen selbstlimitierend. Einheitliche Definitionen bestehen zwar nicht, doch werden generell mehr als drei Stuhlentleerungen am Tag, ein Wassergehalt >75% und/oder eine Stuhlmenge >250 g als Kriterien genannt. Länger bestehende Durchfälle oder schwere Verläufe bedürfen einer weitergehenden Abklärung, da nicht-infektiöse Ursachen oder eine Erregerpersistenz in diesen Fällen wahrscheinlicher werden. Bei infektiösen Geschehen ist es grundsätzlich wichtig, die potentielle Gefahr einer epidemischen Verbreitung zu berücksichtigen, sodass auch Maßnahmen zum Schutz der Umgebung zu treffen sind.

Definition

  • Diarrhö: Zutreffen von mind. einem der folgenden Kriterien
    1. Zu häufige Stuhlentleerung: ≥3 ungeformte Stühle in 24 h
    2. Verminderte Stuhlkonsistenz: Wassergehalt des Stuhls >75%
    3. Erhöhtes Stuhlgewicht: >250 g täglich
  • Definitionen nach zeitlichem Verlauf

Für viele infektiöse Gastroenteritiden gilt eine namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis!

Bei Personen mit beruflichem Kontakt zu Lebensmitteln oder bei Hinweisen auf eine Epidemie sowie bei Botulismus, HUS, Cholera und Typhus ist bereits der Krankheitsverdacht meldepflichtig!

Einteilung nach Pathophysiologie

  • Pathophysiologische Grundlage: Alle Formen der Diarrhö sind letztlich auf ein Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Gastrointestinaltrakt zurückzuführen.
    • Physiologische Verhältnisse: Eintritt von 9 L Flüssigkeit/Tag in das Jejunum → Durchtritt von 3 L in das Ileum → Durchtritt von 1,5 L in das Caecum 100 mL werden letztlich mit dem Stuhlgang ausgeschieden → Von 9000 mL Flüssigkeit werden täglich im Dünndarm und Dickdarm somit 8900 mL (rück‑)resorbiert.
Zuordnung nach pathophysiologischen Prinzipien
Pathophysiologie Exemplarische Erkrankungen
Malabsorptive und osmotische Diarrhö
Hypermotile Diarrhö
  • Schnelle Darmpassage → Verringerte Kontaktzeit mit der intestinalen Resorptionsfläche
Exsudativ-entzündliche Diarrhö
  • Defekte der intestinalen Schleimhaut → Exsudation osmotisch wirksamer Substanzen
Sekretorische Diarrhö
  • Bakterientoxine → Hemmung der GTPase des G-Proteins in Enterozyten → Erhöhung des cAMP-Spiegels → Steigerung der cAMP-abhängigen Sekretion von Wasser und Chlorid in das Darmlumen

Bei einer Vielzahl von Durchfallerkrankungen können mehrere Pathomechanismen gleichzeitig vorliegen, sodass sich in der Differentialdiagnostik nicht immer eindeutige Befunde ergeben!

Ätiologische Übersicht

Ursachen malabsorptiver Diarrhö

Ursachen osmotischer Diarrhö

Ursachen hypermotiler Diarrhö

Ursachen exsudativ-entzündlicher Diarrhö

Ursachen sekretorischer Diarrhö

Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen liegen Durchfällen sowohl exsudativ-entzündliche als auch malabsorptive Prozesse zugrunde!

Infektiöse Durchfallerkrankungen

Bakterielle Durchfallerkrankungen

Virale Gastroenteritis

Parasitäre Gastroenteritis

Wurmerkrankungen

Sondergruppe: Opportunistische gastrointestinale Infektionen bei HIV

Sonderformen

Paradoxe Diarrhö

Dyschezie

  • Definition: Erhöhte Sensibilität des Rektums gegenüber Dehnungsreizen mit folgender häufiger Entleerung kleiner Stuhlmengen
  • Vorkommen: Bei (insb. entzündlichen) Affektionen des Rektums

Pseudodiarrhö

  • Inkontinenz vs. Diarrhö: Häufig beschreiben Patienten mit Stuhlinkontinenz das unwillkürliche Austreten von Stuhl als Durchfall, für eine erfolgreiche Behandlung müssen beide Zustände gegeneinander abgegrenzt werden.
    • Abgrenzung der Inkontinenz zur Diarrhö: Die Stuhlfrequenz ist auch bei der Inkontinenz erhöht, das Stuhlgewicht jedoch normal.
      • Digital-rektale Untersuchung: Bei Inkontinenz kann der Patient kaum Druck aufbauen, dies spricht für eine Sphinkterinsuffizienz
      • Stuhlschmieren: Die Patienten schildern verschmierten Stuhl in der Unterwäsche, keine Flüssigkeit und Durchnässung
      • Vertiefung der Anamnese: I.d.R. empfinden Patienten Durchfall weniger peinlich als die Schilderung, nicht mehr einhalten zu können – eine genauere und einfühlsame Befragung ist häufig sehr hilfreich.

Laxantienabusus

Unspezifische Gastroenteritis

  • Definition: Die unspezifische Gastroenteritis ist eine Magen-Darm-Entzündung, die mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen einhergeht und bei der kein Erreger nachgewiesen wurde. In der Regel wird dieses Krankheitsbild von verschiedenen Viren (Rota-, Adeno-, Coronaviren etc.) oder E.-coli-Stämmen (z.B. Reisediarrhö) ausgelöst.
  • Ätiologie: Schmier- und Tröpfcheninfektionen
  • Klinik: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen
  • Basisdiagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung, eine Erregerdiagnostik ist nicht zwingend erforderlich
  • Erweiterte Diagnostik: Mikrobiologische Stuhlkultur, Laboruntersuchung (insb. Retentionsparameter und Entzündungszeichen) und Abdomensonographie nur bei Warnsymptomen
  • Therapie: Symptomatische Therapie
  • Für detailliertere Behandlungsempfehlungen siehe: Klinisches Management der akuten Durchfallerkrankung

Klinisches Management der akuten Durchfallerkrankung

Anamnese [1]

  • Dauer und Beginn der Symptomatik: Bei Hinweis auf chronische Diarrhö ggf. erweiterte Diagnostik planen
  • Stuhlbeschaffenheit: Ggf. Hinzunahme der Bristol Stool Chart
    • Beimengung von Blut oder Eiter als Hinweis für eine geschädigte Integrität der Schleimhaut erfragen
  • Begleitsymptome: Erlauben Rückschlüsse darauf, ob eine orale Rehydratation bzw. ein ambulantes Prozedere möglich ist
    • Erbrechen
    • Fieber
    • Bauchschmerzen
  • Alter und Komorbiditäten
  • Nahrungsmittel: Auftreten Stunden nach einer Mahlzeit, insb. wenn mehrere Personen nach gemeinsamer Mahlzeit betroffen sind, spricht für eine Lebensmittelvergiftung
    • Suspekte Lebensmittel: Nahrungsmittel mit Milch, Ei, Fleisch, Geflügel und Fisch, die ungenügend erhitzt bzw. aufgewärmt wurden
  • Umgebung und Beruf
    • Durchfallerkrankungen bei Kontaktpersonen
    • Tätigkeit in Gastronomie und Lebensmittelherstellung und -verkauf (entsprechende Meldepflichten)
    • Erforderlichkeit einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung prüfen
    • Möglichkeit getrennter Toilettennutzung im Falle eines ambulanten Prozederes erfragen
  • Medikamente: Insb. Antibiotika in den letzten 12 Wochen und der Gebrauch von Laxantien
  • Auslandsaufenthalt: Je nach Gebiet sind ggf. andere Erreger (insb. Parasitosen) oder Ernährungsgewohnheiten zu beachten

Basisdiagnostik

Erweiterung der Diagnostik bei akuter Diarrhö

  • Indikationen zur erweiterten Diagnostik
    • Schwerer Verlauf oder Zugehörigkeit zu Risikogruppen für einen schweren Verlauf (s.u.) bzw. bei stationärer Behandlungsbedürftigkeit
    • Symptompersistenz nach Anbehandlung eines initial unkomplizierten Erkrankungsfalles
    • Beschäftigte in lebensmittelrelevanten Bereichen bzw. in der Patientenversorgung
  • Maßnahmen

Einschätzung des Schweregrades und der Behandlungsdringlichkeit

  • Orientierende Schweregrad-Einteilung: Erfassen von Einschränkungen der alltäglichen Aktivität
  • Risikogruppen für einen schweren Verlauf: Häufigeres Vorkommen schwerer Verläufe bei Patienten
    • mit ausgeprägten Komorbiditäten
    • mit Malignomen
    • unter Immunsuppression (HIV, Chemotherapie, Organtransplantation)
    • mit blutiger Diarrhö
    • mit zurückliegender Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 2–3 Monate
    • mit hohem Alter und Pflegebedürftigkeit
  • Bei Verdacht auf EHEC: Abhängig von der Wahrscheinlichkeit bzw. Sicherheit eines HUS

Schwere Verläufe sollten stationär behandelt werden, bei moderaten Verläufen sollte die Zugehörigkeit zu Risikogruppen beurteilt und individuell entschieden werden!

Therapie [1]

  • Ambulantes Prozedere: I.d.R. bei leichten Fällen möglich, bei moderater Schwere des Verlaufs entscheiden die Risikofaktoren für einen schweren Verlauf bzw. die individuelle ärztliche Einschätzung
    • Orale Rehydratation: Ausgleich von Volumen- und Elektrolytverlust
      • Präparate zur oralen Rehydratation: Enthalten Glucose, Natriumchlorid, Kaliumchlorid und Natriumcitrat und können ab dem Säuglingsalter eingesetzt werden.
      • Alternative: In leichteren Fällen bzw. den individuellen Wünschen betroffener Patienten entsprechend können mit Zucker gesüßter Tee und salzige Brühen zur Rehydratation ebenfalls gut geeignet sein.
    • Schonkost: Meiden von Fett, fructosereichen Säften und Softdrinks, Alkohol und Koffein
      • „Stopfkost“ bevorzugen: Zwieback, Reis, Pellkartoffeln, Salzstangen
    • Supportive Therapie bzw. Beratung
      • Antiemetika bei Übelkeit und Erbrechen, z.B. Domperidon p.o. oder Dimenhydrinat supp.
      • Probiotika können die Erkrankungsdauer verkürzen (begrenzte Evidenz), z.B. Präparate auf Basis von Saccharomyces boulardii
      • Antidiarrhoika: Nicht routinemäßig, da Erkrankungsschwere und Erkrankungsdauer hierdurch verlängert werden können
      • Sport: Sportliche Aktivitäten sollten vorübergehend reduziert werden.
    • Berufsverbot: Bei Tätigkeit in lebensmittelverarbeitendem Gewerbe, in Gemeinschaftseinrichtungen bzw. bei Tätigkeiten mit vielfältigen Menschenkontakten
    • Antibiotika: Nur bei Nachweis einer speziellen Genese, Virustatika sind bei Durchfallerkrankungen nicht sinnvoll
    • Meldepflicht: Je nach Erregernachweis sind die Meldepflichten an das örtliche Gesundheitsamt zu beachten!
  • Stationäres Prozedere: Bei schweren Verläufen bzw. bei moderat schweren Verläufen, insb. wenn Risikofaktoren für einen schweren Verlauf absehbar sind
    • Volumen- und Elektrolytausgleich i.v.
    • Kostaufbau, Beginn mit Schonkost, initial ist bei schweren Verläufen auch eine Nahrungskarenz für 12–24 Stunden sinnvoll
    • Regelmäßige Überwachung von Blutdruck, Volumenstatus, Nierenfunktion und Elektrolyten, supportive Behandlung von Komplikationen
    • Isolation im Einzelzimmer bis eine genaue Einschätzung erforderlicher Hygienemaßnahmen nach Erregernachweis möglich ist

Meldepflicht

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.

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