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Vigilanzminderung

Abstract

Eine Vigilanzminderung (von lat. vigilantia = „Wachsamkeit“, Synonym: quantitative Bewusstseinsstörung) ist zunächst ein unspezifisches Symptom, das durch eine verminderte Wachheit gekennzeichnet ist. Ursächlich können sowohl primär neurologische Erkrankungen (z.B. Hirnblutung, ischämischer Schlaganfall oder Meningitis) als auch nicht primär neurologische Erkrankungen und Zustände sein (z.B. metabolische Entgleisungen, Intoxikationen oder verminderte zerebrale Perfusion). Pathophysiologische Gemeinsamkeit ist, dass es zu einer Hirnfunktionsstörung mit Schädigung des Weckzentrums im Hirnstamm (ARAS) oder einem Ausfall beider Großhirnhemisphären kommt. Der Grad der Wachheit kann klinisch mit steigender Schwere der Störung in Somnolenz, Sopor und Koma unterteilt werden. Zur Quantifizierung wurde u.a. die Glasgow-Coma-Scale entwickelt, die eine Einschätzung anhand weniger klinischer Untersuchungskriterien ermöglicht.

Das Koma bezeichnet die durchgehende Bewusstlosigkeit als schwerste Verlaufsform einer Vigilanzminderung. Ein Koma ist auch durch wiederholt dargebotene äußere Reize (z.B. Schmerzreize) nicht zu durchbrechen; die Augen bleiben geschlossen und je nach Tiefe des Komas können Hirnstammreflexe erloschen sein.

Bei der Vigilanzminderung unklarer Ursache steht die Stabilisierung der Vitalfunktionen sowie die schnellstmögliche Identifizierung und Behandlung des Auslösers im Vordergrund.

Für das Notfallmanagement siehe: Vigilanzminderung - AMBOSS-SOP

Definition

Definition und Einschätzung einer Vigilanzminderung

  • Definition: Minderung der Wachheit, d.h. quantitative Bewusstseinsstörung
  • Testung
    • Laute direkte Ansprache
    • Setzen eines ZNS-nahen Schmerzreizes (z.B. Kneifen, Reiben des Sternums, Berühren der Nasenscheidewand mit einem spitzen Gegenstand)
Grade der Vigilanzminderung
Somnolenz
  • Wird wach und lässt sich auch wach halten
  • Aber: Schläft bei fehlender Ansprache immer wieder ein
Sopor
  • Wird kurz wach
  • Aber: Lässt sich nicht wach halten
Koma

Der Begriff “Vigilanzminderung” bedeutet “Minderung der Wachheit” und bezeichnet immer eine quantitative Bewusstseinsstörung! Sie sollte nicht verwechselt werden mit qualitativen Bewusstseinsstörungen wie z.B. Orientierungsstörungen, inhaltlichen Denkstörungen oder kognitiven Defiziten!

Koma-Stadien [1][2]

Die Tiefe eines Komas wird anhand von Kriterien wie der Reaktion auf Schmerzreize, der Funktion von Hirnstammreflexen und dem Muskeltonus eingestuft.

Koma-Stadien
Klinik Stadium I (leicht) Stadium II (mittel) Stadium III (schwer) Stadium IV (tief)
GCS-Punkte ≥9 7–8 5–6 ≤4
Schmerzantwort/Muskeltonus Noch gezielte Abwehrbewegungen Ungezielte Abwehrbewegungen
  • Unkonstante, ungezielte Abwehrbewegungen
  • Beuge- u. Strecksynergismen
  • Muskeltonus↑
  • Keine o. seltene Strecksynergismen
  • Muskeltonus↓
Pupillenreaktion Vorhanden Verzögert Verzögert o. erloschen Erloschen
VOR

Vorhanden

Vorhanden Erloschen Erloschen

Epidemiologie

  • Prävalenz nicht-traumatischer Vigilanzminderungen in der Notaufnahme: 5–9% [3]
  • Anteil verschiedener Ätiologien bei primär unklarer Koma-Ursache [3]
    • Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter ZNS-Läsion : Ca. 39%
    • Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute ZNS-Läsion : Ca. 25%
    • Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung : Ca. 36%

In etwa ⅓ der Fälle ist ein Koma durch mehr als eine Ursache bedingt! [3]

Erste Verdachtsdiagnose und schließlich gefundene Ursache stimmen häufig nicht überein, weshalb trotz vermeintlich offensichtlicher Ursache Differentialdiagnosen abgeklärt werden sollten! [4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Primäre Hirnfunktionsstörung mit akuter ZNS-Läsion

Primäre Hirnfunktionsstörung ohne akute ZNS-Läsion

Sekundäre diffuse Hirnfunktionsstörung

Häufig liegen aber auch mehrere miteinander zusammenhängende oder voneinander unabhängige Ursachen für eine Vigilanzminderung vor!

Quantifizierung des Vigilanzniveaus

Zur Prüfung von Schwere und Dynamik der Vigilanzminderung hat sich die Glasgow-Coma-Scale etabliert. Diese wurde aber speziell zum Monitoring des Vigilanzniveaus beim Schädelhirntrauma im Setting einer Intensivstation konzipiert und weist einige Limitationen auf (siehe: Besonderheiten der GCS). Die alternative FOUR-Skala ermöglicht eine gute klinische Einschätzung und umgeht manche dieser Limitationen.

Die wiederholte und vergleichbare klinische Vigilanzprüfung anhand der GCS oder FOUR-Skala ist das einzige Monitoring-Instrument für die Ausprägung und Dynamik der Bewusstseinsstörung!

Glasgow-Coma-Scale (GCS) [5]

  • Durchführung
    • Klinische Prüfung der 3 Kategorien und Addition der Punkte
    • Modifikation der Punktevergabe für die verbale Reaktion bei pädiatrischen Patient:innen
    • 3–15 Punkte erreichbar
  • Interpretation: Je niedriger die Punktzahl, desto schwerer die Störung
    • 9–13 Punkte: Mittelschwere Vigilanzminderung
    • 3–8 Punkte: Schwere Vigilanzminderung
Glasgow-Coma-Scale
Kriterium Reaktion Punkte
Augenöffnen

Spontan

4
Bei Aufforderung 3
Bei Schmerzreiz 2
Keine Reaktion 1
Verbale Reaktion Orientiert und konversationsfähig 5
Desorientiert, aber konversationsfähig 4
Unzusammenhängende Wörter 3
Unverständliche Laute 2
Keine Reaktion 1
Motorische Reaktion Befolgt Aufforderungen 6
Reagiert gezielt auf Schmerzreize 5
Reagiert ungezielt auf Schmerzreize 4
Reagiert mit Beugesynergismen auf Schmerzreiz 3
Reagiert mit Strecksynergismen auf Schmerzreiz 2
Keine Reaktion 1

Glasgow-Coma-Scale (Rechner) (GCS)

FOUR-Skala (Akronym für „Full Outline of Unresponsiveness“) [6]

  • Durchführung
    • Klinische Prüfung der 4 Kategorien und Addition der Punkte
    • 0–16 Punkte erreichbar
  • Interpretation: Je niedriger die Punktzahl, desto schwerer die Störung
    • 9–13 Punkte: Mittelschwere Vigilanzminderung
    • 0–8 Punkte: Schwere Vigilanzminderung
Kriterium Reaktion Punkte
Augenreaktion

Augenlider offen oder öffnend, Reaktion auf Aufforderung

4
Augenlider offen oder öffnend, keine Reaktion auf Aufforderung 3
Augenlider geschlossen, Öffnen auf laute Ansprache 2
Augenlider geschlossen, Öffnen auf Schmerzreiz 1
Augenlider auch auf Schmerzreiz geschlossen 0
Motorische Reaktion Reaktion auf Aufforderung 4
Gerichtete Schmerzabwehr 3
Flexion auf Schmerzreiz 2
Extension auf Schmerzreiz 1
Keine Antwort oder generalisierter tonisch-klonischer Status epilepticus 0
Hirnstammreflexe Pupillen- und Cornealreflex bilateral vorhanden 4
Pupille unilateral weit und nicht lichtreagibel 3
Pupillen- oder Cornealreflex bilateral erloschen 2
Pupillen- und Cornealreflex bilateral erloschen 1
Pupillen- und Cornealreflex bilateral erloschen, kein Hustenreflex 0
Atmung Normales Atemmuster 4
Cheyne-Stokes-Atmung 3
Irreguläres Atemmuster 2
Atmung nach Intubation über der Beatmungsfrequenz 1
Atmung nach Intubation mit der Beatmungsfrequenz oder Apnoe 0

Pro & Contra: GCS vs. FOUR-Skala [7][6][8]

Sowohl die GCS als auch die FOUR-Skala sind wie alle klinischen Skalen stark von der korrekten Durchführung abhängig und setzen etwas Erfahrung in der Beurteilung von Vigilanzminderungen voraus.

Besonderheiten der GCS

  • Pro
    • Weit verbreitet
    • Gut validiert bei SHT
  • Contra
    • Verbale Reaktion kann nach Intubation nicht geprüft werden
    • Schlechte Trennschärfe in mittlerem Punktebereich (9–12)
    • Eingeschränkte prognostische Güte
    • Häufig zu hohe Punktevergabe bei
    • Häufig zu schlechte Punktevergabe bei unilateralen motorischen Defiziten
    • Wichtige klinische Kriterien der Komaschwere werden nicht einbezogen

Besonderheiten der FOUR-Skala

  • Pro
    • Auch nach Intubation anwendbar
    • An einer ätiologisch inhomogenen Kohorte validiert
    • Ermöglicht Abgrenzung zwischen Koma und Pseudo-Koma
  • Contra
    • Anwendung etwas komplizierter
    • Weniger verbreitet

Der Vorteil der FOUR-Skala gegenüber der GCS liegt insb. darin, dass die FOUR-Skala auch nach Intubation angewendet werden kann! [7]

Pathophysiologie

Management (Diagnostik und Therapie)

Bei unklarer Vigilanzminderung ist das Identifizieren der zugrunde liegenden Ursache essentiell, damit eine gezielte Therapie eingeleitet werden kann. Parallel dazu ist im Rahmen des Notfallmanagements die Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen wichtig.

Bei länger anhaltendem Koma sind supportive Maßnahmen zum Erhalt der körperlichen Kräfte und zur Vorbeugung von Infektionen und Dekubiti durchzuführen. Schwerpunkte sind hierbei eine adäquate Physiotherapie, die enterale und parenterale Ernährung (siehe auch: Klinische Ernährung) und eine Dekubitus-Prophylaxe.

Differentialdiagnosen

Pseudo-Koma

Unter dem Begriff „Pseudo-Koma“ werden Erkrankungen oder Zustände zusammengefasst, bei denen die Wachheit unbeeinträchtigt ist, eine Verwechslung mit einem komatösen Zustand aber aufgrund fehlender motorischer oder verbaler Reaktionen möglich ist.

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinische Befunde je nach Ursache der Vigilanzminderung

Hinweisgebende Nebenbefunde [1]

Vorsicht bei frühzeitiger Beendigung der klinischen Untersuchung und Diagnosestellung! Häufig liegen einer Vigilanzminderung mehrere Ursachen zugrunde, die miteinander zusammenhängen oder voneinander unabhängig sein können. Daher sollte die Basisdiagnostik sorgfältig abgearbeitet und eine initiale Verdachtsdiagnose mit jedem neuen Befund überprüft werden! [4]

Die folgenden Symptome sind nicht spezifisch für bestimmte Komaursachen, können aber Hinweise auf diese geben.

Typische klinische Symptomkonstellationen [1]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.