• Klinik

Palliativmedizinische Aspekte

Abstract

Palliativmedizin (von lat. pallium = "Mantel" bzw. palliare = "ummanteln", "umhüllen") umschreibt die Behandlung und Versorgung von Menschen, die aufgrund einer unheilbaren und zum Tode führenden Krankheit in der letzten Phase ihres Lebens begleitet werden. Bedeutende Aspekte der palliativen Versorgung sind die Symptomlinderung (suffiziente Schmerztherapie, Behandlung von Übelkeit usw.), Hilfe zur Organisation pflegerischer und sozialer Leistungen sowie Beistand und seelische Unterstützung des Patienten und der Angehörigen.

Grundlagen

  • Definition WHO: Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, tadellose Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderer belastender Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.
  • Der demographische Wandel zeigt, dass die Menschen älter werden und mehrfach erkrankt sein können und es somit zu einer Zunahme der Patienten, die einer palliativen Versorgung bedürfen, kommt.
  • Unterscheidung in allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung
  • Kernelemente der palliativmedizinischen Versorgung
    • Linderung von Beschwerden, insbesondere suffiziente Analgesie
    • Hilfestellung bei der Organisation bedürfnisgerechter Pflege (hausärztliche Versorgung, Heimpflege)
    • Unterstützung in Fragen der Sozialleistungen (Kostenübernahme bzw. Unterstützung durch Krankenkasse, Pflegeversicherung)
    • Hilfe bei der Auseinandersetzung mit ethischen Fragen und existentiellen Ängsten bei Wahrung der Patientenautonomie und Selbstbestimmung
    • Psychische Unterstützung des Patienten und der Angehörigen

Bei einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse sowie die Belastungen und Informationsbedürfnisse der Patienten und Angehörigen wiederholt und bei einer Änderung der klinischen Situation erfasst werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)

Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) erhalten. Die Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose angeboten werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)

Bei Diagnose einer inkurablen Grunderkrankung sollen Patienten Informationen über palliativmedizinische Behandlungskonzepte erhalten und (wenn erforderlich) entsprechende Unterstützung angeboten bekommen (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin). Patienten mit malignen Erkrankungen in palliativer Therapiesituation sollen Zugang zu einer spezifischen palliativmedizinischen Versorgung haben, wenn diese benötigt wird. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Bei Patienten mit malignen Erkrankungen soll der Bedarf für eine psychoonkologische Mitbetreuung evaluiert und gegebenenfalls eine solche Mitbetreuung in die Wege geleitet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Einteilung der letzten Lebensphase (nach Jonen-Thielemann)

Phasen Prognostische Überlebenszeit Charakteristika

Rehabilitationsphase

Mehrere Monate bis Jahre
Präterminalphase Wochen bis Monate
  • Symptomprogredienz: Suffiziente Schmerztherapie und verstärkte Symptomkontrolle notwendig
  • Aktives gesellschaftliches Leben zunehmend eingeschränkt
  • Gedanken an das nahende Lebensende nehmen zu
Terminalphase Wenige Tage bis Wochen
  • Aktive Teilnahme am Leben größtenteils eingeschränkt
  • Zumeist Bettlägrigkeit
Finalphase Eintritt des Todes in wenigen Stunden
  • Der Patient liegt im Sterben

Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)

Symptome und Symptomkontrolle

Eine medikamentöse Symptomkontrolle erfolgt:

  • Nach individueller Evaluation und regelmäßiger Re-Evaluation der Symptome
  • Nach Ausschluss möglicher Arzneimittelinteraktionen
  • Unter besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungen

Die orale Gabe ist die bevorzugte Applikationsform in der Palliativmedizin!

Kardinalsymptome palliativmedizinischer Patienten Therapie
Schmerz

Gastrointestinale Symptome

Pulmonale Symptome

  • Dyspnoe: Schnell wirkendes Morphinpräparat, z.B. Morphintropfen ; Atem- und Beruhigungstechniken
  • Husten: Je nach Art des Hustens (produktiv/unproduktiv) Einsatz von Pro- oder Antitussiva; bei therapierefraktärer Situation Versuch mit Hydrocodon oder Corticosteroiden

Psychische Symptome


Finalphase
Anmerkung: Einige der aufgeführten Medikamente sind nicht für die genannte Indikation, Applikation oder Dosierung zugelassen, werden aber aufgrund günstiger palliativer Effekte von Experten empfohlen und im klinischen Alltag eingesetzt (off-label use)

In der Sterbephase auftretende Angst soll regelmäßig evaluiert werden. Hierbei soll neben verbalen Äußerungen auf klinische Hinweise – wie Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen – geachtet werden. Bei Unruhe in der Sterbephase sollen die im Vordergrund stehenden auslösenden Ursachen bestimmt werden, zum Beispiel Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir. (DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin)

Besondere Schmerzkonzepte in der Palliativmedizin

Neben den verschiedenen Schmerzqualitäten spricht man in der Palliativmedizin zusätzlich von sogenannten Schmerzkonzepten:

  • Total Pain
    • Ganzheitliches Verständnis des Schmerzbegriffes in der Palliativmedizin, welches sowohl körperlichen Schmerz als auch psychische, soziale und spirituelle Einflüsse, wie Trauer, Angst und Hoffnungslosigkeit in das Schmerzerlebnis mit einbezieht
  • Mixed Pain: Peripherer Schmerz und neuropathischer Schmerz treten gleichzeitig auf
  • Emotionaler Schmerz: Beschreibt die Beeinflussung und Auslösung von Schmerz durch emotionale Einflüsse
    • 60-90% der onkologischen Patienten haben Tumorschmerzen. Ursachen hierfür:
      • Tumorassoziiert
      • Therapiebedingt
      • Tumorbedingt

Palliativmedizinische Testinstrumente

Zur Messung des "Outcomes" (Ergebnisqualität einer durchgeführten medizinischen Maßnahme und ihres Einflusses auf den aktuellen und zukünftigen Gesundheitszustand und der Auswirkung auf die Lebensqualität) werden im Gesundheitssystem Testinstrumente verwendet. Man unterscheidet hierbei zwischen allgemeinen Testinstrumenten, die z.B. körperliche und psychische Einflüsse einer Krankheit messen, und spezifischen Testinstrumenten, die spezieller auf die Beurteilung von Symptomen, Situationen oder Patientengruppen ausgerichtet sind.

  • Häufige palliativmedizinische Testinstrumente:
    • Numeric Rating Scale (NRS) und Visual Analogue Scale (VAS): Eindimensional, Skalen zur subjektiven Einschätzung, Skala 0-10 (NRS) bzw. 0-100 (VAS)
      • Z.B. Angabe der Schmerzstärke, Intensität von Atemnot, Übelkeit oder Lebensqualität, Zufriedenheit, Belastung
    • Karnofsky Performance Status (KPS, Karnofsky-Index), Palliative Performance Status (PPS), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG): Mehrdimensional, Fremdeinschätzungsskalen, Einschätzung von Funktionsstatus und Prognose

Psychosoziale Modelle

Grundlagen der Kommunikation in der Palliativmedizin

  • Offene, interessierte Grundhaltung
  • Aufrichtigkeit
  • Rücksicht darauf, dass sich Patient und Angehörige in unterschiedlichen Geisteszuständen befinden.
  • Kommunikation mit den Angehörigen unter Berücksichtigung des Willens und der Bedürfnisse des Patienten
  • Eigene Meinung bezüglich Sterben und Tod entwickeln.

Sterbephasen nach Kübler-Ross (1970)

Die Sterbephasen nach Kübler-Ross beschreiben typische Verhaltensweisen, die ein sterbender Mensch und in ähnlicher Form auch seine Angehörigen in der letzten Lebensphase durchlaufen. Die Phasen verlaufen dabei nicht zwingend chronologisch oder in festen Zeiten, sie können auch gleichzeitig oder wiederholt auftreten.

  1. Verneinung, Leugnung und Isolation
  2. Aggression, Zorn, Wut, Auflehnung gegen das Schicksal
  3. Verhandeln mit dem Schicksal
  4. Depression
  5. Akzeptanz des nahenden Todes

NURSE-Modell nach Back (2007)

Das NURSE-Modell dient dem Arzt als Hilfestellung dabei, dem Patienten auf emotionale Äußerungen hin Empathie-orientiert antworten zu können.

N Name Benennen von Emotionen des Patienten
U Understand Nach Möglichkeit Verständnis für die Emotionen des Patienten ausdrücken
R Respect Dem Patienten Anerkennung und Respekt zollen für bereits durchlebte Situationen
S Support Unterstützung anbieten
E Explore Nachfragen, um weitere emotionale Aspekte herauszufinden

Übermitteln schwieriger Nachrichten mittels SPIKES-Modell nach Baile (2000)

Protokoll, welches auf Basis empirischer Daten und Leitlinienempfehlungen hilft, die Überbringung von schlechten Nachrichten ("breaking bad news") zu strukturieren.

S Setting Gesprächsrahmen schaffen mittels geschützter Umgebung, ggf. Bezugsperson involvieren, Unterbrechungen vermeiden, Patienten auf zeitlichen Rahmen des Gesprächs vorbereiten
P Perception Kenntnisstand des Patienten erfragen, offener Fragenstil, Patienten in eigenen Worten seine Krankheit/Therapie/Prognose erklären lassen
I Invitation Patienten zu bestimmten Themen einladen und abschätzen, ob eine Gesprächsbereitschaft vorliegt, Gesprächsmöglichkeit für einzelne Themen zu einem späteren Zeitpunkt anbieten
K Knowledge Vermittlung von Wissen unter Vorwarnung des Patienten über die Mitteilung einer schlechten Nachricht/Prognose, dabei Verbesserung der Kommunikation durch Vermeidung von Fachtermini, Verwendung kurzer, präziser Sätze, Vermeidung von Extremaussagen
E Emotions Ansprechen und Erfassen von Emotionen, Identifikation der Ursache und Empathie-orientiertes Antworten (nonverbale Kommunikation; NURSE-Modell)
S Summary Zusammenfassung des Gesprächs und Planung des weiteren Prozedere (Behandlungsoptionen, Prognose, nächsten Gesprächstermin benennen und weitere palliativmedizinische Unterstützung anbieten, Patientenwünsche erfragen)

Umgang mit Wut und verbalen Angriffen im Gespräch mittels CALM-Modell (nach Schweickhardt und Fritzsche, 2007)

Das CALM-Modell hilft dem Arzt, in der Gesprächsführung in einer Art Deeskalationsverfahren emotional aufreibende Themen zwischen Arzt und Patient zu schlichten und damit ein Weiterbestehen dieser konstruktiven Beziehung zu fördern.

C Contact Ruhig und sachlich bleiben, mögliche Fehler eingestehen, Anerkennung für die schwierige Situation des Patienten
A Appoint Verständnis für die Emotionen aufbringen und diese benennen, Rückgriff auf das NURSE-Modell
L Look ahead Benennen des gemeinsamen Zieles, Klärung der Beziehung und Rolle zueinander
M Make a decision Dem Patienten einen "Vertrag" anbieten, um in Zukunft den Grund für das Ärgernis zu verhindern, Alternativen und Bedenkzeit anbieten

Hospiz

Begründer

  • Cicely Saunders (Ärztin, Krankenschwester, Sozialarbeiterin)
  • Elisabeth Kübler-Ross (Schweizer Ärztin)

Intention

  • Abdeckung der Kernbedürfnisse Sterbenskranker
  • Sterbenden einen Raum für ihre Bedürfnisse einräumen, sowie die Lebensqualität und die Würde während der Sterbephase zu bewahren

Inzwischen gibt es allein in Deutschland über 1500 ambulante Hospizdienste. Es handelt sich dabei größtenteils um unabhängige Verbände und Einrichtungen, die sich vor allem ehrenamtlich um die Sterbebegleitung und weiteren Bedürfnisse in der häuslichen Umgebung, in Altenheimen oder auf Krankenstationen kümmern. Darüber hinaus hilft der Hospizdienst den Angehörigen in der Zeit der Trauerarbeit.

Ärzte gehören primär nicht zum professionellen Behandlungsteam eines Hospizes. Hierzu zählen vielmehr Pflegefachpersonal, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Psychologen, Seelsorger und ehrenamtliche Mitarbeiter. Meist behandeln die Hausärzte der Palliativpatienten oder örtlich angesiedelte Palliativmediziner die schwer Erkrankten!

Ethik und Recht am Lebensende

Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

Der aktuelle Wille eines einwilligungsfähigen Patienten hat immer Vorrang, auch wenn eine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht vorliegt!

Bei Intensivpatienten sollen frühzeitig das Therapieziel, die medizinische Indikation sowie der Patientenwillen evaluiert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Patientenverfügung

  • Kurzbeschreibung: Ein Patient verfasst eine Verfügung darüber, welche medizinischen Maßnahmen bei ihm ergriffen werden dürfen und welche nicht, für den Fall, dass er selbst nicht mehr entscheidungsfähig ist.
  • Abgrenzung zur Vorsorgevollmacht: Bei der Patientenverfügung entscheidet der Patient im Voraus ganz konkret über medizinische Maßnahmen . Bei der Vorsorgevollmacht entscheidet er über keine Maßnahme selbst, sondern bevollmächtigt einen Dritten, über solche Maßnahmen zu entscheiden
  • Formalitäten
    • Schriftliche Form, vom Patienten eigenständig zu unterschreiben
    • Bedarf keiner juristischen Prüfung und Legitimierung, kann aber zur Vorbeugung von Unstimmigkeiten notariell beurkundet werden.

Die Patientenverfügung legt konkret fest, welche medizinischen Maßnahmen bei einem Patienten durchgeführt werden dürfen und welche nicht!

Vorsorgevollmacht

  • Kurzbeschreibung: Ein Patient stellt einer (meist nahestehenden) Person eine Vollmacht für einen bestimmten Bereich aus (bspw. medizinische Versorgung oder Vermögensangelegenheiten). Der Bevollmächtigte darf nun in bestimmten Grenzen anstelle des Patienten entscheiden, wenn dieser nicht mehr entscheidungsfähig ist.
  • Grenzen der Vollmacht: Bspw. dürfen freiheitsentziehende Maßnahmen vom Bevollmächtigten nicht veranlasst werden. Dazu ist nur ein gerichtlich bestellter Betreuer ermächtigt (siehe Betreuungsverfügung)
  • Abgrenzung zur Patientenverfügung: Die Vorsorgevollmacht bevollmächtigt eine bestimmte Person, die Patientenverfügung regelt bestimmte medizinische Maßnahmen (z.B. künstliche Ernährung)
  • Abgrenzung zur Betreuung und zur Betreuungsverfügung: Sowohl die Vorsorgevollmacht als auch die Betreuungsverfügung dienen der Bevollmächtigung eines Dritten bzw. der Abgabe von Persönlichkeitsrechten, wenn es zum Verlust der Einwilligungsfähigkeit kommt. Die Vorsorgevollmacht bevollmächtigt diesen Dritten nur in einem gewissen Rahmen (z.B. können freiheitsentziehende Maßnahmen nicht entschieden werden), bedarf aber keiner rechtlichen Prüfung. Ist ein größerer Rahmen notwendig (z.B. bei chronischer psychischer Erkrankung und/oder Bedürftigkeit in einem bestimmten Bereich), wird zumeist eine gesetzliche Betreuung notwendig (→ siehe Einrichtung einer Betreuung). Mit Hilfe einer Betreuungsverfügung kann dem Gericht ein Vorschlag gemacht werden, wer dieser Dritte im Falle der eigenen Hilfsbedürftigkeit sein soll.
  • Formalitäten
    • Schriftliche Form, vom Patienten eigenständig zu unterschreiben
    • Bedarf keiner juristischen Prüfung und Legitimierung, kann aber zur Vorbeugung von Unstimmigkeiten notariell beurkundet werden.

Die Vorsorgevollmacht bevollmächtigt einen nahestehenden Dritten, ohne richterliche Prüfung über die (medizinischen) Belange eines Patienten im Falle einer Nicht-Einwilligungsfähigkeit zu entscheiden!

Einschränkungen in der Therapie

  • Therapeutische Maßnahmen sind insbesondere in der Sterbephase nicht immer im Interesse des Patienten
  • Aufrechterhaltung einer Basistherapie gemäß der "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" (2011) :
  1. Menschenwürdige Unterbringung
  2. Zuwendung
  3. Körperpflege
  4. Schmerzlinderung (siehe Schmerztherapie)
  5. Behandlung von Dyspnoe, Übelkeit
  6. Stillen von subjektivem Hunger und Durst

Sterbehilfe und Behandlungsabbruch

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. (Bundesärztekammer/ Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2011)

Sterbehilfe

Einen Menschen auf sein Verlangen hin aktiv zu töten, ist in Deutschland verboten (§ 216 StGB)!

  • Passive Sterbehilfe/Behandlungsabbruch
    • Definition: Auf Grundlage des geäußerten Patientenwillens oder der verfassten Patientenverfügung unterlassene oder abgebrochene lebensverlängernde Maßnahmen. Im Unterschied zur aktiven Sterbehilfe führt keine neue Kausalität (z.B. tödliche Injektionsdosis von Insulin) zum Tode, sondern es wird dem natürlichen Sterbeprozess nicht entgegnet.
    • Beispiele: Entsprechend des Patientenwillens besteht die Möglichkeit, das Sterben durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung herbeizuführen: z.B. keine kardiopulmonale Reanimation, Beenden der Katecholamingabe, Entfernen einer Ernährungssonde (z.B. PEG-Sonde), Beenden der Beatmung oder Dialyse
    • Rechtliche Situation: Passive Sterbehilfe ist nicht strafbar unter der Voraussetzung, dass es dem Willen des Patienten entspricht. Auch bereits eingeleitete lebenserhaltende Maßnahmen können auf dieser Grundlage beendet werden.
      • Einwilligungsfähiger Patient: Dem Patientenwillen ist zu folgen! Der Arzt hat zwar die Aufgabe, eine medizinisch indizierte lebensverlängernde Maßnahme weiter zu empfehlen, hat aber den aktuell geäußerten Willen des angemessen aufgeklärten Patienten zu beachten. Bei Missachtung des Patientenwillens kann sich der Arzt nach §223 StGB (Straftatbestand der Körperverletzung) strafbar machen
      • Nicht-Einwilligungsfähiger Patient: Der mutmaßliche Patientenwille ist unter Einbeziehung von Angehörigen, vertrauten Personen und Bevollmächtigten zu ermitteln.
  • Aktive Sterbehilfe: Hier wird die indirekte von der direkten aktiven Sterbehilfe unterschieden, wobei die direkte aktive Sterbehilfe nach dem Strafgesetzbuch (§ 216) verboten ist.
    • Indirekte aktive Sterbehilfe
      • Definition: Nebenwirkungen, die eine Lebensverkürzung herbeiführen würden, werden in Kauf genommen
      • Beispiel: Eine das normale Maß überschreitende Analgosedierung (z.B. mit hochpotenten Opioiden) im Finalstadium der Sterbephase mit möglicherweise lebensverkürzender Nebenwirkung
      • Rechtliche Situation: Es gilt eine ähnliche Rechtslage, wie bei der passiven Sterbehilfe. Dem Patientenwillen ist zu folgen! Der Arzt hat zwar die Aufgabe eine medizinisch indizierte lebensverlängernde Maßnahme weiter zu empfehlen, hat aber den aktuell geäußerten Willen des angemessen aufgeklärten Patienten zu beachten. Bei Missachtung des Patientenwillens kann sich der Arzt nach §223 StGB (Straftatbestand der Körperverletzung) und §323c StGB (Unterlassene Hilfeleistung) strafbar machen.
    • Direkte aktive Sterbehilfe
      • Definition: Die direkte Tötung des Patienten aufgrund einer durch den Arzt durchgeführten Handlung
      • Beispiel: Vorsätzlich verabreichte tödliche Injektionsdosis von Insulin oder Kaliumchlorid
      • Rechtliche Situation: Nach §216 StGB (Tötung auf Verlangen) ist direkte aktive Sterbehilfe in Deutschland strafbar.

Im Gegensatz zur passiven Sterbehilfe wird bei der aktiven Sterbehilfe gehandelt und nicht, wie bei der passiven Sterbehilfe, eine Handlung unterlassen!

  • Assistierter Suizid (Beihilfe zum Selbstmord)
    • Definition und Beispiel: Eine Person hilft einem Sterbewilligen bei der Vorbereitung zur Selbsttötung (z.B. die Besorgung einer toxischen Natrium-Pentobarbital-Lösung) - den aktiven Schritt der Selbsttötung (z.B. die Injektion der Lösung) führt der Sterbewillige aber selber aus.
    • Rechtliche Situation: Es gilt generell zwischen einem "assistierten Suizid" und einem "ärztlich assistierten Suizid" zu unterscheiden.
      • Assistierter Suizid: Da in Deutschland ein Suizid nicht strafbar ist, ist auch die Beihilfe zum Suizid nicht strafbar
      • Ärztlich assistierter Suizid: Die rechtliche Situation ist in Deutschland uneindeutig!
        • Strafrecht: Zwar ist die Beihilfe zum Suizid in Deutschland nicht strafbar, jedoch besteht die Problematik, dass die ärztliche Begleitung eines Suizids als Totschlag durch Unterlassen gewertet werden kann, da der Arzt (z.B. nach Injektion einer toxischen Natrium-Pentobarbital-Lösung) der suizidalen Person helfen könnte
        • Standesrecht (nach § 16 Berufsordnung der Ärzte, "Beistand für Sterbende", gefasst vom deutschen Ärztetag): Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.
          • Die Berufsordnung darf aber von den Landesärztekammern unterschiedlich umgesetzt werden : Diese Uneinheitlichkeit führt zum einen zu einem deutlichen Interpretationsspielraum und zudem u.a. auch dazu, dass z.B. in Köln (Ärztekammer Nordrhein) andere Bestimmungen vorliegen als in Dortmund (Ärztekammer Westfalen-Lippe)