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Geburtsablauf

Abstract

Der Geburtsablauf stellt eine interdisziplinäre Herausforderung für Hebammen, ärztliches und pflegerisches Personal dar. Ein regelrechter Geburtsablauf beginnt mit den Eröffnungswehen, die die Eröffnungsperiode einleiten. Die Austreibungsperiode bezeichnet den Zeitraum zwischen vollständiger Eröffnung des Muttermundes und Geburt des Kindes. Der Geburtsvorgang endet mit der vollständigen Geburt der Nachgeburt (Plazenta).

Über die Beobachtung der Wehen kann der Geburtsprozess beurteilt werden. Senk- und Vorwehen kündigen eine beginnende Geburt an, die zunächst durch Eröffnungswehen gekennzeichnet ist, dann in Austreibungswehen übergeht und mit Nachgeburtswehen abschließt. Einige Tage nach der Geburt kommt es noch zu unregelmäßigen Wehen, die als Nachwehen bezeichnet werden.

Bei ungünstigen Konstellationen, insb. bei Plazentainsuffizienz (z.B. bei Makrosomie, Übertragung, Präeklampsie) oder aus mütterlicher Indikation (z.B. Gestationsdiabetes, Gestationshypertonie, HELLP-Syndrom), kann eine medikamentöse Geburtseinleitung mit wehenfördernden Mitteln notwendig werden, um einem fetalen Sauerstoffmangel vorzubeugen.

Regelrechter Geburtsablauf

Ein Geburtsvorgang wird in drei Phasen unterteilt:

  1. Eröffnungsperiode
  2. Austreibungsperiode
  3. Nachgeburtsperiode

Eröffnungsperiode (Geburt)

Die Eröffnungsperiode beginnt mit den muttermundwirksamen Eröffnungswehen. Abhängig von der Anzahl der Geburten dauert diese Phase physiologischerweise zwischen 3 und 12 Stunden.

  • Wehen: Eröffnungswehen
  • Vaginaler Befund
    • Der Muttermund öffnet sich bis zur vollständigen Eröffnung (ca. 10 cm)
    • Die Zervix verkürzt sich
    • Dabei kann es zum Abgang eines blutig-tingierten Schleimpfropfs kommen („Zeichnen“)
  • Regelrechter Blasensprung: Am Ende der Eröffnungsperiode kommt es zum Blasensprung

Austreibungsperiode (Geburt)

Die Austreibungsperiode beschreibt den Zeitraum zwischen vollständiger Eröffnung des Muttermundes und vollständiger Geburt des Kindes. Abhängig von der Anzahl der früheren Geburten dauert diese Phase zwischen 20 und 60 Minuten.

  • Wehen: Austreibungswehen
  • Vaginaler Befund: Der Muttermund ist vollständig eröffnet
  • Einschneiden: Erscheinen des Kopfes in der Vulva während einer Austreibungswehe
  • Durchschneiden: Verbleiben des Kopfes in der Vulva während einer Wehenpause

Nachgeburtsperiode

Die Nachgeburtsperiode beschreibt den Zeitraum zwischen der Geburt des Kindes und der vollständigen Geburt der Plazenta. Diese Periode dauert physiologisch max. 30 Minuten.

  • Wehen: Nachgeburtswehen
  • Blutverlust: Die Lösung der Plazenta geht normalerweise mit einem Blutverlust von ca. 300 mL einher
    • Prophylaxe: Oxytocin reduziert den Blutverlust nach Abnabelung des Kindes durch verstärkte Uteruskontraktion
  • Plazentabeurteilung: Die Plazenta muss immer auf folgende Aspekte geprüft werden
    • Vollständigkeit: Eine unregelmäßige Oberfläche der Dezidua spricht für Plazentareste im Uterus
    • Nebenplazenta: Große Gefäße, die von der Plazenta zu den Eihäuten verlaufen, sprechen für eine im Uterus verbliebene Zweitplazenta
    • Weitere Nabelschnurgefäße
  • Komplikationen: Verstärkte Blutungen (über 500 mL) und Verzögerungen sprechen für eine Uterusatonie oder Plazentaretention

Besteht der Verdacht einer unvollständigen Plazenta oder einer Nebenplazenta, muss manuell nachgetastet und im Verlauf kürettiert werden!

Wehen

Wehen bezeichnen die Muskelkontraktionen der Gebärmutter. Während der Wehenkontraktion werden die Uterus- und Plazentagefäße komprimiert. Es kommt wehensynchron zu einer Verlangsamung des Herzschlags des Kindes (siehe: Frühe Dezelerationen in der Kardiotokographie (CTG)).

Für Informationen zur vorzeitigen Wehentätigkeit siehe: Vorzeitige Wehentätigkeit

Wehenform Zeitpunkt Charakteristika
Schwangerschaftswehen Alvarez-Wellen
  • Physiologisch ab 20. SSW
  • Geringe Intensität, hohe Frequenz
Braxton-Hicks-Kontraktionen (Übungswehen)
  • Physiologisch ab 20. SSW
  • Höhere Intensität, tetanisch, ganzer Bauch hart, max. 1 Min.
Senkwehen
  • 3–4 Wochen vor Geburt
  • Unkoordinierte Wehen mittlerer Intensität, die das Kind positionieren
Vorwehen
  • 3–4 Tage vor Geburt
  • Unregelmäßige Wehen hoher Intensität, kurz vor der Eröffnungsperiode alle 5–10 Min.; sie stellen den Kopf des Kindes im Becken richtig ein
Geburtswehen Eröffnungswehen
  • Definieren die Eröffnungsperiode
  • Koordinierte, regelmäßige, rhythmische Wehen hoher Intensität, zunächst alle 10 Min., kurz vor Eröffnung alle 2–3 Min.; sie eröffnen den Muttermund
Austreibungswehen
  • Nach vollständiger Muttermundseröffnung
  • Koordinierte regelmäßige Wehen von hoher Intensität, zunächst alle 4–10 Min.; sie dienen dem Austreiben des Kindes
  • In der letzten Phase häufiger (alle 2–3 Min.) und verstärkt (Drücke von bis zu 200 mmHg) = Presswehen
Nachgeburtswehen
  • Minuten nach Geburt des Kindes
  • Unregelmäßige Kontraktionen niedriger Intensität, die innerhalb von 30 Min. zur Austreibung der Plazenta führen
Nachwehen
  • Tage nach Geburt

Blasensprung

Formen des Blasensprungs

Diagnostik des Blasensprungs

Häufig kann ein Blasensprung durch eine Spekulumuntersuchung objektiviert werden . Bei unklarem Befund kann der Nachweis von Fruchtwasser erfolgen .

  • Lackmusprobe: Teststreifen, der durch den aufgetragenen Farbstoff Lackmus als pH-Indikator dient
    • Platzieren des Lackmuspapiers auf einer Vorlage direkt vor die Vulva
    • Bei Kontakt mit Fruchtwasser: Papier färbt sich blau, da Fruchtwasser leicht alkalisch ist
    • Bei Kontakt mit Vaginalsekret: Papier färbt sich rot, da das Vaginalsekret leicht sauer ist
  • Nachweis von IGF-bindendem Protein (IGFBP ): Nachweis von im Fruchtwasser vorkommendem IGFBP in der Zervix mittels Schnelltest
    • Spezifität und Sensitivität: Über 90%
    • Verunreinigung mit mütterlichem Blut vermeiden, da IGFBP auch dort vorkommt und so der Test verfälscht werden kann
  • Nachweis von plazentarem α-Mikroglobulin (PAMG-1): Amnisure®---------

Weitere Informationen

Geburtseinleitung

Etwa 20% aller Geburten werden eingeleitet.

Bishop-Score

Der Bishop-Score dient der Beurteilung der Geburtsreife des Muttermundes (Zervixreife) und ist entscheidend für die Art der Geburtseinleitung.

Bishop-Score
0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Lage der Portio Sakral Mediosakral Zentral
Konsistenz der Portio Derb Mittel Weich
Länge der Portio (in cm) 2 1 0,5 0
Weite des Muttermundes (in cm) Geschlossen 1 2 3
Höhenstand des vorangehenden Kindsteils in Bezug zur Interspinalebene (in cm) 2 cm oberhalb der Interspinalebene 1 cm oberhalb der Interspinalebene 1 cm unterhalb der Interspinalebene

Indikationen einer Geburtseinleitung

Kontraindikationen einer Geburtseinleitung

Medikamentöse Geburtseinleitung

Die medikamentöse Geburtseinleitung kann mittels Oxytocin oder Prostaglandinen erfolgen und sollte stets im Krankenhaus und unter CTG-Kontrolle durchgeführt werden. Die Wahl des Medikaments richtet sich u.a. nach Reife der Zervix (Bishop-Score) und Kontraindikationen. Nach vorausgegangener Sectio ist das Risiko für eine Uterusruptur bei einer medikamentösen Geburtseinleitung deutlich erhöht. Bei reifer Zervix kann eine Weheninduktion mittels Oxytocin erfolgen.

Oxytocin

  • Voraussetzung
    • Wehenfördernde Wirkung nur in Terminnähe
    • Bishop-Score >8
  • Applikation: I.v. per Dauerperfusor
  • Kontraindikationen
  • Wirkung: Verstärkung der rhythmischen Uteruskontraktionen
  • Nebenwirkung: Überschießende Wehentätigkeit, Kopfschmerzen, Bradykardie, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Übelkeit, Erbrechen

Prostaglandine

Während nach Entfernung eines Prostaglandin-Inserts bereits nach 30 Minuten Oxytocin verabreicht werden kann, muss nach Gabe intravaginaler oder intrazervikaler Prostaglandine 6 Stunden abgewartet werden.

Präparate PGE2-Gele und PGE2-Tabletten

  • Gemeinsame Kontraindikationen
  • PGE2-Gel intrazervikal (Prepidil®----------Gel)
    • Voraussetzung: Bishop-Score ≤5
    • Applikation
      • Intrazervikal im Liegen mit anschließender Bettruhe, um ein Herausfließen des Gels zu vermeiden
      • Nach Verabreichung CTG für 1–2 Stunden
      • Oxytocin-Gabe frühestens nach 6 Stunden
    • Kontraindikationen: Siehe oben
    • Nachteile: Herausfließen des Gels möglich bei fehlender vaginaler Wirkung, Gefahr der Überstimulation
    • Vorteile: Wenige systemische Nebenwirkungen
  • PGE2-Gel intravaginal (Minprostin®------------Gel)
    • Voraussetzung: Bishop-Score ≥4 [5]
    • Applikation
      • Ins hintere Scheidengewölbe im Liegen mit anschließender Bettruhe, um ein Herausfließen des Gels zu vermeiden
      • Nach Verabreichung: CTG für 1–2 Stunden
      • Oxytocin-Gabe frühestens nach 6 Stunden
    • Kontraindikationen: Siehe oben
    • Nachteil: Abfließen des Gels möglich, Gefahr der Überstimulation
    • Vorteil: Wenige systemische Nebenwirkungen
  • PGE2-Vaginaltablette intravaginal (Minprostin®------------Vaginaltablette)
    • Voraussetzung: Bishop-Score >5
    • Applikation
    • Kontraindikationen: Siehe oben
    • Nachteil: Freisetzung des Wirkstoffs unkalkulierbar, Gefahr der Überstimulation
    • Vorteil: Wenige systemische Nebenwirkungen

Vaginales Prostaglandin-Freisetzungssystem (Propess®--------, Misodel®--------)

  • Voraussetzung: Nur ab der 36+0. SSW (Misodel®--------) bzw. 37+0. SSW (Propess®--------) bei unreifer Zervix unabhängig vom Bishop-Score
  • Applikation
    • Einlegen in das hintere Scheidengewölbe und Drehung um 90°
    • 30 Min. Bettruhe
    • Nach Legen des Inserts: CTG für 20–30 Min.
  • Entfernung
    • Bei regelmäßiger Wehentätigkeit, spontanem Blasensprung oder Amniotomie, V.a. uterine Überstimulation, fetaler Disstress und Auftreten von systemischen Nebenwirkungen
    • Max. Liegedauer: 24 Stunden
    • Oxytocin-Gabe frühestens 30 Min. nach Entfernung des Inserts
  • Kontraindikationen
  • Nachteil: Überstimulation, systemische Nebenwirkungen
  • Vorteil: Hohe Rate an Entbindungen binnen 24 Stunden

Misoprostol oral (Cytotec®--------)

Bei einer medikamentösen Geburtseinleitung mittels Oxytocin oder Prostaglandinen besteht die Gefahr der Überstimulation mit einem nachfolgenden Wehensturm. Daher müssen bei der Applikation immer Tokolytika griffbereit sein!

Mechanische Geburtseinleitung

Neben der medikamentösen Einleitung gibt es auch mechanische Formen der Geburtseinleitung, jedoch ist die Entbindungsrate nach medikamentöser Einleitung wesentlich höher. Mechanische Einleitungsmethoden spielen eine untergeordnete Rolle und kommen v.a. nach vorausgegangener Sectio zur Anwendung. Eine mechanische Geburtseinleitung kann ohne CTG-Überwachung durchgeführt werden.

  • Eipollösung
    • Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
    • Durchführung: Mechanisches Weiten und Massieren des Muttermunds mit dem Finger führt zur Prostaglandinfreisetzung
    • Uneinheitliche Datenlage zur Evidenz
  • Ballonkatheter
    • Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
    • Kontraindikation: Placenta praevia , tiefsitzende Plazenta
    • Durchführung
      • Doppelballonkatheter (z.B. Cook®-----): Einlegen des Katheters in die Zervix, ein Ballon verbleibt intrauterin, der andere intravaginal, Auffüllen der Ballons mit etwa 80 mL Flüssigkeit
      • Einzelballonkatheter (z.B. Foley®------): Einlegen des Kathers durch das Os internum der Zervix, der Ballon verbleibt intrauterin, Auffüllen des Ballons mit etwa 30–80 mL Flüssigkeit
      • Entfernung bei Wehenbeginn oder nach spätestens 12 Stunden
    • Vorteil: Auch nach Sectio möglich, keine systemischen Nebenwirkungen
    • Nachteil: Stationäre Aufnahme notwendig, Gefahr aszendierender Infektionen
  • Hygroskopische Stäbchen (Dilapan®--------)
    • Voraussetzung: Keine, auch bei unreifem Muttermundsbefund geeignet
    • Durchführung: Einlegen von bis zu fünf Stäbchen in den Muttermund, diese quellen auf und weiten den Muttermund mechanisch
    • Nachteil: Teuer
    • Vorteil: Auch nach Sectio möglich, keine systemischen Nebenwirkungen, keine Antibiotikaprophylaxe notwendig
  • Amniotomie
    • Voraussetzung
    • Durchführung: Künstliche Sprengung der Fruchtblase mittels Fingerling mit kleinem Häkchen

Alternative Methoden

  • Regelmäßiger Koitus, Nelkenöltampon, „Wehencocktail“ mit Rizinus (Off Label Use)

Management im Kreißsaal

Vorstellung der Patientin mit fraglichem Geburtsbeginn

Vorgehen unter Geburt

  • Ausführliche Aufklärung der werdenden Eltern über Vorgehen und Möglichkeiten
  • Kontinuierliche CTG-Überwachung
  • Regelmäßige vaginale Untersuchungen
  • Ggf. Analgesie unter der Geburt
  • Auf regelmäßige Blasenentleerung achten, ggf. Harnblasenentleerung mit Einmalkatheter
  • Bei Geburtsstillstand durch nachlassende/unzureichende Wehentätigkeit ggf. Wehenaugmentation mittels Oxytocin Therapievorschlag: Oxytocin 3 IE in 250 mL Glucose 5%, zu Beginn mit 5–10 mL/h, Steigerung alle 15 min um 5 mL/h bis eine regelmäßige Wehentätigkeit erreicht wird, Maximaldosis 60 mL/h
  • Ggf. subpartale antibiotische Therapie

Subpartale antibiotische Therapie

Vorgehen postpartal

  • Regelmäßige Kontrolle der vaginalen Blutung und des Höhenstandes des Fundus
  • Ggf. Versorgung von Geburtsverletzungen
  • Verbleiben von Mutter und Kind im Kreißsaal für ca. 2 Stunden
  • Mobilisation der Mutter vor Entlassung bzw. Verlegung auf Station
  • Versorgung des Neugeborenen und U1-Untersuchung i.d.R. durch die Hebamme

Überwachung des Kindes unter der Geburt

Um das Befinden des Kindes unter der Geburt zu überwachen, stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Es erfolgt standardmäßig eine kontinuierliche Überwachung der kindlichen Herzfrequenz mittels Kardiotokographie. Liegt ein pathologisches Kardiotokogramm vor, ist eine Mikroblutuntersuchung indiziert.

Mikroblutuntersuchung (MBU)

Bei der Mikroblutuntersuchung wird Blut aus dem kindlichen Skalp entnommen und die Blutgaswerte analysiert. Diese Untersuchungsmethode kann zusätzlich zur Kardiotokographie zum Einsatz kommen. Eine MBU ist nur nach Blasensprung bzw. Amniotomie möglich.

Indikation und Kontraindikationen

Durchführung

Beurteilung und Konsequenzen

pH-Wert Interpretation Weiteres Vorgehen
≥7,30 Normal
  • Bei Persistenz der CTG-Abweichung: Kontrolle nach 30 Min.
7,25–7,29 In der Eröffnungsperiode grenzwertig
  • Anleitung zum tiefen und regelmäßigen Atmen, ggf. O2-Gabe
  • Bei Persistenz der CTG-Abweichung: Erneute Kontrolle nach 30 Min.
7,21–7,24 Präazidose
  • Atmen unter Anleitung, ggf. O2-Gabe
  • Kontrolle nach 30 Min., bei deutlicher Verschlechterung Geburt beenden
≤7,20 Azidose
  • Rasche Beendigung der Geburt
≤7,09 Fortgeschrittene bis schwere Azidose

Fehlerquellen

Maßnahmen zur Geburtsunterstützung

Zur Geburtsunterstützung können analgetische Maßnahmen sowie bei Erschöpfung der Gebärenden oder pathologischen Befunden im Kardiotokogramm (CTG) bzw. in der Mikroblutuntersuchung (MBU) vaginal operative Maßnahmen eingesetzt werden. Der Analgesie unter Geburt kommt eine besondere Bedeutung zu, da der Bedarf an Schmerzerleichterung groß ist und es vielfältige Möglichkeiten der Linderung gibt.

Analgesie unter der Geburt

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

  • Entspannungsübungen
  • Massage
  • Akupunktur
  • Hypnose
  • Aromatherapie
  • Badewanne

Medikamentöse Maßnahmen

  • Spasmoanalgetika z.B. Buscopan® (Off Label Use)
    • Vorteile: Entspannung des Muttermundes, Spasmolyse
  • Lachgas als Gemisch aus 50% Distickstoffmonoxid und 50% O2 [6][7]
  • Meptazinol als starkes Opioid-Analgetikum
    • Vorteile: Gute Analgesie, gut steuerbar, geringe Sedierung, außer Unverträglichkeit keine Kontraindikationen
    • Nachteile: Übelkeit, Erbrechen, Gefahr der Atemdepression bei Mutter und Kind, Sedierung der Mutter, CTG-Veränderungen (herabgesetzte Oszillationsfrequenz im CTG)
  • Pethidin
    • Kontraindikationen: Schwere respiratorische Insuffizienz, Einnahme von MAO-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage
    • Vorteile: Gute Analgesie und Spasmolyse
    • Nachteile: Gefahr der Atemdepression bei Mutter und Kind, Sedierung der Mutter, CTG-Veränderungen (herabgesetzte Oszillationsfrequenz im CTG)

Regionalanästhesie

Periduralanästhesie (PDA)/Walking Epidural

Pudendusblockade

  • Definition: Leitungsanästhesie durch Blockade des N. pudendus
  • Indikation: Gut geeignet in der Austreibungsperiode
  • Durchführung
    • Mit Zeigefinger und Mittelfinger Palpation der Spina ischiadica von vaginal
    • Einführen der Injektionsnadel über eine Führungskanüle
    • Punktionsstelle 1 cm kaudal, medial der Spina ischiadica
    • Aspirationskontrolle zum Ausschluss der intravasalen Lage
    • Infiltration von 10 mL Lokalanästhetikum (z.B. Scandicain 1%) auf jeder Seite
  • Vorteil: Pressdrang bleibt unbeeinflusst, keine systemischen Nebenwirkungen
  • Nachteil: Wehenschmerz wird nicht ausgeschaltet

Assistierte Geburt

Geburtshilfliche Handgriffe

  • Kristeller-Handgriff: Umfassen des Fundus mit den Händen in der Wehe und Ausüben stetigen Drucks nach unten während der Wehe
  • Ritgen-Handgriff: Bei verzögerter Kopfgeburt Greifen und Hochdrücken des kindlichen Kinns durch das Gewebe des Hinterdamms (zwischen Anus und Steiß)

Vaginal operative Entbindung

Epidemiologie

Etwa 6% aller Geburten erfolgen vaginal-operativ, der Großteil davon per Saugglocke.

Voraussetzungen

  • Geburtsfortschritt
    • Vollständig eröffneter Muttermund
    • Fruchtblase gesprungen bzw. Z.n. Amniotomie
    • Kopf mind. auf Beckenmitte
    • Kenntnis über Haltung und Einstellung des Kopfes (ggf. Sonographie notwendig)
  • Rechtliche Voraussetzungen
    • Aufklärung und Einverständnis der Gebärenden
    • Detaillierte Dokumentation im Sinne eines OP-Berichts
  • Weitere Voraussetzungen

Indikationen und Kontraindikationen

  • Maternale Indikationen
    • Wehenschwäche oder Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode
    • Erschöpfung
    • Kontraindikation gegen das Mitpressen
  • Fetale Indikationen
    • Pathologisches CTG
    • Azidose
  • Kontraindikationen

Formen der vaginal operativen Entbindung

Saugglocke

  • Vorteile
    • Kein zusätzlicher Platz für das Instrument nötig
    • Kopf kann unter Zug rotieren
    • I.d.R. häufiger angewendet und dadurch mehr Erfahrung bei der Vakuumextraktion
  • Nachteile
    • Höhere Rate an Kephalhämatomen
    • Gefahr fetaler intrakranieller Druckschwankungen
  • Durchführung
    • Materialwahl: Silikonglocke (höheres Risiko für nicht erfolgreiche Operationen) vs. Metallglocke (höheres Risiko für Skalpverletzungen), größtmögliche Glocke wählen
    • Platzierung in der Führungslinie
    • Sog aufbauen (0,2 kg/cm3), Sitz der Glocke kontrollieren, Sog über 1 Min. langsam erhöhen (0,8 kg/cm3)
    • Leitstelle in Führung bringen
    • Wehensynchroner Zug in Führungslinie
    • Erscheint die Leitstelle in der Vulva: Änderung der Zugrichtung nach oben
    • Dammschutz, ggf. Episiotomie
    • Nach der Kopfgeburt: Entfernung der Saugglocke und Entwicklung des kindlichen Körpers
    • Postpartale Spiegeleinstellung, um ggf. Weichteilverletzungen zu erkennen

Immer mit den Fingern einer Hand am Glockenrand den korrekten Sitz kontrollieren, um ein mögliches Abreißen der Glocke frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden!

Zangenextraktion

  • Vorteile
    • Effektivste Methode der vaginal-operativen Entbindung
    • Auch bei Frühgeburtlichkeit möglich
  • Nachteile
    • Kopf muss ausrotiert sein
    • Höhere Rate an maternalen Geburtsverletzungen
    • Gefahr kindlicher Verletzungen: Nervenläsionen (N. facialis), Schädelfrakturen, intrakranielle Blutungen
  • Durchführung
    • Wahl des Zangenmodells
      • Naegele-Zange: Aufgrund ihres abgewinkelten Schafts gut geeignet bei Höhenstand des Kopfes auf Beckenmitte oder höher
      • Kjelland-Zange: Gerader Schaft, geeignet bei Geburt von Beckenboden
    • Einführen der Löffel
    • Schließen der Zange ohne Kraftaufwendung
    • Nachtasten zum Ausschluss von Weichteileinklemmungen
    • Probezug, um zu kontrollieren, ob der Kopf folgt
    • Episiotomie
    • Wehensynchroner Zug in Richtung der Griffe
    • Erscheint die Leitstelle in der Vulva: Heben der Griffe
    • Dammschutz
    • Nach der Kopfgeburt: Entfernung der Zange und Entwicklung des kindlichen Körpers
    • Postpartale Spiegeleinstellung, um ggf. Weichteilverletzungen zu erkennen

Sectio caesarea (Kaiserschnitt)

Epidemiologie

  • 2017 wurden in Deutschland ca. 30,5% der Geburten per Sectio durchgeführt (laut Statistischem Bundesamt)

Definition

Indikation

Zwar gibt es Richtlinien für die Indikationsstellung zum Kaiserschnitt, die sich an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Wie diese jedoch im Einzelnen ausgelegt werden, kann jede Klinik für sich selbst festlegen. Das gesundheitliche Wohl der Mutter und des Kindes sollten bei allen Überlegungen jedoch an erster Stelle stehen!

Maternale Indikationen Fetale Indikationen
Absolute Indikationen
Relative Indikationen
  • Präpartale Faktoren
    • Schwere Erkrankungen der Mutter (z.B. kardiopulmonale Erkrankungen, entgleister Diabetes mellitus)
    • HIV-Infektion der Mutter
    • Z.n. Sectio
    • Schwere psychische Belastungsreaktion der Mutter
    • „Wunschsectio“
    • Protrahierte Geburt, Geburtsstillstand
    • Ineffektive Wehentätigkeit
    • Erschöpfung der Gebärenden
Indikation zur eiligen Sectio/Notfallsectio
  • Pathologisches CTG (insb. andauernde, schwere fetale Bradykardie)
  • pH-Wert der MBU ≤7,09
  • Nabelschnur-/Extremitätenvorfall

Vorteile

  • Sicherere Geburtsmethode, wenn Gesundheit von Mutter und/oder Kind durch eine vaginale Entbindung gefährdet
  • Weniger Geburtstraumen des Kindes
  • Terminliche Planbarkeit der Geburt
  • Schonung des Beckenbodens

Nachteile und Risiken

  • Maternal
    • Verletzung umliegender Strukturen, insb. der Harnblase
    • Deutlich höheres Risiko für thromboembolische Komplikationen gegenüber einer vaginalen Entbindung
    • Infektionen, Wundheilungsstörung
    • Beeinträchtigung der Rückbildung des Uterus
    • Höheres Risiko für Komplikationen bei Folgeschwangerschaften (insb. für Plazentationsstörungen)
  • Fetal

Sectiobereitschaft [8]

Je nach Geburtsverlauf kann es erforderlich sein, für eine sekundäre Sectio OP-Bereitschaft zu veranlassen. Es ist Aufgabe eines erfahrenen Geburtshelfers, den Ablauf einer Geburt individuell zu beurteilen und ggf. Notlagen von Mutter und/oder Kind vorherzusehen sowie über die Notwendigkeit einer relativen oder absoluten Sectiobereitschaft zu entscheiden.

Relative Sectiobereitschaft

Bei der relativen Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, zeitnah eine Sectio durchzuführen.

  • Indikation: Pathologisches CTG, grenzwertige Mikroblutuntersuchung (MBU), sonstige Auffälligkeiten im Geburtsverlauf
  • Vorbereitung

Absolute Sectiobereitschaft

Bei der absoluten Sectiobereitschaft besteht die Möglichkeit, eine Sectio unmittelbar durchzuführen.

  • Indikation: Z.B. letzter Versuch einer vaginal-operativen Entbindung mit hoher Wahrscheinlichkeit des Versagens
  • Vorbereitung: Vorbereitungsmaßnahmen der relativen Sectiobereitschaft, zusätzlich
    • Steriles Abdecken und Desinfizieren der Patientin
    • Patientin zur OP ausreichend anästhesieren
    • Vaginaler Entbindungsversuch im OP-Saal (ggf. im OP-geeigneten Kreißbett) mit anwesendem OP-Personal

Durchführung

Präoperatives Management

  • Vorbereitung und Aufnahme im Kreißsaal: Etwa 2 Stunden vor geplantem OP-Beginn
    • Indikation und Aufklärung prüfen
    • Intravenöser Zugang
    • CTG
    • Rasur, Thrombosestrümpfe
    • Antibiotikaprophylaxe
  • Im OP-Saal
  • Sonderfall Notsectio: Maßnahmen je nach Dringlichkeit auf ein Minimum reduzieren
    • I.d.R. keine schriftliche Aufklärung, nur Einholen eines mündlichen Einverständnisses
    • Auf Rasur und Thrombosestrümpfe verzichten
    • Ggf. auf Abwaschen und Abdecken verzichten
    • Ggf. ungewaschen operieren
    • Ggf. im Kreißbett operieren

OP-Techniken

In Deutschland wird mehrheitlich die gewebeschonende Sectiotechnik nach Misgav-Ladach mit überwiegend stumpfer Präparation angewendet. Die „klassische“ Sectio caesarea mit scharfem Vorgehen und mehrtägiger Immobilisation wurde größtenteils aufgegeben. Ziel einer Kaiserschnittentbindung ist eine Kindesentwicklung innerhalb von 3–10 Minuten nach OP-Beginn .

Operation nach Misgav-Ladach

  • Eröffnen von Abdomen und Uterus
    • Suprasymphysärer querer Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb der Symphyse
    • Stumpfes Vorgehen durch alle Schichten
      • Stumpfe Präparation des subkutanen Fettgewebes bis zur Rektusscheide
      • Medianes Eröffnen der Rektusfaszie
      • Eingehen in die Muskelfaszie mit dem Zeigefinger und stumpfe Abpräparation von Muskel und Faszie
      • Eingehen in die Muskelfaszie mit dem zweiten Zeigefinger und stumpfes beidseitiges Eröffnen der Faszie nach lateral
      • Stumpfe Präparation in kraniokaudaler Richtung unter den Rändern der Faszie
      • Ggf. scharfes Abpräparieren der medianen Insertion der Linea alba
      • Stumpfe Erweiterung der Laparatomie durch Operateur und Assistenten
      • Darstellen und Abpräparieren der Blase
    • Uterotomie mit dem Skalpell
    • Eröffnung der Fruchtblase mittels Skalpell oder Pinzette
    • Stumpfes Erweitern des Uterotomie nach lateral
  • Entwicklung des Kindes
    • Eingehen mit der Hand in den Uterus unter den vorangehenden Teil des Kindes (i.d.R. der Kopf)
    • Verlagerung des vorangehenden Teils aus dem Becken nach kranial und Herausluxieren aus dem Uterus durch die Uterotomie
    • Fundusdruck durch Assistenten → Geburt des Kindes
    • Abnabelung
    • Übergabe des Kindes an die Hebamme
  • Postpartal
    • Gabe von Oxytocin i.v.
    • I.d.R. spontanes Folgen der Plazenta bei leichtem Zug an der Nabelschnur
    • Beginn mit beidseitigen Uterusecknähten und Verschluss der einzelnen Schichten in umgekehrter Reihenfolge
      • Beidseitig Uterusecknähte
      • Kürettage des Uterus
      • Fortlaufender Verschluss der Uterotomie
      • Wundtoilette des Abdomens, Auffinden und Inspektion beider Adnexe
      • Adaptation des Peritoneums (ohne Naht)
      • Blutstillung subfaszial
      • Faszienecknaht auf Seite des Operateurs und fortlaufende Naht der Faszie
      • Subkutane Blutstillung
      • Fortlaufende Hautnaht und Wundverband

Postoperatives Management

Vaginale Entbindung nach Sectio (VBAC = Vaginal Birth After Cesarean Section)

  • Generell möglich
  • Kontraindikationen
  • Prognose
  • Begünstigende Faktoren: Z.n. Spontangeburt, fetales Gewicht <4.000 g, spontaner Wehenbeginn

Geburtsverletzungen

Verletzungen von Labien, Zervix oder Scheide

Dammriss

Da der Damm bei der Geburt unter starker Spannung steht, gehört der Dammriss zu den häufigsten Geburtsverletzungen; dabei kommt es je nach Ausprägung zum Einreißen der Damm- und Scheidenhaut, Beckenbodenmuskulatur sowie des M. sphincter ani externus. Ein Dammriss tritt bei bis zu 30% aller vaginalen Geburten auf.

Einteilung

Schweregrad des Dammrisses Beschreibung
I° Riss von Kutis und Subkutis ohne Beteiligung der Dammmuskulatur
II° Riss der Dammmuskulatur ohne Beteiligung des M. sphincter ani externus

III°

IIIa°

M. sphincter ani externus <50% durchtrennt
IIIb° M. sphincter ani externus >50% durchtrennt
IIIc° M. sphincter ani externus komplett durchtrennt
IV° Zusätzliche Beteiligung des Rektums

Risikofaktoren für höhergradige Dammrisse (III° und IV°)

Therapie

  • Nähen der gerissenen Strukturen mit anschließender digital-rektaler Untersuchung zur Kontrolle der Wundversorgung
  • Nach Versorgung
    • Ggf. Antibiotikagabe und Laxantien zur Stuhlregulierung bei ausgeprägten Verletzungen
    • Antiphlogistika und lokale Kühlung zur Abschwellung
  • Für weitergehende Informationen siehe: Versorgung von Geburtsverletzungen

Episiotomie

Als Episiotomie bezeichnet man die operative Erweiterung des Geburtskanals. Die Indikation muss individuell gestellt werden und wird heutzutage restriktiver gestellt als noch vor einigen Jahren .

Indikationen

  • Notwendigkeit der Kopfgeburt innerhalb der nächsten 3–4 Wehen (z.B. aufgrund eines pathologischen CTG)
  • Straffer Damm, großer Kindskopf
  • Schulterdystokie
  • Ggf. bei vaginal-operativer Entbindung
  • Ggf. bei Beckenend-, Stirn-, Gesichts- oder Kinnlage
  • Umstritten: Durchführung zur Prävention eines höhergradigen Dammrisses [9]

Durchführung

Mögliche Schnittführungen

Die Durchführung des Schnittes kann in drei unterschiedlichen Richtungen erfolgen.

  • Mediane Schnittführung
    • Schnitt
    • Vorteile: Vergleichsweise wenig Beschwerden postpartal
    • Nachteile
      • Erhöhtes Risiko für höhergradige Dammrisse
      • Nur durch Sphinkterotomie erweiterbar
  • Mediolaterale Schnittführung: Meistgewählte Schnittführung
  • Laterale Schnittführung: Nur noch selten durchgeführt

Reißt der Schnitt nach einer medianen Schnittführung weiter, geschieht dies in Richtung Anus. Dadurch kann es zu Verletzungen von Sphinkter und Darm kommen!

Versorgung von Geburtsverletzungen

Zeitpunkt und Setting

  • Nach Geburt der Plazenta
  • I.d.R. im Kreißsaal

Vorbereitung

  • Lagerung der Patientin in Steinschnittlage
  • Steriles Tuch unter dem Gesäß und auf dem Bauch der Patientin
  • Gründliche Wundreinigung mit Octenisept
  • Legen einer ausreichenden Analgesie : Lokalanästhesie bspw. mit Mepivacain
  • Notwendiges Instrumentarium: Nadelhalter, Pinzette, Schere, ausreichend Tupfer, Nahtmaterial, bei höhergradigen Dammrissen: Allis-Klemmen

Indikationen

Durchführung

Bei der Naht der Geburtsverletzung sollen nach Möglichkeit möglichst wenig Nahtmaterial und Knoten verwendet werden, um eine optimale Wundheilung zu erreichen. Sind mehrere Strukturen verletzt, erfolgt i.d.R. zunächst die Naht der Scheide, gefolgt von der Dammnaht und der Versorgung der Labien und Klitoris. Bei höhergradigen Dammrissen werden vorher die betroffenen Strukturen des Rektums und ggf. Zervixrisse versorgt.

Naht der Scheide

Wichtig ist die Darstellung und exakte Adaptation des Hymenalsaums und Introitus, um die korrekte Rekonstruktion des Damms und der Scheide zu ermöglichen.

  • Nahtmaterial: Vicryl 3-0
  • Durchführung
    • Darstellung des kranialen Wundendes durch Einführen und Spreizen der Finger oder mithilfe eines Spekulums
    • Anfang der Naht oberhalb des kranialen Wundwinkels
    • Abstand zwischen den Stichen ca. 1 cm
    • Fortlaufende Naht bis zum Hymenalsaum und Abschluss mittels chirurgischem Knoten

Naht des Damms

  • Nahtmaterial: Vicryl 3-0
  • Durchführung: Ggf. mehrschichtiges Vorgehen notwendig; 1. Schicht: Muskulatur, 2. Schicht: Haut
    • Naht der Dammmuskulatur
      • Fortlaufende Naht vom Introitus Richtung dorsal
      • Insb. im Bereich des Centrum tendineum, direkt unterhalb des Introitus, nach lateral ausladend stechen
    • Hautnaht
      • Intrakutane Hautnaht zurück zum Introitus mit demselben Faden
      • Tiefes Unterstechen des Hymenalsaums
      • Querstich und chirurgischer Knoten hinter dem Hymenalsaum

Naht von Labien und Klitoris

  • Nahtmaterial: Vicryl 4-0
  • Durchführung: Lockere Einzelknopfnähte im Abstand von 5–10 mm

Naht der Rektumvorderwand und des Sphinkters

Ein Dammriss III° und IV° sollte aus forensischen Gründen durch einen Arzt auf Facharztniveau versorgt werden.

  • Nahtmaterial: Vicryl 3-0 oder 4-0
  • Durchführung
    • Antibiotikaprophylaxe
    • Naht der Rektumvorderwand
      • Großzügiges Greifen des perirektalen Bindegewebes, der Muskularis und der Submukosa von proximal nach distal bzw. von innen nach außen unter Aussparung oder Miterfassen der Rektumschleimhaut
      • Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht
      • Abstand zwischen den Stichen ca. 0,5 cm
      • Abschluss am äußeren Rand der Analhaut
    • Überprüfung der Naht durch digital-rektale Tastuntersuchung
    • Handschuhwechsel
    • Naht des Sphinkters
      • Darstellen der Enden des M. sphincter ani externus mithilfe der Allis-Klemmen
      • Naht überlappend: 4 stark ausladende Einzelknopfnähte in PISA-Technik (posteriore, inferiore, superiore und anteriore Einzelknopfnaht)
    • Weiteres Vorgehen: Naht von Scheide, Dammmuskulatur und Haut (s.o.)

Naht der Zervix

  • Nahtmaterial: Vicryl rapid 1 CT-1
  • Durchführung
    • Spekulumeinstellung der Zervix und des Muttermundes
    • Fassen der Muttermundslippe mit atraumatischen Klemmen zur besseren Darstellbarkeit
    • Naht mittels Einzelknopfnähten
      • Erste Naht: Im Sinne einer Haltenaht an der Zirkumferenz des Muttermundes, Fäden mithilfe einer Klemme auf Zug halten
      • Zweite Naht: Knapp oberhalb des kranialen Wundwinkels
      • Weitere Einzelknöpfe dazwischen (von kranial nach kaudal)
    • Entfernen der Haltenaht

Nachbereitung

  • Digital-rektale Tastuntersuchung
    • Zum Ausschluss übersehener rektaler Verletzungen
    • Zur Kontrolle des Sphinkters
    • Zum Ausschluss der Durchstechung des Rektums von vaginal
  • Weitere Maßnahmen
    • Ab Dammriss III° weiche Kost, stuhlaufweichende Maßnahmen (z.B. Lactulose)
    • Antiphlogistika, bspw. Ibuprofen
    • Lokale Kühlung zur Abschwellung

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

  • O34.2: Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff

Entbindung

  • O80: Spontangeburt eines Einlings
    • Inklusive
      • Keine oder minimale geburtshilfliche Maßnahmen
      • Normale Entbindung
      • Spontangeburt aus Schädellage
      • Spontane Vaginalgeburt eines Einlings
  • O81: Geburt eines Einlings durch Zangen- oder Vakuumextraktion
  • O82: Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung [Sectio caesarea]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.