Geburtsablauf

Der Geburtsablauf stellt eine interdisziplinäre Herausforderung für Hebammen, Ärzte und Pflegekräfte dar. Ein regelrechter Geburtsablauf beginnt mit den Eröffnungswehen, die die Eröffnungsperiode einleiten. Die Austreibungsperiode bezeichnet den Zeitraum zwischen vollständiger Eröffnung des Muttermundes und Geburt des Kindes. Der Vorgang endet mit der vollständigen Geburt der Nachgeburt (Plazenta).

Über die Beobachtung der Wehen kann der Geburtsprozess beurteilt werden. Senk- und Vorwehen kündigen eine beginnende Geburt an, die zunächst durch Eröffnungswehen gekennzeichnet ist, dann in Austreibungswehen übergeht und mit Nachgeburtswehen abschließt. Einige Tage nach der Geburt kommt es noch zu unregelmäßigen Wehen, die als Nachwehen bezeichnet werden.

Bei ungünstigen Konstellationen, insbesondere bei Plazentainsuffizienz (z.B. bei Makrosomie, Übertragung, Präeklampsie), kann eine medikamentöse Geburtseinleitung mit wehenfördernden Mitteln notwendig werden, um einem fetalen Sauerstoffmangel vorzubeugen.

Ein Geburtsvorgang wird in drei Phasen unterteilt

1. Eröffnungsperiode
2. Austreibungsperiode
3. Nachgeburtsperiode

Eröffnungsperiode (Geburt)

Die Eröffnungsperiode beginnt mit den muttermundswirksamen Eröffnungswehen. Abhängig von der Anzahl der Geburten dauert diese Phase zwischen 3 und 12 Stunden.

• Wehen: Eröffnungswehen
• Muttermund: Der Muttermund öffnet sich bis zur vollständigen Eröffnung (ca. 10 cm)
  • Die Zervix verkürzt sich
  • Dabei kann es zum Abgang eines blutig-tingierten Schleimpfropfs kommen („Zeichnen“)
• Regelrechter Blasensprung: Am Ende der Eröffnungsperiode kommt es zum Blasensprung

Austreibungsperiode (Geburt)

Die Austreibungsperiode beschreibt den Zeitraum zwischen vollständiger Eröffnung des Muttermundes und vollständiger Geburt des Kindes. Abhängig von der Anzahl der früheren Geburten dauert diese Phase zwischen 5 und 60 Minuten.

• Muttermund: Der Muttermund ist vollständig eröffnet
• Wehen: Austreibungswehen
• Einschneiden bezeichnet das Erscheinen des Kopfes in der Vulva während einer Austreibungswehe
• Durchschneiden bezeichnet das Verbleiben des Kopfes in der Vulva während einer Wehenpause

Nachgeburtsperiode

Die Nachgeburtsperiode beschreibt den Zeitraum zwischen der Geburt des Kindes und der vollständigen Geburt der Plazenta. Diese Periode dauert physiologisch maximal 30 Minuten.

• Wehen: Nachgeburtswehen
• Blutverlust: Die Lösung der Plazenta geht normalerweise mit einem Blutverlust von 300 mL einher
  • Prophylaxe: Oxytocin reduziert den Blutverlust nach Abnabelung des Kindes durch verstärkte Uteruskontraktion
• Plazentabeurteilung: Die Plazenta muss immer auf folgende Aspekte geprüft werden
  • Vollständigkeit: Eine unregelmäßige Oberfläche der Decidua spricht für Plazentareste im Uterus
  • Nebenplazenta: Große Gefäße, die von der Plazenta zu den Eihäuten verlaufen, sprechen für eine im Uterus verbliebene Zweitplazenta
  • Weitere Nabelschnurgefäße
• Komplikationen: Verstärkte Blutungen und Verzögerungen sprechen für einen atonen Uterus oder Plazentalösungsstörungen

Besteht der Verdacht einer unvollständigen Plazenta oder einer Nebenplazenta, muss manuell nachgetastet und im Verlauf kürettiert werden!

Wehen bezeichnen die Muskelkontraktionen der Gebärmutter. Während der Wehenkontraktion werden die Uterus- und Plazentagefäße komprimiert. Es kommt wehensynchron zu einer Verlangsamung des Herzschlags des Kindes: Frühe Dezelerationen im CTG

Wehenform		Zeitpunkt	Charakteristika
Schwangerschaftswehen	Alvarez-Wellen	Physiologisch ab 20. SSW	Geringe Intensität, hohe Frequenz
	Braxton-Hicks-Kontraktionen (Übungswehen)	Physiologisch ab 20. SSW	Höhere Intensität, tetanisch, ganzer Bauch hart, max. 1 Minute
Senkwehen		3–4 Wochen vor Geburt	Unkoordinierte Wehen mittlerer Intensität, die das Kind positionieren
Vorwehen		3–4 Tage vor Geburt	Unregelmäßige Wehen hoher Intensität, kurz vor der Eröffnungsperiode alle 5-10 Minuten; sie stellen den Kopf des Kindes im Becken richtig ein
Geburtswehen	Eröffnungswehen	Definieren die Eröffnungsperiode	Koordinierte, regelmäßige, rhythmische Wehen hoher Intensität, zunächst alle 10 Minuten, kurz vor Eröffnung alle 2–3 Minuten; sie eröffnen den Muttermund
	Austreibungswehen	Nach vollständiger Muttermundseröffnung	Koordinierte regelmäßige Wehen von hoher Intensität, zunächst alle 4–10 Minuten; dienen dem Austreiben des Kindes; in der letzten Phase häufiger (alle 2–3 Minuten) und verstärkt (Drücke von bis zu 200 mmHg) = Presswehen
Nachgeburtswehen		Minuten nach Geburt des Kindes	Unregelmäßige Kontraktionen niedriger Intensität, die innerhalb von 30 Minuten zur Austreibung der Plazenta führen
Nachwehen		Tage nach Geburt	Unregelmäßige Wehen unterschiedlicher Intensität, die der Rückbildung des Uterus (Involutio uteri) und der Blutstillung dienen

• Diagnostik: Nachweis von Fruchtwasser
  • Lackmusprobe: Allgemein handelt es sich um einen Teststreifen, der mit Hilfe des aufgetragenen Farbstoffs Lackmus als pH-Indikator dient. Ein Lackmuspapier wird auf eine Vorlage direkt vor die Vulva gelegt. Trifft Fruchtwasser auf das Papier, dann färbt sich dieses blau, da Fruchtwasser leicht alkalisch ist. Handelt es sich jedoch um Vaginalsekret, färbt sich das Papier rot, da dieses sauer ist.
  • Nachweis von IGF-bindendem Protein (IGFbP) : IGFbP kommt im Fruchtwasser vor und ist mithilfe eines Schnelltests in der Zervix nachweisbar. Spezifität und Sensitivität sind über 90%. Eine Verunreinigung mit mütterlichem Blut sollte dabei unbedingt vermieden werden, da IGFbP auch dort vorkommt und der Test so verfälscht werden kann.
• Definitionen
  • Vorzeitiger Blasensprung: (PROM ): Vor Beginn der Eröffnungsperiode
    • Epidemiologie
      • Ein vorzeitiger Blasensprung tritt in 15% der Schwangerschaften auf
      • Ein „früher vorzeitiger Blasensprung“ (P-PROM ) ist definiert als Fruchtwasserabgang vor vollendeter 37. SSW (37+0 SSW) und tritt in 2–5% der Schwangerschaften auf ^[1][2]
    • Ätiologie
      • Aszendierende Infektionen
      • Vorzeitige Wehentätigkeit
      • Zervixinsuffizienz
      • Mehrlingsschwangerschaften, Lageanomalien
    • Komplikationen
      • Amnioninfektionssyndrom
      • Früh- oder Fehlgeburt
      • Nabelschnurvorfall: Bei vorzeitigem Blasensprung wird eine Beckenhochlagerung und eine Seitenlagerung zur Vermeidung eines Nabelschnurvorfalls empfohlen. Eine Linksseitenlagerung wird dabei bevorzugt, um einem Vena-cava-Kompressionssyndrom entgegenzuwirken
    • Prozedere
      • Blasensprung vor der 20. SSW: Empfehlung der Induktion des Spätaborts aufgrund sehr schlechter Prognose für das Neugeborene
      • Blasensprung zwischen der 20. und 24. SSW: Individuelles Vorgehen nach ausführlicher Diskussion mit der Mutter über die sehr kritische Prognose, evtl. Beendigung der Schwangerschaft
      • Blasensprung nach der 24. SSW: Bei unauffälligem Verlauf ohne Hinweis auf ein Amnioninfektionssyndrom generell abwartendes Prozedere
        • Lungenreifeinduktion zur Prophylaxe des Respiratory-Distress-Syndroms und zur Verminderung der perinatalen Morbidität
        • Ggf. Tokolyse
        • Ggf. antibiotische Therapie bei Keimnachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B
        • Bei Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom: Sectio oder zügige Entbindung
        • Wenn möglich: Schwangerschaft bis zur 34. SSW prolongieren, dann medikamentöse Geburtseinleitung
      • Blasensprung nach der 34. SSW: Bei unauffälligem Verlauf 12–24 Stunden abwarten, dann medikamentöse Geburtseinleitung (s.u.), wenn keine spontane Wehentätigkeit erfolgt
  • Frühzeitiger Blasensprung: Während der Eröffnungsperiode/-wehen
    • Muttermund nicht vollständig eröffnet
  • Rechtzeitiger Blasensprung: Am Ende der Eröffnungsperiode/-wehen
    • Muttermund vollständig eröffnet
  • Verspäteter Blasensprung: In der Austreibungsperiode, nach Eröffnungsperiode/-wehen

• Wehenfördernde Pharmaka zur Geburtseinleitung
  • Unter CTG-Überwachung
  • Geburtseinleitung: Oxytocin per Dauerperfusor → Verstärkung der rhythmischen Uteruskontraktionen
  • Östrogene erhöhen, Gestagene senken die Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin, sodass Oxytocin nur peri- und postpartal seine wehenfördernde Wirkung zeigt
  • Prostaglandine vaginal (wenig systemische NW, aber schlecht steuerbar)
• Indikationen
  • Plazentainsuffizienz
    • Terminüberschreitung
    • Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie
    • Makrosomie bei Diabetes
    • etc.
  • Infektionsgefahr
    • Vorzeitiger Blasensprung >34 SSW, wenn keine spontane Wehentätigkeit innerhalb von 12-24 Stunden erfolgt
• Bishop-Score: Dient der Beurteilung der Geburtsreife des Muttermundes (Zervixreife) → Entscheidend für die Art der Geburtseinleitung
  • Interpretation
    • Bishop-Score <6 Punkte → unreife Zervix
    • Bishop-Score ≥6 Punkte → reife Zervix

Bishop-Score
	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Lage der Portio	sakral	mediosakral	zentral
Konsistenz der Portio	derb	mittel	weich
Länge der Portio (in cm)	>4	2–4	1–2	<1
Weite des Muttermundes (in cm)	geschlossen / <1	1–2	2–4	>4
Höhenstand des vorangehenden Kindsteils in Bezug zur Interspinalebene (in cm)	−3	−2	−1/0	+1/+2

Epidemiologie

• 2014 wurden in Deutschland ca. 32% der Geburten per Sectio durchgeführt (laut Statistischem Bundesamt)

Indikation

Zwar gibt es Richtlinien für die Indikationsstellung zum Kaiserschnitt, die sich an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Wie diese jedoch im Einzelnen ausgelegt werden, kann jede Klinik für sich selber festlegen. Das gesundheitliche Wohl der Mutter und des Kindes sollten bei allen Überlegungen jedoch an erster Stelle stehen!

	Mütterliche Indikationen	Fetale Indikationen
Primäre Sectio (vor Eintritt von Eröffnungswehen und vor Blasensprung)
Absolute Indikationen	Placenta praevia totalis Therapierefraktäres HELLP-Syndrom, schwere Präeklampsie Ausgeprägte Uterusanomalien (z.B. Myome) der Mutter Skelettdeformitäten der Mutter	Wachstumsretardierung des Feten mit Kreislaufdepression Frühgeburt, wenn weitere Risikofaktoren wie bspw. Infektion bestehen Fetale Fehlbildungen, die einer natürlichen Geburt entgegenstehen (z.B. ausgeprägter Hydrozephalus)
Relative Indikationen	Schwere Erkrankungen der Mutter (z.B. kardiopulmonale Erkrankungen, entgleister Diabetes mellitus) HIV-Infektion der Mutter Schwere psychische Belastungsreaktion der Mutter „Wunschsectio“	Mehrlingsschwangerschaft mit deutlicher Gewichtsdifferenz der Feten Fehlbildungen wie bspw. Omphalozele, Gastroschisis
Weitere Indikationen	Missverhältnis zwischen Größe des kindlichen Kopfes und des mütterlichen Beckens Beckenendlage bei Erstgebärender oder Mehrlingsschwangerschaft Verdacht auf absolute fetale Makrosomie
Sekundäre Sectio (nach Blasensprung und/oder Beginn von Eröffnungswehen)
Allgemeine Indikationen	Protrahierter Geburtsverlauf bei: Frühgeburten Beginnendem Amnioninfektionssyndrom Einstellungsanomalien, wie bspw. hoher Geradestand, Scheitelbeineinstellung Erschöpfung der Gebärenden, ineffektiver Wehentätigkeit
Sonderfall: Notfallsectio
Allgemeine Indikationen	Starke vaginale Blutung unklarer Ätiologie (Verdacht auf Plazentalösung!) Verdacht auf Uterusruptur	Pathologisches CTG (insb. andauernde, schwere fetale Bradykardie) Azidose des Feten Nabelschnur-/Extremitätenvorfall

Durchführung

• I.d.R. Sectio nach Misgav-Ladach
  • Suprasymphysärer Hautschnitt
  • Weitgehend stumpfe Präparation der Bauchmuskulatur und Faszien sowie des Peritoneums
  • Hysterotomie
  • Kindesentwicklung, Abnabelung und manuelle Lösung der Plazenta
  • Wundverschluss
• Ziel: Kindesentwicklung innerhalb von ca. 3–10 Minuten

Vorteile

• Sicherere Geburtsmethode, wenn Gesundheit von Mutter und/oder Kind durch eine vaginale Entbindung gefährdet
• Keine Geburtstraumen des Kindes

Nachteile und Risiken

• Mutter
  • Deutlich höheres Risiko für thromboembolische Komplikationen gegenüber einer vaginalen Entbindung
  • Infektionen, Wundheilungsstörung
  • Beeinträchtigung der Rückbildung des Uterus
  • Höheres Risiko für Komplikationen bei Folgeschwangerschaften (insb. für Plazentationsstörungen)
• Kind
  • Höhere Rate an postnatalen Regulationsstörungen (Atemnotsyndrom)
  • Möglicherweise höhere Inzidenz für Allergien