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Thoraxschmerz

Abstract

Akuter Thoraxschmerz kann Ausdruck vieler schwerwiegender Erkrankungen wie u.a. Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion und (Spannungs‑)Pneumothorax sein. Daher muss dieses Symptom immer ernst genommen und schnellstmöglich abgeklärt werden! Neben Warnhinweisen, die sich durch die Bestimmung der Vitalparameter ergeben können, spielen das EKG, Laboruntersuchungen (insb. "Herzenzyme") sowie die Bildgebung (insb. CT) eine wichtige Rolle. Erst wenn akut lebensbedrohliche Diagnosen (insb. kardiale und pulmonale Erkrankungen) ausgeschlossen wurden, sollten mittels weiterführender Diagnostik andere (auch gastrointestinale, muskuloskelettale oder psychogene) Ursachen in Betracht gezogen werden.

Diagnostik

Bei einem Patienten mit akuten Thoraxschmerzen gilt es, so schnell wie möglich schwerwiegende Erkrankungen auszuschließen bzw. zu diagnostizieren. Hierzu zählen vor allem Herzinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion und (Spannungs‑)Pneumothorax. Daher sind hier zunächst sehr zielgerichtete Maßnahmen gefragt!

Marburger Herz-Score

  • Anwendung: Bei Thoraxschmerz zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK auf hausärztlicher Versorgungsebene
Marburger Herz-Score [1]
Kriterium Punktzahl
  • Geschlecht und Alter ( ≥55 Jahre; ≥65 Jahre)

1

1

  • Beschwerden sind belastungsabhängig

1

  • Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar

1

1

Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes

Score 0–2: <2,5%

Score 3: Ca. 17%

Score 4–5: Ca. 50%

Differentialdiagnosen

Red Flags bei Thoraxschmerz [2][3][4]

Die Tabelle bildet die Differentialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes mit sofortigem Handlungsbedarf ab. Die Symptomatik der einzelnen Diagnosen ist jedoch nicht pathognomonisch, sodass ihr Fehlen oder das Vorhandensein weiterer Symptome eine bestimmte Diagnose nicht ausschließen kann.

In der hausärztlichen Versorgung sind Thoraxschmerzen mit akutem Handlungsbedarf weitaus seltener als in der Notaufnahme. Unter diesen Notfällen kommt das akute Koronarsyndrom am häufigsten vor!

Red Flags bei Thoraxschmerz
Akutes Koronarsyndrom Lungenembolie Spannungspneumothorax Akutes Aortensyndrom Perikardtamponade Boerhaave-Syndrom
Schmerz Zeitlicher Verlauf
  • Plötzlicher Beginn
  • >20 min anhaltend
  • Plötzlicher Beginn
  • >20 min anhaltend
  • Perakuter Beginn
  • >20 min anhaltend
  • Plötzlicher Beginn
  • >20 min anhaltend
  • Plötzlicher Beginn
  • >20 min anhaltend
  • Plötzlicher Beginn
  • >20 min anhaltend
Lokalisation
  • Retrosternal/ linksthorakal
  • Einseitig
  • Einseitig
  • Retrosternal, evtl. wandernd
  • Retrosternal
  • Retrosternal
Charakter
  • Dumpf, drückend
  • Stechend
  • Stechend
  • Reißender, viszeraler Vernichtungsschmerz
  • Dumpf, drückend
  • Vernichtungsschmerz
Ausstrahlung - -
  • Nacken, Rücken oder Abdomen
-
  • Rücken
Atemabhängig - - -
Atmung Dyspnoe
  • Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe
  • Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe
  • Belastungsabhängig, ggf. auch in Ruhe

(✓)

  • Vor allem bei Belastung, in schweren Fällen auch Ruhedyspnoe
(✓)
Tachypnoe (✓) (✓)

Begleitsymptome

Tachykardie (✓) (✓)

Hypotonie

(✓) (✓) (✓) (✓)
Husten - (✓) (✓) (✓)
Halsvenenstauung (✓) (✓) -
Zyanose (✓) (✓)
Vegetative Symptomatik (✓) (✓) (✓) (✓)

Typische weitere Befunde

  • Symptome einer Organmalperfusion
  • Pulsdefizit, Blutdruck (RR): Seitendifferenz
  • Oberbauchschmerzen, Hepatomegalie, akute Stauungsleber
  • Heiserkeit, Schluckauf
  • Dysphagie, Erbrechen
Weiterführende Links

Legende: ✓ Häufig vorkommend, (✓) gelegentlich vorkommend, - nicht typisch

Weitere Differentialdiagnosen des Thoraxschmerzes [2][3]

Weitere Differentialdiagnosen des Thoraxschmerzes
Anamnese/Befunde Hinweis auf
Muskuloskelettal
  • Stechender Schmerz
  • Lokalisierte Muskelverspannung
  • Schmerz durch Palpation reproduzierbar
  • Brustwandsyndrom
    • Costochondritis
    • Tietze-Syndrom
    • Interkostalneuralgie
Kardiogen
  • Kurze Schmerzdauer
  • Belastungsabhängiger Schmerz
  • Kein stechender Schmerz
  • Schmerz nicht durch Palpation reproduzierbar
  • Stechender Schmerz: Verstärkung durch Liegen, tiefe Inspiration und Husten
  • Evtl. Infektanamnese
  • Auskultation: Evtl. ohrnahes Reibegeräusch
  • Palpitationen/Herzrasen
  • Unregelmäßiger Puls
  • Belastungsdyspnoe
  • Nächtliche Hustenanfälle
  • Nykturie
  • Ödeme
Psychogen
Pulmonal
  • Atemabhängiger, v.a. inspiratorischer Schmerz
  • Husten
  • Auskultation: Pleurareiben

Gastrointestinal

  • Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme
  • NSAR-Einnahme
  • Zeichen einer Komplikation: Hämatemesis/Teerstuhl
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Gallenkolik
Infektiös
  • Parästhesien/Allodynie
  • Dermatombezogene Effloreszenz

Systemisch

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall