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Liquorpunktion (Lumbalpunktion)

Abstract

Eine Liquorpunktion kann aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen durchgeführt werden. Die Untersuchung des Liquors ist für die Diagnosestellung einer Vielzahl von neurologischen Erkrankungen von Bedeutung. Sie kann bspw. bei Verdacht auf Meningitis, Multiple Sklerose, Blutungen oder Meningeosis carcinomatosa wegweisende Befunde liefern und die Therapieentscheidung bestimmen. Meist erfolgt die Punktion zur Liquorgewinnung lumbal. Absolute Kontraindikation für eine Liquorentnahme ist ein erhöhter Hirndruck, da eine zerebrale Einklemmung provoziert werden kann. Eine häufige und unangenehme (aber ungefährliche) Komplikation ist der postpunktionelle Kopfschmerz.

Indikation

Kontraindikation

  • Erhöhter intrakranieller Druck
    • Methoden der Wahl, um erhöhten Hirndruck auszuschließen: Kranielles CT oder MRT (zeigen indirekte Hirndruckzeichen)
    • Weitere Methode mit untergeordneter Bedeutung: Funduskopie (Augenhintergrundspiegelung)
      • Nicht verlässlich insb. im höheren Lebensalter
      • Nicht verlässlich bei akut erhöhtem Hirndruck
  • Thrombozytopenie
    • <20.000/μL (absolute Kontraindikation)
    • <50.000/μL (relative Kontraindikation)
  • Entzündungen im Bereich der Einstichstelle
  • Blutungsneigung, INR >1,8 (z.B. durch medikamentöse Antikoagulation)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Ablauf/Durchführung

Aufklärung des Patienten

Die Aufklärung des Patienten sollte (außer in Notfällen) immer in einem zeitlichen Abstand zur Punktion erfolgen (i.d.R. >24 h) und die unten stehende Punkte umfassen.

  • Nutzen der Untersuchung, auch im Verhältnis zu anderen Untersuchungsverfahren (bspw. Bildgebung)
  • Folgen/Risiken bei Nicht-Durchführung der Untersuchung
  • Erklärung der technischen Durchführung (am besten mithilfe eines Schaubildes)
  • Nebenwirkungen und Risiken der Untersuchung (siehe auch: Komplikationen der Liquorpunktion)

Vorbereitung

Material

  • Punktionsnadeln
    • Bevorzugt werden atraumatische Nadeln verwendet (i.d.R. Sprotte-Kanüle ): Reduzieren möglicherweise das Risiko für ein Liquorunterdrucksyndrom
    • Hohlnadeln (i.d.R. Quincke-Nadel ): Ermöglichen eine bessere Führung, provozieren jedoch auch eine stärkere Duraverletzung
  • Für steriles Arbeiten
    • Sterile Handschuhe, Desinfektionsmittel, Tupfer, Mundschutz , ggf. steriles Tuch/Lochtuch
  • Für die Druckmessung: Steriles Steigröhrchen
  • Für die Probenentnahme: Mind. drei sterile Röhrchen (am besten bereits mit 1–3 nummeriert für die Drei-Gläser-Probe)
  • Ggf. Material für eine Kurznarkose (i.d.R. nur bei Kindern)
  • Weiteres: Pflaster, Abwurf

Lagerung des Patienten

  • Entscheidend ist, dass der Patient einen Rundrücken macht („Katzenbuckel“)!
    • Praxistipp: Den Patienten bitten, das Kinn auf die Brust zu legen und sich dann „einzurollen“
  • Sitzende Position (bevorzugte Lagerung)
    • Vorteile: Wirbelsäule ist in der Vertikalachse gerade
    • Nachteile
      • Liquordruckmessung nicht durchführbar
      • Bei einigen Patienten (bspw. stark geschwächten Patienten, Schwangeren, sehr unruhigen Patienten) nicht möglich
    • Variante 1: Patienten auf ein Bett oder eine Liege setzen und die Beine aufstellen lassen, die Knie zur Brust ziehen und mit den Armen umfassen lassen, Nacken gebeugt
    • Variante 2: Patienten auf die Bettkante oder rittlings (mit dem Bauch zur Lehne) auf einen Stuhl setzen lassen, Nacken/Rücken maximal beugen lassen
    • Patienten immer mit Hilfsperson unterstützen!
  • Seitenlagerung
    • Vorteile: Bei allen Patienten möglich, Liquordruckmessung durchführbar
    • Nachteile: Rundrückenposition unter Umständen schwieriger einzunehmen, Mittellinie schwerer aufzufinden und zu halten
    • Patient liegt in gebeugter Haltung auf harter Unterlage
    • Patienten immer mit Hilfsperson unterstützen!

Ablauf der Lumbalpunktion

  1. Aufsuchen der Punktionsstelle
  2. Markierung der Punktionsstelle
  3. Chirurgische Hautdesinfektion: Mehrmaliges Aufbringen von Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis, schneckenförmige Applikation von der Einstichstelle ausgehend, Einwirkzeiten beachten!
  4. Steriles Arbeiten: Mundschutz anlegen, hygienische Händedesinfektion, sterile Handschuhe anziehen
  5. Lokalanästhesie mit 2 mL Lidocain (fakultativ ), 2–3 min einwirken lassen
  6. Hautpunktion: Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°)
    • Bei Verwendung einer traumatischen Nadel (Quincke-Nadel) sollte die Nadelöffnung zur Seite zeigen
    • Bei Verwendung einer atraumatischen Nadel (z.B. Sprotte-Kanüle) wird zunächst der Introducer (Vorstichnadel) eingebracht, durch den anschließend die eigentliche Nadel (Sprotte-Kanüle) eingeführt wird
  7. Durchstechen des Lig. flavum/der Dura: Nach einer Eindringtiefe von ca. 4 cm ist zunächst ein federnder Widerstand, dann der sog. „Loss of Resistance“ spürbar → Nadelspitze ist im Duralsack
  8. Mandrin entfernen
  9. Liquorentnahme: Bei korrekter Lage der Punktionsnadel im Subarachnoidalraum tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel
  10. Zurückziehen der Nadel: Mandrin wieder in die Punktionsnadel einführen , die Nadel inklusive Mandrin und ggf. Introducer zurückziehen
  11. Verband: Sterilen Tupfer aufbringen und Punktionsstelle komprimieren, einfacher Pflasterverband
  12. Venöse Blutentnahme
  13. Patienten Bettruhe für 1–2 Stunden und viel Trinken empfehlen
  14. Dokumentation der Punktion in der Patientenakte und Prüfung der Röhrchenbeschriftung
  15. Transport/Lagerung: Nach Möglichkeit unmittelbarer Transport der Proben ins Labor, ansonsten gekühlte Lagerung (Kühlschrank, 4°C)

Alternativ wird in seltenen Fällen eine subokzipitale Punktion unter radiologischer Kontrolle durchgeführt, z.B. wenn bei dringend erforderlicher Diagnostik die lumbale Punktion nicht gelingt. Eine Punktion der Hirnventrikel ist ein neurochirurgischer Eingriff und wird meist mit therapeutischer Absicht, etwa zur Druckentlastung bei Abflussbehinderungen des Liquors, durchgeführt.

Zur Durchführung einer Lumbalpunktion sollte man sich immer mind. einen Helfer zur Seite stellen (Anreichen von Material, Unterstützung des Patienten bei der Lagerung etc.)!

Probleme bei der Probenentnahme

  • Artifiziell blutige Punktion: Meist auf eine Verletzung von Hautgefäßen zurückzuführen
  • Patient verspürt einschießenden Schmerz mit Ausstrahlung ins Bein: Auf Kontakt der Nadel mit Nervenwurzel zurückzuführen (häufig!) → Nadel zurückziehen und nach medial korrigieren
  • Bei erfolgloser Punktion empfiehlt sich ein Wechsel des durchführenden Arztes oder (außer in Notfallsituationen) eine Wiederholung am nächsten Tag

Interpretation/Befund

Makroskopische Untersuchung: Beurteilung von Farbe und Transparenz

  • Normalbefund: Liquor farblos und transparent
  • Pathologische Befunde

Mikroskopische Untersuchung

Laborchemische Untersuchung

Bestimmung von Glucose und Laktat

Die Glucosekonzentration im Liquor ist von jener im Serum abhängig und daher nur eingeschränkt aussagekräftig. Laktat wird hingegen im Gehirn selber produziert, weshalb seine Messung diagnostisch wertvoller ist!

Bestimmung des Eiweißgehaltes

Spezielle Untersuchungen

Übersicht typischer Liquorbefundkonstellationen

Erscheinung Zellart Zellzahl/μL (L‑)Laktat Eiweiß (Gesamtprotein) Glucose
Referenzwerte [1] Klare Flüssigkeit Normales Zellbild: Wenige Lymphozyten und Monozyten <5 1,5–2,1 mmol/L

150–400 mg/L

2,7–4,2 mmol/L (Liquor/Serum-Quotient >0,5)

Bakterielle Meningitis Trübe, eitrige Flüssigkeit Massive Granulozytose 1.000–6.000 Deutlich erhöht (>3,5 mmol/L) Erhöht Vermindert
Virale Meningitis1) Klare Flüssigkeit Lymphozytose 10–500 Normal Normal bis leicht erhöht Normal
Tuberkulöse Meningitis2) Klare Flüssigkeit mit Spinngewebsgerinnseln „Buntes Bild“ (v.a. Lymphozytose, aber auch Granulozytose, Monozytose) 30–500 Erhöht (>2,5 mmol/L) Erhöht Vermindert
Neuroborreliose Klare Flüssigkeit Lymphozytose 100–500 Normal Erhöht Normal
Multiple Sklerose Klare Flüssigkeit Lymphozytose <50 Normal Normal bis leicht erhöht Normal
Guillain-Barré-Syndrom Klare Flüssigkeit Lymphozytose <10 Normal Stark erhöht Normal
  • 1) Die tuberkulöse Meningitis kann aufgrund des ähnlichen Zellbefundes leicht mit einer Virusmeningitis verwechselt werden
  • 2)Zusätzliche Diagnostik bei tuberkulöser Meningitis: PCR

Komplikationen

Liquorunterdrucksyndrom (postpunktioneller Kopfschmerz)

  • Ätiologie: Ursächlich ist meist eine vorangegangene Punktion des Liquorraums (diagnostisch oder therapeutisch), seltener ein traumatisch bedingtes Liquorleck
  • Symptome/Klinik
    • Definitionsgemäß sind beim postpunktionellen Kopfschmerz die Kopfschmerzen im Liegen geringer als im Stehen und gehen mit mind. einem der folgenden Symptome einher
    • Die Symptomatik setzt i.d.R. mit einer Latenz von bis zu zwei Tagen ein und kann für einige Tage (selten einige Wochen) anhalten
  • Therapie
  • Differentialdiagnosen: Meningitis (z.B. durch Keimverschleppung bei Punktion)
  • Prävention: Verwendung dünner, atraumatischer Kanülen → Liquorunterdrucksyndrom seltener

Infektion (epiduraler Abszess)

  • Ätiologie: Keimverschleppung durch Punktion → Lokale Infektion, epiduraler Abszess
  • Klinik
    • Lokale Schmerzen
    • Neurologische Symptomatik (Ausfallssymptome in den Beinen durch Beteiligung des Rückenmarks)
    • Entzündungszeichen (Fieber, Schwäche, erhöhte Infektparameter)
  • Therapie

Weitere mögliche Komplikationen

  • Blutung
  • Persistierende neurologische Symptomatik (Hörminderung, Sehstörung)
  • Meningitis
  • Bei erhöhtem Hirndruck: Zerebrale Einklemmung → Störung von Kreislauf und Atmung bis hin zum Tod

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.