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Dermatophytosen

Abstract

Infektionen mit Dermatophyten (Fadenpilze der Gattung Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum) führen je nach befallener Körperregion und Erreger zu unterschiedlichen Haut- und Nagelläsionen. Bei Kindern ist die Manifestation an der behaarten Kopfhaut als Tinea capitis charakteristisch und kann entweder oberflächlich oder mit ausgeprägter entzündlicher Beteiligung ablaufen. Verschiedene Risikofaktoren, insb. familiäre Disposition, Systemerkrankungen, Schwitzen und der Besuch öffentlicher Bäder, begünstigen die Entstehung einer Fuß- oder Nagelmykose, wobei letztere nicht immer durch Dermatophyten bedingt ist. Therapeutisch kommen neben Hygienemaßnahmen und Verminderung von Risikofaktoren verschiedene topische und systemische Antimykotika zum Einsatz. Eine antimykotische Therapie ist immer indiziert, da neben einer reduzierten Lebensqualität auch die Gefahr einer Superinfektion bzw. eines Erysipels besteht.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

  • Tinea superficialis (häufig)
    • Epidermomykosen: Befall der Hornschicht
    • Randbetont schuppende, erythematöse Herde der oberflächlichen Hautschichten
    • Starker Juckreiz
  • Tinea profunda
    • Trichomykosen: Befall von Haarschaft und Haarfollikel
    • Tiefer reichende, stärker ausgeprägte Entzündungsreaktion
    • Insb. im behaarten Hautbereich (Bart, Kopfhaar)

Tinea der freien Haut

Tinea corporis et faciei [1]

  • Definition: Dermatophytose der behaarten Haut (inkl. des Gesichts, exkl. palmar/plantar und behaarter Kopf)
  • Erreger: Alle Dermatophyten sind mögliche Erreger
  • Übertragung
    • Zoophile Erreger
      • Meist vom Tier auf den Menschen
      • Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
      • Selten von Mensch zu Mensch
    • Anthropophile Erreger: Direkter Hautkontakt
  • Klinik: Initial umschriebene Follikulitis → Ausbreitung entlang des Stratum corneum mit Befall weiterer Haarfollikel
    • Zunächst gerötete, multiple, scheibenförmige, ekzematöse Herde mit randständigen Pusteln und Schuppung → Konfluieren und Ausbilden großflächiger Figuren, starker Juckreiz, bei Immundefizienz ggf. generalisierter Befall
    • Tinea corporis superficialis (am häufigsten): Livides Erythem mit erhabenen Rändern. Höchstens leichte Entzündungszeichen
    • Tinea corporis profunda (selten; Tinea profunda eher im Kopfhaar- oder Bartbereich)
  • Differenzialdiagnosen
  • Sonderfälle
    • Tinea imbricata [2]: Hautinfektion durch Trichophyton concentricum, ausschließlich verbreitet in tropischen Ländern
      • Klinik: Einzelne oder multiple lamellär schuppende, progrediente ornamentartig angeordnete dünne Hautringe
      • Therapie: Systemische und lokale antimykotische Therapie (siehe: Therapie der Tinea)
    • Tinea incognita: Oft wird eine Tinea corporis (bei fehlender Diagnosestellung) fälschlicherweise mit lokalen Corticosteroiden behandelt, wodurch sich die Entzündung zwar zurückbildet, es jedoch zu einer lokalen Ausweitung des Befundes kommt.

Tinea intertriginosa

  • Variante der Tinea corporis im Bereich der Intertrigines (bspw. axillär, submammär, in Ellenbeugen und Kniekehlen sowie inguinal und im Windelbereich), wo Hautflächen aneinanderliegen, häufig auf der Basis einer Intertrigo

Tinea inguinalis [1]

  • Definition: Inguinale Form der Tinea intertriginosa, oft Mitbeteiligung des Gesäßbereichs
  • Errreger
    • Trychophyton rubrum
    • Trychophyton mentagrophytes
    • Epidermophyton floccosum
  • Übertragung und Risikofaktoren
    • Häufig Ausbreitung von Tinea pedis
    • Männer bevorzugt betroffen
  • Klinik
    • Umschriebene Erytheme an der Oberschenkelinnenseite, i.d.R. auf Höhe des Skrotums (uni- oder bilateral) → Ggf. Ausbreitung → Geröteter, schuppender Randsaum und Abblassen des Zentrums mit bräunlicher Verfärbung
    • Häufig Brennen, selten Juckreiz
    • Befall von Skrotum, Penis oder Vulva häufig, Befall des Gesäßes insb. bei Personen mit sitzender Tätigkeit
  • Differentialdiagnosen
    • Erythrasma
    • Candidosis intertriginosa
    • Psoriasis inversa
    • Pemphigus chronicus benignus familiaris

Wird Candida albicans als Erreger isoliert, handelt es sich nicht um eine Tinea inguinalis, sondern um eine Candidose!

Tinea pedis [1]

Tinea manuum [1]

  • Akute oder chronische oberflächliche Mykose der Hände
  • Erreger: Meist Trychophyton rubrum
  • Übertragung und Risikofaktoren
    • Häufig Ausbreitung von infizierten Fußsohlen oder -nägeln ausgehend
    • Analog zur Tinea pedis Eintrittspforte bevorzugt im Bereich beanspruchter Haut (Arbeits-/Sporthand)
  • Klinik: Initial unilateral, im Verlauf häufig bilateral
    • Hyperkeratotisch-squamöse Tinea manuum (am häufigsten): Initial Bläschen → Rundliche schuppende Areale → Ganze Handfläche schuppig belegt → Schmerzhafte Rhagaden → Oft Arbeitsunfähigkeit
    • Dyshidrosiforme Tinea manuum: Juckende Bläschen palmar und im Bereich der Hand- und Fingerkanten
    • Mykosen des Handrückens: Meist runde Areale mit entzündetem oder pustulösem Randsaum (analog der Tinea corporis)
  • Differentialdiagnosen

Tinea capitis

Allgemeines

  • Pilzinfektion des behaarten Kopfes, Augenbrauen und Wimpern können mitbetroffen sein
  • Vorkommen in jedem Alter, Kinder sind häufiger betroffen
  • Auftreten weltweit 2,5–25 %, in Teilen Afrikas bis zu 80 %
  • Bei Männern oft gleichzeitig Tinea barbae (Pilzbefall im Bartbereich)

Tinea capitis superficialis [3][4]

  • Definition: Pilzinfektionen im Bereich des behaarten Kopfes, die sich auf die oberen Anteile des Haarfollikels beschränken
  • Häufigste Erreger in Europa
  • Weltweite Erregerverteilung
    • Nordamerika: V.a. T. tonsurans, M. canis und M. audouinii
    • Afrika: V.a. T. violaceum/T. soudanense, M. audouinii, M. canis und T. yaoundei
    • Indien: V.a. T. violaceum
  • Übertragung
    • Meist von Tier zu Mensch (insb. Katzen und Meerschweinchen)
    • Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
    • Selten von Mensch zu Mensch
  • Klinik
    • Runde, münzgroße, feinlamellär schuppende Herde mit abgebrochenen Haaren („gemähte Wiese“ oder „black dot“)
    • Konfluieren zu größeren Arealen möglich
    • Keine oder nur geringe Rötung oder Entzündungszeichen
    • Narbenlose Anheilung

Tinea capitis profunda [3][4]

  • Defintion: Eindringen der Pilze in die keratogenen Zonen des Haarschaftes und Durchsetzen von innen → Perifollikulär einschmelzendes Infiltrat. Bei Ausbildung tumoröser Auswüchse auch als „Kerion celsi“ bezeichnet
  • Erreger
  • Übertragung
    • Von Tier zu Mensch (insb. Rinder)
    • Ggf. über Gegenstände, an denen die Erreger haften bleiben
  • Klinik

Differentialdiagnosen [3][4]

Diagnostik

  • Klinische Inspektion
  • Mikrobielle Diagnostik [3][1]
    • Wurde bereits vor der Diagnostik eine Behandlung begonnen, sollte diese für etwa eine Woche pausiert und höchstens wirkstofffrei weiter behandelt werden, bevor eine erneute mikrobiologische Diagnostik durchgeführt wird.
      • Wirkstofffreie Basiscreme
      • Krustenlösende Externa (bei stark verkrusteten Läsionen)
    • Vor Probenentnahme Desinfektion mit 70 %igem Alkohol (zur Vermeidung bakterieller Kontamination)
    • Materialgewinnung: Entnahme von Schuppen und/oder Haaren, ggf. Pus
    • Mikroskopie eines Nativpräparats (zur Diagnosesicherung)
    • Pilzkultur (zur Erregeridentifizierung): Erfolgt im Anschluss an die Mikroskopie mit Bebrütung über 4–6 Wochen
  • Fakultative Diagnostikverfahren
    • Wood-Licht-Untersuchung: Orientierende UV-Licht-Untersuchung des ganzen Integuments, bei positivem Ausfall (grünlich-gelbliche Fluoreszenz) beweisend für Mikrosporie, bei negativem Befund jedoch kein Ausschluss
    • Histologische Untersuchung: Materialgewinnung mittels Biopsie, insb. bei tiefer Trichophytie
    • PCR oder Subkulturen: Insb. bei erfolglos anbehandelten Infektionen oder Mischinfektionen

Therapie

Systemische antimykotische Therapie [3][4][1]

  • Indikationen
  • Wirkstoffe
    • Griseofulvin
      • Kinder >2 J.
      • Erwachsene
    • Itraconazol
      • Kinder (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, off-label-Nutzung)
      • Erwachsene
    • Fluconazol
      • Kinder (in Deutschland für diese Indikation nicht für Kinder zugelassen (nur off-label-Nutzung), stattdessen wird Griseofulvin empfohlen)
      • Erwachsene
    • Terbinafin (nicht wirksam gegen Microsporum)
      • Kinder (in Deutschland nicht für Kinder zugelassen, off-label-Nutzung)
        • <20 kgKG
        • 21–40 kgKG
      • Personen >40 kgKG
  • Therapiehinweise
    • Die orale antimykotische Therapie sollte erst nach positivem Wood-Licht-Test oder Erregernachweis im Nativpräparat, jedoch vor definitivem Resultat der Kultur begonnen werden
    • Zur Therapiekontrolle sollten Pilzkulturen angefertigt und die Behandlung erst bei zweimaligem negativen Ergebnis beendet werden
    • Laborkontrollen: Differenzialblutbild und Leberenzyme vor Therapiebeginn, bei V.a. Unverträglichkeitsreaktionen und nach Beendigung der oralen Therapie

Lokale antimykotische Therapie (Zusätzlich zur Minimierung der Kontagiösität)

Symptomatische Therapie

Supportive Maßnahmen

  • Rasur der betroffenen Hautareale: Reduziert Infektionslast deutlich und kann zu einer Verkürzung der Therapiedauer beitragen
  • Siehe auch: Prävention der Tinea

Ambulant/stationär

  • I.d.R. ist eine ambulante Therapie suffizient
  • Stationäre Aufnahme bei schweren Verläufen, dann ggf. mit antimykotischer i.v. Therapie

Prävention

Primärprävention [5]

  • Aufklärung über Übertragungswege
  • Tragen von Badeschlappen in öffentlichen Sanitäranlagen
  • Intensives Abtrocknen der Füße, insb. interdigital
  • Vermeiden des Barfußlaufens auf dem Teppich von Hotelzimmern

Sekundärprävention [5]

  • Allgemeinmaßnahmen
    • Verwenden separater Haarbürsten, -kämme und -spangen
    • Verwenden separater Kopfbedeckungen, Handtücher und Bettzeug
    • Ermittlung der Infektionsquelle und entsprechende Behandlung (Haushaltsmitglieder, Haustiere)
  • Hygienemaßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen
    • Keine gemeinsame Verwendung von Haarschmuck, Bürsten, Kämmen oder Kopfbedeckungen
    • Keine gemeinsame Verwendung von Handtüchern, Kopfkissen und Decken
    • Regelmäßige Untersuchungen und ggf. Therapie von Tieren (auch asymptomatischen) durch einen Veterinärmediziner
    • Regelmäßiges Reinigen und Desinfizieren von Ställen und Gebrauchsgegenständen für Tiere
    • Regelmäßiges Waschen (bei min. 60 °C) aller Textilien (bspw. Kuscheltiere, Decken)
  • Maßnahmen für Erkrankte in der Einrichtung
    • Keine Regelung für den Ausschluss einer Person mit Dermatophytose
    • Befreiung (bspw. über 1–2 Wochen nach Beginn einer antimykotischen Therapie) kann durch den behandelnden Arzt oder in Absprache mit dem Gesundheitsamt erwogen werden
    • Bei nässenden Infektionen längere Befreiung sinnvoll (min. bis alle Läsionen trocken sind)
  • Ausbrüche: Das Gesundheitsamt ist zu informieren, wenn mehrere Personen einer Einrichtung betroffen sind. Es entscheidet über hygienerelevante Maßnahmen und epidemiologische Untersuchungen.

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Dermatophytosen im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen.

  • Arztmeldepflicht nach §6 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von ≥2 gleichartigen Erkrankungen, bei denen „ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird“ und eine „schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit besteht“
  • Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen §33 und §34 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen, schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§34 (6) IfSG)

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.