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COVID-19

Letzte Aktualisierung: 10.11.2022

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COVID-19 ist eine akute, infektiöse Lungenerkrankung, die durch eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 verursacht wird. Die Erkrankung wurde erstmals im Dezember 2019 in Wuhan/China beschrieben und löste anschließend eine andauernde, globale Pandemie mit vielen Todesfällen und großen sozio-ökonomischen Konsequenzen aus.

Die Infektion wird meist aerogen oder über Tröpfchen übertragen und hat – je nach Virusvariante – eine Inkubationszeit von ca. wenigen Tagen bis zu 2 Wochen. Sie kann asymptomatisch verlaufen oder COVID-19 verursachen, das mit Fieber, Hals- und Kopfschmerzen einhergehen, aber auch selten zu einer schweren interstitiellen Pneumonie mit Husten und Luftnot führen kann. Diagnostisch kann die akute Infektion mit Antigen-Tests und/oder einer PCR nachgewiesen werden.

Therapeutisch stehen in der frühen Erkrankungsphase v.a. neutralisierende Antikörper (z.B. Sotrovimab) sowie virostatische Medikamente (z.B. Nirmatrelvir/Ritonavir, Molnupiravir, Remdesivir) zur Verfügung. Insb. bei einem schweren Verlauf kann eine Therapie mit hochdosiertem Dexamethason und Baricitinib oder Tocilizumab erfolgen. Häufig verläuft die Erkrankung mild, sie kann aber auch mit akuten (z.B. ARDS, thromboembolischen Ereignissen) sowie postinfektiösen Komplikationen (z.B. Long-COVID-Syndrom) einhergehen.

Präventiv steht die Impfung gegen COVID-19 im Vordergrund. Insb. für Personen mit Immunsuppression kann auch eine Prä- bzw. Postexpositionsprophylaxe durch die Gabe neutralisierender Antikörper erfolgen.

  • Inzidenz und Prävalenz: Dynamisch, exponentielle Zunahme der Fallzahlen [1][2][3][4] bei einer Basisreproduktionszahl R0 von ca. 2–3,3 [5][6] bei Ausbleiben infektionspräventiver Maßnahmen
    • Saisonale Anstiege der Fallzahlen Für Deutschland als sog. „1. Welle“ von Februar bis April 2020, ab Ende September Wiederanstieg der Fallzahlen, als sog. „2. Welle“, ab Frühjahr erneuter Anstieg der Fallzahlen als sog. „3. Welle“ bis Mai 2021, Übergang in einen dauerhaften massiven Anstieg der Inzidenzen mit Dominanz der Omikron-Variante ab Dezember 2021
    • Schätzungen der Entwicklung der Ausbreitungsdynamik: Durch das RKI wird die Schätzung der Entwicklung von R anhand der Meldezahlen im sog. „Nowcasting“-Ansatz [7][8] entwickelt; zudem weltweit Ansätze zur Modellierung von Ausbruchsverläufen und Belastung von Krankenhauskapazitäten [9][10][11]
    • Entwicklung der globalen Verbreitung: Erster Nachweis in Wuhan, Volksrepublik China (12/19); Einstufung als Pandemie durch die WHO am 11.03.2020 [12], die ersten Infektionen könnten im Oktober 2019 aufgetreten sein [13]
    • Hohe Dunkelziffer [14][15][16] infolge asymptomatischer Verläufe
    • Einfluss von Umweltfaktoren: Nach Erfahrungen im Sommer 2020 ist eine Abnahme der effektiven Reproduktionszahl durch höhere Temperaturen und höhere Luftfeuchtigkeit anzunehmen, dies allein ist nicht ausreichend eindämmend [17][18][19]
  • Einflussfaktoren auf das Infektionsrisiko
    • Armut, niedriger Bildungsstand, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit [20][21] [22] sowie fehlender fester Wohnsitz [23] werden als Risikofaktor beschrieben
    • Lokale Ausbrüche in Altenpflegeeinrichtungen, Krankenhäusern, Wohneinrichtungen für Geflüchtete und in Zusammenhang mit räumlich beengter Unterbringung von Personal in fleischverarbeitenden Betrieben und Landwirtschaft
    • Hohe Infektionsraten auf Kreuzfahrtschiffen [24], über den ÖPNV und Bahnreisen liegen in Deutschland keine ausreichenden Daten vor
  • Erkrankungsalter und Schwere des Verlaufs: Ab dem Alter von 65 Jahren steigt das Risiko für einen schweren Verlauf steil an
    • Erkrankungsalter: Bis Juni 2020 in Deutschland 50 Jahre im Median und 49 Jahre im Durchschnitt, höchste Inzidenz im Alter >90 Jahre (Datenstand bis 02.06.2020) [5]
      • Über den Sommer bishin in den späten September 2020 COVID-19-Nachweise bei vergleichsweise jüngeren Menschen ,
      • Ab Oktober 2020 wieder ansteigende, über den November 2020 rasant ansteigende Infektionszahlen in allen und insb. auch in höheren Altersgruppen >70 Jahre
        • Erneut viele Ausbrüche in Altenpflegeeinrichtungen
    • Schwere der Verläufe: Stark abhängig vom Lebensalter der Infizierten bzw. Erkrankten
      • Im Zeitraum Februar bis Juni 2020 Entwicklung einer Pneumonie bei 3%, Hospitalisierung bei 15% der an das RKI übermittelten Fälle, das Durschnittsalter der Erkrankten lag in diesem Zeitraum bei >50 Jahren
      • Über den Sommer 2020 Nachweis vieler Infektionen bei jüngeren Personen und niedriger Hospitalisierungsrate um 5 %
      • Ab Oktober/November 2020 Zunahme der Anzahl der intensivmedizinisch zu Behandelnden, im Mai 2021 Abnahme der Hospitalisierungsrate
      • Für den Mai 2021 bei einem Durchschnittsalter ≈ 35 Jahre betrug die Hospitalisierungsrate ca. 5%
      • Mit dem Übergang zur Omikron-Variante ab Dezember 2021 Rückgang der Hospitalisierungsrate auf ca. 1%, zunehmender Nachweis von COVID-19 bei stationären Patient:innen als Nebenbefund, massiver Anstieg des Krankenstandes durch positiv getestete im Arbeitsleben befindliche Personen und deren Erkrankung bzw. Isolation
    • Hohe Übertragungs- und Fallsterblichkeitsrate bei Ausbrüchen in Altenpflegeeinrichtungen [25][26][27]
      • Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI [28] publiziert
      • Konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen kann lokale Ausbrüche eindämmen! [29]
    • Im Vergleich zu Influenza höherer Anteil beatmungspflichtiger Patient:innen und längere Beatmungszeiträume [30][31], ebenso höherer Anteil von extrapulmonalen Komplikationen! [32]
  • Alter der Verstorbenen: In Deutschland 87% der Verstorbenen >70 Jahre alt (Datenstand Mai 2021)
    • ∼4% der Verstorbenen in Deutschland jünger als 60 Jahre
  • Fallsterblichkeit (CFR, „case fatality rate“): Maßzahl für die Sterblichkeit unter positiv getesteten Personen, steigt an mit >60 Jahren [33][34][35]

Aktuell sollten alle epidemiologischen Daten zu COVID-19 als vorläufig angesehen werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Severe acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

Allgemeines [36]

  • RNA-Virus aus der Familie der Coronaviren [37][38][39]
    • Subfamilie: Orthocoronavirinae
    • Gattung: Betacoronavirus
    • Untergattung: Sarbecovirus
    • Spezies: Severe acute Respiratory Syndrome Coronavirus
  • Größe: Durchmesser ca. 80–140 nm

Aufbau [36][40]

SARS-CoV-2 ist wie alle Coronaviren ein behülltes RNA-Virus!

Lebenszyklus [5][27][42][43]

SARS-CoV-2-Varianten [36][44][45]

Virusvarianten entstehen durch Mutationen, die zu veränderten viralen Eigenschaften führen können!

Transmissionswege

SARS-CoV-2 wird hauptsächlich durch Tröpfchen und Aerosole aus respiratorischem Sekret übertragen!

Überträger

  • Hauptübertragung: Mensch-zu-Mensch
  • Weitere: Tier-zu-Mensch [46][47][48][49]

Infektiosität

  • Beginn: Variabel , oft vor dem Auftreten der ersten Symptome
  • Maximum: Ca. 1–2 Tage um den Symptombeginn
  • Dauer: Abhängig vom Verlauf
    • Milde oder moderate Erkrankung: Ca. 10 Tage nach Symptombeginn
    • Schwere Erkrankung oder Immunsuppression: >10 Tage nach Symptombeginn
  • Geringer bei

Schädigungsmechanismen [36][50]

Immunantwort [50]

Immunität [56][58][59][60][61][62]

Klinische Präsentation[5]

„Ungewöhnliche“ klinische COVID-19-Präsentationen

COVID-19-Schweregrade nach WHO [79]

Die folgende Übersicht kombiniert die Darstellung der deskriptiven WHO-Schweregradeinteilung mit den in Studienprotokollen zur medikamentösen Therapie festgelegten Punktwerten als Skalierung schwerer Verläufe.

Schweregrad-Gruppe WHO-COV-Schweregrad Punktwert
Keine Infektion
  • Kein pos. Test
0
Milder Verlauf
  • Keine definierenden Zeichen eines moderaten oder schweren Verlaufes
1
  • Symptomatisch, selbstversorgend
2
  • Symptomatisch mit Unterstützungsbedarf
3
Moderater Verlauf
  • Nicht mild, jedoch in Stufe 5 mit Oxygenierungseinschränkung
    • i.d.R. SpO2 noch > 90 % bei Verschlechterung der Oxygenierung
    • Monitoring und intensivstationäre Therapie spätestens in dieser Schwere zu erwägen
  • Hospitalisiert, ggf. auch nur isoliert bei Zufallsbefund
4
  • Hospitalisiert mit Sauerstoffbedarf (Nasensonde bzw. Maske)
5
Schwerer Verlauf
  • Hospitalisiert mit NIV bzw. High-Flow-Sauerstoffgabe
6
7
8
9
Tödlicher Verlauf 10

Phasen des schweren Krankheitsverlaufs [80]

Die klinische Präsentation ist unspezifisch und variabel. Je nach Schwere und Fortschritt der Erkrankung reicht das Spektrum von asymptomatisch bis stark ausgeprägt!

Auch Erkrankte mit initial mildem Verlauf können im Krankheitsverlauf nach ca. einer Woche eine Verschlechterung erleiden!

Testkriterien [81]

  • Indikation zur Testung: In ganz Deutschland und vielen Ländern weltweit gilt ein hohes Infektionsrisiko [82][83], eine zeitnahe COVID-19-Diagnostik ist daher bei typischer Symptomatik empfohlen, ubiquitär verfügbare Testzentren schaffen in Deutschland ohnehin sehr niedrigschwellig zugängliche Testangebote
    • Akute bzw. anhaltende respiratorische Symptome und/oder Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn
    • Symptomen und Kontakt zu einem bestätigten Fall
    • Anwendung von Antigen-Schnelltests bei begrenzter Verfügbarkeit von PCR-Untersuchungen
    • COVID-19-Diagnostik bei jeder (geplanten) stationären Aufnahme [84]
    • Testung asymptomatischer Patient:innen und Beratung
      • Bei Hochrisikokontakt in Corona-Warn-App
      • Bei Zuweisung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst oder zur Klärung von Ausbruchssituationen
    • Keine Kostenübernahme für Einreisende aus dem Risiko-Ausland ab dem 16. Dezember 2020 [82]
    • Testung von Praxispersonal: 10 Antigen-Schnelltests pro Woche erstattungsfähig [85][86]
  • Meldepflichtige Verdachtsfälle: Umgehende Meldepflicht und Indikation zur Testung bei
    • Klinischem bzw. radiologischem Bild einer viralen Pneumonie UND Häufung von Pneumonien in stationärer Behandlung/Pflege
    • Jeglichen COVID-19-verdächtigen Symptomen UND Kontakt zu labordiagnostisch bestätigtem Krankheitsfall bis max. 14 Tage vor Symptombeginn
    • Siehe auch: COVID-19 - Meldepflicht
  • Aussagekraft von (Massen‑)Testungen: Der positive prädiktive Wert jeglicher Testungen stark von der Prävalenz und der Prätestwahrscheinlichkeit abhängig [87]
    • Klinisch-testdiagnostische Diskrepanz: Klinisch gesunde Personen mit positivem Testbefund bzw. symptomatische Personen mit negativem Testbefund häufig, wiederholte bzw. höherwertige Testungen sind in diesen Fällen angezeigt
    • RKI-Hilfestellung zur Interpretation von Testergebnissen in Abhängigkeit von den Fallzahlen [88]

PCR-Diagnostik (Nukleinsäurenachweis) [58][89][90]

  • Prinzip: RNA-Nachweis aus respiratorischen Sekreten (oder Stuhlproben) mittels Real-Time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (Real-Time RT-PCR, RT-qPCR)
  • Probenmaterial: Abhängig von Krankheitsverlauf und -phase auszuwählen [58]
  • Einsatzgebiet: Goldstandard zur Detektion von SARS-CoV-2 in der Akutdiagnostik [93], v.a. in der Frühphase (1. Woche) sehr zuverlässig [94][95][96]
  • Befundung: Positiv bzw. Negativ je nach RNA-Nachweis
    • Ct-Wert: Maß für die SARS-CoV-2-RNA-Konzentration in der Probe, Ct-Werte >30 gelten als Hinweis auf eine niedrige Viruskonzentration bzw. fehlende Übertragung intakter Viren
  • Verfügbarkeit: Erstes Verfahren wurde Mitte Januar 2020 entwickelt und vorläufig validiert [97], zwischenzeitlich sind eine Vielzahl validierter Testsysteme verfügbar
    • Durchführung in Fachlaboren mit geeigneten Testsystemen
    • Point-of-Care-Testing (Ergebnis binnen 15-45 Minuten verfügbar) mit kommerziell erhältlichen Testsystemen [89][98]
  • Limitationen
    • Erlaubt kein großflächiges Screening für epidemiologische Datenerhebung bezüglich einer stattgehabten Infektion
    • Falsch-negative Ergebnisse möglich bei [58]
      • Unzureichender Probenqualität
      • Fehler bei Transport/Lagerung
      • Später Krankheitsphase

Im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht! [84]

Die PCR kann initial negativ sein. Wiederholungen sollten daher alle 2–3 Tage bei begründetem Verdacht, Zweifeln an der Abstrichentnahmequalität und/oder Bild eines schweren Verlaufes erfolgen – dann ggf. auch mit zusätzlicher Analyse geeigneter Sekrete der unteren Atemwege!

Probengewinnung für PCR-Diagnostik [26][58][92][93][99][100][101]

  • Beachte Aerosolbildung → Schutzkleidung anlegen!
  • Abstrich: Aus geeignetem respiratorischem Material gewonnene Abstriche mit „Virustupfern“
  • Ggf. zusätzlicher Abstrich (Koinfektionen): Je nach Klinikstandard wird ggf. ein zusätzlicher Abstrich für eine Virus-Multiplex-PCR mit Testung auf Influenza und RSV-Infektion durchgeführt

COVID-19 - Video Rachenabstrich

COVID-19 - Video Selbstabstrich

Antigen-(Schnell‑)Tests [89]

  • Prinzip: Nachweis von Virusproteinen von SARS-CoV-2 in respiratorischen Sekreten
  • Probenmaterial: Abstrich oder Spülung aus dem oberen Respirationstrakt [105]
  • Einsatzgebiet: In der Akutdiagnostik als Point-of-Care-Testing mit Ergebnissen nach 15-30 Minuten
  • Verfügbarkeit: Mehrere Hersteller bieten seit September/Oktober 2020 Antigen-Schnelltests an [85], eine fortlaufend aktualisierte Liste zugelassener Testkits wird durch das BfArM unterhalten [86]
  • Aussagekraft: Sensitivität und Spezifität niedriger als für die PCR, insb. für neuere Varianten wie die Omikron-Variante, im Zweifel und bei entspr. klinischer Symptomatik ist eine PCR anzustreben
    • Mit zunehmender Verfügbarkeit von Schnelltests und Überlastung der PCR-Testkapazitäten Einsatz als Alternative zur PCR
      • Mehr falsch negative Testergebnisse – negative Ergebnisse bei Symptomatischen sind mit berechtigtem Zweifel zu bewerten
      • Bestätigung eines pos. Antigen-Schnelltests stets anzustreben

Antikörper-Tests

  • Verfügbarkeit: Antikörpernachweis mittels Labor- oder Schnelltests möglich
  • Aussagekraft: In der Akutdiagnostik unbedeutend
  • Limitationen
    • Kreuzreaktivität mit anderen Coronaviren möglich (falsch-positive Ergebnisse)
    • Treffen eine qualitative bzw. semiquantitative Aussage (ELISA)
    • Bei positivem Testergebnis weitere Abklärung erwägen, bspw. mittels Neutralisationstest
    • Antikörper-Tests weisen nur eine Immunantwort auf Infektion bzw. Impfung nach, keine Immunität

Eine konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen ist entscheidend zur Kontrolle und Nachverfolgung lokaler Ausbrüche! [29]

Milde Verläufe ohne Risikofaktoren

  • I.d.R. ambulante, vorzugsweise sogar telefonische/telemedizinische Konsultation mit Verordnung symptomatischer Maßnahmen, häusliche Isolation i.d.R. für 5 Tage nach Maßgabe der örtlichen Gesundheitsämter und des RKI [106]
    • Getrennte Patientenversorgung bei Praxiskontakt
  • Symptomatische Therapie:Bei hohem Leidensdruck symptomatisch analog zu Vorgehen bei Husten therapieren, eine medikamentöse Fiebersenkung (z.B. mit Paracetamol) sollte i.d.R. nicht erforderlich sein
  • Verhalten nach Einleitung einer Diagnostik: Anordnung einer häuslichen Isolation mindestens bis zum Testergebnis! Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit!
  • Verhalten bei nicht zeitnaher Testmöglichkeit: Häusliche Isolation für mindestens 5 Tage UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden für jedwede Atemwegsinfektsymptomatik zu empfehlen! Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit! Kein Kontakt zu COVID-19-Risikogruppen!
  • Verhalten in der häuslichen Isolation: Versorgung mit Merkblättern und Tipps zur häuslichen Quarantäne (DEGAM auch mit mehrsprachigen Patienteninformationsblättern [107], RKI [108], CDC [109])
  • Stationäre Einweisung: Bei klinischer Verschlechterung, ggf. häusliche Überwachung der SpO2 2 × täglich mit Pulsoxymetrie bei risikoträchtigen Verlaufsmöglichkeiten

Milde Verläufe mit Risikofaktoren

Ambulant in häuslicher Quarantäne behandelte Patient:innen sollten angewiesen werden, sich bei Auftreten von Dyspnoe oder zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes telefonisch zu melden, um gemeinsam über weitere Maßnahmen zu entscheiden!

Impfberatung

Kontaktpersonenmanagement [110][111]

  • Allgemeinbevölkerung: Vielerorts aufgrund von Überlastung der Gesundheitsämter aktuell eigenverantwortliches Kontakpersonenmanagement im ambulanten Bereich
    • Ziel: Unterbrechung von Infektionsketten, insb. in Zusammenhang mit der Identifikation von Infektionsherden und Ausbrüchen [112]
    • Risikomonitoring für Fälle im Kontext von vulnerablen Personen
  • Medizinisches Personal: Besondere Sensitivität und schnelle Testung geboten
  • Siehe auch COVID-19 - Strategien zum Infektionsschutz

Isolation und Quarantäne im ambulanten Bereich [113]

  • Gültigkeit: Empfehlung des Bundes, Stand 02.05.2022
  • Isolation von Infizierten: 5 Tage, gerechnet ab dem Datum des positiven Testergebnis
    • Dringende Empfehlung zur weiteren Selbsttestung (Antigenschnelltest) und eigenständiger weiteren Isolierung bis Erhalt eines negativen Testergebnis
  • Kontaktpersonen: Empfehlung zur selbstständigen Kontaktreduktion (optimalerweise Quarantäne) für mind. 5 Tage
    • Dringende Empfehlung zur täglichen Testung mit Antigenschnelltests
  • Schüler:innen bzw. Kindertagesstätten: Isolation Infizierter wie in der Allgemeinbevölkerung, zusätzlich negatives Testergebnis vor Rückkehr
  • Beschäftigte im Gesundheitswesen oder Altenpflege- und Gemeinschaftseinrichtungen:
    • Infizierte: Wie die Allgemeinbevölkerung
      • Zusätzlich: Vor Wiederaufnahme negatives Testergebnis (Probenentnahme hierfür frühestens ab dem 5ten Tag) und 48h Symptomfreiheit
    • Kontaktpersonen: Wie die Allgemeinbevölkerung
      • Zusätzlich: Tgl. Testung vor dem Dienstantritt

Patient:innen mit eingeschränkter Lebenserwartung

  • Festlegung klarer Therapieziele: Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall gemäß aktueller interdisziplinärer Empfehlungen der Fachgesellschaften [114] (DGP [115]/DIVI [116] etabliert)

Eine Aktivierung palliativer Betreuungskonzepte an den Kliniken und in der ambulanten Versorgung ist erforderlich!

Medikation als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

  • ACE-Hemmer und Sartane: Von einem unreflektierten Absetzen bei gegebener Indikation ist abzuraten! Mögliche negative Folgen (z.B. hypertensive Krise) könnten einen Nutzen überwiegen [117][118][119][120][121], zwischenzeitlich Studien mit Daten aus Italien [122] und Spanien [123] publiziert, keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko
  • Für den Fall einer erforderlichen Therapieumstellung bei arterieller Hypertonie beachte: Antihypertensiva
  • Ibuprofen und andere NSAR: Strenge Indikationsstellung – sollten unabhängig von COVID-19 und insb. bei älteren und kardiovaskulär sowie renal vorerkrankten Patient:innen zurückhaltend zur Antipyrese eingesetzt werden!
    • Paracetamol ist zur Fiebersenkung und Symptomkontrolle als Selbstmedikation bei milden Verläufen Mittel der Wahl! [124]
    • Insg. wird eine fiebersenkende medikamentöse Therapie wahrscheinlich zu häufig angewendet und ist bei leichten Verläufen i.d.R. nicht erforderlich
    • Patient:innen, die wegen chronischer Erkrankungen oder Schmerzen (z.B. rheumatoider Arthritis) indikationsgerecht Ibuprofen oder andere NSAR einnehmen, müssen diese nicht „vorsorglich absetzen“!
  • Glitazone: Werden in Deutschland sehr selten eingesetzt und weisen i.d.R. ohnehin ein relativ ungünstiges Risiko-Nutzen-Profil auf

NSAR sind unabhängig von COVID-19 für die kardiale und renale Funktion entsprechend Vorerkrankter toxisch – ihr Einsatz steigert das Risiko für Organkomplikationen!

Asthma bronchiale [125] [126]

  • Kein unabhängiger Risikofaktor: Bei guter therapeutischer Kontrolle der Krankheitsaktivität stellt ein Asthma bronchiale kein besonderes Risiko für einen schweren Verlauf dar
    • ICS-Therapie: Bei guter Einstellung und Regeldosierung nicht absetzen!
    • Biologika-Therapie: I.d.R. bei guter Einstellung auch nicht abzusetzen
    • Infektionsschutz
      • Wenn möglich keine Anwendung von Feuchtverneblern, stattdessen Nutzung von Dosier-Aerosolen mit Spacer und ggf. gut abschließender Maske (insb. im Kliniksetting)
      • Nicht notwendige Spirometrien vermeiden, z.B. bei COVID-19-Verdachtsfällen bzw. bei regional hoher COVID-19-Inzidenz

Psychosoziale Aspekte

  • Häusliche Gewalt: Zunehmende Fallzahlen weltweit [127][128]
    • Bundesweite Kinderschutz-Hotline: 0800 19 210 00 [129], Pocketcard [130]
    • Siehe auch AMBOSS-Blog: Häusliche Gewalt ist nicht privat [131]
  • Einsamkeit und soziale Isolation: Infolge der Pandemiebekämpfungsmaßnahmen aktuell zunehmend und langfristig gesundheitsschädlich [132]
  • Verminderte körperliche Betätigung: Erhebliche Einschränkungen der sportlichen Aktivitäten beschrieben [133]
  • Vermehrter pathologischer Alkoholkonsum: Allgemein, jedoch auch als Exazerbation einer vorbestehenden Alkoholerkrankung [134]

Besondere Patientengruppen und Beratungsanlässe

Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe [125][135][136]

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen [84][144]

  • Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO2
  • Stationäre Aufnahme: Bei schlechtem klinischen Zustand und Vorliegen
  • Möglicherweise ambulante Versorgung: Bei lediglich leichtem Fieber bzw. beherrschbar erscheinender Luftnot, fehlender Hypoxämie und negativem qSOFA-Score
  • Indikation zur intensivmedizinischen Therapie: I.d.R. zu stellen bei
    • SpO2 <90% unter einer Sauerstoffgabe von 2–4 L/min bei nicht vorbestehender Therapie
    • Atemfrequenz >25-30/min

Fokussierte Durchführung der Erstdiagnostik [145][146]

Bildgebung [150][151][152][153]

  • Röntgen-Thorax: Befunde wie bei interstitieller Pneumonie, aber auch bds. Infiltrate je nach Stadium einer Pneumonie, bei intensivmedizinischer Behandlungspflichtigkeit sind in aller Regel pathologische Veränderungen nachweisbar [154][155][156]
  • Sonografie der Lunge: Früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung, wiederkehrende Verlaufsbeurteilung sinnvoll [157]
  • CT-Thorax: Durchführung bei therapeutischer Konsequenz zu empfehlen, bspw. bei V.a. Lungenembolie [150][151][159][160][161] , Infektionsrisiken für med. Personal beachten
    • Typische Befunde im Frühstadium: Bilaterale und multilobäre Milchglastrübungen unter Betonung der peripheren und/oder dorsalen Lungenabschnitte, insb. in den Unterlappen; am wenigsten betroffen ist der Mittellappen (rechts) → Sog. L-Typ nach Gattinoni [162]
    • Befunde in späteren Stadien: Zunehmende und ausgeprägte Konsolidierungen, inter- und intralobuläre septale Verdickungen, bezeichnet als sog. „Crazy-Paving-Muster“ → Sog. H-Typ nach Gattinoni [162]
    • Befundbeispiele [159]: Datenbank der SIRM [163] und Fleischner Society [164] stehen zur Verfügung
    • Befundklassifikation: Es bestehen bereits 2 Klassifikationsschemata, CO-RADS (Niederlande) [165] und COV-RADS (USA) [166]
    • CT als Screening: Native Niedrigdosis-CT des Thorax wird auch zum diagnostischen Screening evaluiert [167]
  • Notfall-CT oder MRT-Bildgebung des Kopfes bzw. der Wirbelsäule: Bei Verdacht auf zerebrale bzw. spinale Beteiligung [168] bzw. einen Schlaganfall

COVID-19-Computertomographien

Atmung und Beatmung

  • Grundlegende Prinzipien bei COVID-19 mit akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz
    • Ausmaß der Oxygenierungsstörung möglichst über Horovitz-Quotienten bestimmen
    • Therapie an die Erkrankungsschwere anpassen (eskalierendes Vorgehen)
    • Adäquate Überwachung gewährleisten (kontinuierliches Monitoring)
    • Volumenüberladung vermeiden (restriktives Flüssigkeitsregime)
    • Therapieerfolg regelmäßig evaluieren (spätestens alle 1–2 h) und Behandlungsstrategie frühzeitig anpassen
  • Allgemeine therapeutische Zielwerte: SpO2 ≥92% (≥88% bei hochgradiger COPD) bzw. pO2 >55 mmHg
Therapeutische Optionen bei COVID-19 mit akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (orientierende Übersicht)
Horovitz-Quotient Therapeutische Optionen Besonderheiten
>300
  • Sauerstofffluss bis ca. 5 L/min sinnvoll
  • Entspricht einer FiO2 von ca. 0,24–0,4
  • Sauerstoffmaske
  • Sauerstofffluss bis ca. 10 L/min sinnvoll
  • Entspricht einer FiO2 von ca. 0,4–0,6
100–300
  • Als reine CPAP-Therapie oder mit zusätzlicher Druckunterstützung
  • Applikation über Nasen-Mund-Maske, Atemmaske oder Atemhelm
  • Leckage auf ein Minimum reduzieren (Effektivität↑, Aerosolbildung↓)
  • Intermittierend Bauchlagerung anstreben
  • Relativ hohe bzw. variable Versagerquote (27,9–61,5%)
<100
  • Atemwegssicherung primär mittels Endotrachealtubus und als RSI
  • Intubationsentscheidung bei Unwirksamkeit vorangegangener Maßnahmen nicht unnötig herauszögern (Prognose↓)
  • Notfallmäßige Intubation nach Möglichkeit vermeiden (Übertragungsrisiko↑)
  • Konsequente Durchführung einer Bauchlagerung nach der endotrachealen Intubation empfohlen
  • Endotracheales Absaugen nur mit geschlossenem System durchführen

Bei der Auswahl der geeigneten therapeutischen Option sollten neben dem Horovitz-Quotienten auch die Atemfrequenz, das Ausmaß der Dyspnoe und das Vorerkrankungsprofil berücksichtigt werden!

High-Flow-Sauerstofftherapie und nicht-invasive Beatmung sollten nur unter kontinuierlicher Überwachung und ständiger Intubationsbereitschaft auf der Intensivstation durchgeführt werden!

Spezielle Therapieempfehlungen

Besonderheiten der Atemwegssicherung bei COVID-19

Bei COVID-19 sollten sämtliche Atemwegsprozeduren sorgsam indiziert und nur mit vollständig angelegter persönlicher Schutzausrüstung durchgeführt werden!

Medikamentöse Behandlung

Siehe COVID-19-Medikamente - Schwere Verläufe

Supportiv-intensivmedizinische Aspekte

Management der Organkomplikationen

Entlassungskriterien bzgl. Isolation bei stationärer Behandlung [204]

  • Entlassung ohne Auflagen: Grundsätzlich frühestens 14 Tage nach Erregernachweis bzw. Symptombeginn und bei Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden
    • Sauerstoffpflichtige Patient:innen und Bewohner von Gemeinschaftseinrichtungen: Zusätzlich negative SARS-CoV-2-PCR-Untersuchung
    • Schwer Erkrankte mit Beatmungspflichtigkeit: Zusätzlich 2 negative PCR-Untersuchungen mit mindestens 24 Stunden Abstand, hierbei wenn möglich zu beiden Zeitpunkten 2 Proben aus verschiedenen Kompartimenten (z.B. Rachenabstrich und Trachealsekret)
    • Negativitätskriterien: Ein zwischenzeitlich kommunizierter Ct-Wert >30 in der PCR-Untersuchung kann nicht allgemeingültig als Nachweis einer Nichtanzüchtbarkeit des Virus angenommen werden und ist ein orientierender Wert, im Zweifel immer den festgelegten Schwellenwert erfragen!
    • Leicht erkrankte Patient:innen ohne Sauerstoffbedarf: Negativer Antigen-Schnelltest ausreichend für Entisolation sofern mind. 48 Stunden Symptomfreiheit besteht
    • Asymptomatische Patient:innen: Negativer Antigen-Schnelltest ausreichend
  • Rehabilitation: Frühmobilisation und Frührehabilitationen bei schweren Verläufen immer anstreben [205]
    • Verlegungskriterien
      • Mind. 2 Tage fehlende Akutsymptomatik
      • Keine direkten Verlegungen von Intensivstation in Rehaklinik
      • Kardiopulmonal stabile Verhältnisse, die eine Rückverlegung in die Akutversorgung nicht wahrscheinlich erscheinen lassen
  • Symptompersistenz: Zur Prüfung auf Langzeitfolgen wird eine Untersuchung nach 8–12 Wochen empfohlen.
  • Entlassung in die häusliche Isolierung: Wenn klinische Besserung dies erlaubt und ein Kontaktpersonenmanagement und eine ambulante Betreuung möglich sind

Bei Immunsuppression und bei schwer(st)en Verläufen kann die PCR etliche Wochen positiv verbleiben, in diesen Fällen muss eine Einzelfallentscheidung erfolgen!

COVID-19-Medikamente - Frühphase [84][206][207]

  • Definition der Frühphase: Max. 5–7 Tage seit Symptombeginn bzw. vermutetem Infektionszeitpunkt
  • Therapieziel: Abwendung schwerer Verläufe bei COVID-19-Risikogruppen
  • Therapieindikationen: Einzelfallentscheidung bei sehr begrenzter Evidenz, empfohlen nur bei Patient:innen ohne Sauerstoffbedarf (max. WHO-COV-Schweregrad 4), eine Therapie kann erwogen werden bei
    • Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (Mind. 1 Risikofaktor)
    • Patient:innen mit Immunsuppression, bei denen eine kompromittierte Impfeffektivität zu erwarten ist, in dieser Gruppe bevorzugt Einsatz von Antikörpertherapien
    • Patient:innen mit sehr hohem Risikoprofil auch bei vollständigem Impfschutz
  • Weitere Faktoren für individuelle Therapieentscheidung: Verfügbarkeit, Kontraindikationen und Wechselwirkungen der Wirkstoffe
Übersicht: Medikamente gegen schwere COVID-19 Verläufe
Monoklonale Antikörper Antivirale Wirkstoffe
Wirkstoff/Präparat Sotrovimab Nirmatrelvir/Ritonavir Remdesivir Molnupiravir
Wirkungsmechanismus

Monoklonaler Antikörper zur Neutralisierung des Spike-Proteins

Inhibition der viralen Protease durch Nirmatrelvir, Wirkungsverstärkung durch Kombination Ritonavir

Inhibition der viralen RNA-Polymerase

Inhibition der viralen RNA-Polymerase

Applikation i.v. p.o. i.v. p.o.
Therapiefenster Gabe binnen 5–7 Tagen nach Symptombeginn erwägen Gabe binnen 5 Tagen nach Symptombeginn erwägen

Gabe binnen 7 Tagen nach Symptombeginn erwägen

Gabe binnen 5 Tagen nach Symptombeginn erwägen
Empfehlungstendenzen
  • Kann-Empfehlung: Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (mind. 1 Risikofaktor)
  • Soll-Empfehlung: Patient:innen mit Immunsuppression, bei denen eine kompromittierte Impfeffektivität zu erwarten ist (1. Wahl bei dieser Gruppe)
  • Kann-Empfehlung: Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (mind. 1 Risikofaktor)
  • Kann-Empfehlung: Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (mind. 1 Risikofaktor) und sofern keine Antikörpertherapie verfügbar ist für Patient:innen mit Immunsuppression, bei denen eine kompromittierte Impfeffektivität zu erwarten ist
  • Therapieoption der 2. Wahl: Wenn keine der anderen Wirkstoffe verfügbar ist oder aber für Nirmatrelvir/Ritonavir Kontraindikationen bzw. schwere Wechselwirkungen zu befürchten sind.
  • Kann-Empfehlung: Patient:innen ohne Impfschutz und Zugehörigkeit zu COVID-19-Risikogruppen (mind. 1 Risikofaktor)
Zu beachten
  • Höchstwahrscheinlich bei der Unterform BA.2 der Omikron-Variante unwirksam! [208]
  • Nebenwirkung: Selten Hypersensitivitätsreaktionen beschrieben
  • Applikationshinweise: Infusion über eine halbe Stunde, Nachbeobachtung über mind. eine halbe Stunde empfohlen
  • Fachinformation streng beachten! [209]
  • Kontraindikationen
    • GFR <30 mL/min
    • Schwere Leberinsuffizienz (Child-Pugh C)
    • Zahlreiche Wechselwirkungen mit gängigen Medikamenten, insb. CYP3A4-Substraten, Fachinformation streng beachten! [210]
    • Interaktionen auch bei Absetzen einer kollidierenden Medikation relevant!
  • Kontrolle der Transaminasen unter der Therapie empfohlen
  • Kontraindikationen
    • Erhöhung der ALT auf das ≥5-fache des oberen Normwertes
    • GFR <30 mL/min
  • Kontrolle Transaminasen und Nierenwerte unter der Therapie empfohlen
  • Fachinformation streng beachten! [211]
  • Teratogen, embryotoxisch und potenziell mutagen (Aufklärung!)
  • Schwangerschaft muss ausgeschlossen werden
  • Wirksame Kontrazeption mind. 4 Tage für Frauen, mind. 3 Monate für Männer nach Therapieende sicherzustellen!
  • Fachinformation streng beachten! [212]
Stand 25. März 2022
Valide Leitlinien/Empfehlungen mit zusätzlichen Informationen
  • S3-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patient:innen mit COVID-19 [84]
  • Fachgruppe COVRIIN am RKI: Hinweise zu Therapie und Versorgung [206]
  • WHO Living Guideline: Therapeutics and COVID-19 [207]

Bewusst werden in der obigen Übersicht ausschließlich auch gegen die Omikron-Variante wirksam geprüfte Wirkstoffe aufgeführt! Ebenso bewusst wurde vorerst auf die Angabe von Dosierungsempfehlungen in AMBOSS verzichtet!

COVID-19-Medikamente - Schwere Verläufe [84][206][207]

Keine klare Empfehlung

  • Remdesivir bei schwerem COVID-19
    • Zulassung: Für Patient:innen >12 Jahre und >40 kgKG mit COVID-19 Pneumonie und Indikation zur Sauerstoffgabe [211][215]
    • Studiendaten: Kein Effekt auf harte Endpunkte wie 4-Wochen-Krankenhaussterblichkeit und Häufigkeit einer Beatmungspflichtigkeit in WHO-Zwischenauswertung der SOLIDARITY-Daten [216], keine Therapieempfehlung in WHO-Leitlinie [80]
      • In ACTT-1-Studie [217] Verringerung der Zeit bis keine medizinische Versorgung mehr notwendig ist von im Median 15 auf 10 Tage
    • Keine Therapieempfehlung für sauerstoffpflichtige und beatmete Patient:innen: In deutscher S3-Leitlinie wird weder für, noch gegen eine Therapie mit Remdesivir votiert!
    • Therapiedauer: Gabe über mind. 5 Tage, max. 10 Tage
    • Ziel: Verkürzung der Krankheitsdauer und Abwendung schwerer Verläufe
    • Therapiemonitoring: Kontrolle der Transaminasen und des Kreatinin-Wertes während der Therapie
    • Alternativen: Andere antivirale Wirkstoffe erst bei schwerem Verlauf in Einzelfällen erwägen (vorzugsweise im Rahmen von Studien, andernfalls als individueller Heilversuch bzw. Off-Label-Use)
  • Anakinra: Bisher keine Empfehlung für oder gegen eine Therapie ableitbar

Nicht empfohlene Wirkstoffe

Symptomkontrolle bei Verschlechterung und nicht gewünschter Intubation/Beatmung [115]

  • Indikation: In Fällen mit nicht gewünschter bzw. nicht zielführender intensivmedizinischer Behandlung, bei Eintreten einer klinischen Verschlechterung und des Sterbeprozesses
  • Bei Dyspnoe: Gabe von Opioiden
    • Patient:innen, die schlucken und essen können: Retardiertes Morphin p.o. , begleitend laxierend Macrogol
    • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit, Zunahme der Beschwerden oder Unfähigkeit des Schluckens: Morphin s.c. oder i.v.
  • Bei starker Angst oder Agitation: Gabe eines kurzwirksamen, anxiolytischen Benzodiazepins erwägen
  • Psychosoziale Notfallversorgung: Aktivierung aller verfügbaren ambulanten und stationären palliativmedizinischen Ressourcen
    • Handlungsempfehlungen der DIVI [218] zu COVID-19

Allgemein

  • Empfehlungen der Fachgesellschaften: Zuletzt aktualisiert am 02.06. 2022 durch Stellungnahme von DGPM und DGGG [219]
  • Übertragung: Kein generell erhöhtes Ansteckungsrisiko von schwangeren gegenüber nicht schwangeren Frauen [219]
    • Vertikale Transmission: Möglich, jedoch von unklarer Relevanz [220][221]

Verlauf

Das Risiko für einen schweren Verlauf ist bei schwangeren Frauen höher als bei nicht schwangeren Frauen. [219]

  • Risikofaktoren für schweren Verlauf
  • Diagnostik bei maternaler COVID-19-Erkrankung: Einzelne Röntgen-Thorax-Untersuchungen werden als unbedenklich bewertet, im Falle schwerer Symptomatik und therapeutischer Konsequenz soll aufgrund der hohen Sensitivität auch ein CT erwogen werden [222]

Management [223]

Komplikationen [219]

Schwere Pneumonien bedingen generell ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und IUGR [222], die COVID-spezifische Erhöhung des Komplikationsrisikos während der Schwangerschaft muss fortlaufend untersucht und ausgewertet werden.

Ambulantes Management [230][231]

Persönliche Schutzausrüstung anlegen

Persönliche Schutzausrüstung ablegen

Stationäre Hygienemaßnahmen [230][231][233][234][235]

  • Unterbringung: In einem Isolierzimmer, möglichst mit Vorraum
  • Transport: Mund-Nasen-Schutz für Patient:innen
  • Versorgung: Nur mit Schutzbrille, Schutzkittel, Handschuhen, Haube und mind. FFP2-Maske
  • Reinigung: Tägliche Wischdesinfektion mit begrenzt viruzidem Flächendesinfektionsmittel [5][236]
    • WHO-Empfehlungen zur Flächendesinfektion im COVID-Kontext [237]
  • Abfallentsorgung: Vergleichbares Handling wie bei anderen infektiösen Krankenhausabfällen
  • Organisatorische Maßnahmen
    • Schaffung klinikumfassender koordinierter Kohortenisolationskonzepte!
    • Eröffnung separierter Bereiche, ggf. Vorbauten und Zelte zur Pufferung und Isolation von Verdachtsfällen
    • Kommunikation von Hygieneregeln für den Transport von Patient:innen
    • Personalschutz insb. durch Schutzkleidung und -ausrüstung
    • Etablierung von Prozeduren zum Aerosolmanagement bei Beatmungsprozeduren
  • COVID-19-Ausbrüche im Gesundheitswesen: Spezifische Management-Empfehlungen des RKI etabliert [238]

Atemschutzmasken [231][239][240]

  • In Gesundheitseinrichtungen: Risikoadaptierte Nutzung für das med. Personal empfohlen, ein regulärer Mund-Nasen-Schutz ist i.d.R. ungeeignet für das med. Personal mit intensiveren Patientenkontakten
    • FFP3-Masken bei invasiver Diagnostik und Therapie [241]
    • FFP2-Masken bei nicht-invasivem Kontakt mit Patient:innen
    • Erweiterte Hygienemaßnahmen laut RKI mit generellem Einsatz von Mund-Nasen-Schutz für [242]
      • Jegliches Personal mit Kontaktmöglichkeit zu Patient:innen
      • Jegliche Patient:innen, die im Rahmen ihres Aufenthaltes in Kontakt mit anderen Menschen kommen
    • Einrichtungsgebunden ressourcenschonender Einsatz von Masken bei Lieferengpässen [230]
      • Zu Beginn der Pandemie weltweit Erwägungen zur Desinfektion und Aufbereitung von Masken bei manifester Mangelsituation [243][244][245][246][247]

Sonderfall: Reanimation in der COVID-19-Pandemie [248][249]

  • Anpassung der Empfehlungen für Basic- und Advanced-Life-Support nach entsprechenden Stellungnahmen nationaler und internationaler Fachgesellschaften
  • Ziel: Erhöhung der Sicherheit von Laien und Fachpersonal bei der Reanimation durch Limitierung der Aerosolbildung
  • Wesentliche Änderungen
    • Basic-Life-Support (BLS)
      • Kein Hören und Fühlen von Atemtätigkeit bei unklarem Infektionsstatus
      • Abdeckung von Mund und Nase der Patient:innen (bspw. mit einem Kleidungsstück)
      • Keine Beatmung bei unklarem Infektionsstatus Mund-zu-Mund-Beatmung
    • Advanced-Life-Support (ALS)
      • Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung
      • Reduktion des Einsatzpersonals direkt an den Patient:innen
      • Kein Hören und Fühlen von Atemtätigkeit bei unklarem Infektionsstatus
      • Maskenbeatmung mit Schwebstofffilter (HEPA-Filter) oder direkte Sauerstoffgabe mit Inhalationsmaske
      • Stopp der Thoraxkompression bei Intubation
      • Mechanische CPR in Bauchlagerung am Modell getestet und prinzipiell möglich [250]
  • Studien
    • Nachweis einer erhöhten Inzidenz von Herz-Kreislauf-Stillständen außerhalb des Krankenhauses im Großraum Paris [251]

Mund-Nasen-Bedeckungen, medizinische Gesichtsmasken und partikelfiltrierende Halbmasken sowie Handschuhe bei medizinischem Personal sind ein wichtiger Beitrag zur Eindämmung der Virusverbreitung und, je nach Maskentyp, zum Selbstschutz. Seit der COVID-19-Pandemie ist ein Anstieg von Hauterkrankungen zu beobachten, die durch das Tragen der Schutzausrüstung hervorgerufen oder verschlimmert werden können. Eine effektive Prävention bzw. Therapie ist wichtig, um die Compliance gegenüber der persönlichen Schutzausrüstung zu gewährleisten und somit Infektionen zu verringern und medizinisches Personal zu schützen. [252][253][254][255][256][257][258][259]

Vorkommen

  • Insb. medizinisches Personal betroffen
    • Ausfall von medizinischem Personal durch Hauterkrankung
    • Sinkende Compliance gegenüber der Schutzausrüstung und somit höheres Infektionsrisiko
  • Vermehrt bei Personen mit bestehenden Vorerkrankungen der Haut oder Allergien

Ätiologie

  • Feucht-warmes Klima: Okklusion durch Handschuhe und Maske, Schwitzen und Feuchtigkeit in der Ausatemluft führen zu
    • Störung der Hautbarriere
      • Erhöhte Durchlässigkeit/Hyperpermeabilität und Sensibilität gegenüber physikalischen und chemischen Irritantien
      • Vermehrter Wasserverlust → Austrocknung der Haut
    • Vermehrtes Wachstum von Bakterien
  • Physikalische Irritantien: Reibung und Druck
  • Chemische Irritantien: Kontaktallergene in Masken und Handschuhen

Symptome/Klinik

Diagnostik

Resultierende Krankheitsbilder

Therapie

Prävention

  • Aufklärung über korrekte Benutzung der Masken
    • Auf reibungsfreien Sitz achten
    • Tragezeit so kurz wie möglich und Pausen einlegen
    • Waschen von Alltagsmasken bei mind. 60 °C
    • Regelmäßiges Wechseln der Maske
    • Möglichst zertifizierte Masken verwenden
  • Pflege
    • Gesicht
      • Gesichtspflege zum Erhalt/Stärkung der Hautbarriere mit parfümfreien Feuchtigkeitscremes
      • Emollientien (z.B. Vaseline) zur Minderung von Reibung der Maske an prädisponierten Stellen auftragen
    • Hände
      • Vor dem Tragen von Handschuhen Hautschutzpräparate auftragen und einziehen lassen
      • Nach der Arbeit Hände mit seifenfreiem Syndet waschen und Pflegecreme auftragen
  • Meidung von Allergenen: Kontaktallergenfreie Maske und Handschuhe verwenden, Baumwollhandschuhe unterziehen, Gaze-Inlay in der Maske verwenden
  • Bei V.a. Berufsdermatose: Verfahren zur Anerkennung einleiten

Triage- und Pufferzonen zur Erstversorgung [234][235]

  • Triage-, Puffer- und Isolationszonen bei Einlass: Erfassung der Symptome, ggf. Aushändigung einer Leitkarte für Patient:innen, Zuweisung in einen isolierten Diagnostikbereich [266], Empfehlungen des RKI zur getrennten Versorgung etabliert [267]
    • Bereitstellung von Sauerstoffanschlüssen bzw. Versorgung mit Flaschen
    • Ausrüstung für Nasenbrillen
    • Monitoring von SpO2 und Herzfrequenz
    • Bereiche mit High-Flow, CPAP
    • Überleitungs- und Aufnahmeprotokolle für COVID-Bereiche mit entsprechenden Vorkehrungen etablieren
    • Kontrolle von Ausbrüchen: Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI [28] publiziert
  • Notfallkapazitäten: Sicherstellung, dass OP- und Notfallinterventionskapazitäten für nicht-pandemiebedingte lebensbedrohliche Erkrankungen funktional bleiben (z.B. Corona-OP-Trakt vs. Normal-OP-Trakt) [268][269][270][271][272]
    • Bettenkapazitätssteuerung [273]
    • Vorausschauende Planung zur Verschiebung nicht dringlicher Eingriffe und Interventionen, ggf. Priorisierung onkologischer Interventionen [274]
    • Vorausschauende Indikationsstellung für jegliche „Kann-Eingriffe“, wenn diese für die Nachbehandlung intensivmedizinische Kapazitäten benötigen
  • In Überlastungssituationen [275][276][277][278][279][280]
    • Konsequente notfallmedizinische Triage: S1-Leitlinie [281] zu Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie
    • Palliative Betreuungskonzepte für nicht intensivmedizinisch behandelbare Patient:innen
    • Psychosoziale Betreuungsangebote für höchst belastetes med. Personal [282]
      • Empfehlungen der DIVI für Krankenhäuser [218]

Erhöhung der Beatmungskapazität [234]

  • Koordination von Betreuungskapazitäten: DIVI-Intensivregister [283]
  • Räumen von Intensiv-/Beatmungsplätzen
  • Rekrutierung aller geeigneten Räumlichkeiten
    • Bedingungen an die räumlichen Gegebenheiten zur Schaffung von Beatmungsplätzen: Zwei-Sauerstoff-Anschlüsse, ein Luft-Anschluss, ein Absaugventil, 12 Steckdosen
  • Rekrutierung intensivmedizinischen Equipments
    • Medizinische Informationen der DGAI/BDA [284] mit Verweisen zu Herstellerseiten und Informationen zum Off-Label-Einsatz von Beatmungsgeräten bzw. Narkosegeräten [285]
    • Nutzung von Heimbeatmungsgeräten (z.B.BIPAP-Geräten von OSAS-Patient:innen) [286]
  • Schulung von ärztlichem und pflegerischem Fachpersonal und Pflegekräften in der Versorgung beatmeter Patient:innen

Es wird in manifesten Überlastungssituationen notwendig werden, vermehrt und überbrückend auf aerosolbildende Beatmungsformen wie NIV zurückzugreifen! Um einer Ansteckungsgefahr des med. Personals vorzubeugen, sind standardisierte Hygieneregelungen sowie bestmögliche Schutzkleidung inkl. Atemschutzmaske essenziell!

Allgemeine Infektionsschutzmaßnahmen

  • Abstand: 1,5–2 m Abstand halten („mind. eine Armlänge Abstand“)
  • Händehygiene: Nach jedem Kontakt mit kontaminierten Gegenständen und Personen
  • Husten- und Nies-Etikette
    • Nicht in die Richtung anderer Personen husten und/oder niesen!
    • Ein Taschentuch benutzen und zeitnah sicher entsorgen!
      • Alternativ in die Armbeuge husten oder niesen („Hände bleiben sauber“)
  • Exposition vermeiden: Bei Eskalation der Ausbreitung und Übertragung
    • Öffentliche Menschenansammlungen meiden (ÖPNV, Bahnhöfe, Flughäfen, Massenveranstaltungen)
    • Reisen in Gebiete mit reger Ausbruchs- und Verbreitungsdynamik vermeiden
  • Aerosolreduktion in Innenräumen: Durch Maßnahmen wie Lüften, ggf. Einsatz geeigneter Lüftungs- und Luftfiltersysteme
  • Digitale Kontaktverfolgung (Corona-Warn-App): Risikokontakte identifizieren und zur Durchbrechung von Infektionsketten beitragen

Mund-Nasen-Schutz [287][288][289]

  • Bei erkrankten Personen: Sinnvoll, um eine Weiterverbreitung respiratorischer Sekrete beim Atmen, Husten und Niesen zu vermeiden bzw. vermindern, bspw. bei Transporten und Verlegungen! [290][291]
  • In Krankenhäusern bzw. ambulanter und stationärer Altenpflege: Für Personal mit Kontakt zu Patient:innen in Krankenhäusern bzw. in der Altenpflege sinnvoll; auch und insb. in der Betreuung von Nicht-Infizierten, um eine Ansteckung durch Versorgende zu minimieren [292]
  • In der Allgemeinbevölkerung: Ein Einsatz in der Allgemeinbevölkerung wird für Situationen empfohlen, in denen soziale Distanzierung nicht ausreichend möglich oder praktikabel ist [240][287][291][293][294]
    • Ziel: Insb. die Verminderung von Tröpfchensekretion, zudem auch die Verminderung von Aerosolvernebelung in die Umgebung durch infizierte Menschen
    • Fallstricke bei der Maskennutzung: Bei der Beratung von Patient:innen ist auf Unzulänglichkeiten und ggf. Probleme im Rahmen der Verwendung eines MNS einzugehen, es besteht kein Hinweis auf eine klinisch relevante Beeinträchtigung von Oxygenierung und Ventilation durch den Einsatz von MNS [295][296]
      • Unsachgemäße Anlage und Abdichtung
      • Durchfeuchtung und Verlust der Barrierefunktion durch Leckage an den Maskenrändern, Maskenwechsel bei längerer Tragedauer empfohlen
      • Kontamination der Maskenränder durch kontaminierte Hände und wiederholtes Zurechtrücken der Masken
      • Abstumpfung gegenüber der Anwendung der allgemeinen Infektionsschutzmaßnahmen (s.o.) durch „trügerische Sicherheit“
      • Verständigungsprobleme mit Gehörlosen (Mimik, Lippenlesen)
      • Periorale Dermatitis
      • Potenzielle psychische Beeinträchtigung insb. bei Patient:innen mit posttraumatischen Belastungsstörungen nach Gewalterlebnissen, mögliche Verunsicherung einzelner Patient:innen durch fehlende nonverbale Kommunikation bei verdeckter Mimik

Impfung

Ziele der COVID-19-Impfung [135]

  1. Besonderer Schutz bestimmter Bevölkerungsgruppen vor COVID-19 (Individualschutz)
    • Risikopersonen: Insb. Vorerkrankte und ältere Menschen mit erhöhtem Risiko für eine schwere Erkrankung/Tod
    • Schwangere und Stillende
      • Schwere Verläufe und Todesfälle ↓
      • Mütterliche und fetale/neonatale Schwangerschaftskomplikationen ↓
    • Kinder und Jugendliche
      • Erkrankungen, Hospitalisierungen und Langzeitfolgen ↓
      • Indirekte Folgen durch SARS-CoV-2-Infektionen
    • Berufsbedingt SARS-CoV-2-exponierte Personen
  2. Reduktion der SARS-CoV-2-Transmission (Bevölkerungsschutz)
    • Ausbruchsgeschehen ↓
    • Schutz von Risikopersonen ↑
    • Hospitalisierungen ↓
  3. Aufrechterhaltung der kritischen Infrastruktur und des öffentlichen Lebens

Allgemeines

Übersicht: Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen

Für die pädiatrischen STIKO-Empfehlungen, siehe auch: Impfung gegen COVID-19 im Kindes- und Jugendalter.

Für jegliche Auffrischungsimpfungen ab 12 Jahren werden die bivalenten Omikron-Adaptationen von BioNTech-BNT162b2, ab 30 Jahren alternativ die bivalenten Omikron-Adaptationen von Moderna-mRNA-1273 empfohlen!

Altersgruppe Grundimmunisierung Auffrischungsimpfungen
1. Dosis 2. Dosis Impfabstand (Wochen) 1. Auffrischung Abstand zur Grundimmunisierung 2. Auffrischung Abstand zur 1. Auffrischung
18–29 Jahre BioNTech-BNT162b2 (30 μg) BioNTech-BNT162b2 (30 μg) 3–6 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg) Bei spezieller Indikation, Omikron-adaptierte BioNTech-Impfstoffe (15/15 μg), ab 30 Jahren alternativ Omikron-adaptierte Moderna-Impfstoffe (25/25 μg) ≥3 bzw. 6 Monate
Novavax-NVX-CoV2373 Novavax-NVX-CoV2373 ≥3
18–50 Jahre Valneva-VLA2001 Valneva-VLA2001 4 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg), ≥30 Jahre alternativ bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
30–59 Jahre BioNTech-BNT162b2 (30 μg) BioNTech-BNT162b2 (30 μg) 3–6 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
Moderna-mRNA-1273 (100 μg) Moderna-mRNA-1273 (100 μg) 4–6 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
Novavax-NVX-CoV2373 Novavax-NVX-CoV2373 ≥3 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg) oder bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
≥60 Jahre BioNTech-BNT162b2 (30 μg) BioNTech-BNT162b2 (30 μg) 3–6 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
Moderna-mRNA-1273 (100 μg) Moderna-mRNA-1273 (100 μg) 4–6 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
AstraZeneca-AZD1222 BioNTech-BNT162b2 (30 μg) ≥4 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
AstraZeneca-AZD1222 Moderna-mRNA-1273 (100 μg) ≥4 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
Janssen-Ad26.COV2.S BioNTech-BNT162b2 (30 μg) ≥4 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
Janssen-Ad26.COV2.S Moderna-mRNA-1273 (100 μg) ≥4 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
Janssen-Ad26.COV2.S Novavax-NVX-CoV2373 ≥4 Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
Novavax-NVX-CoV2373 Novavax-NVX-CoV2373 ≥3 Bivalenter Omikron-adaptierter Moderna-Impfstoff (25/25 μg)
Bivalenter Omikron-adaptierter BioNTech-Impfstoff (15/15 μg)
Besondere Patientengruppen
Schwangere & Stillende BioNTech-BNT162b2 (30 μg) BioNTech-BNT162b2 (30 μg) 3–6 Omikron-Adaptationen von BioNTech-BNT162b2 (30 μg) ≥6 Monate, in Schwangerschaft Applikation im/ab dem 2. Trimenon
Mit Nicht-EU-Impfstoff Geimpfte Ggf. Beginn einer Grundimmunisierung gemäß Altersgruppe ≥4 Wochen nach der bisher erfolgten Impfung
Stand: 22. Aktualisierung der STIKO (Oktober 2022) [60]

Neben Auffrischungsimpfungen für Erwachsene ist weiterhin ein besonderes Augenmerk auf die Immunisierung bisher Ungeimpfter zu richten!

Werden die Impfabstände überschritten (z.B. bei Terminschwierigkeiten), muss eine Grundimmunisierung nicht neu begonnen werden – sie kann i.d.R. fortgeführt werden!

Impfempfehlungen und Impfstoffauswahl

Ist ein bevorzugter mRNA-Impfstoff für die Auffrischung nicht verfügbar, ist die Impfung mit dem anderen empfohlenen mRNA-Impfstoff mindestens gleichwertig!

Eine individuelle Entscheidung zur Impfung mit Vektorimpfstoffen bei 18- bis 59-Jährigen ist bei Zustimmung der zu impfenden, ausführlich aufgeklärten Person nach ärztlichem Ermessen gemäß Zulassung möglich!

COVID-19-Impfung bei Rekonvaleszenten [60][298][299][300][301]

Vor der Grundimmunisierung und/oder Auffrischungsimpfungen sollte keine Abklärung durchgemachter SARS-CoV-2-Infektionen erfolgen!

STIKO-Empfehlungen für die COVID-19-Impfung in Schwangerschaft und Stillzeit

COVID-19-Impfung bei Immunsuppression [60][304][305][306]

  • Allgemeines: Wirksamkeit bei Immundefizienz/Immunsuppression wahrscheinlich reduziert, siehe auch Studientelegramme zur COVID-19-Impfung und Immunantwort besonderer Patientengruppen
    • Keine besondere Gefährdung durch die zugelassenen Impfstoffe anzunehmen (da mit konventionellen Totimpfstoffen vergleichbar)
  • Wichtigste Prinzipien zum Impfzeitpunkt bei Immunsuppression: Impfzeitpunkte möglichst in der geringsten Immunsuppressionsphase einer Therapie, bspw.
    • Impfungen (spätestens) 2 Wochen vor einer geplanten antineoplastischen Chemotherapie durchführen
    • In der Mitte des Verabreichungsintervalls eines Immunsuppressivums impfen
    • Weitere allgemeine Empfehlungen des RKI zu Impfungen bei Immunsuppression zu beachten [307]
  • Impfstoffauswahl und Besonderheiten: Impfstoffauswahl nach altersgerechten Empfehlungen wie für Nicht-Immunsupprimierte, bei Auffrischungsimpfungen mit Moderna-mRNA-1273 jedoch Verimpfung der vollen Dosis (100 μg) statt ansonsten reduzierter Dosis (50 μg)
  • Impfschema: Bei schweren Formen der Immunsuppression wird eine intensivierte Grundimmunisierung (3 Impfstoffdosen, 3. Dosis 4 Wochen nach 2. Dosis) empfohlen, bei weniger schweren Formen der Immunsuppression , hingegen eine reguläre Grundimmunisierung mit priorisierter Auffrischung nach ≥3 Monaten und 2. Auffrischung nach weiteren 3 Monaten empfohlen
  • Messung der Impfantwort: Eine Testung auf Anti-Spikeprotein-Antikörper wird auch bei Immunsuppression nicht generell empfohlen, kann bei Immunsupprimierten jedoch Konsequenzen für die Impfstrategie haben
    • Bei schwer Immundefizienten: Bestimmung der Impfantikörper frühestens 4 Wochen nach der 2. Impfstoffdosierung und 4 Wochen nach der 3. Impfstoffdosierung
    • Beobachtung der Antikörpertiter: Auch bei niedrigen Antikörpertitern kann ggf. aus der Dynamik des Titers Rückschluss auf ein (Teil‑)Ansprechen gezogen werden
    • Unwirksamkeit: Anzunehmen und aufzuklären, wenn auch nach der 3. Impfstoffdosierung sehr niedrige oder keine Impfantikörper nachweisbar
  • Möglichkeiten bei unzureichender Impfantwort, ggf.

Bei besonderer Gefährdung von Immunsupprimierten und unklarer Wirksamkeit der Impfung ist besonders auf eine konsequente Impfung aller Kontaktpersonen (inkl. Influenza) und das konsequente Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes zu achten!

COVID-19-Impfung - Videotutorial

Impfstellen

  • Erste Phase: Zentrale Impfstellen (Impfzentren und mobile Impfteams)
  • Im Verlauf: (Zusätzliche) reguläre vertrags- und betriebsärztliche Durchführung [308]
    • Seit April 2021 Impfung auch in hausärztlichen Praxen [309]

Aufklärung [310]

Durchführung

Surveillance

Auch Geimpfte müssen weiterhin die allgemeinen Abstands- und Hygieneregeln befolgen! [316]

Die folgende Übersicht fasst allgemeine Konzepte und Strategien zusammen. Die Teilkonzepte „Eindämmung“, „Schutz“ und „Folgenminderung“ sind nicht als Stufenplan, sondern als situativ adaptiert anzuwendende Strategiebausteine zu denken. Maßnahmen müssen ständig der Dynamik einer Pandemie folgend angepasst und auf ihre Wirksamkeit geprüft werden.

  • Übergeordnete Ziele aller Maßnahmen des Pandemieplans [317]
    • Verringerung der Anzahl schwerer Verläufe und der Sterblichkeit
    • Sicherstellung der medizinischen Versorgung
    • Aufrechterhaltung systemrelevanter öffentlicher und privater Dienstleistungen
    • Bedienung des Informationsbedarfs zum Pandemiegeschehen für politische Entscheidungsträger:innen

Je nach Dynamik eines Ausbreitungsgeschehens können gemäß Pandemieplan weitere Maßnahmen gesellschaftlicher Anstrengungen für den Infektionsschutz notwendig werden!

Eindämmung („Containment“)

  • Allgemeine Maßnahmen zur Eindämmung des Infektionsgeschehens [318]
  • Ziele: Gewinn von Zeit für bestmögliche Vorbereitung („Wellenbrecher-Analogie“), siehe auch COVID-19 - Vorbereitung von Gesundheitseinrichtungen
    • Durchbrechung von Infektionsketten und Hinauszögerung einer Erkrankungswelle
    • Gewinnung besserer Erkenntnisse bezüglich zu schützender Risikogruppen für schwere Verläufe
    • Entwicklung spezifischer Präventions- und Therapieformen

Schutz („Protection“)

  • Schutz vulnerabler Gruppen: Bei allgemeiner Ausbreitung, d.h. wenn Fälle derart häufig und flächendeckend auftreten, dass Infektionsketten nicht mehr rekonstruierbar sind
    • Maßnahmen zur Vermeidung von Einschleppung der Infektion in Risikogruppen bzw. deren Ausbreitung, bspw. durch
      • getrennte Versorgung von Erkrankten und Nicht-Erkrankten im Gesundheits- und Pflegewesen, siehe auch COVID-19 - Vorbereitung von Gesundheitseinrichtungen
      • Bereitstellung von Teststrategien und Schnelltests, für Personal, Besucher:innen und Bewohner:innen von Krankenhäusern, Gemeinschafts- und Pflegeeinrichtungen
      • Bereitstellung von höhergradig wirksamen Atemschutzmasken (≥ FFP2) für Personen mit erhöhtem Risiko
      • Hilfskonzepte wie Einkaufs- und Lieferhilfen für gefährdete und hilfsbedürftige Personen in Wohnhäusern und Gemeinden
      • Entwicklung pragmatischer Konzepte der Schnelltestung und präemptiven Kontaktreduktion vor Familienbesuchen bzw. anderen sozialen Kontakten mit vulnerablen Personen
  • Ziel: Verminderung der Infektionssterblichkeitsraten durch Umsetzung von Schutzmaßnahmen für besonders schwere Verläufe und prädisponierte Personengruppen

Folgenminderung („Mitigation“)

  • Strategie zur Minderung von Folgen: Bei derart umfassender Ausbreitung einer Infektion, dass keine präzise begrenzten Maßnahmen mehr möglich sind
    • Insb. ordnungspolitische Maßnahmen [272][322][323][324] zur Reduzierung von Kontakten wie bspw.
      • Beschränkung von Veranstaltungen zum Vergnügen
      • Kontaktbeschränkungen (bspw. auf Kontakte unter 2 Haushalten, Verbot von Menschenansammlungen)
      • Schließung von Läden- und/oder Gastronomiebetrieben
      • Schließung von Schulen, Bildungseinrichtungen und weiteren Arbeitsstätten [325]
      • Sperrstunden für Alkoholausschank
      • Ausgangsbeschränkungen [326] und Beschränkungen der Reiseaktivitäten [327]
  • Ziel: Vermeiden besonders schwerer Verläufe und einer Überlastung des Gesundheitssystems

Krankenhäuser sind dazu aufgerufen, ihre Notfallpläne zu aktivieren und sich auf einen erhöhten intensivmedizinischen Versorgungsbedarf einzustellen!

Long-COVID [328][329][330]

  • Definition: Bezeichnung für nach einer akuten COVID-Infektion länger als 4 Wochen bestehende Symptomatik, die nicht anderweitig erklärbar ist
    • Fortbestehende Symptome der akuten COVID-19-Phase oder deren Behandlung
    • Symptome, die zu einer neuen zuvor nicht dagewesenen Erkrankung geführt haben
    • Neue Symptome, die nach der akuten Infektion auftreten, jedoch als Folge der Erkrankung aufgefasst werden
    • Verschlechterung einer vorbestehenden Grunderkrankung
    • Post-COVID-Syndrom: Symptome bestehen >12 Wochen
  • Prävalenz und Inzidenz: Unklar, uneinheitliche Festlegung der Einschlusskriterien für die Wertung als Long-COVID ohne Vergleichbarkeit der Daten
    • Bei schweren Verläufen insg. häufiger Folgezustände nach akuter Infektion beschrieben
    • Jedoch auch nach milden Verläufen beschrieben
  • Art der Symptome: Sehr heterogen, zumeist unspezifisch, häufig geschildert werden unter anderem
  • Diagnostisches Vorgehen: Ernsthafte primärärztliche Untersuchung bezüglich geschilderter Symptome und Ausschluss von Warnzeichen („Red flags“)
    • Nach schweren Verläufen und intensivmedizinischer Therapie: Auch wie bspw. nach Sepsis langwierige Rekonvaleszenz üblich
      • ggf. ungenutzte Rehabilitationsangebote ausschöpfen (z.B. bezüglich Critical-illness-Polyneuropathie, verminderter Leistungsfähigkeit)
    • Prüfung auf Organschädigungen bzw. Chronifizierung von Organschäden
    • Screening auf Depression, Somatisierungsstörungen
    • Objektivierung von Funktionseinschränkungen
    • Prüfung und ggf. Rehabilitation bezüglich Critical-Illness-Polyneuropathie
    • ggf. spezielle Diagnostik per Einweisung/Überweisung einleiten
  • Therapeutisches Angebot: Bei Abwesenheit von Warnsymptomen für gefährliche Verläufe Folgeuntersuchungen vereinbaren
    • Psychosoziale Betreuung und psychosomatische Grundversorgung anbieten
    • Bei hohem Leidensdruck und nicht kohärenten Befundkonstellationen ggf. Angebote in Long-COVID-Spezialambulanzen vermitteln
  • Siehe auch: Long-COVID im Kindesalter

  • Arztmeldepflicht nach § 6 IfSG [331][332]
    • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- oder Todesfällen
  • Labormeldepflicht nach § 7 IfSG [333]
  • Meldepflicht für Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs sowie Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 8 IfSG und § 36 [334][335]
    • Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- und Todesfällen

Siehe auch: COVID-19 - Infektionsschutzgesetz

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