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Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft

Abstract

Die Mutterschaftsrichtlinien legen den Umfang und die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft fest. Demnach erfolgt die Vorsorge zunächst in vierwöchigen, nach der 30. SSW in zweiwöchigen Abständen. Bei der Feststellung der Schwangerschaft sollte die erste Untersuchung und Beratung der Schwangeren durchgeführt und der Mutterpass ausgestellt werden. In den Vorsorgeuntersuchungen enthalten sind Anamnese und Beratung, körperliche sowie gynäkologische Untersuchung, Labordiagnostik und regelmäßige Ultraschallscreenings. Das Ziel ist das rechtzeitige Erkennen von Risikoschwangerschaften bzw. -geburten und die Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs und der fetalen Entwicklung.

Allgemeines

  • Ziel
    • Untersuchung und Beratung der Schwangeren (und später Wöchnerin)
    • Frühzeitiges Erkennen von Risikoschwangerschaften und -geburten
  • Häufigkeit
    • Bis 30. SSW p.m.: Vorsorgeuntersuchungen sollten im Abstand von 4 Wochen stattfinden
    • Ab 30. SSW p.m.: Vorsorgeuntersuchungen sollten im Abstand von 2 Wochen stattfinden
    • Bei Risikoschwangerschaften oder Komplikationen können häufigere Untersuchungen indiziert sein

Erstuntersuchung

Bei der Erstuntersuchung wird der Mutterpass ausgestellt, in ihm können bis zu zwei Schwangerschaften dokumentiert werden

Jede weitere Untersuchung

Unabhängig von Beschwerden und Krankheitserscheinungen sollte Folgendes bei jedem Vorsorgetermin untersucht werden:

Vorgehen und Untersuchungen nach Bauchtrauma in der Schwangerschaft [1][2][3][4]

  • Ursachen: Meist Verkehrsunfall oder häuslicher Unfall (bspw. Sturz im 3. Trimenon)
  • Komplikationen: Erhöhtes Risiko für vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur und vorzeitige Kontraktionen
  • Diagnostik: Je nach Traumaschwere und Befunden wird ggf. eine stationäre Überwachung von 24 h empfohlen
    • Körperliche Untersuchung: Insb. auch vaginale Untersuchung (vaginale Blutung?)
    • Transabdominelle dopplergestützte Sonographie: Zum Ausschluss eines Hämatoms im Bereich des Uterus bzw. der Plazenta, freier Flüssigkeit im Abdomen oder einer Plazentalösung
    • CTG-Überwachung
      • Überwachungsdauer je nach Traumaschwere
        • Bei leichten Traumata bspw. wiederholt für 30 min, bei schwereren Traumata 4 h oder länger
      • Längere Überwachung bei Vorliegen von Risikofaktoren wie Nachweis eines vorzeitigen Blasensprungs, Vorliegen einer vaginalen Blutung, persistierender Uterusdruckschmerz, regelmäßige Wehen, kindliche Herztonauffälligkeiten
    • Labor: Fetales Hämoglobin (HbF) im mütterlichen Blut

Leopold-Handgriffe

SSW Fundusstand
20. Zwischen Symphyse und Bauchnabel
24. Bauchnabel
32. Zwischen Bauchnabel und Xiphoid
36. Höchststand: Am Rippenbogen
40.

2 Querfinger unter dem Rippenbogen

  • 2. Leopold-Handgriff: Beidhändige Prüfung der Stellung des kindlichen Rückens
    • 1. Stellung: Rücken an der linken Seite der Mutter
    • 2. Stellung: Rücken an der rechten Seite der Mutter
  • 3. Leopold-Handgriff: Eine Hand tastet oberhalb der Symphyse nach dem vorangehenden Kindsteil
  • 4. Leopold-Handgriff: Ermittlung des Höhenstands des vorangehenden Kindsteils mit beiden Händen; wird erst in der späten Schwangerschaft durchgeführt, wenn der vorangehende Kindsteil bereits in den Beckeneingang eingetreten ist
  • 5. Leopold-Handgriff (auch Zangemeister-Handgriff genannt): Eine Hand liegt auf der mütterlichen Symphyse, die andere auf Höhe des vorangehenden kindlichen Kopfes; überragt der Kopf während einer Wehe die Symphyse, ist der Handgriff positiv und es liegt ein Missverhältnis vor, das eine vaginale Geburt verhindert

Serologische Untersuchungen

Bei jeder Schwangeren sollten (wenn möglich) bei der ersten Untersuchung folgende Tests durchgeführt und im Mutterpass dokumentiert werden:

Nach der 32. Schwangerschaftswoche:

  • Hepatitis B: HBsAg-Bestimmung, falls keine Immunität durch Anti-HBs-Antikörpertiter (z.B. im Impfpass) nachgewiesen werden kann
    • HBsAg-positiv: Aktive und passive Hepatitis-B-Immunisierung des Kindes unmittelbar nach der Geburt

Sonographie in der Schwangerschaft

  • Indikation
    • In den Mutterschaftsrichtlinien sind drei sonographische Screening-Untersuchungen zur Vorsorge vorgesehen
      1. 9.–12. SSW post menstruationem
      2. 19.–22. SSW post menstruationem
      3. 29.–32. SSW post menstruationem
    • Bei Risikoschwangerschaften oder Komplikationen während der Schwangerschaft (z.B. bei vorzeitigem Blasensprung oder vaginalen Blutungen) können bzw. müssen häufigere Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden
  • Mögliche Zusatzuntersuchungen

1. Screening (9.–12. SSW)

Ziel: Bestimmung/Bestätigung des Gestationsalters, Suche nach frühen Anzeichen kindlicher Fehlentwicklungen

2. Screening (19.–22. SSW)

Ziel: Suche nach Fehlbildungen/Anomalien in allen Körperregionen

3. Screening (29.–32. SSW)

Ziel: Beurteilung von Wachstum, Entwicklung und Lage des Kindes sowie des endgültigen Plazentasitzes zwecks Geburtsplanung.

  • Regelrechte Schwangerschaft?
    • Beurteilung der Fruchtwassermenge
    • Plazentasitz und -struktur
  • Regelrechte Entwicklung des Kindes?
    • Vitalitätsnachweis: Herzaktion und Bewegungen
    • Schätzung des kindlichen Gewichts anhand BPD+ATD oder AU+FL
    • Hinweise auf Fehlbildungen? Wachstumsdiskrepanz?

Geburtshilfliche Dopplersonographie

Ziel: Früherkennung von Zuständen der fetalen Mangelversorgung und Hypoxie aufgrund einer chronischen Plazentainsuffizienz (z.B. bei beginnender Präeklampsie)

Indikation

  • Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung
  • Hypertensive Schwangerschaftserkrankung in dieser oder vorangegangenen Schwangerschaften
  • Zustand nach Mangelgeburt oder intrauterinem Fruchttod
  • Auffälliges CTG
  • Verdacht auf fetale Fehlbildungen oder Erkrankungen
  • Diskordantes Wachstum bei Mehrlingsschwangerschaft
Flussprofilmessung folgender Gefäße Pathologische Befunde
Aa. uterinae Frühdiastolische Einkerbung (Notch)
Aa. umbilicales Abnahme oder Ausfall der enddiastolischen Flussgeschwindigkeit oder Negativfluss
Fetale A. cerebri media Erhöhte diastolische Flussgeschwindigkeit

Kardiotokografie (CTG)

  • Durchführung
    • Ermittlung der fetalen Herzfrequenz (FHF) mittels Doppler-Ultraschall, Aufzeichnung in bpm in der oberen Kurve (Kardiogramm)
      • Unter der Geburt kann auch eine interne FHF-Ableitung über eine Elektrode, die am kindlichen Kopf befestigt wird (Kopfschwartenelektrode), erfolgen; dazu muss der Blasensprung bereits stattgefunden haben oder eine Amniotomie durchgeführt werden
    • Messung der Wehentätigkeit mechanoelektrisch mittels Druckaufnehmer, Aufzeichnung in der unteren Kurve in kPa (Tokogramm)
    • Neuere Geräte können zusätzlich Kindsbewegungen registrieren und aufzeichnen; diese Darstellung wird als Kineto-Kardiotokogramm bezeichnet und liefert weitere Hinweise über den fetalen Zustand
  • Indikationen
    • Routine
      • Kreißsaalaufnahme
      • Während der Geburt
    • Bei jedem Verdacht auf eine Schwangerschafts-/Geburtskomplikation

Fetale Herzfrequenz (FHF)

Die fetale Herzfrequenz wird im CTG auch als Baseline oder Basalfrequenz bezeichnet und liegt normalerweise bei 110–160 bpm. Um sie zu bestimmen, wird eine gedachte horizontale Linie durch die Aufzeichnung der FHF in der wehenfreien Phase gelegt, sodass die Kurven ungefähr in der Mitte geschnitten werden.

  • Tachykardie
    • Leichte Tachykardie: FHF von 160–180 bpm für >10 min
    • Schwere Tachykardie: FHF von ≥180 bpm für >10 min
    • Ursachen: Stress, Hypotonie, Fieber der Mutter, Medikamente (z.B. Betamimetika im Rahmen einer Tokolyse), Amnioninfektionssyndrom, fetale Arrhythmien, Hypoxie

  • Bradykardie

Oszillationsamplitude

Die Oszillationsamplitude bezeichnet man auch als Bandbreite. Sie ist definiert als die Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Umkehrpunkt der fetalen Herzfrequenzkurve. Dabei werden Akzelerationen und Dezelerationen nicht beachtet.

  • Saltatorischer Oszillationstyp: >25 bpm
  • Undulatorischer Oszillationstyp: 10–25 bpm
    • Normalbefund
  • Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5–10 bpm
    • Ursachen: Kind schläft, zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
  • Silenter Oszillationstyp: <5 bpm
    • Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp

Oszillationsfrequenz

Zeigt an, wie oft sich die fetale Herzfrequenz pro Minute ändert. Die Bestimmung erfolgt durch Zählen der Nulldurchgänge der FHF durch eine gedachte Linie auf Höhe der Baseline. Die Oszillationsfrequenz sollte bei >6/min liegen, eine Erniedrigung deutet auf eine fetale Gefährdung (z.B. aufgrund einer Hypoxie) hin.

Akzelerationen

Akzelerationen sind kurzzeitige Anstiege der FHF von der Baseline um >15 bpm für eine Dauer von max. 10 min. Ihr sporadisches Auftreten ist der physiologische Ausdruck von kindlichen Bewegungen. Treten kaum oder keine Akzelerationen auf, kann dies durch eine Hypoxie oder den Einfluss zentral-sedierender Medikamente bedingt sein; das Kind kann jedoch auch einfach schlafen.

Dezelerationen

Bei einem kurzzeitigen Abfall der FHF von >15 bpm für eine Dauer von max. 3 min spricht man von einer Dezeleration. Diese wird je nach ihrem Zusammenhang mit der Wehentätigkeit unterschiedlich gewertet:

  • DIP I: Frühe Dezeleration
    • Beginn und Ende der Dezeleration liegen synchron zum Verlauf einer Wehe, die Dezeleration erreicht ihr Minimum, wenn die Wehenkurve ihren Gipfel erreicht
    • Ursachen: Kompression des kindlichen Kopfes während einer Wehe → vagaler Reflex führt zu einem temporären Abfall der Herzfrequenz
    • Eine frühe Dezeleration ist in der Regel kein Zeichen einer Hypoxie
  • DIP II: Späte Dezeleration
    • Abfall der FHF erst nach dem Maximum der Wehenkurve
    • Ursachen: Fetale Hypoxie, insbesondere in Kombination mit einem Oszillationsverlust
    • Maßnahmen: Umlagerung der Mutter, Mikroblutuntersuchung zur Ermittlung des pH-Werts des Fetalbluts, "intrauterine Reanimation"
  • Variable Dezeleration : Sehr variables Bild und wechselnder zeitlicher Zusammenhang zu den Wehen
    • Ursachen
    • Maßnahmen: Abhängig von der Ursache, ggf. operative Geburtsbeendigung
  • DIP 0: Spike; Auftreten unabhängig von der Wehentätigkeit
  • Prolongierte Dezeleration: Tiefe, lang andauernde Dezeleration ("Badewanne")

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Im 3. Trimenon kann es in Rückenlage der Mutter durch den Uterus zu einer Kompression der Vena cava und der Beckenvenen kommen. So wird der venöse Rückstrom zum Herzen gestört und das Herzminutenvolumen nimmt ab. Dies kann eine fetale Hypoxie verursachen, die sich im CTG mit einem Abfall der fetalen Herzfrequenz in Form einer prolongierten Dezeleration zeigt. Nach Umlagerung in Linksseitenlage erholt sich die FHF wieder. Bei der Mutter macht sich das Vena-cava-Kompressionssyndrom durch Tachykardie, Schwindel und Übelkeit bemerkbar, gelegentlich kommt es sogar zu Synkopen.

Pränataldiagnostik

Die folgenden Verfahren sind nicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien und werden somit i.d.R. nicht von der GKV übernommen.

Ersttrimesterscreening

Triple-Test

Amniozentese

Transabdominelle Punktion der Amnionhöhle unter sonographischer Kontrolle zur diagnostischen Gewinnung von Fruchtwasser. Durchführung i.d.R. ab 15. SSW, in Ausnahmefällen ab 12. SSW.

Indikation

Komplikationen

Nicht-invasiver Pränataltest (NIPT)

  • Methode
    • Gewinnung und Isolierung zellfreier fetaler DNA aus dem mütterlichen venösen Blut
    • Untersuchung auf Trisomien 13, 18 und 21 sowie veränderte Anzahl der Geschlechtschromosomen
  • Zeitpunkt: Nach der 10. SSW
  • Vorteil gegenüber der Amniozentese: Nicht-invasive Methode; dadurch kein (Abort‑)Risiko für den Feten
  • Indikation: Bislang nur bei erhöhtem Risiko für Chromosomenstörungen empfohlen
  • Die seit Ende 2012 in Deutschland verfügbare Methode bringt nicht nur diagnostische Möglichkeiten bei der Untersuchung der kindlichen DNA mit sich, sondern erfordert ausführliche ethische Debatten

Chorionzottenbiopsie

  • Methode: Transzervikale oder transabdominelle Entnahme von Chorionzottengewebe unter sonographischer Kontrolle zur genetischen Diagnostik in der Frühschwangerschaft
  • Zeitpunkt: Ab der 10. SSW; dadurch Vorteil gegenüber der Amniozentese, da ein frühzeitiger Schwangerschaftsabbruch als mögliche Konsequenz physisch und psychisch weniger belastend für die Schwangere ist. Nachteil ist das höhere Abortrisiko von 1–5%.