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Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte)

Abstract

Die Psoriasis vulgaris, auch Plaque-Psoriasis oder Schuppenflechte genannt, ist eine häufige, chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut, die durch streckseitig betonte Schuppenherde auf scharf begrenzten, roten Plaques imponiert. Häufig gehen die Hautveränderungen mit Juckreiz und/oder Nagelveränderungen (Tüpfelnagel, Ölfleck, Krümelnagel) einher. Die Manifestation der Erkrankung beruht zum einen auf einer polygenetischen Prädisposition, zum anderen auf exogenen und endogenen Triggerfaktoren (z.B. Infekte, Medikamente, Stress, mechanische Irritation), die die Symptomatik hervorrufen können.

Für die Diagnosestellung ist die Beschwerdesymptomatik maßgebend, die durch den Test verschiedener typischer Zeichen (z.B. Kerzentropfen-Phänomen, Phänomen des letzten Häutchens und Auspitz-Phänomen) im Rahmen der körperlichen Untersuchung bestärkt werden kann. Therapeutische Grundprinzipien beinhalten eine Keratolyse (mittels Harnstoff oder Salicylsäure) sowie die Reduktion der Entzündungsreaktion und der Hyperproliferation der Keratinozyten (topisch, phototherapeutisch oder systemisch). Biologicals haben sich in den letzten Jahren als effektive Therapieoption für Patienten mit mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis etabliert.

Neben der Psoriasis vulgaris existieren weitere psoriatische Erkrankungen, die sich sowohl in den Hautveränderungen als auch der Begleitsymptomatik unterscheiden können. Es ist noch nicht vollständig geklärt, ob es sich um eigenständige Erkrankungen oder Verlaufsformen der Psoriasis vulgaris handelt. Hierzu zählen z.B. die Psoriasis-Arthritis, die neben psoriatischen Hauterscheinungen mit Gelenkbeschwerden einhergeht, oder die Psoriasis pustulosa, die generalisiert auftritt und zu schweren Krankheitsverläufen führen kann.

Epidemiologie

  • Geschlecht: =
  • Prävalenz: 1–2% in Deutschland, Menschen nordeuropäischen Ursprungs häufiger betroffen
  • Alter: Auftreten in jedem Alter möglich
    • Typ I: Höchste Inzidenz zwischen 2.–3. Lebensjahrzehnt
    • Typ II: Höchste Inzidenz ≥5. Lebensjahrzehnt

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

Psoriasis-Typ I (frühe Form) Psoriasis-Typ II (späte Form)
Manifestationsalter Zwischen 10 und 25 Jahren Zwischen 35 und 60 Jahren
Häufigkeit Typ I vs. II 60–70% 30–40%
Genetische Disposition Familiäre Belastung häufig Familiäre Belastung selten
Korrelation mit HLA Ausgeprägte HLA-Assoziation (HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B57, DRB1) Seltener Korrelation mit HLA (HLA-Cw2, HLA-B27)
Klinischer Verlauf Häufig schwerer Verlauf I.d.R. leichterer Verlauf

Größere klinische Relevanz hat die Einteilung nach Verlaufsformen (siehe: Verlaufs- und Sonderformen)

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

  • Verlauf: Chronische Erkrankung mit schubweisem Verlauf und unterschiedlich langen symptomfreien Intervallen
  • Effloreszenz: Erythematosquamöse Plaques = scharf begrenzte Rötung und Infiltration der Haut mit fest aufhaftender, grob-lamellärer, silbrig-weißer Schuppung
  • Prädilektionsstellen
  • Nagelbeteiligung (bei etwa 50% der Patienten)
    • Tüpfelnägel: Einige bis viele kleine trichterförmige Einziehungen der Nagelplatte
    • Ölfleck: Scharf begrenzte, gelb-bräunliche Veränderungen
    • Nageldystrophie: Krümelnägel
    • Onycholyse: Partielle und meist distale Abhebung der Nagelplatte
  • Juckreiz (bei etwa 60% der Patienten): Durch Kratzen (= mechanischer Reiz) Aufrechterhaltung der Effloreszenzen (Köbner-Phänomen)
  • Pseudoleucoderma psoriaticum
    • Verminderte Färbbarkeit der Haut, die als Folge von Dermatosen entstehen kann
    • Bei Psoriasis im Rahmen der Dithranol-Therapie: Die braunfärbende Substanz haftet nicht auf den psoriatischen Herden, sondern nur auf der umliegenden gesunden Haut

Verlaufs- und Sonderformen

Psoriasis-Arthritis

Kurzbeschreibung [2] [3]

Epidemiologie

  • 5–45% der Psoriasis-Patienten betroffen
  • Bei ca. jedem 10. Patienten mit Psoriasis-Arthritis keine Hauterscheinungen

Ätiologie

  • Assoziation mit HLA-Genen
  • Möglicherweise Triggerung durch Infekte

Klinik

  • Verlauf: Manifestationsformen sehr vielfältig, Hautbefall und Arthritis korrelieren häufig nicht miteinander
  • Einteilung
    • Peripherer Typ (am häufigsten): Typischerweise Befall der kleinen Gelenke der Extremitäten (v.a. Fingerend- und -mittelgelenke)
      • Zunächst schmerzhafte Weichteilschwellung (häufig symmetrisch), im Verlauf Gelenkdestruktionen und gelenknahe Osteoporose
      • Häufig gesamter Strahl befallen (Daktylitis, „Wurstfinger“ bzw. „Wurstzehe“)
      • Evtl. Teleskopfinger
      • Häufig begleitet von Tendopathie/Tendinitis (Enthesitis)
    • Zentraler Typ (selten): Befall der Wirbelsäule und der großen Gelenke
  • Weitere Klassifikation der Psoriasis-Arthritis-Subtypen: 5 Formen nach Moll und Wright, 1973

Gelenkbeschwerden bei erstgradig Verwandten von Psoriasis-Patienten sollten an eine Psoriasis-Arthritis denken lassen!

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Therapie [4][5]

  • Siehe: Systemische Therapie der Psoriasis
  • Bei Arthralgien ohne klinischen Befund: Symptomatische Therapie mit NSAIDs/COXiben
  • Bei klinisch oder radiologisch sichtbaren Gelenkschwellungen: Konventionelle DMARDs
  • Bei Nicht-Ansprechen konventioneller DMARDs: Umstellung auf biologische DMARDs (bspw. Adalimumab, Secukinumab, Apremilast, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab, Ixekizumab, Certolizumab Pegol, Golimumab)
  • Ergänzend Physiotherapie (bei Arthralgien): Funktionstraining auch im beschwerdefreien Intervall empfohlen zur Erhaltung des Bewegungsradius der Gelenke

Biologische DMARDs bei Psoriasis-Arthritis

Biologische DMARDs reduzieren das Fortschreiten der radiologisch sichtbaren Gelenkschäden und verbessern die körperliche Funktionsfähigkeit.

Adalimumab

Secukinumab

Apremilast

  • Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben und gleichzeitiger Plaque-Psoriasis als Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs
  • Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
  • Kontraindikationen
    • Schwangerschaft und Stillzeit
    • Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung: Apremilast
  • Kontrollen vor und während der Therapie
    • Laborkontrollen: Großes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Serumkreatinin alle 3 Monate
    • Vor Therapiebeginn zusätzlich Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter

Etanercept

Infliximab

Ustekinumab

Ixekizumab

Certolizumab Pegol

  • Indikation: Bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit konventionellen DMARDs angesprochen haben, in Kombination mit MTX oder als Monotherapie, wenn Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber MTX bestehen
  • Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
  • Kontraindikationen
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung: Certolizumab Pegol, soweit möglich in Kombination mit MTX
  • Kontrollen vor und während der Therapie
    • Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Infliximab (ebenfalls TNF-α-Antagonist)
    • Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
    • Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C und HIV, Ausschluss TBC, bei Frauen ggf. Schwangerschaftstest

Golimumab

Psoriasis pustulosa

Übersicht

  • Kurzbeschreibung: Umstritten, ob es sich um eine eigenständige Erkrankung oder eine Unterform handelt, ist aber häufig mit Psoriasis vulgaris assoziiert [6]
  • Ätiologie: Unbekannt, im Gegensatz zur Psoriasis vulgaris nur in wenigen Fällen genetische Ursachen
  • Effloreszenzen: Rötung, Schuppung und disseminierte weiße Pusteln, bei denen es sich um intraepidermale, sterile Leukozytenansammlungen handelt

Einteilung

  • Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber-Königsbeck)
    • Charakteristika: Assoziation zu Nikotinabusus
    • Klinik: Effloreszenzen im Bereich der Handflächen, Fußsohlen und Finger
    • Verlauf: Langjähriger Verlauf, z.T. mit Schüben, bei gutem Allgemeinbefinden
    • Therapie
  • Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) [7]
    • Charakteristika: Befall der Mundschleimhaut mit weißlich-grauen Plaques
    • Klinik: Akut auftretende, generalisierte Erythrodermie, auf der sich konfluierende, weiße Pusteln am gesamten Körper entwickeln
    • Verlauf: In Schüben auftretend, mit ausgeprägter Allgemeinsymptomatik (Fieber, Schwäche, Schüttelfrost) → Lebensgefahr!
    • Therapie
      • Topische Glucocorticoide
      • Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund
      • Weitere Maßnahmen
        • Intensivmedizinische Überwachung
        • Kreislaufstabilisierung
        • Antibiotikatherapie entsprechend Antibiogramm
        • Isolierung zur Infektprophylaxe
  • Impetigo herpetiformis
    • Charakteristika: Tritt in der 2. Schwangerschaftshälfte auf, Variante der Psoriasis pustulosa generalisata, vermutet wird eine Insuffizienz des Parathormons mit Hypokalzämie
    • Klinik: Beugebetonte Erytheme, nach einigen Tagen weiße Pusteln, reduzierter Allgemeinzustand mit Fieber, Symptome der Hypokalzämie
    • Verlauf: Lebensbedrohlich für Mutter und Kind, intensivmedizinische Überwachung, in schweren Fällen Interruptio notwendig
    • Therapie
      • Topische Glucocorticoide
      • Systemische Glucocorticoide in mittlerer Dosierung
      • Weitere Maßnahmen
        • Kreislaufstabilisation
        • Ausgleich des Kalziumhaushaltes
  • Acrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau) [7]
    • Charakteristika: An den Fingerendgliedern lokalisiert, selten auch Zehen betroffen
    • Klinik: Schmerzhafte Plaques, Schuppen, Pusteln auch subungual
    • Verlauf: Chronisch mit Nageldystrophie bis zum Verlust des Nagelorgans
    • Therapie
      • Im akuten Schub: Topische Glucocorticoide okklusiv oder intraläsional (sehr schmerzhaft!)
      • Lichttherapie: Bade- oder Creme-PUVA 1. Wahl
      • Systemische Medikamente: Abhängig vom klinischen Befund

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

  • I.d.R. klinische Diagnose!
  • Kratzphänomene
    • Kerzenwachs-Phänomen: Das vorsichtige Entfernen einer Schuppenlamelle des Psoriasis-Plaques ähnelt dem Ablösen eines getrockneten Wachsflecks auf einer Tischdecke
    • Phänomen des letzten Häutchens: Nach Entfernen der Schuppenlamelle schimmert die inflammatorisch veränderte, hyperämische und rötliche Dermis (Stratum papillare) durch die letzte Epidermisschicht
    • Auspitz-Phänomen: Wird die letzte Epidermislamelle abgekratzt, kommt es aufgrund der Verletzung der Kapillaren im Stratum papillare der Dermis zu punktförmigen Blutungen. Dies wird auch „Phänomen des blutigen Taus“ genannt

Histopathologie

Scoring-Systeme

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

  • Ziel: Beurteilung von Ausbreitung und Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen
  • Durchführung
    • Unterteilung des Körpers in 4 Regionen mit unterschiedlicher Gewichtung
    • Beurteilung der Hautläsionen bzgl. Erythem, Induration , Schuppung und Ausdehnung
    • Vergabe von Punkten (0–72)
  • Auswertung
    • PASI ≤10: Leichte Psoriasis
    • PASI >10: Mittelschwere bis schwere Psoriasis
  • Alternativen: Body Surface Area (BSA), spezielle Tools für spezifische Lokalisationen (wie z.B. Nagelbefall)

DLQI (Dermatologischer Lebensqualitätsindex)

  • Ziel: Beurteilung der subjektiven Folgen der Psoriasis auf die Lebensqualität
  • Durchführung
    • 10 Fragen bzgl. Einschränkungen in Alltag, Freizeit, Schule und Arbeitsleben, zwischenmenschlichen Beziehungen durch die Erkrankung und die Therapie (bezogen auf die letzte Woche)
    • Vergabe von 0–3 Punkten pro Frage (3 = sehr stark, 0 = gar nicht), insg. 0–30 Punkte (0 = keine Beeinträchtigung, 30 = sehr starke Beeinträchtigung der Lebensqualität)
  • Auswertung
    • DLQI ≤10: Leichte Einschränkung der Lebensqualität
    • DLQI >10: Mittlere bis schwere Einschränkung der Lebensqualität

Differentialdiagnosen

Die klassische Psoriasis vulgaris präsentiert sich eindeutig. Die Differentialdiagnosen kommen bei bestimmten Verlaufsformen in Betracht, wie z.B. Psoriasis pustulosa generalisata oder Erythrodermia psoriatica.

Pityriasis rubra pilaris

  • Kurzbeschreibung: Gruppe seltener, chronischer Dermatosen mit Erythrodermie, Palmoplantarkeratose und follikulären Keratosen
  • Klinik
    • Großflächige, schuppende Erytheme, durch Licht provozierbar
    • Follikuläre Papeln mit Keratose
    • Charakteristische Inseln gesunder Haut inmitten eines großflächigen Befalls („Nappes Claires“)

Erythrodermie

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Übersicht

  • Therapieziel: Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität [4]
  • Therapieprinzipien
    • Initiale Keratolyse als Basistherapie (Harnstoff + Salicylsäure, rückfettende Cremes)
    • Reduktion der Keratinozytenproliferation
    • Reduktion der Inflammation
  • Supportive Therapie: NSAR zur Schmerzlinderung
  • Therapieschema
    • Bei leichtem Verlauf bis PASI ≥10: Nur topische Medikamente
    • Bei schwerer Psoriasis ab PASI >10: Kombination von topischer und systemischer und/oder physikalischer Therapie
    • „Upgrade“ von Patienten zur systemischen Therapie möglich, z.B. durch bestimmte Lokalisationen wie Nagelbefall, palmoplantarer Befall oder unzureichender Erfolg von topischen Substanzen

Alle Patienten erhalten als Basistherapie die keratolytisch wirksamen Substanzen Harnstoff und Salicylsäure zur topischen Anwendung!

Aktuell sind viele schwer betroffene Patienten untertherapiert, weil bzgl. der systemischen Therapie Unklarheit besteht!

Lokale (topische) Therapie

  • Indikationen
    • Leichter Verlauf: Alleinige topische Therapie
    • Schwerer Verlauf: In Kombination mit Phototherapie und/oder systemisch wirksamen Substanzen
  • Wirkweise: Immunsupprimierend, abschuppend (Harnstoff und Salicylsäure)
Topische Therapeutika nach S3-Leitlinie Update 2017
Wirkstoffgruppen Beispielsubstanzen Besonderheiten
Basistherapeutika
  • Wirkstofffreie Salbengrundlagen (z.B. DAC Basiscreme)
  • Harnstoff (3–10%)
  • Salicylsäure (3–10%)
  • Basistherapie bei allen Schweregraden und im Intervall
Calcineurin-Inhibitoren
  • Pimecrolimus (Off-Label-Use, da keine Zulassung in Deutschland für Psoriasis vulgaris)
  • Tacrolimus (Off-Label-Use, da keine Zulassung in Deutschland für Psoriasis vulgaris)
  • Empfohlen für Gesicht, Intertrigines, Genito-Anal-Bereich [9], da keine Hautatrophie wie bei Glucocorticoiden; auch zur Erhaltungstherapie geeignet
  • Keine Kombination mit Phototherapie, da Photosensitivität↑
  • Nicht bei immunsupprimierten Patienten anwenden
Lokale Glucocorticoide
  • Betamethason + Salicylsäure
  • Mometasonfuroat
  • Clobetasolpropionat als Kurzkontakttherapie bei Psoriasis capitis
  • Epidermisatrophie bei chronischer Anwendung
  • Gefahr: Rebound-Phänomen bei Absetzen
  • Besser: In Kombination mit Calcipotriol oder Salicylsäure
Vitamin-D-Analoga
  • Calcipotriol bis max. 100 g/Woche als Erhaltungstherapie geeignet
  • Aufgrund der systemischen Wirkung nicht bei Patienten mit Störungen des Calciumstoffwechsels anwenden
Synthetische Teerderivate
  • Dithranol
  • Starke Rötung, Brennen und Verfärbung der Haut möglich
  • Aufgrund schlechter Praktikabilität eher im stationären Bereich
Retinoide (Vitamin-A-Analoga)
  • Tazaroten
  • Kein Vertrieb mehr in Deutschland, Bezug nur über Auslandsapotheken möglich
  • Absolute KI: Schwangerschaft und Stillzeit

Physikalische Therapie: Phototherapie

Systemische Therapie

Wirkstoffe zur systemischen Therapie

First-Line-Therapie

Acitretin

  • Wirkweise: Retinoid, wirkt antiproliferativ auf Keratinozyten, antiinflammatorisch, immunmodulierend
  • Kontraindikationen
    • Schwangerschaft, Stillzeit, Frauen mit Kinderwunsch im gebärfähigen Alter, Frauen im gebärfähigen Alter ohne Kontrazeption: Starke teratogene Wirkung bereits nach kurzzeitiger Anwendung
    • Nieren- oder Lebererkrankungen
  • Nebenwirkungen
    • Haut und Schleimhäute: Trockene Haut, Xerostomie, Cheilitis, Pruritus, Konjunktivitis, Alopezie
    • Blut
    • Gastrointestinale Beschwerden
    • Stoffwechsel: Bei Einnahme von Acitretin und gleichzeitigem Alkoholgenuss Bildung von Etretinat
    • Verschlechterung des Sehvermögens bei Dunkelheit (Vorsicht Autofahren!)
  • Dosierung
    • Initialdosis 25–30 mg/d
    • Erhaltungsdosis je nach Verträglichkeit und Ansprechen
  • Kontrollen vor und während der Therapie
    • Labor: Leberfunktionswerte, Serumlipide 1×/Monat
    • Bei Frauen: Ausschluss Schwangerschaft
    • Verordnung nur nach schriftlicher Aufklärung und bei Frauen nur bei sicherer Kontrazeption

Keine Kombination von oralen Retinoiden und Tetracyclinen, da die Entstehung eines Pseudotumor cerebri droht!

Aufgrund der starken Teratogenität muss vor der Therapie mit oralen und topischen Retinoiden eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption gewährleistet werden!

Ciclosporin

Fumarsäureester

Bei Abfall der Leukozyten unter 3.000/μL oder der Lymphozyten unter 500/μL ist die Therapie sofort abzubrechen!

Methotrexat

  • Wirkweise: Folsäureantagonist → Kompetitive Hemmung der Dihydrofolatreduktase und Verdrängung der Dihydrofolsäure → Minderung der Tetrahydrofolsäure-Konzentrationen (Substrat für die Purinnukleotidsynthese) → DNA-Synthese↓
  • Kontraindikationen
  • Nebenwirkungen
    • Myelosuppression
    • Mukositis (v.a. Stomatitis, Enteritis), Infektanfälligkeit
    • Hepatotoxizität , Nephrotoxizität
    • Lungenfibrose
    • Haarausfall
    • Möglicher Einfluss auf die Fertilität
  • Dosierung
    • Wöchentliche Gabe
    • Gabe von Folsäure mit 24 Stunden Latenz
  • Kontrollen
    • Vor Therapiebeginn
      • Großes Blutbild mit Differentialblutbild und Thrombozyten
      • Leberfunktionsparameter
      • Nierenfunktionsparameter
      • Thorax-Röntgen
      • Falls klinisch indiziert: Ausschluss TBC und Hepatitisserologie
      • Bei Frauen: Ausschluss Schwangerschaft
    • Während der Therapie

Adalimumab

Secukinumab

Second-Line-Therapie

Apremilast

  • Indikation: Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, wenn die First-Line-Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben, unverträglich waren oder Kontraindikationen bestehen
  • Wirkweise: Phosphodiesterase-4-Inhibitor
  • Kontraindikationen
    • Schwangerschaft und Stillzeit
    • Relativ: Patient mit bestehenden oder früheren psychiatrischen Symptomen bzw. bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die psychiatrische Nebenwirkungen haben
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung
    • Apremilast
  • Kontrollen vor und während der Therapie
    • Laborkontrollen: Großes Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Serumkreatinin alle 3 Monate
    • Vor Therapiebeginn zusätzlich Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter

Etanercept

Infliximab

Ustekinumab

Weitere Biologicals

Folgende Biologicals sind für die Behandlung der Psoriasis und/oder Psoriasis-Arthritis zugelassen, aber noch nicht in den aktuellen Leitlinien aufgenommen.

Ixekizumab

Brodalumab

Guselkumab

Certolizumab Pegol

  • Indikation: Bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, für die eine systemische Therapie in Frage kommt
  • Wirkweise: TNF-α-Antagonist → CRP↓ und Interleukin-6↓ → Entzündung↓
  • Kontraindikationen
  • Nebenwirkungen
  • Dosierung: Certolizumab Pegol
  • Kontrollen vor und während der Therapie
    • Laut Fachinformationen keine Laborkontrollen notwendig, folgend die Empfehlungen der Leitlinie zur Therapie mit Infliximab (ebenfalls TNFα-Antagonist)
    • Laborkontrollen: Differentialblutbild und Leberwerte vor jeder Infusion
    • Vor Therapiebeginn zusätzlich Ausschluss von Hepatitis B, C, HIV und TBC, bei Frauen Schwangerschaftstest