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Influenza (Endemische Grippe)

Abstract

Die endemische Grippe (Influenza) wird durch die Influenzaviren A, B und C ausgelöst. Das Influenza-A-Virus, das die meisten Influenzaerkrankungen verursacht, wird anhand seiner Oberflächenantigene H (Hämagglutinin) und N (Neuraminidase) in zahlreiche Subtypen unterteilt. Durch Antigenshift können die Oberflächenmerkmale ausgetauscht werden, sodass neue Subtypen entstehen (z.B. H3N1 → H2N1), die sich in ihrer Virulenz unterscheiden.

Klinisch ist ein plötzlicher Beginn mit hohem Fieber und starkem subjektiven Krankheitsgefühl bei nur gering erhöhten Entzündungszeichen typisch. Hohe Entzündungswerte und produktiver Husten können Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion sein (meist durch Staphylococcus aureus). Therapeutisch stehen mit den Neuraminidase-Hemmern Oseltamivir und Zanamivir zwei Medikamente zur kausalen Behandlung der Influenza zur Verfügung. Bei Einsatz innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn ist eine Linderung der Symptomatik, eine Verkürzung der Krankheitsdauer und eine Reduzierung der Komplikationen möglich. Als Prophylaxe steht die Influenzaimpfung zur Verfügung.

Eine STIKO-Empfehlung besteht derzeit für alle Personen über 60 Jahren, Schwangere, chronisch Kranke sowie Bewohner von Alten- und Pflegeheimen und auch für beruflich Exponierte (z.B. Krankenhausmitarbeiter). Neuere Erkenntnisse zeigen, dass auch Kinder erheblich von einer Impfung profitieren, obwohl seitens der STIKO derzeit keine generelle Impfempfehlung vorliegt.

Epidemiologie

  • Verbreitung: Influenzaviren sind weltweit verbreitet
  • Saisonalität: Ausbruch einer Epidemie meist in den Wintermonaten (Januar–März/April)
    • Nach Reisen in die südliche Hemisphäre (wo die Jahreszeiten vertauscht sind) treten entsprechend auch Influenzafälle in (unserem) Sommer auf
  • Inzidenz: In Deutschland erkranken je nach Saison 5–20% der Bevölkerung, bei Kindern 20–35%
  • Mortalität: Kumulative Mortalität von saisonalen Grippeepidemien größer als Mortalität bei Pandemien
  • Alter: Auftreten in jedem Alter möglich, Abnahme in älteren Altersgruppen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger: Influenzaviren A und B (in seltenen Fällen auch Influenza C), aus der Familie der Orthomyxoviridae, RNA-Viren (siehe: Klassifikation)
    • Aufbau/Virusbestandteile
      • Nukleokapsid: Nukleoprotein-RNA (beim Influenza-A- und -B-Virus 8 Segmente, beim Influenza-C-Virus 7 Segmente)
      • Lipidmembran
      • Oberflächenantigene
        • Hämagglutinin (abgekürzt HA oder H)
        • Neuraminidase (abgekürzt NA oder N)
        • Matrixprotein (M2-Protein)
  • Infektionsweg
    • Tröpfcheninfektion: Durch Niesen und Husten gelangen die Viren in die Umwelt
    • Schmierinfektion: Übertragung auf die Hände durch Vorhalten der Hand beim Husten/Niesen → Übertragen des Erregers auf verschiedene Oberflächen (z.B. Türklinken) und andere Menschen (insb. durch Handschlag)
  • Infektiosität: ca. 24 Stunden vor bis 4–5 Tage nach Auftreten der klinischen Symptome

Klassifikation

Influenza-A-Virus [1]

Mit dem Begriff „Influenza“ ist in der Regel die Infektion mit Influenza-A-Viren gemeint.

  • Erregerreservoir: Menschen, einige Säugetiere (insb. Schweine, Pferde und Hunde) sowie Vögel
  • Subtypen
    • Einteilung der Viren in verschiedene Subtypen anhand von Oberflächenantigenen
      • Hämagglutinin (H)
        • 18 H-Subtypen bekannt
        • Für Epidemien insb. relevant: H1, H2, H3 und H5
      • Neuraminidase (N)
        • 11 N-Subtypen bekannt
        • Für Epidemien insb. relevant: N1, N2 und N7
  • Variabilität durch 2 Mechanismen
    • Antigendrift: Geringfügige Veränderung der Antigenstruktur (Hämagglutinin und/oder Neuraminidase) durch Punktmutationen
      • Keine Veränderung der Subtypen-Bezeichnung (z.B. H5N1 "Vogelgrippe" bleibt H5N1)
      • Alle 1–3 Jahre neue Antigentypen
      • Teilimmunität der Bevölkerung → Selektion der neuen Variante → Anstieg der Erkrankungen
    • Antigenshift: Entstehung neuer Subtypen durch Rekombination ganzer Genabschnitte (Reassortment) bei Co-Infektion mit min. 2 Influenzasubtypen (z.B. H3N1 → H2N1)
      • Prozess wird durch Kontakt von humanpathogenen mit xenogenen Influenzaviren begünstigt
      • Komplett fehlende Immunität der Bevölkerung → Pandemie

Influenzaviren können durch Antigenshift in neue Subtypen übergehen, insb. können dadurch aus tierischen Subtypen humanpathogene Subtypen entstehen!

Influenza-B-Virus

  • Erregerreservoir: Nur Menschen
  • Virus stabiler als Influenza-A-Virus
  • Keine Subtypen, aber zwei Linien: Yamagata und Victoria

Influenza-C-Virus

  • Erregerreservoir: Schweine, selten beim Menschen
  • Krankheitsverlauf oft subklinisch
  • Keine Assoziation mit Epidemien

Pathophysiologie

  • Tröpfcheninfektion oder Kontakt zu infizierten Oberflächen
  • Zunächst Bindung der Influenzaviren an das Flimmerepithel des Respirationstraktes
    1. Die Bindung und Fusion mit der Wirtszellmembran geschieht über die Bindung von Hämagglutinin (einem Oberflächenglykoprotein des Influenzavirus) an die Neuraminsäure der Wirtszellen → Einschleusung des Virus
    2. Im Zellkern der Wirtszelle erfolgt die Replikation des Virus
    3. Die neu replizierten Virusbestandteile gelangen an die Wirtszelloberfläche und werden durch Knospung abgeschnürt
    4. Die endgültige Abspaltung und somit Freisetzung des Virus erfolgt aber erst über die Spaltung der Neuraminsäure der Wirtszelloberfläche durch die virale Neuraminidase
    5. Nach der Virusreplikation stirbt die Wirtszelle, was zu einer heftigen Immunantwort und Fieber führt
  • Bei einer schweren Influenzagrippe kann es zu einem hämorrhagischen Verlauf und zu einer pseudomembranösen Tracheobronchitis und Pneumonie mit schlechter Prognose kommen

Symptome/Klinik

  • Inkubationszeit: Wenige Stunden bis 2 Tage
  • Infektionsverlauf
    • 33% asymptomatisch
    • 33% milder Verlauf
    • 33% typische Grippesymptome
  • Charakteristika
    • Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Husten oder Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen und subjektivem Krankheitsgefühl
    • Ggf. Schweißausbrüche, Schnupfen, selten auch Übelkeit/Erbrechen und Durchfall
    • Schwere Verläufe möglich (siehe: Komplikationen)
  • Krankheitsdauer: ca. 5–7 Tage

Diagnostik

  • Klinik: Insb. während der Grippesaison und bei Epidemien ist die klinische Diagnostik meist ausreichend
  • Labordiagnostik [1]
    • Influenza-Virus-RT-PCR (diagnostischer Goldstandard)
    • Influenza-Schnelltest (Schnelltest ggf. sinnvoll, da eine Influenzatherapie optimalerweise innerhalb von 24–48 Stunden nach Auftreten der ersten Krankheitssymptome begonnen werden sollte)
      • Nachweis von verschiedenen Influenza-A/B-Antigenen aus Nasen- und Rachenabstrichen
      • Hohe Spezifität, begrenzte Sensitivität
    • Blutuntersuchung
      • Leukozyten, CRP und BSG oft im Normbereich (kaum Entzündungszeichen), im Differentialblutbild ggf. relative Lymphozytose
      • Antikörpernachweis (z.B. mittels Hämagglutinationshemmtest oder Mikroneutralisationstest): Keine therapeutische Relevanz, eher im Rahmen epidemiologischer Studien interessant

Deutlich erhöhte Entzündungszeichen im Labor sprechen eher für eine bakterielle Superinfektion!

Nasenabstriche haben eine höhere Sensitivität als Rachenabstriche!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Fiebersenkende Maßnahmen und Medikamente, Analgetika (z.B. Ibuprofen und Paracetamol)
  • Bei trockenem, unproduktivem Husten ggf. Antitussiva (z.B. Dihydrocodein)
  • Bei schweren Verläufen: Stationäre Aufnahme und Isolierung über mind. 7 Tage

Antivirale Therapie der Influenza [1]

  • Indikation: Verdacht auf oder Risiko für schwere Verläufe, insb. bei Vorerkrankungen oder Schwangerschaft
    • Ohne Risikofaktoren und bei unkompliziertem Verlauf ist i.d.R. eine symptomatische Therapie ausreichend
  • Therapieziele: Linderung der Symptomatik, Verkürzung der Krankheitsdauer und Reduzierung der Komplikationen
  • Therapiebeginn: So früh wie möglich, am besten innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn
  • Neuraminidase-Hemmer: Blockierung der viralen Neuraminidase-Aktivität und damit der Freisetzung neugebildeter Viren
    • Wirken gegen Influenza-A- und Influenza-B-Viren
    • Kaum Resistenzbildungen
    • Auch zur Prophylaxe zugelassen
    • Oseltamivir
      • Zugelassen zur Therapie Erwachsener und Kinder, einschließlich reifer Neugeborener
      • Dosierung
        • Säuglinge 0–12 Mon.
        • Kinder 10–15 kgKG
        • Kinder >15–23 kgKG
        • Kinder >23–40 kgKG
        • Kinder >40 kgKG bzw. ab 13 J. und Erwachsene
      • Zu beachten
        • Nicht zu verwenden bei Allergien gegen Inhaltsstoffe
        • Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung nach Fachinformation!
        • Bei Leberinsuffizienz keine Anpassung notwendig
    • Zanamivir
      • Zugelassen zur Therapie Erwachsener und Kinder ab 5 Jahren
      • Dosierung für Kinder ab 5 J. und Erwachsene
      • Zu beachten
  • Nicht mehr empfohlen werden M2-Ionenkanal-Hemmer
    • Amantadin - Nur gegen Influenza A wirksam, nebenwirkungsreich, häufig Resistenzen

Komplikationen

Pulmonale Komplikationen

Weitere Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Weltweit ca. 3–5 Mio. schwere Fälle und 250.000–500.000 Todesfälle jährlich
  • Schwere Verläufe und Hospitalisierungen vermehrt bei Kleinkindern und älteren Menschen
  • Todesfälle hauptsächlich bei älteren Menschen
  • Anzahl Influenza-assoziierter Todesfälle in Deutschland unterliegt jährlichen Schwankungen

Prävention

Grippe-Impfung

  • Impfempfehlung: Die STIKO empfiehlt die saisonale Influenzaimpfung
    • Als Standardimpfung für
      • Alle Personen über 60 Jahre
    • Als Indikationsimpfung für Risikogruppen
      • Alle Schwangeren (insbesondere für den Schutz des Säuglings in den ersten sechs Monaten)
      • Alle Personen mit chronischen Krankheiten der Atmungsorgane (z.B. Asthma bronchiale, COPD), Herz- oder Kreislaufkrankheiten, Leber- oder Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselkrankheiten sowie Immundefizienz (z.B. HIV)
      • Bewohner von Alters- und Pflegeheimen
      • Personen, die Haushaltsmitglieder oder durch sie betreute Risikopersonen gefährden könnten
    • Als Impfung aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos (Übertragungsgefahr): Medizinisches Personal
  • Nach neueren Erkenntnissen ist die Impfung von Kindern besonders sinnvoll
    • Viruslast auf kindlichen Schleimhäuten deutlich höher als bei Erwachsenen
      • Kinder sind damit Hauptüberträger, sog. „Turbo-Spreader“, weshalb eine Impfung sinnvoll ist
    • Häufig schwere Verläufe mit Hospitalisierungspflicht
  • Durchführung: Jährliche Impfung, optimalerweise im Herbst
  • Impfstoff: Die STIKO empfiehlt die Impfung mit inaktivierten quadrivalenten Totimpfstoffen (wenn möglich Spaltimpfstoff). Siehe auch: Influenzaimpfstoffe

Bei Erwachsenen >60 Jahre, bei Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung oder erhöhter Exposition sowie bei Personen, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopersonen fungieren, soll eine Influenzaimpfung durchgeführt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Antivirale Prophylaxe bei Influenza

  • Neuraminidase-Hemmer
    • Protektive Wirksamkeit 60–90%
    • Schutzwirkung nur über den Zeitraum der Medikamenteneinnahme
    • Sicherheit der Neuraminidase-Hemmer bei Langzeitanwendung über 16 Wochen nachgewiesen
    • Anwendung und Dosierung entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften und der aktuellen Fachinformation

Präexpositionsprophylaxe

  • Indikation: Personengruppen, die unbedingt vor einer Infektion zu schützen sind, aber nicht geimpft werden können oder nur einen eingeschränkten Impfschutz haben, bspw. medizinisches Personal mit bestimmten Vorerkrankungen oder Immunschwäche
  • Wirkstoffe
    • Oseltamivir
      • Zugelassen zur Präexpositionsprophylaxe bei Personen ab 13 Jahren
      • Dosierung für Kinder ab 13 J. und Erwachsene
    • Zanamivir
      • Zugelassen zur Präexpositionsprophylaxe bei Personen ab 5 Jahren
      • Dosierung für Kinder ab 5 J. und Erwachsene

Postexpositionsprophylaxe

  • Indikationen
    • Ausbruchssituationen in einem Krankenhaus oder Alten-/Pflegeheim (Prophylaxe für medizinisches Personal und Patienten/Heimbewohner, unabhängig vom Impfstatus)
    • Exposition einer Immungeschwächten Person, bspw. bei Erkrankung einer anderen Person im Haushalt
  • Wirkstoffe
    • Oseltamivir
      • Zugelassen zur Postexpositionsprophylaxe Erwachsener und Kinder, einschließlich reifer Neugeborener
      • Dosierung
        • Säuglinge 0–12 Mon.
        • Kinder 10–15 kgKG
        • Kinder >15–23 kgKG
        • Kinder >23–40 kgKG
        • Kinder >40 kgKG bzw. ab 13 J. und Erwachsene
  • Zanamivir
    • Zugelassen zur Postexpositionsprophylaxe bei Personen ab 5 Jahren
    • Dosierung für Kinder ab 5 J. und Erwachsene

Hygienemaßnahmen bei Einzelerkrankungen

Adäquate hygienische Maßnahmen können das Infektionsrisiko deutlich senken.

  • Im ambulanten Bereich
    • Isolierung zu Hause (Meiden von Kontakt zu Gesunden, insb. Immungeschwächten)
    • Abdecken von Mund und Nase beim Husten und Niesen durch die Ellenbeuge und nicht mit der Hand
    • Verwenden von Einwegtüchern für respiratorische Sekrete
    • Regelmäßiges Händewaschen
    • Regelmäßiges Lüften der Räume
  • In Krankenhäusern, medizinischen Einrichtungen und Heimen
    • Isolierung von Erkrankten für 7 Tage ab Symptombeginn
    • Für Personal und Besucher
      • Tragen von Schutzkittel, Einmalhandschuhen und direkt anliegendem, mehrlagigem Mund-Nasen-Schutz sowie Schutzbrille bei Betreten des Zimmers
      • Hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt
    • Chemische Flächen- und Händedesinfektion mit wirksamen viruziden Mitteln

Maßnahmen für Kontaktpersonen

  • Generelle Vermeidung von zu häufigem Kontakt zu erkrankten Personen, insb. für gefährdete Personen
  • Je nach Situation ggf. postexpositionelle antivirale Prophylaxe

Vorgehen bei Ausbrüchen, insb. in Krankenhäusern und Heimen

  • Intensivierung der infektionshygienischen Standardmaßnahmen
  • Schnelle Erregeridentifizierung, insb. während des Winterhalbjahrs
  • Bei nachgewiesenem Influenzaausbruch: Zeitnahe Anwendung antiviraler Medikamente

Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
    • Nach §6 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfällen in Zusammenhang mit einer zoonotischen Influenza beim Menschen (nach Maßgabe von § 1 Abs. 1 IfSGMeldAnpV)
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch eine Influenza
  • Labormeldepflicht

Meditricks

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Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.