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Rheumatoide Arthritis

Letzte Aktualisierung: 25.8.2022

Abstracttoggle arrow icon

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf.

  • Prävalenz: ca. 1% der Bevölkerung
    • Beginn der Erkrankung: Zumeist in einem Alter zwischen 35 und 60 Jahren [1]
    • Zunehmende Prävalenz mit zunehmendem Alter
  • ♀ > ♂ (3:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese: Vermutet wird eine Immunreaktion auf einen unbekannten Infekt bei genetischer Disposition

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

  • Zielsetzung: Soll eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen
Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (ACR/EULAR 2010)
Kriterien Punkte
Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke
≤1 (mittel)großes Gelenk 0
2–10 (mittel)große Gelenke 1
1–3 kleine Gelenke 2
4–10 kleine Gelenke 3
>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk 5
Serologie
RF + Anti-CCP-AK negativ 0
RF oder Anti-CCP-AK↑ 2
RF oder Anti-CCP-AK↑↑ (>3-fach über Norm) 3
Entzündungsparameter im Blut
CRP + BSG normal 0
CRP oder BSG↑ 1
Symptomdauer
<6 Wochen 0
≥6 Wochen 1

Bewertung:

  • Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)
  • Beispielrechnung
    • 4–10 kleine Gelenke betroffen (3 Punkte)
      + RF niedrig positiv (2 Punkte)
      + CRP/BSG normal (0 Punkte)
      + Symptomdauer ≥6 Wochen (1 Punkt)
      = 6 Punkte

Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

Körperliche Untersuchung

  • Systematische Beurteilung der Gelenke
    • Tastbare, teigige Schwellung über dem Gelenkspalt
    • Druckschmerz
  • Gaenslen-Zeichen
  • Einsinken der Interossealräume am Handrücken durch Inaktivitätsatrophie der Musculi interossei
  • Weiterführende körperliche Untersuchung je nach Organsystem bei V.a. extraartikuläre Manifestation

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

  • Ausgangspunkt sind zunächst unspezifische entzündliche Infiltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung
  • Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpel- und Knochendestruktion
  • Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines

Medikamentös [5][6]

  • Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept): Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit
    • Kann eine Besserung nach 3 Monaten und eine Remission nach 6 Monaten mit der aktuellen Therapie nicht erreicht werden, sollte die Therapie eskaliert werden
  • DAS28-Score (Rechner): Zur Bewertung der Krankheitsaktivität

Akut

Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic Drugs)

Der frühe Behandlungsbeginn mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend ("Hit hard and early")!

Interventionell

"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Zervikalarthritis

Die rheumatoide Arthritis betrifft i.d.R. nicht die BWS oder LWS, kann in seltenen Fällen aber als Erstmanifestation die Halswirbelsäule befallen („Zervikalarthritis“). Leitsymptom ist dann ein frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe. Neben dem Befall der Intervertebral und Unkovertebralgelenke ist auch die Manifestation am atlantodentalen Gelenk mit atlanto-axialer Instabilität möglich. Dies kann zu einem Querschnittssyndrom führen.

Felty-Syndrom

  • Definition: Das Felty-Syndrom ist eine schwere seropositive rheumatoide Arthritis, die mit Splenomegalie und Granulozytopenie einhergeht
  • Diagnostik
    • Labor
    • Knochenmarkpunktion
      • Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
      • Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
  • Therapie

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)

Weitere

  • Allgemeine Parameter, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
    • Später Therapiebeginn
    • Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr
    • Geschlecht: ♀
    • Rauchen
    • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau und weitere)
    • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
    • Zahlreiche betroffene Gelenke
  • Laborparameter, die bei Erhöhung mit einer schlechten Prognose assoziiert sind

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Autoimmunerkrankungen - Grundlagen, Diagnostik & neue Therapien (August 2022)

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  • M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
    • Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
    • M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
      • Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
    • M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
    • M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
    • M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
    • M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
    • M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
      • Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
    • M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
    • M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
      • Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
    • M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M13.-: Sonstige Arthritis
    • Exklusive: Arthrose (M15-M19)
    • M13.0:Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
    • M13.1-: Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert [1-9]
    • M13.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthritis [0-9]
      • Allergische Arthritis
    • M13.9-: Arthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
      • Entzündliche Arthropathie o.n.A.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

  1. Epidemiologie der rheumatoiden Arthritis in Deutschland – eine Analyse anhand bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten. Stand: 23. November 2017. Abgerufen am: 31. Januar 2022.
  2. Henniger, Rehart: Vorgehen bei Gelenkerguss In: Der Orthopäde. Band: 45, Nummer: 9, 2016, doi: 10.1007/s00132-016-3308-z . | Open in Read by QxMD p. 795-806.
  3. Dunky et al.: Praktische Rheumatologie. 5. Auflage. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-211-88982-4 .
  4. Santiago et al.: Severe Jaccoud’s arthropathy in systemic lupus erythematosus In: Rheumatology International. Band: 35, Nummer: 10, 2015, doi: 10.1007/s00296-015-3351-9 . | Open in Read by QxMD p. 1773-1777.
  5. Smolen et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update In: Annals of the Rheumatic Diseases. Band: 79, Nummer: 6, doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655 . | Open in Read by QxMD p. 685-699.
  6. Fiehn et al.: S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten In: Zeitschrift für Rheumatologie. Band: 77, Nummer: S2, 2018, doi: 10.1007/s00393-018-0481-y . | Open in Read by QxMD p. 35-53.
  7. Dietel et al.: Harrisons Innere Medizin (2 Bände). 16. Auflage ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft 2005, ISBN: 978-3-936-07229-7 .
  8. Flasnoecker (Hrsg.): TIM, Thieme's Innere Medizin. 1. Auflage Thieme 1999, ISBN: 978-3-131-12361-9 .
  9. Schmidt: Checkliste Rheumatologie. 2. Auflage Thieme 2000, ISBN: 3-137-63002-9 .
  10. Hettenkofer et al.: Rheumatologie: Diagnostik-Klinik-Therapie. 6. Auflage Thieme 2014, ISBN: 978-3-136-57806-3 .
  11. Egerer et al.: Serologische Diagnostik der rheumatoiden Arthritis In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 106, Nummer: 10, 2009, doi: 10.3238/arztebl.2009.0159 . | Open in Read by QxMD p. 159-63.
  12. Manger, Schulze-Koops: Checkliste Rheumatologie. 4. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-131-51684-8 .
  13. S3-Leitlinie Frühe rheumatoide Arthritis, Management. Stand: 31. August 2011. Abgerufen am: 9. Oktober 2017.