Abstract
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf.
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Epidemiologie
Ätiologie
- Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese: Vermutet wird eine Immunreaktion auf einen unbekannten Infekt bei genetischer Disposition
Klassifikation
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010
- Zielsetzung: Soll eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen
Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (ACR/EULAR 2010) | |
---|---|
Kriterien | Punkte |
Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke | |
≤1 (mittel)großes Gelenk | 0 |
2–10 (mittel)große Gelenke | 1 |
1–3 kleine Gelenke | 2 |
4–10 kleine Gelenke | 3 |
>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk | 5 |
Serologie | |
RF + Anti-CCP-AK negativ | 0 |
RF oder Anti-CCP-AK↑ | 2 |
RF oder Anti-CCP-AK↑↑ (>3-fach über Norm) | 3 |
Entzündungsparameter im Blut | |
CRP + BSG normal | 0 |
CRP oder BSG↑ | 1 |
Symptomdauer | |
<6 Wochen | 0 |
≥6 Wochen | 1 |
Bewertung: |
Symptome/Klinik
- Allgemeinsymptome
- Nächtliches Schwitzen
- Myalgien
- Subfebrile Temperaturen
- Spezifische Symptome
- Polyarthritis vor allem der kleinen Fingergelenke
- Tendovaginitis und Bursitis
-
Karpaltunnelsyndrom
- Vor allem nächtliche Parästhesien der volaren Hand und der Finger I–III
- Atrophie der Thenarmuskulatur → Erschwerter Faustschluss, fehlende Opponierbarkeit des Daumens
- Siehe auch Komplikationen: Rheumahand
- Klinische Verdachtskriterien
- Symmetrische Schwellung der Fingergrund- und -mittelgelenke (MCPs und PIPs)
- Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe!
- Morgensteifigkeit (>60 Minuten)
- Rheumaknoten: Indolenter, derber, subkutaner Knoten
- Organmanifestationen
-
Lunge (ca. 50% der Patienten)
- Pleuritis als häufigste intrathorakale Manifestation: Oft asymptomatisch, symptomatisch bei hoher Krankheitsaktivität
- Lungenfibrose
- Herz (ca. 30% der Patienten): Peri- und Myokarditis
- Augen: Keratoconjunctivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei ca. 30% der Patienten), Skleritis und Episkleritis
- Vaskulitis: Livedo reticularis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie u.a.
-
Lunge (ca. 50% der Patienten)
Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!
Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!
Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)
Diagnostik
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010
Körperliche Untersuchung
- Systematische Beurteilung der Gelenke
- Tastbare, teigige Schwellung über dem Gelenkspalt
- Druckschmerz
- Gaenslen-Zeichen
- Kompressionsschmerz der Hand (oder des Fußes) auf Höhe der Fingergrundgelenke (bzw. der Zehengrundgelenke) bei Querdruck
- Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen
- Einsinken der Interossealräume am Handrücken durch Inaktivitätsatrophie der Musculi interossei
- Weiterführende körperliche Untersuchung je nach Organsystem bei V.a. extraartikuläre Manifestation
Klinische Chemie
- Unspezifische Laborparameter
-
Entzündungsparameter: CRP, BSG und α2-Globulin korrelieren mit der Entzündungsaktivität
- Ferritin als Akut-Phase-Protein erhöht
- Evtl. Leukozytose, Thrombozytose
- Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie, v.a. bei längerem Krankheitsverlauf
-
Entzündungsparameter: CRP, BSG und α2-Globulin korrelieren mit der Entzündungsaktivität
- Spezifische Laborwerte
- Anti-CCP-Antikörper (IgG-AK gegen zyklisches citrulliniertes Peptid): Mit 60% etwa gleiche Sensitivität wie Rheumafaktoren, aber sehr hohe Spezifität (>90%), sehr häufig bereits im frühen Stadium erhöht
- Rheumafaktoren (Autoantikörper gegen das Fc-Fragment des IgG): Niedrige Spezifität
- Antinukleäre Antikörper (ANA) in 30% der Fälle erhöht
Apparative Diagnostik
- Konventionelles Röntgen: Dorsopalmare konventionelle Röntgen-Aufnahme beider Hände und beider Füße
- Indikation: Standardverfahren, das initial bei allen Patienten eingesetzt werden sollte
- Befunde
- Periartikuläre Weichteilschwellung
- Periartikuläre Osteoporose
- Gelenkspaltverschmälerung
- Marginale Erosionen
- Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
- Sonografie
- Indikation: Mittel der Wahl, wenn in frühen Stadien im Röntgen keine Veränderungen sichtbar sind
- Befunde
- Gelenkerguss
- Synoviale Proliferation
- Tendosynovitis
- Bursitis
- MRT: Sensitiver als Röntgen für die Detektion inflammatorischer Veränderungen
- Indikationen
- Detektion von Frühveränderungen der RA
- Bei V.a. Veränderungen der Halswirbelsäule
- Befunde
- Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
- Subchondrale Zysten
- Gelenkergüsse
- Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme
- Indikationen
- Eventuell Gelenkpunktion mit anschließender Synovialanalyse
- Gelblich-trübes, steriles Punktat durch Leukozytose (5.000–50.000/μL) mit hohem Anteil von Granulozyten und Rhagozyten [2]
- Proteine vermehrt
- Viskosität vermindert
- Evtl. Rheumafaktoren
- Pleurapunktion
- Exsudat
- Rheumafaktor mind. so hoch wie im Serum
Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!
Pathologie
- Ausgangspunkt sind zunächst unspezifische entzündliche Infiltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung
- Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpel- und Knochendestruktion
- Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum
Differenzialdiagnosen
- Psoriasis-Arthritis
- (Post‑)Infektiöse Arthritis: Eitrige Arthritis (vor allem durch Staphylococcus aureus), Parvovirus-B19-Arthritis, Borreliose, reaktive Arthritis, rheumatisches Fieber
- Kollagenosen, Vaskulitiden
- Arthrose
- Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose, Gicht
- Jaccoud-Arthropathie [3][4]
- Nicht-erosive Arthritis mit Gelenkfehlstellungen, die der rheumatoiden Arthritis stark ähneln : Bspw. Ulnardeviation, Knopfloch- und Schwanenhals-Deformationen und 90-90-Deformität des Daumens
- Epidemiologie: Sehr selten, Assoziation mit systemischen Erkrankungen (v.a. SLE und rheumatisches Fieber)
- Klinik: Schwellung und Schmerzen in betroffenen Gelenken (v.a. MCP- und Interphalangealgelenke), initial reversible Fehlstellung
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Allgemeines
- Physikalische Therapie
- Im akuten Schub: Kälteanwendungen, bspw. Kryotherapie
- Bewegungstherapie, Lagerung von Extremitäten in Funktionsstellung
- Patientenschulung
- Informationen zu Krankheitsbild, Behandlung oder Krankheitsmanagement
- Ergonomische Schulung für den Alltag
Medikamentös [5][6]
- Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept): Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit
- Kann eine Besserung nach 3 Monaten und eine Remission nach 6 Monaten mit der aktuellen Therapie nicht erreicht werden, sollte die Therapie eskaliert werden
- DAS28-Score (Rechner): Zur Bewertung der Krankheitsaktivität
Akut
- Glucocorticoide
- Systemisch
- Ggf. intraartikuläre Injektion
- Symptomatisch ohne Prognoseverbesserung: NSAR und Coxibe
- CAVE: Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird eine zusätzliche Verordnung eines PPI empfohlen.
Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic Drugs)
- Allgemein
- Konventionelle Therapeutika
- csDMARD (Conventional synthetic DMARD)
- Methotrexat (MTX)
- Mittel der Wahl bei mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis
- Gut wirksam, relativ gut verträglich, günstiger Preis, Lebensverlängerung möglich
- Zeitversetzte Einnahme von Folsäure 24–48 h nach MTX-Applikation vermindert die Nebenwirkungsrate (Rescue-Therapie)
- Am Tag der MTX-Einnahme keine NSAR einnehmen, da diese die MTX-Ausscheidung hemmen und so die Nebenwirkungen von MTX verstärken
- Alternativ oder in Kombination zu MTX
- Leflunomid
- Sulfasalazin
- Hydroxychloroquin, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A
- Kaum eingesetzt: D-Penicillamin, parenterales Gold (viele Nebenwirkungen)
- Methotrexat (MTX)
- csDMARD (Conventional synthetic DMARD)
- Weitere Therapeutika
- tsDMARD (Targeted synthetic DMARD)
- Biologicals/bDMARD (Biological DMARD) : Rekombinant hergestellte Arzneistoffe (z.B. monoklonale Antikörper)
- Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors α (TNF-α-Inhibitoren): U.a. Adalimumab, Infliximab, Etanercept
- Nebenwirkungen: Schwere Infektionen inkl. einer Reaktivierung einer latenten Tuberkulose → Vor Beginn der Medikation latente Tuberkulose ausschließen
- Siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
- Weitere: CD20-Inhibitor Rituximab, IL-6-Inhibitor Tocilizumab, CD80/86-CD28-Interaktions-Inhibitor Abatacept sowie IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra (v.a. bei Morbus Still)
- Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors α (TNF-α-Inhibitoren): U.a. Adalimumab, Infliximab, Etanercept
Der frühe Behandlungsbeginn mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend ("Hit hard and early")!
Interventionell
- Radiosynoviorthese
- Synovektomie
Komplikationen
- Unbehandelt und/oder bei schwerem Verlauf kommt es zur irreversiblen Destruktion der betroffenen Gelenke mit Versteifung und Fehlstellung
- Charakteristisch hierfür ist die "Rheumahand" mit
- Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk
- Knopflochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk
- 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk
- Ulnarer Deviation der Finger
- Komplikationen der unteren Extremität
- Baker-Zyste durch Ergussbildung bei Entzündung des Gelenks
- Fußdeformitäten („Rheumafuß“): U.a. Pes planovalgus (Knickplattfuß), Hallux valgus, Hammerzehen oder Krallenzehen
- Weitere Komplikationen/besondere Verläufe
- Siehe auch unter „Klinik“ und „Verlaufsformen“
- Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung
- Amyloidose vom Typ AA
- HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms
"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Sonderformen
Zervikalarthritis
Die rheumatoide Arthritis betrifft i.d.R. nicht die BWS oder LWS, kann in seltenen Fällen aber als Erstmanifestation die Halswirbelsäule befallen („Zervikalarthritis“). Leitsymptom ist dann ein frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe. Neben dem Befall der Intervertebral und Unkovertebralgelenke ist auch die Manifestation am atlantodentalen Gelenk mit atlanto-axialer Instabilität möglich. Dies kann zu einem Querschnittssyndrom führen.
Felty-Syndrom
- Definition: Das Felty-Syndrom ist eine schwere seropositive rheumatoide Arthritis, die mit Splenomegalie und Granulozytopenie einhergeht
- Zahlreiche weitere Symptome möglich
- Vaskulitis, die insb. durch Hautulzera der unteren Extremität symptomatisch wird
- Hepatomegalie
- Pleuritis, Perikarditis
- Infektionen aufgrund eines reduzierten Immunstatus
- Zahlreiche weitere Symptome möglich
- Diagnostik
- Labor
- Leukopenie mit selektiver Granulozytopenie
- Rheumafaktoren hoch-positiv
- Hohe Mengen zirkulierender Immunkomplexe
- Knochenmarkpunktion
- Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
- Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
- Labor
- Therapie
- Basistherapeutika (DMARD): Methotrexat, Cyclophosphamid
- Aufgrund der Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen muss ein großzügiger Einsatz von Antibiotika erfolgen
- Eine Splenektomie kann durch eine verringerte Leukozytenelimination den Verlauf günstig beeinflussen
- Ggf. Gabe von G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor)
Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)
- Sehr selten und mit ähnlichen Symptomen wie der Morbus Still des Kindes
- Leitsymptome
- Intermittierende hohe Fieberschübe
-
Flüchtiges, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem
- Befällt proximale Extremitäten und Rumpf
- Auftreten häufig nur während des abendlichen Fieberschubs
- Weitere Symptome: Symmetrische Polyarthritis, Splenomegalie, Polyserositis (Pleura und Perikard)
- Labor
- Rheumafaktoren, Antinukleäre Antikörper und Anti-CCP-Antikörper: alle negativ!
- Ferritin↑↑, BSG↑, CRP↑, Leukozytose
Weitere
Prognose
- Allgemeine Parameter, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
- Später Therapiebeginn
- Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr
- Geschlecht: ♀
- Rauchen
- Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau und weitere)
- Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
- Zahlreiche betroffene Gelenke
- Laborparameter, die bei Erhöhung mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
- CRP
- BSG
- Anti-CCP-AK
- RF-Titer
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- Studientelegramm 248-2023-2/3: Rheumatoide Arthritis: Aktualisierte Behandlungsempfehlungen
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Patienteninformationen
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Autoimmunerkrankungen - Grundlagen, Diagnostik & neue Therapien (August 2022)
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
- M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
- Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
- M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
- Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
- M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
- M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
- M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
- Endokarditis (I39.-*), Karditis (I52.8*), Myokarditis (I41.8*), Myopathie (G73.7*), Perikarditis (I32.8*), Polyneuropathie (G63.6*) jeweils bei seropositiver chronischer Polyarthritis
- M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
- M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
- M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
- M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
- M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
- Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
- M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
- M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
- M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
- Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
- M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
- M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
- M13.-: Sonstige Arthritis
Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung
- 0 Mehrere Lokalisationen
- 1 Schulterregion
- 2 Oberarm
- 3 Unterarm
- 4 Hand
- 5 Beckenregion und Oberschenkel
- 6 Unterschenkel
- 7 Knöchel und Fuß
- 8 Sonstige
- 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.