• Klinik

Rheumatoide Arthritis (Chronische Polyarthritis)

Abstract

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Röntgenveränderungen der befallenen Gelenke und Blutuntersuchungen (z.B. Anti-CCP-Antikörper) vor allem auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Der Beginn einer rein symptomatischen Behandlung mit NSAR ist inzwischen obsolet.

Epidemiologie

  • Prävalenz: ca. 1% der Bevölkerung
    • Beginn der Erkrankung: Zumeist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr
    • Zunehmende Prävalenz mit zunehmendem Alter
  • > (3:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese: Vermutet wird eine Immunreaktion auf einen unbekannten Infekt bei genetischer Disposition

Klassifikation

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

  • Die Klassifikationskriterien wurden entwickelt, um eine frühe Diagnose stellen und eine rechtzeitige Therapie einleiten zu können
  • Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)
    • Es wird für jede Spalte der höchste erreichte Punktwert vergeben
Punkte geschwollene oder schmerzhafte Gelenke Serologie Entzündungsparameter im Blut Symptomdauer*
0 ≤1 (mittel)großes Gelenk*** RF + Anti-CCP-AK negativ CRP + BSG normal <6 Wochen
1 2–10 (mittel)große Gelenke*** CRP oder BSG ≥6 Wochen
2 1–3 kleine Gelenke** RF oder Anti-CCP-AK
3 4–10 kleine Gelenke** RF oder Anti-CCP-AK↑↑ (>3-fach über Norm)
5

>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk**

Legende

Symptome/Klinik

Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Diagnostik

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010 (siehe: Klassifikation)

Körperliche Untersuchung

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

  • Konventionelles Röntgen: Dorsopalmare konventionelle Röntgen-Aufnahme beider Hände und beider Füße
    • Indikation: Standardverfahren, das initial bei allen Patienten eingesetzt werden sollte
    • Befunde
      • Periartikuläre Weichteilschwellung
      • Periartikuläre Osteoporose
      • Gelenkspaltverschmälerung
      • Marginale Erosionen
      • Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
  • Sonographie
    • Indikation: Mittel der Wahl, wenn in frühen Stadien im Röntgen keine Veränderungen sichtbar sind
    • Befunde
      • Gelenkerguss
      • Synoviale Proliferation
      • Tendosynovitis
      • Bursitis
  • MRT: Sensitiver als Röntgen für die Detektion inflammatorischer Veränderungen
    • Indikationen
      • Detektion von Frühveränderungen der RA
      • Bei V.a. Veränderungen der Halswirbelsäule
    • Befunde
      • Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
      • Subchondrale Zysten
      • Gelenkergüsse
      • Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme
  • Eventuell Gelenkpunktion mit anschließender Synovialanalyse
  • Pleurapunktion

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

Pathologie

  • Ausgangspunkt sind zunächst unspezifische entzündliche Infiltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung
  • Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpel- und Knochendestruktion
  • Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Physikalisch

  • Im akuten Schub: Kälteanwendungen, bspw. Kryotherapie
  • Bewegungstherapie, Lagerung von Extremitäten in Funktionsstellung

Medikamentös

Akut

  • Glucocorticoide
    • Systemisch
    • Ggf. intraartikuläre Injektion
  • Symptomatisch ohne Prognoseverbesserung: NSAR und Coxibe
    • CAVE: Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird eine zusätzliche Verordnung eines PPI empfohlen.

Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

  • Charakteristika
    • Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten
    • Können durch Immunsuppression eine Remission erzielen
    • Kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht
  • Wirkstoffe

Biologicals

Biologicals sind rekombinant hergestellte Arzneistoffe (z.B. monoklonale Antikörper). Sie können bei sehr schweren Verlaufsformen der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, ersetzen aber nicht die Therapie mit den klassischen Basistherapeutika. Die Verabreichung der Medikamente bedarf einer kritischen Indikationsstellung.

Interventionell

Der frühe Beginn mit der Behandlung mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend! "Hit hard and early!"

Komplikationen

"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Sonderformen

Zervikalarthritis

Die rheumatoide Arthritis betrifft i.d.R. nicht die BWS oder LWS, kann in seltenen Fällen aber als Erstmanifestation die Halswirbelsäule befallen („Zervikalarthritis“). Leitsymptom ist dann ein frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe.

Felty-Syndrom

  • Definition: Das Felty-Syndrom ist eine schwere seropositive rheumatoide Arthritis, die mit Splenomegalie und Granulozytopenie einhergeht
    • Zahlreiche weitere Symptome möglich
  • Diagnostik
    • Labor
    • Knochenmarkpunktion
      • Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
      • Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
  • Therapie
    • Basistherapeutika (DMARD): Methotrexat, Cyclophosphamid
    • Aufgrund der Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen muss ein großzügiger Einsatz von Antibiotika erfolgen
    • Eine Splenektomie kann durch eine verringerte Leukozytenelimination den Verlauf günstig beeinflussen
    • Ggf. Gabe von G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor)

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)

Weitere

Prognose

  • Allgemeine Parameter, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
    • Später Therapiebeginn
    • Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr
    • Geschlecht:
    • Rauchen
    • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau und weitere)
    • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
    • Zahlreiche betroffene Gelenke
  • Laborparameter, die bei Erhöhung mit einer schlechten Prognose assoziiert sind

Meditricks

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Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
  • M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
    • M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
      • Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
    • M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
    • M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
      • Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
    • M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M13.-: Sonstige Arthritis
    • Exklusive: Arthrose (M15-M19)
    • M13.0:Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
    • M13.1-: Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert [1-9]
    • M13.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthritis [0-9]
      • Allergische Arthritis
    • M13.9-: Arthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
      • Entzündliche Arthropathie o.n.A.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.