Rheumatoide Arthritis (Chronische Polyarthritis)

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Röntgenveränderungen der befallenen Gelenke und Blutuntersuchungen (z.B. Anti-CCP-Antikörper) vor allem auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Der Beginn einer rein symptomatischen Behandlung mit NSAR ist inzwischen obsolet.

• Prävalenz: ca. 1% der Bevölkerung
  • Beginn der Erkrankung: Zumeist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr
  • Zunehmende Prävalenz mit zunehmendem Alter
• ♀ > ♂ (3:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese: Vermutet wird eine Immunreaktion auf einen unbekannten Infekt bei genetischer Disposition

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

• Die Klassifikationskriterien wurden entwickelt, um eine frühe Diagnose stellen und eine rechtzeitige Therapie einleiten zu können
• Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)
  • Es wird für jede Spalte der höchste erreichte Punktwert vergeben

Punkte	geschwollene oder schmerzhafte Gelenke	Serologie	Entzündungsparameter im Blut	Symptomdauer*
0	≤1 (mittel)großes Gelenk***	RF + Anti-CCP-AK negativ	CRP + BSG normal	<6 Wochen
1	2–10 (mittel)große Gelenke***		CRP oder BSG↑	≥6 Wochen
2	1–3 kleine Gelenke**	RF oder Anti-CCP-AK↑
3	4–10 kleine Gelenke**	RF oder Anti-CCP-AK↑↑ (>3-fach über Norm)
5	>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk**
Legende	* Des am längsten betroffenen Gelenkes ** Fingergrund- (MCP) und Fingermittelgelenke (PIP) I–V; Zehengrundgelenke (MTP) II–V, Großzehenmittelgelenke und Handgelenke. Ausgeschlossen sind: Daumensattelgelenke, Großzehengrundgelenke (MTP I), Finger- und Zehenendgelenke (DIP) *** Sprung-, Knie-, Hüft-, Ellenbogen- und Schultergelenk

• Allgemeinsymptome
  • Nächtliches Schwitzen
  • Myalgien
  • Subfebrile Temperaturen
• Spezifische Symptome
  • Polyarthritis vor allem der kleinen Fingergelenke
  • Tendovaginitis und Bursitis
  • Karpaltunnelsyndrom
    • Vor allem nächtliche Parästhesien der volaren Hand und der Finger I–III
    • Atrophie der Thenarmuskulatur → Erschwerter Faustschluss, fehlende Opponierbarkeit des Daumens
  • Siehe auch Komplikationen: Rheumahand
• Klinische Verdachtskriterien
  • Symmetrische Schwellung der Fingergrund- und -mittelgelenke (MCPs und PIPs)
  • Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe!
  • Morgensteifigkeit (>30 Minuten)
  • Rheumaknoten: Indolenter, derber, subkutaner Knoten
• Organmanifestationen
  • Lunge (ca. 50% der Patienten)
    • Pleuritis als häufigste intrathorakale Manifestation: Oft asymptomatisch, symptomatisch bei hoher Krankheitsaktivität
    • Lungenfibrose
  • Herz (ca. 30% der Patienten): Peri- und Myokarditis
  • Augen: Keratoconjunctivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei ca. 30% der Patienten), Skleritis und Episkleritis
  • Vaskulitis: Livedo reticularis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie u.a.

Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

• Siehe: EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis

Körperliche Untersuchung

• Gaenslen-Zeichen
  • Kompressionsschmerz der Hand (oder des Fußes) auf Höhe der Fingergrundgelenke (bzw. der Zehengrundgelenke)
  • Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen
• Einsinken der Interossealräume am Handrücken durch Inaktivitätsatrophie der Musculi interossei

Klinische Chemie

• Unspezifische Laborparameter
  • Entzündungsparameter: CRP, BSG und Alpha-2-Globulin korrelieren mit der Entzündungsaktivität
    • Ferritin als Akut-Phase-Protein erhöht
    • Evtl. Leukozytose, Thrombozytose
  • Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie
• Spezifische Laborwerte
  • Anti-CCP-Antikörper (IgG-AK gegen cyclisches citrulliniertes Peptid): Mit 60% etwa gleiche Sensitivität wie Rheumafaktoren, aber sehr hohe Spezifität (>90%), sehr häufig bereits im frühen Stadium erhöht
  • Rheumafaktoren (Autoantikörper gegen das Fc-Fragment des IgG): Niedrige Spezifität
  • Antinukleäre Antikörper (ANA) in 30% der Fälle erhöht

Apparative Diagnostik

• Konventionelles Röntgen: Dorsopalmare konventionelle Röntgen-Aufnahme beider Hände und beider Füße
  • Indikation: Standardverfahren, das initial bei allen Patienten eingesetzt werden sollte
  • Befunde
    • Periartikuläre Weichteilschwellung
    • Periartikuläre Osteoporose
    • Gelenkspaltverschmälerung
    • Marginale Erosionen
    • Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
• Sonographie
  • Indikation: Mittel der Wahl, wenn in frühen Stadien im Röntgen keine Veränderungen sichtbar sind
  • Befunde
    • Gelenkerguss
    • Synoviale Proliferation
    • Tendosynovitis
    • Bursitis
• MRT: Sensitiver als Röntgen für die Detektion inflammatorischer Veränderungen
  • Indikationen
    • Detektion von Frühveränderungen der RA
    • Bei V.a. Veränderungen der Halswirbelsäule
  • Befunde
    • Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
    • Subchondrale Zysten
    • Gelenkergüsse
    • Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme
• Eventuell Gelenkpunktion mit anschließender Synovialanalyse
  • Gelblich-trübes, steriles Punktat durch Leukozytose (4.000–50.000/μL) mit hohem Anteil von Granulozyten und Rhagozyten
  • Proteine vermehrt
  • Viskosität vermindert
  • Evtl. Rheumafaktoren
• Pleurapunktion
  • Exsudat
  • Rheumafaktor mind. so hoch wie im Serum

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

• Ausgangspunkt sind zunächst unspezifische entzündliche Infiltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung
• Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpel- und Knochendestruktion
• Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

• Psoriasis-Arthritis
• (Post‑)Infektiöse Arthritis: Eitrige Arthritis (vor allem durch Staphylococcus aureus), Parvovirus-B19-Arthritis, Borreliose, reaktive Arthritis, rheumatisches Fieber
• Kollagenosen, Vaskulitiden
• Arthrose
• Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose, Gicht
• Jaccoud-Arthropathie ^[1][2]
  • Nicht-erosive Arthritis mit Gelenkfehlstellungen, die der rheumatoiden Arthritis stark ähneln : Bspw. Ulnardeviation, Knopfloch- und Schwanenhals-Deformationen und 90-90-Deformität des Daumens
  • Epidemiologie: Sehr selten, Assoziation mit systemischen Erkrankungen (v.a. SLE und rheumatisches Fieber)
  • Klinik: Schwellung und Schmerzen in betroffenen Gelenken (v.a. MCP- und Interphalangealgelenke), initial reversible Fehlstellung

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Physikalisch

• Im akuten Schub: Kälteanwendungen, bspw. Kryotherapie
• Bewegungstherapie, Lagerung von Extremitäten in Funktionsstellung

Medikamentös

Akut

• Glucocorticoide
  • Systemisch
  • Ggf. intraartikuläre Injektion
• Symptomatisch ohne Prognoseverbesserung: NSAR und Coxibe
  • CAVE: Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird eine zusätzliche Verordnung eines PPI empfohlen.

Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

• Charakteristika
  • Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten
  • Können durch Immunsuppression eine Remission erzielen
  • Kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht
• Wirkstoffe
  • Methotrexat (MTX)
    • Mittel der Wahl bei mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis
    • Gut wirksam, relativ gut verträglich, günstiger Preis, Lebensverlängerung möglich
    • Die zeitversetzte Einnahme von Folsäure 24-48 h nach MTX-Applikation vermindert die Nebenwirkungsrate
    • Am Tag der MTX-Einnahme keine NSAR einnehmen, da diese die MTX-Ausscheidung hemmen und so die Nebenwirkungen von MTX verstärken
  • Weitere
    • Leflunomid
    • Sulfasalazin
    • Hydroxychloroquin, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A
    • Kaum eingesetzt: D-Penicillamin, parenterales Gold (viele Nebenwirkungen)

Biologicals

Biologicals sind rekombinant hergestellte Arzneistoffe (z.B. monoklonale Antikörper). Sie können bei sehr schweren Verlaufsformen der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, ersetzen aber nicht die Therapie mit den klassischen Basistherapeutika. Die Verabreichung der Medikamente bedarf einer kritischen Indikationsstellung.

• Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors-α: Adalimumab, Infliximab, Etanercept u.a.
  • NW: Schwere Infektionen inklusive einer Reaktivierung einer latenten Tuberkulose → Vor Beginn der Medikation latente Tuberkulose ausschließen
    • Siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
• Weitere: Rituximab sowie Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra (vor allem bei Morbus Still)

Interventionell

• Radiosynoviorthese
• Synovektomie

Der frühe Beginn mit der Behandlung mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend! "Hit hard and early!"

• Unbehandelt und/oder bei schwerem Verlauf kommt es zur irreversiblen Destruktion der betroffenen Gelenke mit Versteifung und Fehlstellung
• Charakteristisch hierfür ist die "Rheumahand" mit
  • Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk
  • Knopflochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk
  • 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk
  • Ulnarer Deviation der Finger
• Komplikationen der unteren Extremität
  • Baker-Zyste durch Ergussbildung bei Entzündung des Gelenks
  • Fußdeformitäten („Rheumafuß“): U.a. Pes planovalgus (Knickplattfuß), Hallux valgus, Hammerzehen oder Krallenzehen
• Weitere Komplikationen/besondere Verläufe
  • Siehe auch unter „Klinik“ und „Verlaufsformen“
  • Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung
  • Amyloidose vom Typ AA
  • HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms

"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Zervikalarthritis

Die rheumatoide Arthritis betrifft i.d.R. nicht die BWS oder LWS, kann in seltenen Fällen aber als Erstmanifestation die Halswirbelsäule befallen („Zervikalarthritis“). Leitsymptom ist dann ein frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe. Neben dem Befall der Intervertebral und Unkovertebralgelenke ist auch die Manifestation am antlantodentalen Gelenk mit atlanto-axialer Instabilität möglich. Dies kann zu einem Querschnittssyndrom führen.

Felty-Syndrom

• Definition: Das Felty-Syndrom ist eine schwere seropositive rheumatoide Arthritis, die mit Splenomegalie und Granulozytopenie einhergeht
  • Zahlreiche weitere Symptome möglich
    • Vaskulitis, die insbesondere durch Hautulzera der unteren Extremität symptomatisch wird
    • Hepatomegalie
    • Pleuritis, Perikarditis
    • Infektionen aufgrund eines reduzierten Immunstatus
• Diagnostik
  • Labor
    • Leukopenie mit selektiver Granulozytopenie
    • Rheumafaktoren hoch positiv
    • Hohe Mengen zirkulierender Immunkomplexe
  • Knochenmarkpunktion
    • Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
    • Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
• Therapie
  • Basistherapeutika (DMARD): Methotrexat, Cyclophosphamid
  • Aufgrund der Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen muss ein großzügiger Einsatz von Antibiotika erfolgen
  • Eine Splenektomie kann durch eine verringerte Leukozytenelimination den Verlauf günstig beeinflussen
  • Ggf. Gabe von G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor)

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)

• Sehr selten und mit ähnlichen Symptomen wie der Morbus Still des Kindes
• Leitsymptome
  • Intermittierende hohe Fieberschübe
  • Flüchtiges, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem
    • Befällt proximale Extremitäten und Rumpf
    • Auftreten häufig nur während des abendlichen Fieberschubs
  • Weitere Symptome: Symmetrische Polyarthritis, Splenomegalie, Polyserositis (Pleura und Perikard)
• Labor
  • Rheumafaktoren, Antinukleäre Antikörper und Anti-CCP-Antikörper: alle negativ!
  • Ferritin↑↑, BSG↑, CRP↑, Leukozytose

Weitere

• Juvenile idiopathische Arthritis
• Caplan-Syndrom

• Allgemeine Parameter, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
  • Später Therapiebeginn
  • Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr
  • Geschlecht: ♀
  • Rauchen
  • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau und weitere)
  • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
  • Zahlreiche betroffene Gelenke
• Laborparameter, die bei Erhöhung mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
  • CRP
  • BSG
  • Anti-CCP-AK
  • RF-Titer

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