Polyneuropathie (PNP)

Bei der Polyneuropathie handelt es sich um eine Erkrankung, bei der mehrere, meist periphere Nerven unterschiedlicher Qualitäten durch eine systemische Erkrankung in Mitleidenschaft gezogen werden. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Klinisch äußert sich die Polyneuropathie in den meisten Fällen als distal betonte, symmetrische Form. Therapeutisch muss die Grunderkrankung behandelt werden.

Allgemein

Die Ursachen sind vielfältig. In westlichen Ländern stellen Diabetes mellitus und Alkoholkonsum die häufigsten Ursachen für die Polyneuropathie dar.

Speziell

Toxisch

• Endogen
  • Metabolisch/endokrin: Diabetes mellitus, Akromegalie, Schwangerschaft
  • Hereditär: Hereditäre motorisch-sensible Neuropathien (HMSN), hereditäre sensible Neuropathien (HSN), Amyloidose, Porphyrie
• Exogen
  • Alkohol
  • Schwermetalle (Blei, Arsen, Thallium)
  • Lösungsmittel (z.B. Trichlorethylen)
  • Medikamente (z.B. Chemotherapeutika)
  • Mangelernährung/Resorptionsstörungen

Entzündlich

• Vaskulitiden, Kollagenosen, Granulomatosen, Guillain-Barré-Syndrom, nach Bestrahlung

Infektiös

• Bakteriell: Borreliose, Diphtherie, Lepra u.a.
• Viral: HIV, CMV, VZV, Influenza u.a.

Paraneoplastisch ^[1]

• Vor allem das kleinzellige Bronchialkarzinom (SCLC)

Allgemeine Einteilung

Symmetrisches Verteilungsmuster

• Sensibilitätsausfälle und Missempfindungen: Meist distal symmetrisch (strumpf- oder handschuhförmig) und schmerzhaft
• Parästhesien: Patienten beschreiben Kribbeln und "Ameisenlaufen", vornehmlich an den Fußsohlen (sog. Burning-feet-Syndrom)
• Störung des Vibrationsempfindens (Pallästhesie), der Temperaturwahrnehmung und herabgesetzte Eigenreflexe (ASR) gehen häufig den Parästhesien voraus → Verminderte Wahrnehmung aller sensiblen Informationen und daher sensible/spinale Ataxie

Asymmetrisches Verteilungsmuster

• Mononeuropathia simplex: Ein peripherer Nerv
• Mononeuropathia multiplex (Mononeuritis multiplex): Mehrere periphere Nerven (z.B. durch Vaskulitiden, Kollagenosen, Diabetes mellitus, maligne und infektiöse Geschehen)
• Schwerpunktneuropathie: Kombination des Multiplex-Typs mit distal-symmetrischem Typ

Vegetativ

• Orthostatische Dysregulation und Störungen der Blasenkontrolle

Betrachtung spezieller Polyneuropathien

Diabetische Polyneuropathie

• Distal-symmetrische Sensibilitätsstörung und Paresen, zusätzlich wahllose Mononeuropathia multiplex
• Burning-Feet-Syndrom mit nächtlicher Beschwerdeprogredienz
• Häufig Hirnnervenbeteiligung (speziell N. oculomotorius und N. abducens)
• Vegetativ-trophische Störungen: Anhidrose, Ödeme, Ulzera
• Autonom-viszeral: Impotenz, Gastroparese, postprandiale Diarrhöen, Ruhetachykardie, Pupillenstörung
• Diabetische Amyotrophie: Proximale motorische Parese bei meist intakter Sensibilität, zu Beginn deutlich schmerzhaft

Alkoholische Polyneuropathie

• Distal beinbetonte Atrophien, Paresen und Areflexie der Unterschenkelmuskulatur mit hyperpigmentierter, anhidrotischer und atrophischer Haut
• Wadenkrämpfe
• Distal-symmetrische Sensibilitätsstörungen (v.a. des Lagesinns)
• Burning-Feet-Syndrom

Hereditäre Polyneuropathien

• Akute, intermittierende Porphyrie: Insb. motorische Mononeuropathia simplex oder symmetrische, von distal beginnende, aufsteigende, schlaffe Tetraparese
• Amyloidose: Sensomotorische Paresen, zusätzlich trophische und autonom-viszerale Beschwerden
• Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen: Neuropathie durch "wurstförmige" Verdickung der Myelinscheiden
• Hereditäre sensible Neuropathien (HSN Typ I-IV): Hauptsächlich Analgesie und dadurch bedingte Verletzungen und Deformitäten

Hereditäre motorisch-sensible Neuropathien (HMSN I–VII)

• Gemeinsames Merkmal: Distal beginnende und nach proximal fortschreitende Paresen und Atrophien, später Sensibilitätsstörungen
  • Typ I, III und IV führen zu einer hypertrophen Neuropathie: Histologisch lassen sich Zwiebelschalenformationen nachweisen, welche ein pathologisches Korrelat von De- und Remyelinisierungen sind
• HMSN Typ I (Charcot-Marie-Tooth-Krankheit)
  • Distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (Sensibilitätsstörung kommt später hinzu) mit Atrophie der Wadenmuskulatur ("Storchenbeine") und Hohlfußbildung
  • Nach vielen Jahren kommt es zu einem Befall der Handmuskulatur
  • Elektroneurografie: reduzierte NLG
• HMSN Typ II (neuronale peroneale Muskelatrophie): Neuronale Form der neuralen Muskelatrophie → Asymmetrisches Verteilungsmuster, keine reduzierte NLG
• HMSN Typ III (Dejerine-Sottas-Krankheit): Tastbare Hypertrophie der Nerven und stark reduzierte NLG
• HMSN Typ IV (Refsum-Syndrom)
  • Ursache: Akkumulation von Phytansäure
  • In Stresssituationen: Exazerbationen mit gefährlichen Herzrhythmusstörungen
  • Retinopathia pigmentosa, Ertaubung, Ichthyosis
  • Distal-symmetrischer Beginn der Polyneuropathie mit Ausbreitung nach proximal, zudem Ataxie
• HMSN Typ V (hereditäre spastische Paraplegie): Kombination mit spastischer Spinalparalyse, Typ VI & VII Kombination mit okulären Symptomen

Lösungsmittel-bedingte Polyneuropathie

• Bezüglich einzelner Stoffe siehe Erkrankungen durch organische Lösungsmittel
• Typisch ist die symmetrische, distal betonte, sensomotorische Polyneuropathie
• Bei einem anderen Verteilungsmuster sind Lösungsmittel als Ursache unwahrscheinlich
• Auftreten von Beschwerden in zeitlichem Zusammenhang zu der Exposition

Manifestation nach Beendigung der Exposition spricht gegen Zusammenhang!

Critical-Illness-Polyneuropathie

• Siehe Critical-Illness-Polyneuropathie bei SIRS und Sepsis

Neurologische Untersuchung

• Sensibilitätsprüfung
  • Pallhypästhesie:
    • Bestimmung: Stimmgabel auf Knöchel setzen (Skala 0–8)
  • Hypästhesie, Hypalgesie
• Prüfung der Motorik: (Atrophische) Paresen (z.B. „Storchenbeine“ bei HMSN I)
• Koordinations- und Gleichgewichtsprüfung: Ataxie (z.B. Pseudotabes diabetica)
• Reflexstatus: Meist reduzierte Eigenreflexe

Labordiagnostik

• Blutbild, BSG, Entzündungsparameter, Diabetischer Status, Elektrophorese, Vitamin-B12- und Folsäure-Spiegel, Nachweis von Giftstoffen (Blei, Thallium, Arsen), Delta-Aminolävulinsäure (Porphyrie, Bleibelastung), Borrelien-Antikörper etc.

Apparative Diagnostik

• Neurophysiologische Untersuchung ^[2][3][4][5]

Schädigungsart	Elektroneurographie (ENG)	Elektromyographie (EMG)
Axonal Bspw. bei alkoholtoxischer oder asymmetrischer diabetischer PNP	Reduzierte Amplitude der Muskelsummenaktionspotentiale (MSAP) und der sensiblen Nervenaktionspotentiale (SNAP) Mitunter leicht reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit	Bei akutem Schaden: Pathologische Spontanaktivität (wie Fibrillationen) Bei chronischem Schaden Verlängerte Potentialdauer motorischer Einheiten Erhöhte und verlängerte Potentialamplitude und Phasenanzahl Nachweisbare Satellitenpotentiale und Faszikulationen Interferenzmuster: Gelichtetes Aktivitätsmuster mit hoher Amplitude
Demyelinisierend Bspw. bei Guillain-Barré-Syndrom und symmetrischer diabetischer PNP	Reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) Fast unveränderte Amplitude der Muskelsummenaktionspotentiale (MSAP), reduzierte Amplitude der sensiblen Nervenaktionspotentiale (SNAP)	Meist unauffälliger Befund

• Weitere mögliche Diagnostik
  • Ggf. Nerven-Muskelbiopsie oder molekulargenetische Diagnostik
  • Ggf. Hautbiopsie: Typischerweise bei Verdacht auf Small-Fiber-PNP indiziert

Die Nervenleitgeschwindigkeitsmessung im Rahmen der Elektroneurographie erfolgt an der unteren Extremität am N. suralis und am N. peroneus superficialis, an der oberen Extremität am N. medianus und am N. ulnaris. Diese Nerven sind i.d.R. früh betroffen und leicht zugänglich.

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Funikuläre Myelose
• Tabes dorsalis
• Radikuläre Syndrome (v.a. DD bei diabetischer Mononeuropathie)

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Kurativ

• Behandlung der Grunderkrankung!

Symptomatisch

Die (Un‑)Wirksamkeit eines Wirkstoffes sollte erst nach 2 bis 4 Wochen beurteilt werden! Völlige Schmerzfreiheit lässt sich allerdings in der Regel nicht mehr erreichen, Ziel ist daher oftmals eine Linderung mit tolerablem Schmerzniveau!

• Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin), Antikonvulsiva (Carbamazepin, Pregabalin)
• Analgetika: Opioide
• Topische Therapie (Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Pflaster/-Salbe)

Auslassversuche einer medikamentösen Therapie werden nach etwa einem Jahr und/oder Erfolgen in der Behandlung der Grunderkrankung (z.B. optimale Blutzuckereinstellung bei diabetischer Neuropathie) empfohlen!