• Klinik

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Abstract

Das Kapitel "Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen" umfasst die Gestationshypertonie und die Präeklampsie (Gestationshypertonie + Proteinurie) sowie deren Komplikationen Eklampsie und HELLP-Syndrom (H = Haemolysis (Hämolyse), EL = Elevated Liver Enzyme Levels (Erhöhte Leberenzyme), LP = Low Platelet Count (Thrombozytopenie)).

Definitionsgemäß und in Abgrenzung zu einer chronischen Hypertonie tritt die Gestationshypertonie bzw. Präeklampsie erst nach der abgeschlossenen 20. Schwangerschaftswoche auf.

Die Präeklampsie kann mit einer ausgeprägten Flüssigkeitsretention einhergehen, die zur Entwicklung eines Lungenödems oder eines akuten Nierenversagens führen kann. Weiterhin wirken sich die erhöhten Blutdrücke auf die uteroplazentare Einheit aus (z.B. Plazentainsuffizienz) und gefährden dadurch auch direkt das Kind.

Um eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung rechtzeitig diagnostizieren zu können, gehören regelmäßige Blutdruckmessungen, Gewichtskontrollen und Urin-Untersuchungen zu den Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien.

Dem Auftreten der gefürchteten Komplikationen Eklampsie und HELLP-Syndrom kann durch eine frühe adäquate Blutdrucktherapie begegnet werden. Kommt es zu einem eklamptischen Anfall, so wird in erster Linie mit Magnesiumsulfat therapiert. Das HELLP-Syndrom wiederum präsentiert sich in der Frühphase mit einem durch Leberkapselspannung ausgelösten Oberbauchschmerz und kann kaum therapiert werden. Einzige kausale Therapie und Ultima Ratio ist die Beendigung der Schwangerschaft.

Definition

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH; ab 20. SSW)

Schwangerschaftsunabhängige Hypertonie (vor 20. SSW)

Epidemiologie

Hypertonie-induzierte Erkrankungen gehören mit einem Auftreten bei ca. 4–5% aller Schwangerschaften zu den häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft.

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Die genauen Ursachen sind nicht geklärt

Risikofaktoren (relatives Risiko für Präeklampsie nach Dekker, 2001)

Risikofaktoren Relatives Risiko
Allgemeine Faktoren
Thrombophilie: Antiphospholipid-Syndrom ↑↑↑
Adipositas: BMI >35 ↑↑
Diabetes mellitus ↑↑
Autoimmunerkrankungen ↑↑
Familiäre Belastung
Bestehende Nierenerkrankung
Alter >40 Jahre
Schwangerschaftsassoziierte Faktoren
Z.n. Präeklampsie ↑↑↑
Erstgebärend ↑↑
Mehrlingsschwangerschaft ↑↑
Gestationsdiabetes ↑↑
Fetale Chromosomenaberrationen

Pathophysiologie

  1. Minderperfusion der Plazenta aufgrund einer Implantationsstörung des Trophoblasten in die Uteruswand, die mit einer ungenügenden Invasionstiefe der Spiralarterien in die Dezidua einhergeht
  2. Es kommt zur Freisetzung toxischer Stoffe und zu einer peripheren Vasokonstriktion, die in einem arteriellen Hypertonus der Mutter resultiert. Endothelschäden können zu einer Bildung von Mikrothromben führen.
  3. Als Komplikation des Bluthochdrucks und der Mikrothromben (→ thrombotische Mikroangiopathie) kann es zu generalisierten Mikrozirkulationsstörungen mit Schädigung zahlreicher Organe kommen

Symptome/Klinik

Auswirkungen auf die Mutter

Organ Symptom Ursache
Niere Generelle Ödeme, Oligurie, Proteinurie Wasserretention aufgrund einer Obstruktion der Nierengefäße mit verminderter Perfusion und Filtration bis hin zum akuten Nierenversagen
Lunge Atemnot Lungenödem bei Hypervolämie-bedingter Linksherzinsuffizienz
Leber Rechtsseitige OberbauchschmerzenWarnsymptom für ein HELLP-Syndrom Obstruktion der Lebersinusoide mit Dehnung der Leberkapsel → Leberkapselschmerz
ZNS Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Hyperreflexie, KrampfanfälleWarnsymptome für eine (drohende) Eklampsie Spastische Kontraktion der zentralen Gefäße aufgrund einer Hypertonie-bedingten Störung ihres Autoregulationsmechanismus

Auswirkungen auf das Kind

Die gestörte Plazentaperfusion geht mit einer chronischen Insuffizienz der uteroplazentaren Einheit einher. Daraus resultiert eine Risikoerhöhung für:

Diagnostik

Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge werden regelmäßig Blutdruck und Gewicht der Mutter kontrolliert und Urin-Stix durchgeführt, mit denen neben möglichen Harnwegsinfekten auch eine Proteinurie angezeigt werden kann. Die diagnostischen Maßnahmen zielen darauf ab, die Hypertonie zu kontrollieren und Auswirkungen auf die Mutter (z.B. Präeklampsie, HELLP-Syndrom) und das Kind (fetale Retardierung, ausreichende Versorgung, etc.) frühzeitig zu erkennen.

  • Klinische Chemie
  • Sonographie: Beurteilung von:
    • Kindlichem Wachstum entsprechend dem Gestationsalter
    • Plazenta und Fruchtwassermenge
  • Geburtshilfliche Dopplersonographie: Nicht-invasive Methode zur intensivierten fetalen Überwachung
    • Aa. uterinae, Aa. umbilicales, fetale Aa. cerebri mediae
      • Bilaterale Notches (frühdiastolische Einkerbungen) des Flussprofils der Aa. uterinae zeigen ein erhöhtes Präeklampsierisiko an
      • Hinweise auf eine uteroplazentare Dysfunktion
  • CTG: Überwachung der fetalen Herzfrequenz
  • Augenärztliches Konsil: Retinale Einblutungen? Papillenödem?
  • Evtl. mehrmals täglich RR- und Puls-Kontrolle

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen zum HELLP-Syndrom

Akute Schwangerschaftsfettleber

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Eine frühzeitige Therapie mit Ursodesoxycholsäure scheint das Früh- und Totgeburtsrisiko deutlich zu mindern!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

  • Stressvermeidung
  • Medikamentöse Therapie: Ab RR-Werten von sys. >160 oder diast. >110 mmHg sollte eine medikamentöse Blutdrucksenkung erwogen werden

Präeklampsie

Die einzige kausale Therapie einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie ist die Beendigung der Schwangerschaft!

Komplikationen

Eklampsie

  • Kurzbeschreibung: Bei der Eklampsie kommt es (meist im Rahmen einer Präeklampsie) zu tonisch-klonischen Krampfanfällen, wobei andere Ursachen für einen Krampfanfall ausgeschlossen werden müssen.
  • Epidemiologie
  • Klinik
    • Kopfschmerzen und Sehstörungen
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Hyperreflexie bis hin zu generalisierten tonisch-klonischen Krämpfen für ca. 1 Minute

Kopfschmerzen und Sehstörungen sind Warnsymptome für einen eklamptischen Anfall!

In einigen Fällen kann ein eklamptischer Anfall auch noch nach der Entbindung auftreten!

HELLP-Syndrom

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Prävention

  • Regelmäßige Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen
  • Bei Präeklampsie in einer vorangegangenen Schwangerschaft oder bei persistierenden bilateralen Notches der Aa. uterinae in der Dopplersonographie: Präeklampsieprophylaxe mit ASS p.o. bis max. 36. SSW
  • Bei drohender Eklampsie oder bereits stattgehabtem eklamptischen Anfall: Krampfprophylaxe mit Magnesiumsulfat (Dosierung anhand des Patellarsehnenreflexes titrieren)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.