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Aszites (Bauchwassersucht)

Abstract

Aszites (Bauchwassersucht) bezeichnet eine vermehrte intraperitoneale Flüssigkeitsansammlung. Diese kann Symptom verschiedener zugrundeliegender und meist schwerer Erkrankungen sein. Als häufigste Ursache gilt eine portale Hypertension (z.B. bei Leberzirrhose), aber auch eine schwere chronische Herzinsuffizienz, Entzündungen und Malignome können einen Aszites hervorrufen. Klinisch äußert sich die Erkrankung durch Bauchumfangsvermehrung und Druckgefühl, seltener durch Schmerzen. Die Diagnostik umfasst Fragen zu Lebererkrankungen, eine klinische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren (insb. Sonographie), mittels derer ein Flüssigkeitsnachweis schon bei geringen Mengen gelingt. Bei (häufig) unklarer Genese wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt, die je nach Zusammensetzung des gewonnenen Materials eine Aussage über die zugrundeliegende Pathologie erlaubt. Therapeutisch muss vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, außerdem kommen Flüssigkeits- und Natriumrestriktion sowie Diuretika zum Einsatz.

Ätiologie

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

  • Abdomen
    • Meteorismus
    • Distendiert
    • Schmerzen selten, evtl. bewegungsabhängig
    • Evtl. Hernien der Bauchwand (Nabel, Leiste, Narben) durch erhöhten intraabdominellen Druck
    • Verminderte gastrointestinale Resorption, z.B. von Pharmaka
  • Weitere Symptome
    • Evtl. periphere Ödeme und Anasarka
    • Dyspnoe bei Zwerchfellhochstand und restriktiver Ventilationsstörung infolge eines massiven Aszites

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

  • Undulation: Seitliches Anstoßen des Bauches erzeugt kontralateral eine Welle
  • Wechsel des Klopfschalls bei Lageänderung

Urindiagnostik

  • Quantitative Albuminbestimmung aus 24h-Sammelurin oder Einmalurin; alternativ Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten

Klinische Chemie

  • Evtl. Verdünnungshyponatriämie durch Überwässerung trotz normaler oder erhöhter Natriummenge im Körper (siehe auch: Elektrolytstörungen Natrium)
  • Hypalbuminämie

Bildgebung

  • Sonographie: Methode der Wahl: Erlaubt zuverlässig den Nachweis auch kleiner Mengen Aszites (Nachweisgrenze ca. 50 mL)
    • Echofreie Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch u./o. im Douglas-Raum
  • Computertomographie
    • Flüssigkeitsisodense Areale in tiefergelegenen Regionen des Abdomens
    • Evtl. auch an den Flanken perihepatisch/perisplenisch

Diagnostische Aszitespunktion (sonographisch gesteuert)

Jeder neu diagnostizierte Aszites sollte diagnostisch punktiert werden (siehe: Aszitespunktion - Klinische Anwendung)

Obligate Untersuchungen bei erster Punktion

Differentialdiagnostik bei Aszitespunktion

Makroskopischer Aspekt des Punktats

Klinische Chemie

  • Gesamteiweiß und Albumin
    • Erlaubt die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gehaltes und damit eine Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat (siehe Tabelle unten)
      • Für die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat werden bei Pleuraerguss und Aszites ein unterschiedlicher Wert für die Eiweißkonzentration herangezogen
      • Bei einer Proteinkonzentration <1,5 g/dL steigt das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis
      • Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)
        • Bestimmung
          • Messung von Albumin im Serum und im Aszitespunktat am selben(!) Tag
          • Bildung der Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites
        • Interpretation

Unterscheidungskriterien im Aszitespunktat

Transsudat bei Aszites Exsudat bei Aszites
Eiweißgehalt (in g/dL) <2,5

>2,5

Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG, in g/dL)

>1,1

<1,1

Zytologische Untersuchung

Mikrobiologische Untersuchung

  • Indikation
  • Durchführung
    • Beimpfung aerober und anaerober Kulturflaschen direkt am Patientenbett
    • Verwendung von mind. 10 mL Aszitespunktat
    • Nach der Entnahme Versand der Proben ins Labor in sterilen, bruchsicheren Behältern

Aufgrund der geringen Bakteriendichte im Aszitespunktat gelingt der Erregernachweis bei bakterieller Peritonitis oft nicht!

Differentialdiagnostische Erwägungen bei Aszites

  • Transsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↓)
    • Hepatische Genese und Hypalbuminämie
    • Kardiale Genese
  • Exsudat im Aszites (Eiweiß- bzw. Zellgehalt↑)
    • Maligne Genese
    • Entzündliche Genese
    • Pankreatogener Aszites (ggf. auch Lipase↑)
  • Sonderform chylöser Aszites
    • Ursache: Im lymphatischen System (z.B. Ruptur des Ductus thoracicus)
    • Infektion als Ursache eines trüben Aszites differentialdiagnostisch bedenken; ein eitriger Aszites kann einen chylösen Aszites vortäuschen

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

  • Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Antikoagulation bei Pfortaderthrombose, Tuberkulostatika bei tuberkulöser Peritonitis)
  • Regelmäßige Gewichtskontrolle
  • Flüssigkeitsrestriktion bzw. Vermeidung einer Überwässerung bei Aszites und Hyponatriämie (<125 mmol/L) → Trinkmenge 1,5–2 L täglich
  • Natriumrestriktion

Therapie des Aszites vom Transsudat-Typ

  • Diuretische Therapie
    • Alle rein transsudativ bedingten Formen des Aszites sprechen in der Regel auf eine diuretische Therapie an und können medikamentös analog zum Aszites bei Leberzirrhose behandelt werden (siehe Aszitestherapie).
  • Therapierefraktärer Aszites

Diuretika sollten bei schwerer Hyponatriämie, hepatischer Enzephalopathie oder Verschlechterung der Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden!

Therapie des Aszites vom Exsudat-Typ

  • Entzündlich bedingter Aszites
    • Diuretische Therapie nicht effektiv, vordergründig ist die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache
  • Maligner Aszites
    • Diuretische Therapie ebenfalls nicht ausreichend effektiv
    • Einleitung einer wirksamen onkologischen Therapie je nach vorliegender Tumorart; kurzfristig Parazentesen zur Reduktion der Aszitesmenge
    • Wiederholte Parazentesen
      • Individuell bedarfsabhängige zeitliche Intervalle
      • Indikationen für eine Punktion: Zunehmendes Schmerz- und Druckgefühl, Erbrechen, Dyspnoe
      • Dauerableitungssysteme können das Ablassen eines rezidivierenden Aszites in der Palliativsituation erleichtern
    • Intraperitoneale Chemotherapie: Im Einzelfall bei Patienten in gutem Allgemeinzustand
    • Intraperitoneale Antikörpertherapie (Catumaxomab ): Therapieform bei Patienten mit Peritonealkarzinose
      • Einsatzgebiet: Vor allem bei Ovarialkarzinom, Magenkarzinom und Pankreaskarzinomen, klare Auswahlkriterien bestehen jedoch nicht
      • Nachteile: Hohe Invasivität und Kosten, ggf. ausgeprägte Verschlechterung des Allgemeinbefindens

Sonographisch gesteuerte Aszitespunktion (Peritonealpunktion)

  • Durchführung: Siehe Aszitespunktion - Klinische Anwendung
    • Positionierung des Patienten in Rückenlage oder leichter Seitenlage
    • Lokalisation der Punktionsstelle
      • Generell gilt der rechte oder linke laterale Unterbauch als bevorzugter Punktionsort (z.B. Monro-Punkt)
      • Sonographische Kontrolle der größten Aszitesansammlung und Markierung der Punktionsstelle
    • Albuminsubstitution bei Aszitespunktion
      • Im Falle einer großvolumigen Parazentese (>5 Liter): Intravenöse Infusion von 6–8 g Albumin/L Aszites zur Vermeidung eines intravasalen Volumenmangels

Komplikationen

Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.