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Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Patientenübergabe

Grundprinzipien der Patientenübergabe [1][2][3]

  • Fokussierte und strukturierte Informationsweitergabe an das gesamte (ärztliche und pflegerische) Team
    • Name und Alter des Patienten (falls bekannt)
    • Art des Notfalls, ggf. Unfallmechanismus
    • Beeinträchtigungen gemäß cABCDE-Schema
    • Bereits durchgeführte Maßnahmen/Medikation
    • Verlauf der Vitalparameter und der Vigilanz
    • Vorerkrankungen, Vormedikation, Allergien (falls bekannt)
    • Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme
    • Zusatzinformationen (bspw. hinsichtlich Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Angehörige)
  • Vermeidung von Informationsverlust
    • Ruhige Atmosphäre schaffen
    • Laut und deutlich sprechen
    • Merkhilfen (Akronym-Schemata, bspw. SAMPLE-Schema) verwenden
    • Umlagerung des Patienten und Beginn der therapeutischen Maßnahmen erst im Anschluss an die Übergabe

Bei kardiopulmonal instabilen Patienten (bspw. laufende Reanimation, akute respiratorische Insuffizienz) kann sofort mit Umlagerung und Diagnostik bzw. Therapie begonnen werden. Die Übergabe sollte dann zum nächstmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden!

Merkhilfen (Akronym-Schemata) [4]

Die Qualität der Patientenübergabe (bzw. Notfallanamnese) kann durch die Verwendung von Merkhilfen (Akronym-Schemata) verbessert werden. Im Rahmen der Versorgung kritisch kranker bzw. polytraumatisierter Patienten ist das SAMPLE-Schema gebräuchlich, welches bei Bedarf durch das OPQRST-Schema ergänzt werden kann .

SAMPLE-Schema

SAMPLE-Schema
Akronym Bedeutung Relevante Information
S „Signs/Symptoms“
  • Aktuelle Beschwerden (ggf. spezifiziert über OPQRST-Schema)
    • Objektive Kriterien („signs“) erfasst durch Notarzt bzw. Rettungsdienst
    • Subjektive Symptome („symptoms“) des Patienten
  • Traumapatienten: Unfallmechanismus
A „Allergies“
  • Vorliegen von Allergien bzw. Unverträglichkeiten
  • Allergiepass vorhanden?
M „Medications“
  • Dauermedikation (bei traumatologischen Patienten insb. Antikoagulantien abklären)
  • Temporäre bzw. Bedarfsmedikation
  • Drogenkonsum
P „Past medical history“
  • Relevante medizinische Vorgeschichte
    • Vorerkrankungen, Voroperationen
    • Vorangegangene Krankenhausaufenthalte
    • Patientenausweis vorhanden?
L „Last oral intake“
  • Art, Menge und Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme
  • Ggf. ergänzend: Wann zuletzt abgeführt?
E „Events preceding“
  • Ereignisse, die zum Auftreten der Erkrankung bzw. dem Unfall geführt haben (könnten)
  • Ggf. ergänzend: Hinweise auf retrograde Amnesie?
(R) „Risk factors“
  • Exposition gegenüber gesundheitsschädlichen Stoffen oder erkrankten Personen
  • Soziale Situation (bspw. Obdachlosigkeit, Inhaftierung)
  • Psychologische bzw. psychiatrische Faktoren (bspw. bipolare Störung, Demenz)
  • Familiäre bzw. genetische Disposition (bspw. für kardiovaskuläre Ereignisse)
  • Auslandsaufenthalte
  • im gebährfähigen Alter: Letzte Periode und mögliche Schwangerschaft

OPQRST-Schema

OPQRST-Schema
Akronym Bedeutung Relevante Information
O „Onset/Origin“
  • In welchem Rahmen sind die Symptome aufgetreten?
  • War der Beginn plötzlich oder schleichend?
  • Sind weitere Begleitsymptome vorhanden?
  • Gab es in der Vergangenheit Episoden mit ähnlicher Symptomatik?
P „Provocation/Palliation“
  • Provozierende Faktoren
  • Lindernde Faktoren
Q „Quality“
  • Subjektive Wahrnehmung der Symptome
  • Beschwerdecharakter
  • Beschwerdedynamik
R „Radiated or referred pain/Region“
  • In welcher Region des Körpers treten die Symptome auf?
  • Besteht eine Ausstrahlung oder Weiterleitung von Schmerzen?
S „Severity“
  • Wie hoch ist die Beeinträchtigung durch die Symptome?
  • Wie stark sind die Schmerzen?
T „Time/Duration“
  • Seit wann bestehen die Symptome?

Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung)

Im Rahmen des sog. Primary Survey sollen unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen oder Störungen der Vitalfunktion entdeckt und nach Möglichkeit behandelt werden . Als standardisierte Herangehensweise hat sich das cABCDE-Schema bewährt, welches bei gegebener Indikation durch bildgebende Verfahren unterstützt werden kann.

cABCDE-Schema [1][2][5]

  • Hintergrund: Teil des Advanced Trauma Life Support (ATLS®-----) bzw. des European Trauma Course (ETC®----)
  • Grundidee: Vitale Bedrohung erkennen und behandeln („treat first what kills first“)
  • Vorgehen
    • Strukturiertes Abarbeiten der einzelnen Punkte
    • Erneuter Beginn nach Korrektur eines Problems sowie bei Verschlechterung des Patientenzustands im Verlauf
  • Eigenschutz beachten
  • Bei Herz-Kreislauf-Stillstand: Unmittelbarer Beginn der kardiopulmonalen Reanimation
cABCDE-Schema
Akronym Bedeutung Wesentliche Beeinträchtigungen (umgehende Behandlung erforderlich)
c „Critical Bleeding“ [7]
A „Airway“
B „Breathing“
C „Circulation“
D „Disability“
E „Exposure“

Integrierte Basismaßnahmen

Bildgebung

Wesentliche Elemente der Bildgebung in der Akutversorgung sind die Notfallsonographie und die Computertomographie. Wann und in welcher Art sie zum Einsatz kommen, hängt stark vom Zustand der behandelten Person sowie den lokalen Gegebenheiten ab.

Notfallsonographie [8][9]

  • Standardisierte, fokussierte Untersuchung anhand eines Protokolls empfohlen , bspw.
  • Traumatologische Patienten: eFAST im Rahmen des Primary Survey empfohlen [8]
    • Untersuchte Regionen: Abdomen, Perikard und Pleura
      • Als primäre Untersuchung (unabhängig von der Verfügbarkeit einer CT) zur
      • Als Kontrolluntersuchung, wenn zeitnah keine CT des Körperstamms durchgeführt werden kann
    • Durchführung siehe: Notfallsonographie
  • Nicht-traumatologische Patienten: Insg. hoher Stellenwert in der Akutversorgung [9]
    • Anwendbar sowohl beim Primary als auch beim Secondary Survey
    • Keine Überlegenheit für ein spezifisches Untersuchungsprotokoll

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, des Perikards und der Pleura sollte bei traumatologischen Patienten zur Aufrechterhaltung der Routine auch bei Verfügbarkeit einer CT im Rahmen der Erstuntersuchung („Primary Survey“) durchgeführt werden!

Computertomographie

  • Keine allgemeingültigen Empfehlungen vorhanden: Individuelle Indikationsstellung erforderlich (klinikinterne Standards beachten)
    • Generell hoher Stellenwert der CT in der Schockraumdiagnostik
    • Zeitpunkt, Art und Umfang richten sich i.d.R. nach der klinischen Gesamtsituation [10][9]
    • Verwendung von Scores als Entscheidungshilfe möglich [8][11][12]
  • Goldstandard bei polytraumatisierten Patienten: Ganzkörper-CT (siehe auch: Polytrauma-CT) [8][13]
    • Nachgewiesener Überlebensvorteil bei schwerem Trauma
    • Schnelle und detaillierte Erfassung des Verletzungsmusters
    • Durchführung auch bei unauffälligem Notfallsonographiebefund empfohlen [8]
    • Untersuchung prinzipiell auch unter Reanimationsbedingungen möglich [14]
    • (Relativer) Nachteil: Hohe Strahlenbelastung [8]
      • Mögliche Maßnahmen zur Reduktion der Strahlenbelastung: Verwendung dosisreduzierter Untersuchungsprotokolle, Auslagerung der Arme über den Kopf [14][8]
  • Nicht-traumatologische Patienten: Kein Goldstandard vorhanden
    • Frühzeitige CT-Diagnostik insb. bei kritisch kranken bzw. instabilen Patienten anstreben [9]
    • Isolierte CT einer bestimmten Körperregion als Alternative zur Ganzkörper-CT (Strahlenbelastung↓)

Bei polytraumatisierten Patienten sollte eine Ganzkörper-CT auch bei unauffälligem Notfallsonographiebefund durchgeführt werden!

Eine Ganzkörper-CT kann prinzipiell auch unter Reanimationsbedingungen durchgeführt werden!

Secondary Survey (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung)

  • Voraussetzungen
    • Erstuntersuchung und Grundversorgung abgeschlossen
    • Stabile Vitalparameter vorhanden (keine unmittelbare Lebensbedrohung)
  • Inhalt und Ziele
    • Vervollständigen der (Fremd‑)Anamnese
    • Durchführung einer kompletten körperlichen Untersuchung
      • Identifikation bisher unentdeckter Verletzungen bzw. Organdysfunktionen (sog. „missed injuries“ bzw. „missed diagnoses“)
      • Bestätigung bzw. Widerlegung der Verdachtsdiagnose
    • Beurteilung bzw. Kontrolle der bisher erfolgten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
    • Entscheidung über weitere Maßnahmen
  • Mögliche weitere Maßnahmen
    • Erweiterung des Schockraumteams (siehe auch: Schockraummanagement)
      • Notwendigkeit prüfen
      • Frühzeitige Anforderung sinnvoll
      • Alternativ: Verlegung in ein Krankenhaus mit höherer Versorgungsstufe
    • Durchführung radiologischer bzw. laborchemischer Differentialdiagnostik
    • Abklärung des Impfstatus (ggf. Tetanusprophylaxe verabreichen)
    • Bei OP-Indikation: Anmeldung im OP
    • Bei Überwachungsbedarf nach Schockraumbehandlung: Anmeldung auf Intensiv- bzw. Überwachungsstation

Bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustands muss eine erneute Untersuchung gemäß cABCDE-Schema durchgeführt werden!