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Urolithiasis

Abstract

Die eiweißreiche Kost der Wohlstandsgesellschaften führt durch höhere Calcium-, Harnsäure- und Oxalatausscheidungen über den Urin dazu, dass Harnsteine in diesen Ländern ein häufiges Krankheitsbild darstellen. Weitere Ursachen sind insbesondere in pathologisch veränderten Stoffwechselvorgängen (z.B. Hyperparathyreoidismus) zu finden. Das potentiell äußerst schmerzhafte Krankheitsbild macht sich durch Koliken entlang des gesamten Urogenitaltraktes bemerkbar. Einen wegweisenden Befund stellt die Hämaturie dar. Neben der symptomatischen Therapie mit Analgetika und Spasmolytika steht die Rezidivprophylaxe im Vordergrund. Günstig ist grundsätzlich eine reichliche Flüssigkeitszufuhr sowie die Anpassung der Ernährung. Bleibt ein spontaner Steinabgang aus oder ist er aufgrund der Größe oder Lage des Konkrements unwahrscheinlich, so ist eine interventionelle Steintherapie notwendig.

Epidemiologie

  • Alter: Häufigkeitsgipfel 30.–60. Lebensjahr
  • Geschlecht: >
  • Lebenszeitprävalenz: ∼5% der deutschen Bevölkerung

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Klassifikation

Harnsteine - Vereinfachter Überblick

Ätiologie Prozentualer Anteil Spezielle Maßnahmen / Prophylaxe Röntgenpositivität
Alkalisierung des Harns Ansäuerung des Harns
Calciumoxalatsteine ca. 75%

✓✓
Struvitsteine ca. 10%

Harnsäuresteine ca. 5–10%

Calciumphosphatsteine zusammen <5%

✓✓
Zystinsteine

Xanthinsteine

Calciumoxalatsteine

  • Häufigkeit: Ca. 75% aller Steine
  • Formen
    • Calciumoxalat-Monohydrat-Steine (auch „Whewellit“ genannt)
    • Calciumoxalat-Dihydrat-Steine (auch „Weddellit“ genannt)
  • Ätiologie
    • Hyperkalzämie, Hyperoxalurie, oxalatreiche Ernährung (Kaffee, Kakao, Nüsse, Rhabarber, rote Bete, Spinat)
    • Erkrankungen mit Gallensäureverlust (z.B. Morbus Crohn, Kurzdarm)
  • Prophylaxe
    • Behandlung der Hyperkalzämie
    • Anpassung der Ernährung
    • Alkalisierung des Harns: Alkalizitrate, z.B. Kaliumnatriumhydrogencitrat oder Natriumbikarbonat → Aufhebung der Säurestarre
    • Ggf. Magnesium , ggf. Thiazide
    • Für Dosierungen und genaues Vorgehen siehe auch: Calciumoxalatsteine - Nachsorge

Struvitsteine (Magnesiumammoniumphosphat/Tripelphosphatsteine)

  • Häufigkeit: Ca. 10% aller Steine
  • Ätiologie: Harnwegsinfekte, bevorzugt durch Urease-bildende Keime (v.a. Proteus-Infektionen, selten Klebsiella, Pseudomonas und Staphylokokken)
    • Urease-produzierende Keime führen zur Alkalisierung des Harns (pH >7) und zur Erhöhung der Ammoniumkonzentration im Harn
    • Wird das Löslichkeitsprodukt der drei steinbildenden Ionen (Magnesium Mg2+, Ammonium NH4+, Phosphat PO43−) überschritten: Bildung von Struvitsteinen
  • Prophylaxe
    • Eradikation des Harnwegsinfekts durch antibiogrammgerechte Therapie
    • Ansäuern des Harns (mit Methionin)
    • Identifikation von möglichen Abflussstörungen und frühzeitige Steinentfernung
    • Für Dosierungen und genaues Vorgehen siehe auch: Struvitsteine - Nachsorge

Einerseits provozieren Harnwegsinfekte die Entstehung von Struvitsteinen, andererseits erhöhen Harnsteine wiederum das Risiko für Harnwegsinfekte. Es gilt diesen Teufelskreis zu durchbrechen!

Harnsäuresteine (Urat)

  • Häufigkeit: Ca. 5–10% aller Steine
  • Ätiologie: Hyperurikämie (begünstigt bei adipösen Patienten)
  • Therapie bzw. Prophylaxe
    • Alkalisierung des Harns über mehrere Wochen (orale „Chemolitholyse“): Alkalizitrate, z.B. Kaliumnatriumhydrogencitrat oder Natriumbikarbonat → Aufhebung der Säurestarre
    • Allopurinol
    • Für Dosierungen und genaues Vorgehen siehe auch: Harnsäuresteine - Nachsorge

Urikosurika (z.B. Benzbromaron) bewirken eine vermehrte Harnsäureausscheidung und verstärken somit die Steinbildung!

Weitere seltenere Steine

Symptome/Klinik

Harnsteine (Urolithiasis) können im gesamten Urogenitaltrakt lokalisiert sein (Niere = Nephrolithiasis mit Unterscheidung von Nierenbecken-, Nierenkelch- und Nierenausgusssteinen, Harnleiter = Ureterolithiasis, Harnblase = Zystolithiasis, Harnröhre = Urethralithiasis)

  • Beginn der Symptome häufig nach Übertritt des Steines in den Ureter
  • Allgemein
  • Abdominelle Symptomatik
    • Kolikartige Schmerzen (Flanke und Abdomen)
      • Mögliche Schmerzausstrahlung in Unterbauch, Leiste, Schamlippen oder Hoden
    • Ggf. klopfschmerzhafte Nierenlager
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Paralytischer Subileus möglich (reflektorisch)

Je nach Lage des Steins kann sich eine Urolithiasis wie eine Hodentorsion, aber auch wie eine Appendizitis präsentieren!

Diagnostik

Diagnostisch-therapeutischer Ablauf bei akuter Kolik

Labordiagnostik

Bildgebung

  • Indikation: Obligat bei Verdacht auf Urolithiasis
  • Zielsetzung
    • Nachweis oder Ausschluss eines Steins
    • Beurteilung von Größe und Lokalisation des Steins
    • Einschätzung der anatomischen Verhältnisse und eventueller Komplikationen (insb. Stauung)
  • Methoden
    • Sonographie (klinisch meist Methode der 1. Wahl)
      • Ziel: Darstellung von Konkrementen und sekundärer Stauung, Ausschluss von Differentialdiagnosen
      • Lagerung: Rückenlage, Hände unter dem Kopf
      • Sonden: Sektoren- und Konvexschallköpfe (3,5–5 MHz)
      • Flankenschnitt: Längsdarstellung der Niere; anschließend Drehung um 90° für Querdarstellung
      • Nierensteine: Echoreich, echofreier Schallschatten, darstellbar ab 2–3 mm Durchmesser
      • Harnleitersteine: Meist nicht direkt darstellbar (bis auf nahe der Blase und nahe der Niere gelegene Konkremente), jedoch indirekte Hinweise (Stauung)
      • Dokumentation von Ektasiegrad, Konkrementen (+ Größe), Parenchymdicke, anderen Nierenpathologien
    • CT
      • Nativ-CT ist Standardmethode der weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Harnleitersteine
      • Konkremente nahezu aller Zusammensetzungen in allen Abschnitten (insb. auch Harnleiter) darstellbar
      • Mittlerweile auch in der Akutdiagnostik weit verbreitet
    • Konventionelles Röntgen (Abdomenübersichtsaufnahme) .
    • Kontrastmitteldarstellung des Hohlraumsystems: Insb. bei Indikation zur interventionellen bzw. operativen Therapie
      • CT mit Kontrastmittel (Darstellung des Hohlsystems zur Interventionsplanung)
      • Ausscheidungsurogramm (i.v.-Urographie)
      • Retrograde Ureteropyelographie: Einbringen von Röntgenkontrastmittel in den Ureter nach Zystoskopie

Die Sonographie ist bei Verdacht auf Urolithiasis auch in der Akutsituation die Untersuchungsform der ersten Wahl. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Harnleitersteine kann eine CT-Untersuchung im Anschluss durchgeführt werden!

Weitere Maßnahmen

  • Steinanalyse: Bei jedem Patienten sollte eine Steinanalyse mit qualitätsgesicherten Methoden erfolgen
    • Infrarotspektroskopie
    • Röntgendiffraktionsanalyse
    • Polarisationsmikroskopie

Calciumhaltige Steine sind bereits im konventionellen Röntgen gut sichtbar!

Risikostratifizierung der Urolithiasis

  • Risikostratifizierung: Patienten mit einer Urolithiasis müssen in Niedrig- und Hochrisikogruppe eingeteilt werden
  • Kriterien für die Einordnung in die Hochrisikogruppe
    • Häufig rezidivierende Urolithiasis (≥3 Steine innerhalb von 3 Jahren)
    • Urolithiasis bei Kindern und Jugendlichen
    • Positive Familienanamnese
    • Bestimmte Steinarten bzw. Ursachen der Steinbildung
    • Urologische Problemkonstellationen
      • Residualsteine 3 Monate nach erfolgter Intervention
      • Nephrokalzinose
      • Bilaterale große Konkrementmasse
    • Harnabflussstörungen anderer Ursache
  • Siehe auch: Spezifische Harnsteinmetaphylaxe bei Hochrisiko-Patienten

Erweiterte metabolische Diagnostik bei Hochrisikopatienten

  • Indikation: Bei allen Patienten in der Hochrisikogruppe; je nach der in der Steinanalyse ermittelten Steinart variiert das Untersuchungsprofil
    • Grundlage jedweder weiterführenden Diagnostik sind die Befunde der Basisdiagnostik inkl. Steinanalyse

Blutabnahme

  • Parathormon im Serum: Bei Nachweis einer Hyperkalzämie im Serum und insb. auch bei Nachweis von Calciumoxalat- und Calciumphosphatsteinen

Sammelurindiagnostik

  • Prinzip: Bestimmung der Tagesausscheidung steinfördernder bzw. die Steinbildung verhindernder Bestandteile des Urins
  • Indikation
    • Als Erstdiagnostik im Rahmen der erweiterten Diagnostik bei Hochrisikopatienten
    • Zur Therapiekontrolle nach Einleitung einer speziellen Metaphylaxe, initial nach 3–6 Monaten, im Verlauf jährlich
  • Durchführung
    • Unter Alltagsbedingungen
    • Es sollten mind. zwei 24 h-Sammelurinproben untersucht werden
  • Ideale Voraussetzungen
    • Infektfreiheit des Harnabflusstraktes
    • Möglichst Steinfreiheit des Patienten, also mindestens 3 Wochen nach letztmaliger Intervention
    • Absprache mit dem untersuchenden Labor über Sammelmodalitäten und spezielle Anforderungen der Probenlagerung und des Probentransports

Leitbefunde in der Sammelurindiagnostik

Parameter im Sammelurin Grenzwerte Diagnostische Verwertbarkeit
pH-Wert konstant >5,8 Hinweis auf renal-tubuläre Azidose
konstant >7 Hinweis auf (chronische) Harnwegsinfektion
konstant ≤5,8 Hinweis auf sog. „Säurestarre
Spezifisches Gewicht >1,010 kg/L Hinweis auf unzureichende Trinkmengen
Calcium >5 mmol/d Relevante Hyperkalzurie, Metaphylaxe indiziert
≥8 mmol/d Manifeste Hyperkalzurie
Oxalat >0,5 mmol/d Hyperoxalurie
0,45–0,85 mmol/d Milde Hyperoxalurie
≥1 mmol/d Hinweis auf primäre Hyperoxalurie
Harnsäure >4 mmol/d Manifeste Hyperurikosurie
Citrat <1,7 mmol/d Hypocitraturie
Magnesium <3 mmol/d Hypomagnesiurie
Ammonium >50 mmol/d Hyperammonurie
Zystin >0,8 mmol/d Hinweis auf Zystinurie
Phosphat >0,8 mmol/d Hyperphosphaturie

Urin-pH-Tagesprofil

  • Prinzip: Mehrfach tägliche Bestimmung des pH-Wertes im Einmalurin mit geeigneten Indikatorteststreifen
  • Indikation
    • Diagnostisch: Mehrfach zur pH-Bestimmung im Tagesverlauf als Erweiterung der Basisdiagnostik bei Hochrisikopatienten
    • Therapeutisch: Fortlaufend zur Therapiesteuerung bei Einnahme alkalisierender bzw. ansäuernder Substanzen
  • Durchführung: Mindestens 4x/Tag Bestimmung des pH-Werts aus Einmalurin und Dokumentation der Werte nach Bedarf

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Schmerztherapie bei Urolithiasis

Konservative Therapie

  • Indikation: Bei Uretersteinen ≤5 mm kann bei komplikationslosem Verlauf unter konservativen Maßnahmen ein spontaner Abgang abgewartet werden
  • Maßnahmen
    • Schmerztherapie (s.o.), insbesondere Diclofenac p.o.
    • Supportive medikamentöse Therapie für Spontanabgang (Medical Expulsive Therapy, MET): Alpha-Blocker (z.B. Tamsulosin )
    • Erhöhung der Trinkmenge
    • Körperliche Bewegung
    • Aushändigung von Sieben zur Filterung des Urins beim Wasserlassen für die Asservierung und Analyse abgegangener Konkremente
    • Regelmäßige Verlaufskontrollen (alle 1–2 Wochen, Sonographie: Harntransportstörung?, Urinlabor)

Interventionelle Therapie

Harnableitung

Steinentfernung bei Urolithiasis

Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie sind radiologische Verlaufskontrollen indiziert!

Allgemeine Harnsteinmetaphylaxe

  • Für Harnstein-spezifische Informationen: Spezifische Harnsteinmetaphylaxe bei Hochrisiko-Patienten
  • Reichlich Flüssigkeitszufuhr: Mindestens 2,5 Liter pro Tag
    • Keine zuckergesüßten Softdrinks
    • Spezifisches Gewicht in Urindiagnostik sollte <1,010 kg/L sein
  • Ernährung kochsalzarm, ausgewogen und ballaststoffreich
    • Möglichst reduzierte Oxalatzufuhr (Ernährungsberatung sinnvoll)
    • Proteinzufuhr 0,8–1,0 g/kgKG/d
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht anstreben
  • Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Ggf. stressabbauende Maßnahmen
  • Nach Steintherapie
    • Asymptomatische Patienten: Ultraschallkontrolle innerhalb von 3 Monaten
    • Symptomatische Patienten oder V.a. Residualfragmente: CT-Verlaufskontrolle (nativ) möglich
    • Therapieerfolg der ESWL mittels Bildgebung (Röntgen bei schattengebenden Konkrementen innerhalb von 3 Monaten) prüfen

Spezifische Harnsteinmetaphylaxe bei Hochrisiko-Patienten

  • Therapiekontrolle: Durch die wiederholte Untersuchung von Sammelurin nach Einleitung therapeutischer Maßnahmen zur Metaphylaxe kann der Effekt auf den zu beeinflussenden Parameter bei Bedarf objektiviert werden
    • pH-Einstellung: Die Einstellung des Urin-pH-Wertes kann durch Selbstkontrolle des Patienten (Urin-pH-Tagesprofil) durchgeführt und dokumentiert werden
  • Ansäuerung als Therapieprinzip: L-Methionin als 1. Wahl
  • Alkalisierung des Urins: Alkalizitrate (1. Wahl), alternativ Natriumhydrogencarbonat-Präparate (bei Niereninsuffizienz oder Elektrolytstörungen)

Calciumoxalatsteine - Nachsorge

  • Bei Hyperkalzurie
    • >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat
    • ≥8 mmol/d : Zusätzlich Thiazide
  • Bei Hypozitraturie: Alkalizitrate
  • Bei Hyperoxalurie: Diätetische Restriktion von Oxalat, Magnesiumsubstitution , ausreichende Calciumzufuhr
    • 0,5–1,0 mmol/d: Alkalizitrate
    • >1 mmol/d: Pyridoxin
  • Bei Hyperurikosurie: Alkalizitrate

Calciumphosphatsteine - Nachsorge

  • Brushitsteine: HCT wenn Hyperkalzurie >8 mmol/d
  • Karbonatapatitsteine
    • Bei Hyperkalzurie
      • >5 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat
      • ≥8 mmol/d : Alkalizitrate bzw. Natriumhydrogencarbonat und HCT
    • Bei pH kontinuierlich >5,8

Harnsäuresteine - Nachsorge

Ammoniumuratsteine - Nachsorge

Struvitsteine - Nachsorge (Magnesium-Ammonium-Phosphatsteine)

  • Infektsanierung vorrangig: Ggf. ist auch Durchführung einer antibiotischen Prophylaxe zu erwägen
  • Bei Rezidiven trotz Infektfreiheit: L-Methionin mit Ziel pH 5,8–6,2

Zystinsteine - Nachsorge

  • Hohe Trinkmenge: Eine Urinproduktion von 3,5 L täglich sollte sichergestellt sein, bei Kindern wird eine Trinkmenge von etwa 1,5 L/m2 KOF empfohlen
  • Alkalisierung des Urins: Alkalizitrat oder Natriumbicarbonat mit Ziel-pH >7,5
  • Nach Zystinausscheidung
    • <3 mmol/d: Tiopronin nur bei Rezidiven unter den oben genannten Maßnahmen
    • >3 mmol/d: Tiopronin
    • Alternative bei Tiopronin-Unverträglichkeit: Captopril

Metaphylaxe seltener Steinformen

  • Dihydroxyadenin-Steine
    • Trinkmenge von 3,5–4,0 L täglich
    • Purinarme Kost
    • Verringerung der Dihydroxyadenin-Ausscheidung durch Allopurinol
  • Xanthinsteine: Purinarme Kost und hohe Trinkmenge (>3 L/d)

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.