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Appendizitis

Abstract

Die Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (wurmartiges Anhängsel des Zökums/Blinddarms) und eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens. Sie tritt vermehrt im Kindes- und Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter auf. Ätiologisch liegt ihr oftmals eine Obstruktion mit Entleerungsstörung der Appendix zugrunde.

Die Appendizitis äußert sich i.d.R. mit zunächst diffusen epigastrischen/periumbilikalen Schmerzen, die innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch wandern. Häufig werden diese Beschwerden von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Erbrechen und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Die Diagnose wird klinisch gestellt; typisch sind aber auch erhöhte Entzündungsparameter oder pathologische Befunde in der Sonographie. Ein Appendizitisverdacht bedarf aufgrund der Gefahr einer freien Perforation mit Peritonitis und Sepsis einer zügigen Abklärung und Therapie. In den meisten Fällen ist eine zeitnahe Operation (laparoskopische oder konventionelle Appendektomie) indiziert.

Definition

Epidemiologie

  • Häufigste Ursache für ein akutes Abdomen
  • Inzidenz: 100/100.000 Einwohner pro Jahr
  • Lebenszeitrisiko an einer Appendizitis zu erkranken: 7–8%
  • Häufigkeitsgipfel: 10.–30. Lebensjahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Obstruktion → Entleerungsstörung der Appendix durch:
    • Kotsteine (Koprolithen)
    • Abknickungen
    • Narbenstränge
  • Intestinale Infekte
  • Selten: Fremdkörper, hämatogene Infekte, Wurmbefall

Pathophysiologie

Stadien der Appendizitis

  • Katarrhalisch : Hyperämie der Blutgefäße, Ödembildung, reversible Phase
  • Purulent: Tiefere Ausbreitung der Entzündung im Gewebe
  • Ulzero-phlegmonös: Diffuse entzündliche Veränderungen der gesamten Appendixwand
  • Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggf. mit Perforation
  • Perforation

Symptome/Klinik

  • Schmerzwanderung
  • Vegetative Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Wind- und Stuhlverhalt
  • Fieber
  • Sonderfälle
    • Perforation: Ggf. vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis
    • Ungewöhnliche Schmerzlokalisation
      • Lagevarianz der Appendix (z.B. retrozökal) mit veränderter Schmerzlokalisation
      • Bei Schwangeren kann der Schmerz höher lokalisiert sein
    • Atypische Symptomatik: Bei alten Patienten oder Kindern kann die Klinik geringer oder untypisch ausgeprägt sein (siehe: Besondere Patientengruppen)

Leitsymptom der Appendizitis sind Schmerzen im rechten Unterbauch!

Diagnostik

Anamnese

Ausschlaggebend zur Diagnose der Appendizitis sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung. Weitere Diagnostik wie Blutuntersuchung und Sonographie sind hilfreich, aber nicht entscheidend zur Diagnosestellung!

Körperliche Untersuchung

Allgemeines

  • Abdomen : Auskultation, Palpation, Prüfen der Appendizitiszeichen
    • Druckschmerz im rechten Unterbauch
    • Abwehrspannung
    • Schmerzauslösung durch Erschütterung
  • Digital rektale Untersuchung (DRU)
  • Flankenklopfschmerz prüfen
  • Inspektion des Skrotums und der Leiste
  • Temperatur: Axillo-rektale Temperaturdifferenz ≥1 °C

Appendizitiszeichen

Schmerzhafte Druckpunkte

  • McBurney-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel zwischen dem lateralen und mittleren Drittel
  • Lanz-Punkt: Punkt auf der Linie zwischen beiden Spinae iliacae zwischen rechtem und mittlerem Drittel
  • Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauchs
  • Sherren-Dreieck
    • Gedachtes Dreieck auf der vorderen Bauchwand, das durch die Verbindungslinien zwischen Spina iliaca anterior superior, Bauchnabel und Symphyse gebildet wird
    • In diesem Bereich finden sich verschiedene Appendizitisdruckpunkte

Schmerzhafte Manöver

Laboruntersuchungen

Bildgebung

Sonographie

Weitere Verfahren (fakultativ)

Pathologie

Physiologischer Aufbau der Appendix vermiformis

  • Länge ca. 2–20 cm (durchschnittlich ca. 7 cm)
  • Durchmesser <6–8 mm (durchschnittlich ca. 5 mm)
  • Schichtung von innen nach außen:
    • Lumen → Einschichtiges hochprismatisches EpithelLamina propria mucosae mit zahlreichen LymphfollikelnLamina muscularis mucosaeSubmucosa → Stratum circulare der Muscularis → Stratum longitudinale der MuscularisSerosa

Veränderungen bei Appendizitis

Differentialdiagnosen

Gastrointestinale Erkrankungen

Pseudoappendizitis

  • Lymphadenitis mesenterialis bei einer Yersiniose
  • Pseudoappendicitis diabetica
  • Bronchiale Infekte bei Kindern

Gynäkologische Erkrankungen

Urologische Erkrankungen

  • Harnwegsinfekt
    • Auch als begleitende Entzündungsreaktion bei Appendizitis möglich
    • Pathologischer Urinbefund (z.B. Erythrozyturie) schließt Appendizitis nicht aus
  • Urolithiasis
  • Hodentorsion

Ein pathologischer Urinbefund schließt eine Appendizitis nicht aus!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Meckel-Divertikel

Meckel-Divertikel

  • Definition: Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus (Dottergang)
  • Epidemiologie
    • Bei 1–2% der Menschen vorhanden
    • > (ca. 2:1)
  • Lokalisation: Ileum (meist zwischen 30 und 100 cm proximal der Ileozökalklappe/Bauhin-Klappe)
  • Symptome/Klinik
    • Oft asymptomatisch und Zufallsbefund bei Laparoskopie/Laparotomie
    • Schmerzlose blutige Stühle oder schwarzer Stuhl (Teerstuhl) durch Magensäureproduktion
    • Bei Entzündung (Meckel-Divertikulitis): Symptome wie bei Appendizitis
  • Pathologie
    • Bei ca. ⅔: Normale Dünndarmschleimhaut
    • Bei ca. ⅓: Ektope Magenschleimhautanteile → Peptische Ulzera mit Entzündungen und Blutung möglich
    • Selten: Ektopes Pankreasgewebe
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Bei Kindern: Operative Resektion
    • Bei Erwachsenen: Ggf. operative Resektion, asymptomatische Meckel-Divertikel können aber belassen werden

Bei Verdacht auf eine Appendizitis, aber sich intraoperativ (relativ) blande darstellender Appendix, sollte das Ileum immer auf Vorhandensein eines Meckel-Divertikels untersucht werden!

Therapie

Konservative Therapie

  • Indikationen
    • Unklare Befunde
    • Ggf. bei länger anhaltenden Beschwerden
    • Ggf. bei milder Appendizitis ohne Anhalt für Komplikationen
  • Vorgehen
    • Bei unklaren Befunden
      • Stationäre Überwachung
      • Nahrungskarenz, ggf. flüssige Kost
      • Parenterale Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung
      • Analgesie, z.B. mit Metamizol (Novaminsulfon)
      • Bei Befundverschlechterung zeitnahe Operation
    • Bei länger anhaltender Beschwerdesymptomatik
    • Bei milder Appendizitis
      • Stationäre Überwachung und Antibiotikatherapie
      • Bei Befundverschlechterung Operation

Operative Therapie (Appendektomie)

Der Verdacht auf eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie!

Präoperatives Management

Operationsverfahren und perioperatives Management

Laparoskopisch

  1. Einbringen der Trokare (meist drei)
  2. Diagnostische Laparoskopie
  3. Darstellung der Appendix
  4. Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums
  5. Ligatur der Appendixbasis (z.B. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix
  6. Bergung der Appendix (mittels Bergebeutel)
  7. Bauchdeckenverschluss

Offen-konventionell

  1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch
  2. Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zökums (Leitstruktur)
  3. Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums (Versorgung der Appendix: Aorta abdominalisA. mesenterica superiorA. ileocolicaA. appendicularis)
  4. Ligatur der Appendixbasis und Absetzung der Appendix
  5. Versenkung des Appendixstumpfes mittels Tabaksbeutelnaht
  6. Bauchdeckenverschluss

Postoperatives Management

  • Kostaufbau
    • Flüssige Kost am Operationstag
    • Schonkost oder Vollkost ab 1. postoperativen Tag
  • Mobilisation ab Operationstag
  • Medikation
  • Kontrolluntersuchungen
  • Empfehlungen für die Patienten / Entlassungsmanagement
    • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag; Baden und Saunagänge erst nach Abschluss der Wundheilung
    • Wund- und Befundkontrollen durch Hausarzt
    • Fadenzug bei nicht-resorbierbarem Naht-/Klammermaterial um den 10. postoperativen Tag
    • Einnahme der Schmerzmedikation nach Bedarf

Komplikationen

Perforation (perforierte Appendizitis)

  • Inzidenz: In ca. 10% der Fälle, häufiger bei alten Menschen und Kindern
  • Hinweise: Persistenz der klinischen Symptomatik über mehr als 24 Stunden, starke Infektzeichen
  • Klinik
    • Nach Perforation kann eine Schmerzreduktion auftreten
    • Im Verlauf generalisierte Peritonitis (kann zu einem Leukozytensturz führen)
  • Therapie

Perityphlitischer Abszess

Komplikationen der Appendektomie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Bei unkomplizierter Appendizitis und adäquater Behandlung (OP): Letalität 0,001%
  • Bei Perforation und Peritonitis: Letalität 1%
  • Ältere Patienten (>60 Jahre) haben schlechtere Prognose

Besondere Patientengruppen

Kindes- und Jugendalter

Kinder mit einer Appendizitis zeigen häufig ein schmerzvermeidendes Verhalten, bspw. gehen sie gekrümmt und hüpfen nicht von der Untersuchungsliege herunter.

Schwangere

  • Atypische (höhere) Schmerzlokalisation

Bei Schwangeren kann der Schmerz höher lokalisiert sein!

Ältere Patienten („Altersappendizitis“)

  • Schleichender und atypischer Verlauf
  • Druckgefühl (statt Schmerzen) im rechten Unterbauch
  • Subfebrile Temperaturen
  • Geringe abdominale Abwehrspannung
  • Abgeschwächte Druckdolenz bei schmerzprovokativen Tests

Appendizitis im Kindes- und Jugendalter

Epidemiologie [1][2]

  • Inzidenz: Häufigste chirurgisch relevante Abdominalerkrankung im Kindesalter
    • Bis zum 4. Lebensjahr: 1–2:10.000
    • Zwischen 4.–14. Lebensjahr: 19–28:10.000
  • Altersverteilung: Alle Altersklassen können betroffen sein, meist Auftreten im Alter von 5–12 Jahren
  • Familiäre Häufung

Klinik [3] [2]

  • Symptome analog der Klinik im Erwachsenenalter
    • Initial diffuser Bauchschmerz und Brechreiz
    • Im Verlauf lokalisierter Schmerz im rechten Unterbauch
    • Schonhaltung
    • Gebeugte Hüfte
    • Erschütterungsschmerz
  • Nach der Perforation kommt es oft vorübergehend zur Symptomlinderung bevor sich die Klinik der Peritonitis ausbildet
  • Häufig atypische Symptomatik

Im Rahmen der Perforation kommt es oft vorübergehend zur Symptomlinderung, ehe sich das klinische Bild der Peritonitis zeigt!

Diagnostik [2]

Labor

Bildgebung

  • Abdomen-Sonographie: Methode der 1. Wahl zur Abklärung einer Appendizitis bei Kindern
    • Bei allen Patienten mit atypischer Symptomatik
    • Bei klinisch schwer evaluierbaren Patienten (Säuglinge, Kleinkinder, geistig retardierte Patienten)
    • Bei allen Mädchen zur Abklärung einer Pathologie im Bereich der Adnexe
    • Leitbefunde bei akuter Appendizitis
      • Appendix-Durchmesser >6 mm
      • Verbreiterte, hypoechogene Appendixwand im Vergleich zu anderen Darmschlingen
      • Verstärkte oder verminderte Wandperfusion
      • Fehlende Komprimierbarkeit der Appendix
      • Freie Flüssigkeit um die Appendix
      • Nachweis eines Fäkolithen
      • Nachweis einer echoreichen Netzkappe um die hypoechogene Appendixwand
  • MRT-Abdomen: Zusatzdiagnostik in Ausnahmefällen zur differentialdiagnostischen Abklärung
  • CT-Abdomen: Im angloamerikanischen Raum dominiert als Bildgebungsdiagnostik bei akuter Appendizitis eine Abdomen-CT-Untersuchung mit Kontrastmittel

Die Appendizitis im Kindesalter ist eine klinische Diagnose! Laborparameter und Sonographie sind häufig nicht wegweisend! Im Zweifel sollte das Kind aufgenommen und regelmäßig untersucht werden.

Differentialdiagnosen [3] [2]

Therapie der Appendizitis im Kindesalter [2]

  • Konservative Therapiemaßnahmen
    • Initial ausreichende i.v.-Flüssigkeitszufuhr, Analgesie und Nahrungskarenz bereits in der Notaufnahme
    • Ggf. i.v.-Antibiotikatherapie z.B. mit Cefuroxim plus Metronidazol
      • Cefuroxim
        • Darreichungsformen: Suspension , Tabletten Granulat und Trockensubstanz zur Injektion
        • Dosierungsempfehlungen [4]
          • Kinder 0–3 Mon.
          • Kinder >3 Mon. und Jugendliche
      • Metronidazol
        • Darreichungsformen: Vaginalzäpfchen Tabletten und Infusionslösung
        • Dosierungsempfehlungen
          • Kinder 0–2 Mon.
          • Kinder >2 Mon. und Jugendliche
      • Indikation der Antibiotikatherapie
  • Chirurgische Therapie
    • Appendektomie: Laparoskopisch oder offen (klassischer Wechselschnitt)
    • Verzögerte Dringlichkeit: Bei Patienten, die zwischen 22 und 7 Uhr mit akuter Appendizitis aufgenommen werden, sollten nach Möglichkeit nicht mehr nachts, sondern elektiv am Folgetag operiert werden
      • Voraussetzungen: Fehlende Zeichen einer Peritonitis und/oder eines Ileus
        • Infusionsbehandlung
        • Suffiziente Analgesie
        • Parenterale Antibiotikatherapie gegen aerobe und anaerobe Darmkeime
        • Einverständnis der Familie
    • Indikationsstellung zur Appendektomie: Zunehmend zurückhaltende Einstellung zur Verminderung der negativen Appendektomierate , eine Spontanheilung ist nicht ungewöhnlich
      • Individuell großzügigere OP-Indikation bei erhöhtem Perforationsrisiko
        • Bei Kleinkindern
        • Bei Kindern mit Masern-/Varizelleninfektion
        • Nach vorangegangener Antibiotikatherapie
        • Bei Kindern mit erhöhter familiärer Perforationsrate

Komplikationen [3]

Bei Beschwerdepersistenz nach Appendektomie muss an das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (am ehesten M. Crohn) gedacht werden. Daher sollte immer eine histologische Untersuchung der Appendix erfolgen!

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K35.-: Akute Appendizitis
    • K35.2: Akute Appendizitis mit generalisierter Peritonitis
      • Appendizitis (akut) mit generalisierter (diffuser) Peritonitis nach Perforation oder Ruptur
    • K35.3-: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis
      • K35.30: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis ohne Perforation oder Ruptur
      • K35.31: Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis mit Perforation oder Ruptur
      • K35.32: Akute Appendizitis mit Peritonealabszess
    • K35.8: Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet
      • Akute Appendizitis ohne Angabe einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis
  • K36: Sonstige Appendizitis
    • Inklusive: Appendizitis: chronisch, rezidivierend
  • K37: Nicht näher bezeichnete Appendizitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.