Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)

Hyperparathyreoidismus (HPT) definiert einen übermäßigen Anstieg des Nebenschilddrüsenhormons Parathormon (PTH) im Serum; neben Vitamin D ein zentraler Faktor in der Regulation des Calciumstoffwechsels. Der Hyperparathyreoidismus kann in drei Unterformen unterschieden werden: Die primäre Form ist vorwiegend auf Adenome sowie seltener auf Epithelkörperchenhyperplasien im Bereich der Nebenschilddrüse zurückzuführen und bedingt eine Hyperkalzämie. Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus besteht in der regulatorischen Erhöhung des PTH als Reaktion auf chronisch erniedrigte Calciumspiegel (z.B. Vitamin-D-Mangel, Niereninsuffizienz, Malassimilationssyndrom). Die seltenere tertiäre Variante beschreibt eine auftretende Hyperkalzämie bei lange bestehendem sekundärem Hyperparathyreoidismus, aufgrund einer inadäquat hohen Parathormonfreisetzung. Eine Klinik ist bei allen Unterformen nicht obligat, aber möglich. In voller Ausprägung kommt es beim primären Hyperparathyreoidismus zu Nephrolithiasis, Knochenschmerzen und Ulcus ventriculi („Stein-, Bein- und Magenpein“). Diagnostisch sind die relevanten Laborparameter Calcium, Phosphat und Parathormon zu bestimmen. Der primäre Hyperparathyreoidismus muss bei symptomatischem Verlauf operativ therapiert werden, bei moderatem, asymptomatischem Verlauf kann ein konservatives, beobachtendes Verhalten gewählt werden. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, eine Alimentation von Vitamin D und Calcium wird kombiniert.

• Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): Erhöhter Parathormonspiegel, der auf eine Überfunktion der Nebenschilddrüse zurückzuführen ist
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT): Erhöhter Parathormonspiegel, der Folge eines erniedrigten Calciumspiegels ist
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT): Autonome Überproduktion von Parathormon als Folge einer Überstimulierung bei langjährigem sekundären Hyperparathyreoidismus → Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus

• Primärer Hyperparathyreoidismus: ♀ > ♂ (3:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primärer Hyperparathyreoidismus

• Adenome der Nebenschilddrüse (ca. 85%)
  • Solitär (ca. 80%)
  • Multipel (ca. 5%)
• Pathologie der Epithelkörperchen (ca. 15%)
  • Hyperplasie (ca. 15%)
  • Selten Karzinome
• MEN-Syndrome (multiple endokrine Neoplasien – selten)

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Renale Genese: Renale Osteopathie im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz
• Nicht-renale Genese
  • Enteral
    • Calcium- und/oder Vitamin-D-Mangel im Rahmen eines Malassimilationssyndroms
  • Hepatisch
    • Leberzirrhose
    • Cholestase
  • Mangelndes Sonnenlicht

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

• Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus

Physiologische Parathormon-Sekretion

• Siehe Calcium- und Phosphathaushalt

Vermehrte Parathormonsekretion

• Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Definition: Autonom erhöhte PTH-Biosynthese
  • Der Phosphatspiegel sinkt im Serum trotz der ossären Freisetzung von Calciumphosphat ab, da PTH gleichzeitig eine verstärkte Phosphatausscheidung in den Nieren bewirkt (Phosphaturie)
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
  • Verstärkte PTH-Synthese aufgrund einer reaktiven Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, die durch eine Hypokalzämie und/oder Hyperphosphatämie induziert wird
  • Bei renaler Genese:
    • Im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz kommt es durch eine gestörte Phosphatausscheidung zu einer Hyperphosphatämie, die eine direkte Stimulation der PTH-Sekretion bewirkt. Gleichzeitig bedingt die Niereninsuffizienz eine verminderte Aktivierung von Vitamin-D . Ein Vitamin-D-Mangel wiederum führt durch eine geringere Calciumresorption aus dem Darm und eine ebenfalls verminderte Rückresorption aus dem Harn zu einer Hypokalzämie, die dann auch wieder eine Stimulation der PTH-Sekretion bewirkt.
    • Die erhöhte PTH-Sekretion führt zu einem verstärkten Knochenabbau; das resultierende Krankheitsbild wird als renale Osteopathie bezeichnet

Beim primären Hyperparathyreoidismus kann eine Hyperplasie der Nebenschilddrüse Ursache sein. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus entsteht sie hingegen reaktiv!

Primärer Hyperparathyreoidismus

Mehr als die Hälfte der Patienten ist asymptomatisch oder hat nur unspezifische Beschwerden!

• Renal
  • Nephrolithiasis, Nephrokalzinose
  • Arterieller Hypertonus
  • Polyurie, Polydipsie
• Ossär
  • Knochen- und Gelenkschmerzen
  • Chondrokalzinose
  • Subperiostale Resorptionslakunen , Akroosteolysen
  • Röntgenologisch: Diffuse Osteopenie, Verkalkungen des Gelenkknorpels
  • Osteodystrophia cystica generalisata von Recklinghausen (=eingeblutete Resorptionszysten = braune Tumoren) eher selten
  • Schädel: Verlust der normalen Dreischichtung der Schädelkalotte, granuläre Zeichnung (sogenannter „Pfeffer-und-Salz“-Schädel)
• Gastrointestinal
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation
  • Seltener Ulcus ventriculi/duodeni , Pankreatitis
• Psyche
  • Depressive Verstimmung bis hin zur manifesten Depression

„Stein-, Bein- und Magenpein“!

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Symptome einer möglichen Grunderkrankung (z.B. chronische Niereninsuffizienz)
• Symptome/Klinik
  • Muskelschwäche (Watschelgang)
  • Diffuse Knochenschmerzen (Rippen-, Hüft-, Knie-, Sprunggelenke)
  • Spontanfrakturen
• Röntgen
  • V.a. Befunde an Händen und Wirbelsäule im späteren Verlauf nachweisbar
    • Subperiostale Resorptionszonen, ggf. auch subchondrale Resorptionszonen (Pseudoerweiterung des Gelenks)
    • Kortikalis-Auflockerungen, verwaschene Knochenstruktur
    • Querstreifung der Wirbel

• Hyperphosphatämie als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen

Klinische Beschwerden des sHPT nur in 5–10% der Fälle!

Während beim primären (und tertiären) Hyperparathyreoidismus eine Erhöhung des Calcium im Serum zu erwarten ist, zeichnet sich der sekundäre Hyperparathyreoidismus häufig durch eine Hypokalzämie aus!

	Serumcalcium	Serumphosphat	alkalische Phosphatase	Parathormon (PTH)
Primärer (und tertiärer) Hyperparathyreoidismus	↑	↓	↑	↑
Sekundärer Hyperparathyreoidismus (z.B. renale Osteopathie)	↓	n/↑	↑	↑

• Siehe Laborkonstellation Knochenerkrankungen für weitere Differentialdiagnosen

Hyperkalzämische Krise (bei primärem und tertiärem HPT) möglich!

Primärer Hyperparathyreoidismus

• Operativ
  • Der pHPT ist generell durch eine rechtzeitige Entfernung der Epithelkörperchen (total oder isoliert adenomatös vergrößerte Anteile) heilbar. Indiziert ist eine Operation bei jedem symptomatischen pHPT
    • Wenn alle Epithelkörperchen adenomatös verändert sind, erfolgt eine totale Parathyreoidektomie mit Reimplantation von Anteilen der explantierten Nebenschilddrüse im Bereich des M. sternocleidomastoideus oder M. brachioradialis (7/8-Resektion: 1/8 wird autolog reimplantiert). Bei erneuter pHPT kann so operativ ein schneller Zugang gefunden werden.
• Konservativ
  • Viel trinken, Osteoporoseprophylaxe, moderate Vitamin-D- (400–600 IE/Tag) und Calciumaufnahme (1000mg/Tag) sowie regelmäßige Verlaufskontrollen alle drei Monate

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Behandlung der Grunderkrankung
• Substitution von aktivem 1,25(OH)₂-Vitamin D und gegebenenfalls Calcium
• Siehe auch Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

• Ggf. chirurgische Entfernung der Nebenschilddrüsenanteile

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