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Chronische Pankreatitis

Abstract

Die chronische Pankreatitis wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch Alkoholabusus ausgelöst. Klinisch manifestiert sie sich meist durch rezidivierende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen. Der zunehmende fibrotische Umbau des Pankreasgewebes mit resultierender exokriner und endokriner Insuffizienz führt zu Symptomen der Maldigestion wie Gewichtsverlust, Diarrhö und Fettunverträglichkeit. Diagnostisch kann im akuten Schub ein Anstieg der Pankreasenzyme wie bei der akuten Pankreatitis beobachtet werden. Spezifischer sind laborchemische Funktionstests (z.B. Elastase-1-Konzentration im Stuhl) sowie die sonographische Bildgebung, in der sich z.B. Verkalkungen oder Pseudozysten zeigen können. Therapeutisch sollten Allgemeinmaßnahmen wie eine spezielle Diät und der Verzicht auf Alkohol und Nikotin eingehalten werden. Zusätzlich können Pankreasenzyme medikamentös substituiert werden und im Falle von Komplikationen endoskopische oder offen operative Eingriffe erfolgen. Durch die häufig multiplen Komorbiditäten (bei Alkohol- und Nikotinkonsum) aber auch aufgrund der verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten (z.B. Pankreaskarzinom, Diabetes mellitus) geht die Erkrankung mit einer reduzierten Lebenserwartung einher.

Ätiologie

Klassifikation

  • Klassifikationssysteme sind klinisch nicht sehr relevant, ermöglichen jedoch eine Vergleichbarkeit von strukturellen Befunden
  • Zur Einordnung bei Erstdiagnose und Verlaufsuntersuchungen empfohlen:
  • Weitere Scores unternehmen den Versuch, klinische Symptomatik und bildgebenden Befund zu korrelieren
    • Manchester-Klassifikation
    • ABC-System nach Ramesh/Büchler
    • M-ANNHEIM-Klassifikation
    • Rosemont-Klassifikation

Cambridge-Klassifikation

Cambridge-Klassifikation der chronischen Pankreatitis
Art der Bildgebung ER(C)P Abdomensonographie Endosonographie CT/MRCP
Cambridge 0 Keine Pathologie bei kompletter Gangdarstellung Normales Parenchym, glatte Organkontur, Gang <2 mm Keine morphologischen Veränderungen Keine morphologischen Veränderungen
Cambridge 1 <3 pathologische Seitenäste, Hauptgang normal Echodichte Parenchymstruktur, wabig-lobulierte Parenchymtextur, Organvergrößerung (bis 1,5-fach), Gang <3 mm Honigwabenartig lobulierte Parenchymtextur, Gang <3 mm In CT und MRT nicht detektierbar
Cambridge 2 >3 pathologische Seitenäste, Hauptgang normal Lobulierte Parenchymtextur mit echoreichen Septen, irreguläre Organkontur, irregulär konfigurierter Hauptgang (hyperechogen) >3 mm Echodichte Parenchymkontur, hyperechogene fokale Läsionen, hyperechogener Gang <3 mm
  • Mindestens 2 der Kriterien:
    • Hauptgang 2–4 mm im Corpus pancreaticus
    • Leichte Organvergrößerung
    • Heterogene Parenchymtextur
    • Kleine (<10 mm) zystische Veränderungen
    • Irregulärer Hauptgang
    • >3 pathologische Nebengänge
Cambridge 3 >3 pathologische Seitenäste + irregulärer Hauptgang Cambridge 2 + Zysten und/oder fokale Verkalkungen Wabige Parenchymtextur mit Septen, hyperechogene fokale Läsionen, irregulärer Gang >3 mm ohne Gangstein

Cambridge 2 (alle Kriterien) + Hauptgang >4 mm

Cambridge 4 Cambridge 3 + Zysten, Gangsteine, Strikturen und/oder Einbezug von Nachbarorganen Cambridge 3 + Gangsteine, Gangobstruktion, min. 2-fache Organvergrößerung und/oder Milzvenenthrombose Cambridge 3 + Verkalkung, Gangsteine und/oder Zysten
  • Mindestens 1 Kriterium von Cambridge 2 und/oder 3 +
    • Zystische Strukturen >10 mm
    • Parenchymverkalkung
    • Duktale Füllungsdefekte (Konkrement)
    • Duktale Obstruktion (Striktur)
    • Schwere Gangunregelmäßigkeiten
Nach S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis (DGVS) – 2012

Symptome/Klinik

Im Spätstadium besteht häufig wieder Schmerzfreiheit!

Verlaufs- und Sonderformen

Autoimmunpankreatitis

  • Definition: Sonderform der chronischen Pankreatitis mit rezidivierendem Ikterus durch Gallengangsstenosen oder entzündlichen Tumor, histologischem Nachweis von Fibrose und lymphoplasmozytären Infiltraten und Ansprechen auf eine Glucocorticoid-Therapie
  • Diagnostik: CT, Endosonographie und MRT
  • Charakteristika bei Typ I (ca. 60%, > )
    • Beteiligung anderer Organsysteme
    • Serologie: IgG4↑ (charakteristisch!)
    • Histologie: Fibrose, lymphoplasmozytisch-sklerosierende Pankreatitis und Fehlen von Neutrophilen
  • Charakteristika bei Typ II (ca. 40%, = )
    • Anamnese: Assoziation zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
    • Serologie: Häufig blande
    • Histologie: Fibrose und neutrophile Infiltrate (granulozytäre epitheliale Läsionen)
  • Therapie: Prednisolon
  • Rezidivrisiko: Rezidive in ca. 50% der Fälle bei Typ I; hingegen sind Rezidive bei Typ II selten
  • Pancreas divisum (umstritten)

Diagnostik

Ziel der Diagnostik

  • Beurteilung der exokrinen und endokrinen Funktion
  • Erkennen bereits eingetretener morphologischer Organveränderungen
    • Komplikationen und/oder symptomatische Befunde (z.B. Pseudozysten) detektieren
    • Risiko für ein Pankreaskarzinom einschätzen

Klinische Chemie

Bildgebende Verfahren

Anhand der Bildgebung soll eine Einordnung der jeweiligen Befunde in Schweregrade nach der Cambridge-Klassifikation erfolgen (s. Klassifikation). Das Ausmaß morphologischer Veränderungen korreliert in der Regel gut mit dem Ausmaß funktioneller Einschränkungen

Genetische Diagnostik

  • Indikation
    • Junge Patienten mit einem oder mehreren Schüben einer Pankreatitis unklarer Genese
    • Patienten mit Verwandten ersten und zweiten Grades mit chronischer Pankreatitis
    • Im Rahmen von Studien: Mutationsanalysen der Gene SPINK1, CFTR und CTRC; auch weitere Genloci sind bekannt, deren klinisch-therapeutische Relevanz ist jedoch noch unklarer, so dass eine schier endlos denkbare Gendiagnostik derzeit nicht zu empfehlen ist.
  • Therapeutische Konsequenz
    • Bestimmte Mutationen im Gen PRSS1 implizieren ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Pankreaskarzinoms. Individuell können dann ggf. Intervalle zu bildgebenden Untersuchungen festgelegt werden. Vorzugsweise sollten Verfahren ohne Strahlenbelastung eingesetzt werden (Endosonographie, MRT).

Therapie

Allgemein

  • Strikte Alkohol- und Rauchkarenz
  • Kleine und häufige Mahlzeiten, kohlenhydratreich und fettarm
    • Bei Patienten ohne Hinweise auf eine Maldigestion muss keine fettarme Ernährung empfohlen werden
    • Substitution von Triglyzeriden mit mittelkettigen Fettsäuren (MCT) Bei Patienten empfehlenswert, die unter alleiniger Substitution von Pankreasenzymen keine ausreichende Symptomkontrolle bezüglich der Maldigestion erreichen (intestinale Resorption der MCT auch ohne enzymatische Spaltung möglich). Wenn ein Patient trotz verordneter Enzymsubstitution weiterhin maldigestive Symptome aufweist, sind zunächst die Compliance und das Verständnis der Einnahmemodalitäten zu hinterfragen.
  • Ggf. frühzeitige Einleitung einer Sondenernährung

Medikamentöse Therapie der chronischen Pankreatitis

Merkwort zu den fettlöslichen Vitaminen: „EDeKA“!

Operativ/Interventionell

  • Folgende endoskopisch- und radiologisch-interventionelle Therapieverfahren werden bei Komplikationen der chronischen Pankreatitis angewandt
    • Operativ
      • Indikation: Verdacht auf ein Pankreaskarzinom in der Bildgebung, therapieresistenter Schmerz bzw. Komplikationen wie bspw. eine Passagestörung des Duodenums
      • Operative Versorgung von Komplikationen unter Anwendung verschiedener Resektions- und Rekonstruktionsverfahren je nach Komplikation
    Endoskopische Therapie

Komplikationen

Pankreaspseudozysten

  • Definierende Merkmale
  • Ätiologie: Können sowohl bei akuter (aus Nekrosezonen) als auch bei chronischer Pankreatitis (durch Verlegung des Gangsystems) entstehen
  • Diagnostik
    • Sonographie: Inhomogene Läsion mit echoreichen und echofreien Abschnitten , Verkalkungen der Wand sind möglich
    • Computertomographie: Abgekapselte Flüssigkeitsansammlung mit kontrastmittelaufnehmender Wand aus Granulationsgewebe; die Wand kann auch Verkalkungen aufweisen. Septierungen der Läsion sind selten.
  • Therapie
    • Können sich spontan zurückbilden (meist innerhalb der ersten sechs Wochen, anschließend kaum Rückbildungstendenz)
    • Bei symptomatischen Zysten oder Komplikationen (z.B. Infektion, Cholestase durch Kompression der Gallenwege, gastroduodenale Passagestörung, symptomatische Kompression von Gefäßen, symptomatische Ruptur, Bildung einer pankreatikopleuralen Fistel): CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
      • Endoskopie: Anlage eines Stents zur transgastralen oder transduodenalen Drainage
        • Komplikationen: Kolonfistel, Blutung, Dislokation, behandlungsbedürftige Perforation, Schmerz, Senkungsabszesse des Retroperitoneums bei Verschleppung von infektiösem Material
        • Vorteil: Weniger invasiv als eine Operation
        • Nachteil: Hohe Wahrscheinlichkeit einer erneuten Interventionspflichtigkeit, z.B. bei Dislokation oder residualem Flüssigkeitsverhalt und inkompletter Drainage
      • Chirurgische Drainageverfahren: Pseudozystojejunostomie, Pseudozystoduodenostomie, Pseudozystogastrostomie
        • Vorteil: Bessere Langzeitergebnisse bzgl. des Drainage-Effekts
        • Nachteil: Höhere Invasivität, ggf. operativ bedingte Komplikationen (Wundheilungsstörung etc.)

Weitere Komplikationen

  • Bei entzündlichem Pankreaskopftumor
    • Passagestörung des Duodenums
      • Therapie: Konservativer Therapieansatz mit Prokinetika, z.B. Kombination aus Metoclopramid und Erythromycin für 3–5 Tage (Off-Label-Use, bewährte gängige Praxis), Ernährungsumstellung (z.B. kleinere, ggf. passager pürierte Mahlzeiten), chirurgisch duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion mit Roux-Y-Anastomose bei ausbleibender Besserung
    • Therapieresistenter Schmerz: Am häufigsten bei raumfordernden Veränderungen im Bereich des Pankreaskopfes
      • Therapie
        • Konsequente Schmerztherapie: Ggf. mit interventionellen Methoden wie einer neurolytischen Blockade des Ganglion coeliacum
        • Chirurgisches Vorgehen: Bei Versagen anderer Maßnahmen, insb. bei jeglichem Malignomverdacht und nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung mitsamt Berücksichtigung des Patientenwunsches
          • Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei Läsionen im Bereich des Pankreaskopfes
          • Alternative Resektionsverfahren mit Erweiterung der Pankreasresektion bei anderweitig lokalisierten Raumforderungen
    • Cholestase
    • Chronische Stenosen und/oder Obstruktionen des Pankreasgangsystems
      • Therapie: Operation mit Pankreasgangdrainage ± Pankreaskopfteilresektion unter Duodenumerhalt, wenn endoskopische Intervention frustran oder wiederholt notwendig
        • Operation nach Frey oder Beger: Pankreaskopfresektion, Duodenumerhalt, Pankreatikojejunostomie nach longitudinaler Eröffnung des Ganges
        • Pankreatikojejunostomie nach Partington-Rochelle: Keine Pankreasresektion, nur Längsanastomosierung des Pankreas(-ganges) mit einer Jejunalschlinge
        • Erweiterung zur partiellen Duodenopankreatektomie, wenn Zweifel an rein entzündlicher Genese der Veränderungen bestehen (Malignomverdacht)
  • Pankreasabszess
  • Pfortaderthrombose mit Aszites bei portaler Hypertension
  • Milzvenenthrombose
  • Pankreopriver Diabetes mellitus
  • Pankreaskarzinom als Spätkomplikation
    • Diagnostik: Punktion zur histologischen Sicherung ist bei ausreichend gegebenem Verdacht in der Bildgebung nicht erforderlich.
    • Differentialdiagnose: Sichere Differenzierung zu zystischen Neoplasien des Pankreas kann sehr schwierig sein
    • Therapie: Chirurgische Resektion, sofern Patient operabel (partielle Duodenopankreatektomie mit Pyloruserhalt)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Reduzierte Lebenserwartung (auch durch häufige Komorbiditäten)
    • Fortgesetzter Alkohol- und Nikotinabusus verschlechtern die Prognose der chronischen Pankreatitis erheblich
    • Zur hohen Letalität tragen zusätzlich bei: Das erhöhte Risiko für Pankreaskarzinome und häufig begleitend bestehende, mit dem Nikotinabusus einhergehende Komorbiditäten wie eine COPD, arteriosklerotische Erkrankungen und extrapankreatische Karzinome (Lunge, Blase)
    • Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 70%, die 20-Jahres-Überlebensrate 45%; gleichaltrige Kohorten ohne chronische Pankreatitis haben eine 10-Jahres-Überlebensrate von 93% und eine 20-Jahres-Überlebensrate von 65%

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K86.-: Sonstige Krankheiten des Pankreas
    • Exklusive: Inselzelltumor (des Pankreas) (D13.7), Pankreatogene Steatorrhoe (K90.3), Zystische Pankreasfibrose (E84.‑)
    • K86.0: Alkoholinduzierte chronische Pankreatitis
    • K86.1: Sonstige chronische Pankreatitis
      • Chronische Pankreatitis: infektiös, rekurrierend, rezidivierend ,o.n.A.
    • K86.2: Pankreaszyste
    • K86.3: Pseudozyste des Pankreas
    • K86.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Pankreas
      • Atrophie, Fibrose, Stein, Zirrhose
      • Infantilismus pancreaticus
      • Pankreasfettgewebsnekrose
      • Pankreasnekrose: aseptisch, o.n.A.
    • K86.9: Krankheit des Pankreas, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.