• Klinik

Colitis ulcerosa

Abstract

Die Colitis ulcerosa zählt mit dem Morbus Crohn zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und tritt meist bei jungen Menschen zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf – die Ursache der Erkrankung ist unklar. Klinisch fallen als Leitsymptom meist blutige, schleimige Durchfälle auf, zudem sind Bauchschmerzen und Fieber typische Beschwerden. In der Diagnostik zeigen sich neben laborchemisch erhöhten Entzündungswerten und erhöhten Autoantikörpern (pANCA) oft radiologische Auffälligkeiten (z.B. sonographische Darmwandverdickung). Den Goldstandard stellt jedoch die Koloskopie dar, in der meist das typische Ausbreitungsmuster mit Beginn im Rektum und kontinuierlicher Ausbreitung im restlichen Dickdarm imponiert.

Die Therapie der Erkrankung wird bei leichten und mittelschweren Schüben zumeist mit Aminosalicylaten (5-ASA-Präparate) durchgeführt, bei schwereren Schüben kommen auch Glucocorticoide und Immunsuppressiva zum Einsatz. Bei distaler Kolitis können die Substanzen lokal (per Klysma oder Schaum) gegeben werden, wohingegen ausgedehnte Befunde systemisch behandelt werden müssen. Aufgrund des erhöhten Entartungsrisikos (kolorektales Karzinom) sollten regelmäßige Kontrollkoloskopien durchgeführt werden. Beim Nachweis von Dysplasien, aber auch bei nicht beherrschbaren Schüben oder dem Auftreten von Komplikationen (z.B. toxisches Megakolon) kann die Erkrankung durch eine Proktokolektomie behandelt und sogar geheilt werden.

Epidemiologie

  • Häufigkeitsgipfel: 20.–35. Lebensjahr
  • Inzidenz: ca. 4:100.000
  • Hellhäutige deutlich häufiger betroffen als Dunkelhäutige

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Unbekannt
  • Risikofaktor: Genetische Prädisposition
  • Protektiver Faktor: Nikotinkonsum

Klassifikation

Vereinfachte Einteilung

Schweregrad geringgradig mäßiggradig schwer/fulminant
Blutige Durchfälle <4/d 4–6/d >6/d
Temperatur <37°C bis 38°C >38°C
Krankheitsgefühl gering deutlich schwer
Puls <100/min >100/min

Truelove/Witts-Index

Kategorie I II III
Stuhlfrequenz/d <5 5 >5
Blut im Stuhl wenig mäßig deutlich
Fieber abends keines 37–37,5°C >37,5°C
Fieber an 2 von 4 Tagen keines 37–37,7°C >37,7°C
Herzfrequenz normal 80–90/min >90/min
Anämie (Hb in g/dl) >11 <10.5
BSG <20 mm >30 mm
  • Truelove-Witts-Index zur Beurteilung der Krankheitsaktivität
    • Leicht: Kein Kriterium aus II oder III
    • Mäßig: Mindestens ein Kriterium II, kein Kriterium III
    • Schwer: Stuhlfrequenz >5/d und mindestens ein weiteres Kriterium III

Pathophysiologie

  • Ursache unbekannt
  • Aktivierung lymphatischer Zellen in der Darmwand
  • Entzündungsreaktion mit lokaler Gewebsschädigung (Ulzerationen, Erosionen, Nekrosen)
  • Abgrenzung vom M. Crohn über das Ausbreitungsmuster: Meist Beginn im Rektum und kontinuierlicher Aufstieg im Dickdarm

Die Colitis ulcerosa beginnt meist distal im Rektum und breitet sich von dort kontinuierlich aufsteigend im Dickdarm aus!

Symptome/Klinik

Die primär sklerosierende Cholangitis tritt in starker Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf. Ca. 75% der Erkrankten leiden an einer Colitis ulcerosa, ca. 10% an M. Crohn!

Verlaufs- und Sonderformen

Verlaufsformen

  • Chronisch-intermittierend
    • Häufigste Form
    • Exazerbationen im Wechsel mit vollständiger Remission
  • Chronisch-kontinuierlich
    • Keine vollständige Remission
    • Krankheitsintensität variiert
  • Akut-fulminant

Definition der Remission

  • Klinisch
    • Abwesenheit von Diarrhö
    • Kein sichtbares Blut im Stuhl
    • Keine intestinalen und extraintestinalen durch CU bedingte Beschwerden
  • Endoskopisch
    • Fehlen entzündlicher Veränderungen

Backwash-Ileitis

  • Kurzbeschreibung
    • Entzündung des terminalen Ileum bei einer Colitis ulcerosa
    • Typischerweise sind nur die ersten paar Zentimeter proximal der Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe) befallen
    • Der Pathomechanismus ist nicht abschließend geklärt
  • Epidemiologie: Ca. 10–20% der Patienten mit einer Colitis ulcerosa sind betroffen
  • Differentialdiagnostik: Klinisch ist die Backwash-Ileitis zwar kaum relevant, kann aber die Differentialdiagnose zum Morbus Crohn erschweren

Diagnostik

Klinische Chemie

Bildgebung

Koloskopie

  • Typischer Befund
    • Entzündlich gerötete Schleimhaut
    • Kontaktblutung
    • Ulzera mit Fibrinbelägen
  • Bei fortgeschrittener Krankheit
    • Schleimhautzerstörung mit Haustrenverlust (Fahrradschlauchaspekt)
    • Pseudopolypen durch verbleibende intakte Schleimhautinseln
  • Es gilt zu beachten
    • Mitbetrachtung des Ileums zur Abgrenzung vom M. Crohn
    • Stufenbiopsie!
    • Ausbreitungsmuster
      • Linksseitenkolitis
      • Ausgedehnte Kolitis

Pathologie

Makroskopisch

  • Frühstadium
    • Ödematöse Schleimhautschwellung
    • Fleckige Einblutungen, Kontaktblutungen
    • Verlust der normalen Gefäßzeichnung
    • Kleine Schleimhautulzerationen
  • Chronisches Stadium
    • Verlust des Faltenreliefs der Schleimhaut
    • Verlust der Haustrierung („Fahrradschlauch“-Aspekt)
    • Pseudopolypen

Histologie

  • Frühstadium
    • Granulozyteninfiltration (beschränkt auf Mukosa und Submukosa)
    • Kryptenabszesse
  • Chronisches Stadium
    • Lymphozyteninfiltration
    • Schleimhautatrophie
    • Epitheldysplasien

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Mikroskopische Kolitis

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemein

Medikamentös

Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) soll eine langfristige systemische Kortikosteroidtherapie als Rezidivprophylaxe nicht durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Orientierendes Schema zur Therapie eines akuten Schubs

Schweregrad geringgradig mäßiggradig schwer/fulminant
Blutige Durchfälle <4/d 4–6/d >6/d
Temperatur <37°C bis 38°C >38°C
Krankheitsgefühl gering deutlich schwer
Puls <100/min >100/min
Akuttherapie
5-ASA-Präparate (oral/topisch) + + (+)
Glucocorticoide (oral/topisch) +
Glucocorticoide i.v. +
Calcineurininhibitoren (+)
Infliximab (+)
Parenterale Ernährung (+)

Interventionell

Prävention/Prophylaxe

  • Aufgrund eines erhöhten kolorektalen Karzinomrisikos regelmäßige Koloskopiekontrollen!

Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa operativ heilbar (Proktokolektomie)!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Normale Lebenserwartung bei isolierter Proktosigmoiditis
  • 20-Jahre-Überlebensrate 80% bei Pankolitis

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Colitis ulcerosa

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K51.-: Colitis ulcerosa
    • K51.0: Ulzeröse (chronische) Pankolitis
      • Backwash-Ileitis
      • Subtotale ulzeröse (chronische) Kolitis
      • Exklusive: Colitis indeterminata (K52.3‑)
    • K51.2: Ulzeröse (chronische) Proktitis
    • K51.3: Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis
    • K51.4: Inflammatorische Polypen des Kolons
    • K51.5: Linksseitige Kolitis
      • Hemikolitis, links
    • K51.8: Sonstige Colitis ulcerosa
    • K51.9: Colitis ulcerosa, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.