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Akute Pankreatitis

Abstract

Die akute Pankreatitis wird in den meisten Fällen durch Erkrankungen der Gallenwege oder Alkoholabusus ausgelöst. Durch Schädigung des Organs kommt es zur lokalen Freisetzung von (unter anderem) proteolytischen Verdauungsenzymen, was zu einer Autodigestion des Organs führt. Zusätzliche Entzündungsreaktionen bewirken dabei ödematöse Verquellung, Blutungen und Vasodilatation. Das Leitsymptom der Erkrankung ist ein meist gürtelförmiger, in den Rücken ausstrahlender Oberbauchschmerz mit „gummiartiger“ Konsistenz des Abdomens. Weitere typische Beschwerden sind Übelkeit und Erbrechen. Diagnostisch führend ist die Bestimmung der Pankreasenzyme im Serum (Lipase, Amylase), wobei auch Entzündungsparameter und LDH erhöht sein können. Ein ungünstiges Zeichen für die Prognose ist ein erniedrigter Serumcalciumwert, da dieses Elektrolyt bei Nekrosen durch Bildung von Kalkseifen ausfällt.

Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist eine ausgiebige Flüssigkeitssubstitution. Zudem ist eine analgetische Therapie sowie eine engmaschige (bei schwerem Verlauf intensivmedizinische) Überwachung indiziert. Wenn die Patienten Appetit verspüren, wird die langjährig als Therapiekonzept durchgeführte Nahrungskarenz nicht mehr empfohlen, sondern eine frühzeitige enterale Ernährung mit schonender Kost angestrebt. Beim Auftreten von Komplikationen (z.B. Pankreaspseudozysten, Nekrosen, Abszesse) kann zusätzlich eine interventionelle oder operative Therapie erfolgen.

Ätiologie

„I GET SMASHED“: I = Idiopathisch, G = Gallensteine, E = Ethanol, T = Trauma, S = Steroide, M = Mumps, A = Autoimmun, S = Skorpiongift, H = Hyperkalzämie, Hypertriglyzeridämie, E = ERCP, D = Drugs!

Mögliche medikamentöse Auslöser einer akuten Pankreatitis
Klasse Bedeutung Medikamente
IA ≥1 Fallbericht mit Reproduzierbarkeit, andere Ursachen ausgeschlossen Enalapril, Statine, Bezafibrat, Mesalazin (in verschiedenen Präparationen), Carbimazol, Metronidazol, Tetrazykline, INH, Sulfonamide, Codein, Cannabinoide, Valproat
IB ≥ 1 Fallbericht mit Reproduzierbarkeit, reproduzierbar, zusätzlich zu anderen ätiologischen Faktoren wie Alkohol, Cholelithiasis Furosemid, Losartan, Omeprazol, α-Methyldopa, Tretinoin, Amiodaron, Azathioprin und 6-Mercaptopurin, Östrogene, Dexamethason, Lamivudin, Cytarabin, Pentamidin, Rivastigmin
II ≥4 Fallberichte mit Auftreten einer Pankreatitis nach einer Latenzzeit in ≥ 75% der Fälle Paracetamol, HCT, Clozapin, Erythromycin, L-Asparaginase, Propofol, Tamoxifen
III ≥ 2 Fallberichte, Reproduzierbarkeit nicht gesichert, keine klare Latenzzeit Glitazone, Alendronsäure, Carbamazepin, Clarithromycin, Captopril, Indometacin, Naproxen, Interferone, Metformin, Mirtazapin, Paclitaxel
IV 1 Fallbericht Ampicillin, Roxithromycin, Capecitabine, Colchicin, Finasterid, Diclofenac, Nitrofurantoin, Exenatide, Sitagliptin und andere Gliptine, Rifampicin, Risperidon, Sertralin, Tacrolimus, Lamotrigin, Vincristin, 5-FU, Cisplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin
Nach Badalov et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007, ergänzt mit aktuellen Fallberichten

Klassifikation

  • Atlanta-Klassifikation (Stand: 2013)
    • Leichte akute Pankreatitis : Ohne lokale (Nekrosen) und systemische Komplikationen (Organversagen)
    • Mittelschwere akute Pankreatitis: Mit lokalen oder systemischen Komplikationen oder passagerem Organversagen (z.B. Nierenversagen), welches sich binnen 48 h bessert
    • Schwere Pankreatitis: Mit anhaltendem (länger als 48 h) Organversagen oder Multiorganversagen

Pathophysiologie

Das Serum-Ca2+ ist ein quantitativer Marker für den Gewebsschaden und damit ein Prognoseparameter!

Symptome/Klinik

  • Leitsymptome
    • Plötzlich einsetzender Oberbauchschmerz
      • Evtl. gürtelförmig mit Ausstrahlung in den Rücken
      • Bei Gallensteinen kolikartig
    • Übelkeit, Erbrechen
  • Weitere Symptome

Diagnostik

Laboruntersuchung

  • Pankreasenzyme im Serum
    • Lipase: Sensitivster und spezifischster Parameter
      • Bei >180 U/L besteht der Verdacht auf eine Pankreatitis
      • Die Höhe der Werte erlaubt keinen Rückschluss auf den Schweregrad bzw. die Prognose einer Pankreatitis
    • Amylase (unspezifisch)
  • Weitere wichtige Laborparameter

Die Bestimmung von Calcium hat einen bedeutsamen Wert → Hyperkalzämie kann Ursache, Hypokalzämie Folge einer Pankreatitis sein!

Apparative Diagnostik

  • Sonographie: Primärdiagnostik bei jeder Pankreatitis
    • Häufige Befunde bei leichter Pankreatitis
      • Unscharfe Begrenzung der Pankreasloge (ödematöse Aufquellung)
      • Verminderte Echogenität innerhalb der Pankreasloge
    • Ggf. Nachweis von Komplikationen
    • Ätiologische Abklärung
  • Endosonographie: Weiterführende Diagnostik bei Unklarheiten in der transabdominellen Sonographie und fortbestehendem Verdacht auf biliäre Genese oder Tumorerkrankung [1]
  • ERCP: Weiterführende Diagnostik zur Darstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems mit gleichzeitiger Interventionsmöglichkeit (z.B. Steinextraktion und/oder Gallengangs-Stent bei Cholestase)
    • Indikation
      • Bei bakterieller Cholangitis umgehend durchzuführen
      • Bei Nachweis einer biliären Genese mit fortbestehender Obstruktion Einleitung einer Antibiotikatherapie, ERCP spätestens durchzuführen wenn kein spontaner Steinabgang binnen 48 Stunden erfolgt
      • Wenn die Notwendigkeit einer Intervention nach Zusammenschau von Klinik , Labor , und Abdomensonographie sehr wahrscheinlich ist, kann ohne weitere Diagnostik eine ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) erfolgen
      • Im Zweifel Abklärung durch Endosonographie oder MRCP vor einer Intervention
      • Bei rezidivierender akuter Pankreatitis infolge eines Pancreas divisum kann eine ERCP mit Dilatation oder Papillotomie der Minorpapille erfolgen
    • Periinterventionelle Antibiotikatherapie: Auch bei Fehlen einer Cholangitis notwendig! (Vor Intervention beginnen, über 5 Tage fortführen)
  • Computertomographie mit Kontrastmittel: Weiterführende Diagnostik, initial entbehrlich, insb. zur Diagnose und Verlaufskontrolle bei Komplikationen im Krankheitsverlauf wertvoll
    • Vorteile / Zusätzlicher Informationsgewinn
      • Hochauflösende, untersucherunabhängige Darstellung des gesamten Organs und der umgebenden abdominellen Strukturen (z.B. Nekroseareale und ihre Lagebeziehung zu Nachbarorganen)
      • Ermöglicht Einschätzung des Schweregrades der akuten Pankreatitis
      • Ermöglicht bei Raumforderungen differentialdiagnostische Aussagen
    • Radiologische Befunde: Aufgetriebenes Organ, ggf. hypodense Nekrosezonen und entzündliche peripankreatische Flüssigkeit, die sich in die angrenzenden Areale (bspw. Bursa omentalis und vorderer Pararenalraum ) ausbreiten kann [2][3]
    • Zeitpunkt der CT-Diagnostik: Durchführung möglichst erst im Verlauf, da Nekrosen erst nach einigen Tagen, Pseudozysten sogar erst nach Wochen entstehen.
      • Akut-CT im Einzelfall erwägen, wenn die Notwendigkeit einer Intervention zu klären ist , z.B. bei:
        • Ausbleibender Besserung bzw. Verschlechterung binnen 72 h nach Krankheitsbeginn
        • Zeichen der Infektion und Sepsis, die durch andere Bildgebung oder andere Infektionsherde nicht erklärbar sind
    • Komplikation bei Kontrastmittel-CT: Akutes Nierenversagen bzw. Verschlechterung des im Rahmen einer schweren Pankreatitis vorliegenden Nierenversagens (siehe: Kontrastmittel-Nephropathie)
    • Morphologische Klassifikation: Neben der Atlanta-Klassifikation der akuten Pankreatitis (s.o.) fließen folgende lokale Komplikationen in die Befundung ein:
    • Zeitliche Einteilung der gängigen Nekrosemuster nach CT
  • MRT/MRCP: Weiterführende Diagnostik, insb. zur Klärung der Gallengangsmorphologie und zum Konkrementnachweis bei V.a. Choledocholithiasis
    • Radiologische Befunde
      • Aufgetriebenes Organ, ggf. Nachweis von Nekrosen und Raumforderungen
      • Nachweis entzündlicher Umgebungsreaktionen
      • Bei Durchführung als MRCP ggf. Darstellung von Gangdilatationen, Konkrementen, Stenosen und Raumforderungen möglich
    • Vorteile / Zusätzlicher Informationsgewinn
      • Sehr hohe Ortsauflösung
      • Kontrastierte Darstellung der Gallenwege in T2-Wichtung (MRCP)
      • Erkennen von Anomalien des pankreatikobiliären Gangsystems (z.B. Pancreas divisum)
      • Erlaubt differentialdiagnostische Rückschlüsse bei Raumforderungen
  • Konventionelles Röntgen: Unspezifische, ergänzende Diagnostik zum Nachweis extrapankreatischer Komplikationen (z.B. Pneumonie und Pleuraergüsse im Röntgen-Thorax) und ggf. zur Verlaufskontrolle bei (Sub‑)Ileuszuständen (Röntgen-Abdomen)

Bei Patienten >50 Jahren mit ätiologisch unklarer oder bereits wiederholt aufgetretener unklarer Pankreatitis sollte das Pankreaskarzinom als Differentialdiagnose bedacht und mittels CT oder Endosonographie abgeklärt werden!

In der Frühphase einer akuten Pankreatitis sollte eine Computertomographie nicht angefertigt werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Therapie

Akute Pankreatitis - Allgemeine Therapiegrundsätze

  • Jede akute Pankreatitis muss stationär überwacht werden!
    • Aufnahme/Verlegung auf IMC (intermediate care) oder ITS (Intensivstation) bei:
      • Sepsis und SIRS
      • Zeichen eines Organversagens (z.B. Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz)
      • Prognostisch ungünstigen Laborparametern bei Aufnahme (s.o.) oder deren Verschlechterung im Verlauf
      • Hypotonie und hohem Volumenbedarf in den ersten 24–48 h
      • Risikofaktoren für einen schweren Verlauf wie Adipositas und hohes Alter (>70 Jahre)
      • Bei intensivmedizinischen Patienten sollte aufgrund eines drohenden abdominellen Kompartments möglichst eine Blasendruckmessung erfolgen
  • Ausgiebige Flüssigkeitssubstitution, insbesondere in den ersten 48 h nach Aufnahme (Einschränkung bei Herzinsuffizienz)
  • Enterale Ernährung: Sobald der Patient dies toleriert, eine Nahrungskarenz ist allgemein nicht zu empfehlen
    • Fettreduzierte Vollkost bei leichter Pankreatitis
    • Bei Intensivpatienten/Inappetenz (insb. bei Darmatonie): Sondenkost über nasogastrale Sonde
      • Einsatz einer doppellumigen Ernährungssonde
      • Langsamer Beginn mit Sondenkost (10 mL/h), bei fehlendem Reflux langsam steigern
      • Bei hohem Reflux bzw. fehlender Toleranz der gastralen Ernährung : Endoskopische Anlage einer Jejunalsonde mit gastralem Refluxschenkel, um effektive Ernährung zu ermöglichen
  • Parenterale Ernährung: Nach allgemeinen ernährungs- und intensivmedizinischen Empfehlungen
    • Indikation: Wenn der Energie- und Nährstoffbedarf innerhalb von 5 Tagen nach Erkrankungsbeginn nicht ausreichend enteral zu decken ist
    • Durchführung: Wenn möglich immer in Kombination mit geringer enteraler Ernährung (10 mL/h)
  • Lange Zeit galt Nahrungskarenz als wichtiger Bestandteil der Therapie. Mittlerweile ist laut Leitlinie eine enterale Ernährung durch Anlage einer Jejunalsonde empfohlen. Sowohl die Ernährung über eine Magensonde als auch eine orale Nahrungszufuhr werden derzeit als Alternativen diskutiert. Klar ist, dass Schonkost und bspw. keine stark fetthaltige Nahrung konsumiert werden sollte, da letztere über eine Reizung der Pankreassekretion das Entzündungsgeschehen verstärken könnte.

Akute Pankreatitis - Medikamentöse Therapie

Solange an den Gallenwegen keinerlei Intervention erfolgt, können Zeichen und Nachweise einer bakteriellen Infektion abgewartet werden – bei iatrogenen Manipulationen entsteht nahezu immer eine bakterielle Cholangitis. Eine antibiotische Behandlung ist daher obligat!

Interventionell / Operativ

  • Allgemein: Bildgebende Kontrollen zur Detektion von Gallensteinen, lokalen Komplikationen und Nekroseherden
  • Bei nicht infizierten (sterilen) Nekrosen: Keine Intervention, primär konservative Behandlung [1]
    • Eine Intervention bzw. Operation sollte bei Nekrosen mit einer Infektions- oder Kompressionssymptomatik nach Möglichkeit hinausgezögert werden, wenn der Verlauf konservativ beherrschbar ist. In der Regel sind spätere Interventionen (>30 Tage nach Krankheitsbeginn) prognostisch günstiger als frühe Interventionen (siehe Komplikationen)
  • Bei nach 48 h fortbestehender Cholestase oder obstruktiver Choledocholithiasis : ERCP mit Steinextraktion und Papillotomie + Einleitung einer antibiotischen Therapie (siehe: Antibiotische Therapie bei Cholangitis)
  • Bei Cholangitis (siehe: Befundkonstellationen bei biliären Erkrankungen)
    • Sofortige ERCP (siehe auch: Diagnostik)[1]
    • ERCP mit Intervention an der Minorpapille (Ballondilatation/Papillotomie), wenn ein Pancreas divisum als Ursache einer rezidivierenden Pankreatitis in Frage kommt.
  • Absolute OP-Indikation bei Komplikationen (z.B. Arrosionsblutung, Perforation und/oder abdominelles Kompartment-Syndrom)
  • Eine Cholezystektomie sollte bei nachgewiesener biliärer Genese immer empfohlen werden
    • OP-Zeitpunkt: Entweder unmittelbar im Anschluss an die Ausheilung bei leichter Pankreatitis oder 6 Wochen nach Ausheilung bei schwerer Pankreatitis
    • OP-Risiko: Bei sehr hohem individuellem Operationsrisiko oder Ablehnung einer OP durch den Patienten kann auch eine ERCP mit einer weiträumigen Papillotomie als ausreichend erachtet werden
  • Im Krankheitsverlauf Drainage symptomatischer Pseudozysten (s. Chronische Pankreatitis)

Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist eine ausreichende Flüssigkeitsgabe (mind. 3–4 L/Tag)!

„PANCREAS“ - Perfusion (Flüssigkeitssubstitution), Analgesia, Nutrition, Clinical (Überwachung), Radiology (bildgebende Kontrollen), ERC (endoskopische Steinextraktion), Antibiotics (Ggf. Antibiotikagabe), Surgery (Ggf. chirurgische Intervention).

Komplikationen

Lokal

  • Bakterielle Infektion der Nekrosen
    • Nekrosen des Pankreas und des peripankreatischen Gewebes sind grundsätzlich steril, können sich jedoch im Krankheitsverlauf infizieren (ca. ⅓ der Fälle)
    • Bei Nachweis von Nekrosen: Engmaschiges klinisches , sonographisches und laborchemisches Monitoring, Intervention durch Drainage (richtiger Zeitpunkt umstritten)
    • Step-Up-Verfahren bei infizierten Nekrosen
      • Erstmaßnahme bei Infektion: Antibiotische Therapie mit Meropenem
      • Unter antibiotischer Therapie bei infizierten Befunden sollte täglich eine abdomensonographische Kontrolle erfolgen
      • Intervention/Operation
        • Transkutane Punktion und Drainage
        • Transgastrale retroperitoneale Nekrosektomie, wenn transkutan kein Zugang möglich ist
        • Chirurgische Optionen bei frustranen Interventionen
      • Timing der Drainage
        • Zu späte Drainage: Drohende Sepsis mit Komplikationen
        • Zu frühe Drainage: Ineffektiv, wenn Nekroseinhalt noch nicht liquide genug, ggf. Nekrosektomie erforderlich
        • Fälschliche Drainage einer gar nicht infizierten Nekrose: Kann eine sterile in eine infizierte Nekrose verwandeln
    • Pankreasabszess (entspricht einer infizierten Nekrose mit Wandbildung)
      • Entsteht aus einer infizierten Pankreaspseudozyste oder aus infizierten Nekrosen
      • Auftreten typischerweise >4 Wochen nach einer akuten Pankreatitis
      • Darstellung in der Computertomographie
        • Ähnlich einer Pseudozyste mit Kontrastmittel-aufnehmender Kapsel
        • Nachweis von Flüssigkeit (Pus) in der Abszesskapsel möglich
        • Nachweis von Gaseinschlüssen ist beweisend (nur in ca. 30–50% der Fälle möglich)
      • Therapie: Punktion mit Drainage, bei Scheitern chirurgisches Vorgehen mit Nekrosektomie
  • Obere gastrointestinale Blutung bei gastroduodenaler Ulkuskrankheit
  • Blutungen durch Gefäßarrosion
  • Thrombosen und thromboembolische Komplikationen wie z.B. Pfortaderthrombose, Milzinfarkt
  • Fistelbildung durch Darmarrosion

Systemisch

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Letalität
    • Unkomplizierte Pankreatitis: 1 %
    • Nekrotisierende Pankreatitis: 10–25 %
BISAP-Score [4]
Parameter 1 Punkt bei:
BUN (Serumharnstoff-Stickstoff) >25 mg/dL = Serumharnstoff >9 mmol/L
Impaired mental status Desorientiertheit, Lethargie oder Vigilanzminderung
SIRS mindestens 2 Kriterien
Alter >60 Jahre
Pleuraerguss vorhanden

Auswertung: Bei 5 Punkten beträgt die Mortalität >20 %, bei 0 Punkten <1 %

BISAP-Score (Rechner)

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • K85.-: Akute Pankreatitis
    • Die fünfte Stelle wird jeweils wie folgt vergeben:
      • 0: Ohne Angabe einer Organkomplikation (Bspw.: K85.00: Idiopathische Pankreatitis ohne Angaben einer Organkomplikation)
        • Pankreatitis: akut (rezidivierend), subakut, o.n.A.
      • 1: Mit Organkomplikation (Bspw.: K85.01: Idiopathische Pankreatitis mit Organkomplikation)
    • K85.0-: Idiopathische akute Pankreatitis
    • K85.1-: Biliäre akute Pankreatitis (Gallenstein-Pankreatitis)
    • K85.2-: Alkoholinduzierte akute Pankreatitis
    • K85.3-: Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis
    • K85.8-: Sonstige akute Pankreatitis
    • K85.9-: Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet
  • K87.-*: Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.