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DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme

Abstract

  • Autor: Dr. Gerd Hasenfuß für die Konsensus-Kommission „Klug Entscheiden“
  • Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Nach Einschätzung der Fachgesellschaften werden in der Notaufnahme einige richtige Vorgehensweisen nicht ausreichend beachtet, obwohl ihre wissenschaftliche Evidenz vorliegt.

Rasche und richtige Entscheidungen zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen sind besonders in der Notaufnahme von großer Wichtigkeit. Sie erfordern ein hohes Maß an medizinischem Wissen und an Erfahrung. Dies gilt besonders für die internistische Notaufnahme, wo überwiegend multimorbide Patienten ein breites internistisches Wissen und ein interdisziplinäres Vorgehen erfordern.

Die vorliegenden Klug-Entscheiden-Empfehlungen (KEE) adressieren Inhalte, die nach Einschätzung der Fachgesellschaften in der Notaufnahme häufig nicht ausreichend beachtet werden, obwohl wissenschaftliche Evidenzen für die richtige Vorgehensweise vorliegen. Während die Frage der Häufigkeit der Fehlbehandlung aufgrund fehlender Versorgungsdaten vielfach unklar bleibt, besteht die Evidenz überwiegend in Form von klinischen Studien und in Ausnahmefällen in Form von Expertenmeinungen aus bereits existierenden Leitlinien.

Die KEE sollen eine Hilfe zur richtigen Indikationsstellung darstellen. Sie ersetzen nicht die individuelle Einschätzung aufgrund der spezifischen Situation des Patienten und der Erfahrung des Arztes. Sie können auch zur Kommunikation mit der Patientin/dem Patienten herangezogen werden, um sie/ihn ggf. von ungewollten Maßnahmen oder auch von der Nicht-Durchführung gewünschter Maßnahmen zu überzeugen.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

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Positiv-Empfehlungen

Gesicherte Pneumonie

Bei Patienten mit Pneumonie soll in der Notaufnahme die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen: Ambulant erworben , Patient immunkompetent. b) Nosokomial erworben , Patient immunkompetent. c) Unter Immunsuppression erworben , Patient immunsupprimiert.

  • Von dieser Einteilung sind die einzuleitende Diagnostik und die antiinfektive Therapie abhängig:
    • „Ambulant erworbene Pneumonien“ und „nosokomiale Pneumonien“ unterscheiden sich grundlegend in klinischer Präsentation, Schweregradverteilung, ihrem zu erwartenden Erreger- und Resistenzspektrum sowie der Prognose.
    • Von diesen ist die Gruppe der „Pneumonie unter Immunsuppression“ abzugrenzen. Diese geht mit einem Keimspektrum einher, das definierte „opportunistische Erreger“ einschließt (1).

Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie soll unverzüglich eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden!

  • Die Letalität der schweren ambulant erworbenen Pneumonie beträgt bis zu 30 % und wird durch den Beginn der antibiotischen Therapie wesentlich mitbeeinflusst. Die Einleitung einer adäquaten Antibiotikatherapie sollte bei diesen Patienten nicht durch weitere diagnostische Maßnahmen verzögert werden, sondern direkt nach Abnahme von Blutkulturen erfolgen.
  • Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie muss breit angelegt sein und soll initial intravenös erfolgen. Die Patienten sollen eine Kombinationstherapie aus einem β-Laktam-Antibiotikum mit breitem Spektrum (Piperacillin/Tazobactam, Cefotaxim oder Ceftriaxon) und einem Makrolid erhalten.
  • Das Makrolid soll nach 3 Tagen abgesetzt werden, wenn keine „atypischen“ bakteriellen Erreger nachgewiesen worden sind (1).
  • Der Schweregrad einer ambulant erworbenen Pneumonie kann durch den CRB-65-Score abgeschätzt werden (2).

Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie

Bei Patienten mit Verdacht auf schwere Infektionen sollten – unabhängig von der Körpertemperatur – vor der Gabe der Antibiotika mindestens 2 Paare Blutkulturen an separaten Punktionsstellen abgenommen werden! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den BK ist dabei nicht erforderlich.

  • Schwere Infektionen (u. a. Sepsis, septischer Schock, Meningitis, Pneumonie, Endokarditis), die eine Hospitalisation erfordern, sind eine häufige Erkrankung in der Notaufnahme.
    • Zur optimalen zielgerichteten Therapie ist die Kenntnis des auslösenden Erregers von zentraler Bedeutung.
    • Schwere Infektionen gehen häufig mit einer Bakteriämie einher, zum Beispiel findet sich bei Pneumokokken-Pneumonien in ∼ 40 % eine Bakteriämie.
  • Deswegen ist die Blutkultur ein wichtiger diagnostischer Bestandteil.
    • Entgegen früherer Annahmen besteht jedoch keine Korrelation zwischen Fieberanstieg und einer hohen Bakterienlast im Blut.
    • Die Sensitivität der Blutkulturdiagnostik steigt von 73 % bei der Abnahme von nur 1 Paar BK auf 90 % bei 2 Paaren.
  • Bei V.a. Endokarditis sollten immer 3 BK-Paare abgenommen werden.
    • Der zeitliche Abstand ist unwichtig, jedoch sollen die Blutkultursets an separaten Punktionsstellen abgenommen werden, um eventuelle Kontaminationen leicht als solche erkennen zu können.
    • Der Zeitpunkt der Blutabnahme spielt hierbei eine untergeordnete Rolle und sollte den Beginn einer dringlichen kalkulierten Antibiotika-Therapie nicht verzögern (19–22).

ANP, BNP & NT-proBNP bei Dyspnoe

Bei unklarer Dyspnoe soll in der Notaufnahme ein natriuretisches Peptid bestimmt werden!

  • Unspezifische Dyspnoebeschwerden sind sehr häufig und waren das Hauptsymptom bei 2,7 % der Vorstellungen in einer Notaufnahme in den USA im Jahr 2011 (3).
  • Eine zugrundeliegende Herzinsuffizienz zu diagnostizieren oder auszuschließen, ist für die weitere Diagnostik und Therapie essenziell;
    • Jedoch sind Symptome und klinische Zeichen weder sensitiv noch spezifisch und daher häufig nicht geeignet, um die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit ausreichender Sicherheit zu stellen (4, 5).
  • Die Bestimmung natriuretischer Peptide, von „brain-type natriuretic peptide“ (BNP) oder vom N-terminalen Ende des proBNP (NT-proBNP) oder vom mid-regionalen atrialen natriuretischen Peptid (MR-pro ANP) kann nachweislich die Diagnose einer Herzinsuffizienz verbessern.
  • Die Konzentrationen der natriuretischen Peptide steigen bei Druck- oder Volumenbelastungen des Herzens – unabhängig von der zugrunde liegenden kardiovaskulären Ursache – an.
  • Daher machen normale Blutkonzentrationen die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich (negativ prädiktiver Wert > 90 %).
  • Aus diesem Grund empfehlen die neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) (6) die Bestimmung von natriuretischen Peptiden bei allen Patienten mit V. a. eine Herzinsuffizienz bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme
  • Nur selten werden normale Konzentrationen der natriuretischen Peptide trotz akuter kardialer Dekompensation beobachtet, zum Beispiel beim hypertensiven Lungenödem.
  • Die möglichen Ursachen falsch niedriger oder falsch positiver Konzentrationen (Gewicht, Schilddrüsenfunktion, Niereninsuffizienz) müssen im Einzelfall berücksichtigt werden.
  • Der positiv prädiktive Wert der natriuretischen Peptide ist niedriger als der negativ prädiktive Wert.
    • Daher erfordert die Interpretation stark erhöhter Werte für die Diagnose der akuten Herzinsuffizienz („rule-in“) – zumindest für NT-pro BNP – auch die Berücksichtigung des Alters (6) und der Nierenfunktion.
  • Erhöhte Werte lassen nicht automatisch eine Differenzierung der Ursache der zugrundeliegenden Herzinsuffizienz zu (6), sodass eine weiterführende Diagnostik mittels Echokardiographie und anderer Methoden unentbehrlich ist (HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction, HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction, valvuläre Ursache, pulmonal-arterielle Genese, Cor pulmonale etc.).

EKG bei Thoraxschmerz

Bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz soll in der Notaufnahme innerhalb von 10 Minuten ein von einem qualifizierten Arzt befundetes 12-Kanal-EKG vorliegen!

  • Akuter Thoraxschmerz ist eines der häufigsten Symptome, mit dem sich Patienten in einer Notaufnahme vorstellen.
    • Differenzialdiagnostisch können sich hinter diesem Symptom potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen wie ein akutes Koronarsyndrom, eine Lungenembolie oder eine Aortendissektion verbergen.
    • Diese Erkrankungen müssen umgehend diagnostiziert und behandelt werden, da jeder Verzug die Prognose der Patienten nachhaltig verschlechtern kann.
  • Insbesondere bei Vorliegen eines ST-Hebungsinfarkt hat das EKG unmittelbaren Einfluss auf die sofortige Initiierung einer Revaskularisationstherapie.
  • Die Leitlinien der europäischen Kardiologiegesellschaft empfehlen daher, dass bei akutem Thoraxschmerz binnen 10 Minuten nach medizinischem Erstkontakt ein 12-Kanal-EKG geschrieben und befundet werden sollte (7) (8–11).
  • Darüber hinaus kann das 12-Kanal-EKG Herzrhythmusstörungen aufzeigen und Hinweise auf das Vorliegen eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes oder einer Lungenembolie liefern.

Verdacht auf Lungenembolie

Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (ohne Schock) soll bei niedrigem Risiko-Score eine D-Dimer-Bestimmung und bei hohem Score eine CT-Pulmonalisangiographie/Lungenszintigraphie erfolgen!

  • Die Bestimmung von D-Dimeren dient dem kostengünstigen Ausschluss einer akuten Lungenembolie (12, 13).
    • Der D-Dimer-Test sollte nach aktuellen Leitlinienempfehlungen jedoch nur angewendet werden, wenn zuvor die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie als niedrig/mittel oder unwahrscheinlich eingeschätzt wurde (14, 15). Hierfür sind Scores wie der Wells-Score oder der Geneva-Score etabliert. In dieser Situation besitzt der altersadjustierte D-Dimer-Test einen ausreichend hohen negativ prädiktiven Wert, um eine akute Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose unwahrscheinlich zu machen.
  • Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie dagegen als hoch eingeschätzt wird, sollte direkt eine computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) eingesetzt werden, um durch die Labordiagnostik keine Zeit zu verlieren. Alternativ oder ergänzend kann auch eine Lungenszintigraphie eingesetzt werden, mit der vor allem periphere okkludierende Thrombembolien mitunter besser darstellbar sind.
    • In der 2017 publizierten YEARS-Studie konnte durch Einsatz eines vereinfachten, nur aus 3 Kriterien bestehenden klinischen Scores in Kombination mit 2 unterschiedlichen D-Dimer-Schwellenwerten eine signifikante Reduktion der CTPA-Rate erreicht werden, ohne die Sicherheit der untersuchten Patienten signifikant zu gefährden (16, 17). Bislang erscheint ein solches Vorgehen jedoch noch zu wenig validiert, um die aktuellen Leitlinienempfehlungen zu modifizieren.
  • Der positive prädiktive Wert erhöhter D-Dimer-Werte ist dagegen niedrig, da diese auch bei einem weiten Spektrum anderer Erkrankungen (Malignome, entzündliche Erkrankungen, Blutung, Trauma, chirurgische Eingriffe, Nekrosen) und Schwangerschaft unspezifisch erhöht sein können (16, 17, 18). Bei klinischem Verdacht auf eine massive Lungenembolie mit Schock/Hypotension oder gar Reanimation ist eine CT-Diagnostik oft nicht mehr möglich, sodass hier anhand klinischer und echokardiographischer Kriterien ggf. die Lyse-Indikation gestellt werden muss.
  • Der Wells-Score stellt ein klinisches Assessment zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Lungenembolie dar (14). In der Notaufnahme wird in der Regel die vereinfachte Version mit 2 Ausprägungen verwendet (siehe auch Wells-Klassifikation der Lungenembolie)

Primäres CT bei Verdacht auf Perforation

Bei Patienten mit Verdacht auf spontane oder iatrogene Perforation eines Hohlorgans soll in der Notaufnahme primär eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden!

  • Häufig wird in der Notfallsituation bei V. a. einer Perforation eine Abdomen-Übersichtsaufnahme angefertigt, die jedoch – in Abhängigkeit vom Ausmaß des Pneumoperitoneums – nur in 30–60 % den Nachweis freier Luft in der Bauchhöhle erbringt. Die CT dagegen hat eine Sensitivität von 90–95 % (23–25), zudem erlaubt sie in 85 % eine Aussage über die Perforationsstelle (26)
  • Insbesondere bei besonderen Lokalisationen (Perforationen ins Retroperitoneum, in den Pararektalraum und im Jejunum) versagen konventionelle Aufnahmetechniken häufig und erfordern in jedem Fall eine CT (27, 28), bei der ggf. auch indirekte Zeichen einer Perforation wie freie Flüssigkeit einen diagnostischen Hinweis geben. Eine frühe CT hat möglicherweise einen günstigen Einfluss auf die Letalität (29).
  • Gleichfalls für die Diagnostik von iatrogenen Komplikationen (Perforationen bei Koloskopie, ERCP und Papillotomie, Polypenabtragung) ist die CT heute die diagnostische Methode der ersten Wahl (30, 31), wenn die Perforation nicht schon bei der endoskopischen Untersuchung diagnostiziert wurde.
  • Ob es sinnvoll ist, vor der CT wegen der geringeren Strahlenbelastung Abdomen-Übersichtsaufnahmen anzufertigen (Abdomenserie: 0,1–1 mSv; CT: ca. 10 mSv), muss im Einzelfall entschieden werden. Der Nachweis eines Pneumoperitoneums macht zwar die CT häufig überflüssig, ein negativer Befund kann aber zu einer Verzögerung der Diagnose (und damit Verschlechterung der Prognose) führen.
  • Daher darf bei begründetem Verdacht auf eine Perforation ein Normalbefund in der konventionellen Röntgendiagnostik die Durchführung der CT nicht verzögern.

Negativ-Empfehlungen

Duplexsonographie bei Synkope

Bei Patienten mit Synkope soll die Duplexsonographie der Hirngefäße nicht Bestandteil der Notfallroutine sein!

  • Die Synkope ist definiert als abrupter, vorübergehender, kompletter Bewusstseinsverlust mit Verlust des posturalen Tonus und rascher, spontaner Erholung.
    • Etwa 35 % aller Menschen erleiden im Laufe des Lebens eine Synkope (32), circa 1 % aller Krankenhaus-Notaufnahmen sind durch Synkopen verursacht (33). Die Diagnostik ist oft schwierig und erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, Kardiologen, Neurologen und anderen Fächern.
  • Die häufigsten Ursachen einer Synkope sind die Reflexsynkope, die Synkope infolge orthostatischer Hypotension und die kardiale Synkope.
    • Eine Stenose der hirnzuführenden Gefäße führt praktisch nie zur Synkope, sondern ist mit neurologischen Symptomen (z. B. Lähmungen, Sprachstörungen etc.) assoziiert.
    • Es gibt keine Studiendaten, die den Nutzen einer routinemäßigen, sonographischen Untersuchung der Halsgefäße zur Abklärung unklarer Synkopen belegen.
    • Daher ist diese ohne eine neurologische Begleitsymptomatik nicht indiziert (34, 35).
  • Trotz dieser Empfehlung belegen Medicare-Daten aus USA, dass eine Ultraschalluntersuchung der Carotiden bei 16,5 % aller Patienten mit unklarer Synkope durchgeführt wurde und diese Indikation 6,5 % aller angeforderten Ultraschallanforderungen der Carotiden insgesamt ausmachte (36).
  • Daher wurde die Empfehlung, keine Ultraschalluntersuchung der Carotiden bei der Synkopenabklärung durchzuführen, bereits durch die American Academy of Neurology in deren „Choosing Wisely“-Katalog aufgenommen (37).

Immobilisation bei Venenthrombosen

Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation und Morphologie sollen nicht immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen!

  • Unter einer regelrecht durchgeführten Antikoagulation stellt die Immobilisierung bei einer bestehenden Venenthrombose kein begründbares Therapieprinzip mehr dar (38, 39).
    • Dies gilt für alle Etagenlokalisationen der Venenthrombose sowie auch für alle morphologischen Aspekte (40).
  • Die symptomadaptierte Mobilisierung des Patienten mit Venenthrombose fördert dagegen durch den Einsatz der Muskelpumpen die venöse Entstauung der betroffenen Extremität und bewirkt damit eine Beschwerdelinderung.
    • In kleinen, kontrollierten Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich eine Immobilisierung ihrerseits selbst negativ auf das Abschwellen des Beins und die Beschwerden des Patienten auswirkt (38, 41).
    • Nur in Einzelfällen, z. B. bei einer sehr ausgeprägten schmerzhaften Beinschwellung kann eine kurzfristige Immobilisierung mit Hochlagerung des Beins erforderlich werden (39).

CT bei akuter Pankreatitis

In der Frühphase einer akuten Pankreatitis sollte eine Computertomographie nicht angefertigt werden!

  • Die Diagnose einer akuten Pankreatitis beruht auf 2 von 3 Befunden, nämlich
    • akut einsetzende gürtelförmige Bauchschmerzen mit einem typischen Untersuchungsbefund („Gummibauch“),
    • einer Enzymentgleisung (Lipase stark erhöht, mindestens > 3-fache Norm) und
    • einem entsprechenden bildgebenden Befund.
  • In der Regel reichen klinisches Bild und ausgeprägte Hyperlipasämie mit gürtelförmigen Schmerzen für die Diagnose einer akuten Pankreatitis aus, eine Bildgebung ist nicht zwingend Teil der Krankheitsdefinition, vielmehr in der Mehrzahl der Fälle (bei denen eine ödematöse Pankreatitis vorliegt) verzichtbar (42, 43, 44).
  • Zudem erlaubt die CT in der Frühphase (< 48 Stunden nach Schmerzbeginn) der Pankreatitis keinen verlässlichen Rückschluss auf einen ggf. schweren Verlauf und/oder Nekrosen (45)
  • Nur wenn bei begründetem klinischen Verdacht keine wesentliche Erhöhung der Lipase nachzuweisen ist (48) oder differentialdiagnostisch andere Ursachen der Bauchschmerzen ernsthaft erwogen werden müssen, ist in der Notaufnahmestation die Durchführung einer CT indiziert; dann aber als Dreiphasen-Kontrastmittel-CT. Eine native Aufnahme ist außer zum Ausschluss einer Hohlorganperforation nutzlos.
  • Unstrittig ist dagegen die Indikation zur CT, wenn sich im weiteren Verlauf der Erkrankung (> 3–5 Tage nach Symptombeginn) das klinische Bild nicht bessert oder gar verschlechtert, da die CT im Hinblick auf Organveränderungen, Nekrosen, lokale Komplikationen etc. die aussagekräftigste Bildgebung darstellt (49, 50).
    • Die Graduierung der CT-Befunde nach der revidierten Atlanta-Klassifikation (51) korreliert gut mit dem klinischen Schweregrad und der Prognose der Patienten

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  56. Jung N, Berner R, Bogner J, et al.: Klug entscheiden ... in der Infektiologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (13): A-608–11.
  57. Feldkamp J, Schott M, Quinkler M, Blüher M, Diederich S, Reincke M: Klug entscheiden ... in der Endokrinologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (17): A-821–4.
  58. Jany B, Behr J, Buhr-Schinner H, et al.: Klug entscheiden ... in der Pneumologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (19): A-930–3.
  59. Sternitzky R, Caspary L, Fahrig C, Herman G, Kröger K, Weiss N: Klug entscheiden ... in der Angiologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (21): A-1036–8.
  60. Fiehn C, Herzer P, Holle J, et al.: Klug entscheiden ... in der Rheumatologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (24): A-1154–6.
  61. Baldus S, Werdan K, Levenson B, et al.: Klug entscheiden ... in der Kardiologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (27–28): A-1312–5.
  62. Lynen Jansen P, Koop H, Zeuzem S, et al.: Klug entscheiden ... in der Gastroenterologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (29–30): A-1385–8.
  63. Riessen R, Möckel M, Kluge S, et al.: Klug entscheiden ... in der Internistischen Intensivmedizin. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (33–34): A-1493–5.
  64. Galle J, Floege J: Klug entscheiden ... in der Nephrologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (35–36): A-1534–7.
  65. Krause SW, Oldenburg M, Seifart U, Hallek M, Neubauer A: Klug entscheiden ... in der Hämatologie und Medizinischen Onkologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (38): A-1650-3.
  66. Gogol M: Klug entscheiden ... in der Geriatrie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (40): A-1756–60.
  67. Alt-Epping B: Klug entscheiden ... in der Palliativmedizin. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113 (42): A-1870-2.
  68. Jung N, Koop H, Riessen R, Galle J-C, Jany B, Märker-Herrmann E: Klug entscheiden bei Infektionskrankheiten – Zu häufig Antibiotika – zu wenig Impfungen. Der Internist 2016; 6: 527–1.
  69. Hasenfuß G, Märker-Hermann E, Hallek M, Fölsch UR: Klug entscheiden in der Inneren Medizin. Der Internist 2016; 6: 521–6.
  70. Hasenfuß G, Märker-Hermann E, Hallek M, Sieber C: Klug entscheiden – Allem voran die Indikationsqualität. Der Internist 2016; 6: 519–20.
  71. Feldkamp J, Schott M, Gogol M, et al.: Die Klug-entscheiden-Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie. Der Internist 2016; 6: 532–9.
  72. Fölsch UR, Hasenfuß G: Gemeinsam mit dem Patienten klug entscheiden. Der Internist 2016; 6: 540–50.
  73. Hasenfuß G, Märker-Hermann E, Hallek M, Sieber CC, Fölsch UR: Einführung zum Thema: Klug entscheiden – evidenzbasiert. Der Internist 2017; 6: 525–6.
  74. Fölsch UR, Hallek M, Raupach T, Hasenfuß G: Resonanz und Weiterentwicklung der Initiative Klug entscheiden. Der Internist 2017; 6: 527–31.
  75. Müller OJ, Sternitzky R: Klug-EntscheidenEmpfehlungen in der Angiologie. Der Internist 2017; 6: 532–8.
  76. Koop H, Lynen Jansen P, Zeuzem S: Klugentscheiden-Empfehlungen in der Gastroenterologie. Der Internist 2017; 6: 539–44.
  77. Krause SW, Neubauer A: Klug-entscheidenEmpfehlungen in der Hämatologie und Onkologie. Der Internist 2017; 6: 545–9.
  78. Riessen R, Kluge S, Janssens U, Kierdorf H, et al.: Klug-entscheiden-Empfehlungen in der internistischen Intensivmedizin. Der Internist 2017; 6: 550–5.
  79. Werdan K, Baldus S, Frey N, Nixdorff U, Kuck H-K, Katus H: Klug-entscheiden-Empfehlungen in der Kardiologie. Der Internist 2017; 6: 556–67.
  80. Galle J, Floege J: Klug-entscheiden-Empfehlungen in der Nephrologie. Der Internist 2017; 6: 568–74.
  81. Alt-Epping B: Klug entscheiden am Lebensende, Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP). Der Internist 2017; 6: 575–9.
  82. Märker-Hermann E, Voormann AJ: Klugentscheiden-Empfehlungen in der Rheumatologie. Ein Jahr nach der Erstveröffentlichung. Der Internist 2017; 6: 580–4.
  83. Manual „Entwicklung von Empfehlungen im Rahmen der Initiative Gemeinsam Klug entscheiden (GKE)“. AWMF 2016: Version 1.1 vom 18. September 2016.