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Herpes zoster (Gürtelrose…)

Abstract

Dem Herpes zoster (Gürtelrose oder häufig verkürzt Zoster) liegt die Reaktivierung einer Varizelleninfektion zugrunde, da das Virus nach einer Primärinfektion im Kindesalter (in Form von Windpocken) lebenslang in den Hirn- und Spinalganglien persistiert. Eine Reaktivierung kann durch Stress oder Immunschwäche ausgelöst werden und tritt als schmerzhafte unilaterale und dermatombezogene Hautrötung mit Bläschen in Erscheinung. Durch den Einsatz von antiviralen Medikamenten (insb. Aciclovir) kommt es i.d.R. zu einer folgenlosen Ausheilung. Mögliche Komplikationen sind eine Enzephalitis oder insb. bei älteren Menschen eine (oft lebenslang anhaltende) schmerzhafte Post-Zoster-Neuralgie.

Befällt das Virus die Hirnnerven, kann es beim Zoster ophthalmicus zu Visusverlust und beim Zoster oticus zu Fazialisparese und Schwerhörigkeit kommen. In diesen Fällen ist eine schnelle Einleitung der antiviralen Therapie besonders wichtig.

Epidemiologie

  • Vorkommen: Weltweit
  • Lebenszeitprävalenz: ca. 50%
  • Inzidenz [1][2]
    • 75:100.000 Kinder <10 J. pro Jahr
    • 1000:100.000 Erwachsene pro Jahr
  • Alter: In jedem Alter möglich, insb. Menschen >50 J. betroffen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger: Varizella-Zoster-Virus (VZV) = Humanes Herpesvirus 3 (HHV-3)
  • Reservoir: Mensch (einzig bekanntes Reservoir)
  • Primärinfektion: Windpocken mit lebenslangem Persistieren des Virus in den Spinal- bzw. Hirnganglien
  • Reaktivierung: Herpes zoster infolge einer (oft passageren) Immunschwäche
  • Übertragung: Nur Schmierinfektion (Kontakt zu erregerhaltigem Bläscheninhalt: direkt von Mensch zu Mensch oder indirekt über Gegenstände)
    • Personen, die keine Windpockenerkrankung durchgemacht und keine Impfung erhalten haben, können angesteckt werden und an Windpocken erkranken
    • Herpes zoster bekommt man nie durch Ansteckung, sondern immer durch Reaktivierung einer vorangegangenen VZV-Infektion (Windpocken) oder VZV-Impfung
    • Eine diaplazentare Übertragung auf des Ungeborene erfolgt bei Herpes zoster der Schwangeren nicht
  • Infektiosität: Von Exanthembeginn bis etwa 5–7 Tage danach ("bis das letzte Bläschen verkrustet ist")
    • Geringere Kontagiosität als bei der Primärinfektion mit Windpocken, da nur das Bläschensekret infektiös ist
  • Mögliche Auslöser einer Immunschwäche und damit einer Reaktivierung

Kein Zoster ohne vorherige Windpockenerkrankung oder VZV-Impfung!

Pathophysiologie

  • Erstinfektion in Form von WindpockenWahrscheinlich gelangt das Virus neurogen von der Haut in die Hirn- und Spinalganglien → Lebenslanges Verbleiben in den Ganglien → Reaktivierung bei (passagerer) Immuninsuffizienz → Viren gelangen über die sensiblen Nerven an die Hautoberfläche, vermehren sich dort und verursachen am entsprechenden Dermatom den Herpes zoster in Form multipler uniformer Bläschen
  • Warum bei der Reaktivierung nur bestimmte Dermatome betroffen sind, ist derzeit nicht geklärt

Symptome/Klinik

  • Reduzierter Allgemeinzustand und Fieber
  • Lokalbefund dermatombezogen: Meist 1–3 Dermatome auf einer Körperhälfte (unilateral), in 75% thorakal
    • Starke Schmerzen (akute Neuritis)
    • Parästhesien und Allodynie (Schmerzen bei Berührung)
    • Seltener motorische Ausfälle
    • ca. 4 Tage nach Krankheitsbeginn: Erythem mit uniformen Vesikeln und Papeln

Verlaufs- und Sonderformen

Der Zoster generalisatus ist ein fakultatives kutanes paraneoplastisches Syndrom; die Malignomsuche wird daher dringend empfohlen!

Zoster ophthalmicus

Definition

Epidemiologie

  • Alter: In jedem Alter möglich, meist zwischen 40 und 60 Jahren
  • Risikofaktor: Immunschwäche

Klinik

  • Reduzierter Allgemeinzustand und Fieber
  • Typische Hauteffloreszenzen und starke Schmerzen im Innervationsgebiet, insb. Stirn, Nasenrücken und Nasenspitze
  • Reduzierte Sensibilität des betroffenen Areals, ggf. auch der Hornhaut
  • Schwere intraokulare Manifestationen möglich, bspw. Uveitis, Iritis, Konjunktivitis, Keratitis, Sehnervenentzündung

Die Effloreszenzen von Herpes zoster, Zoster oticus und Zoster ophthalmicus haben das gleiche Erscheinungsbild!

Spezifische Diagnostik

Therapie

Komplikationen

Ein Zoster ophthalmicus kann zum Visusverlust auf der betroffenen Seite führen!

Zoster oticus

Definition

Epidemiologie

  • Alter: In jedem Alter möglich, vermehrt >40 J.
  • Geschlecht: >

Klinik

Die Effloreszenzen von Herpes zoster, Zoster oticus und Zoster ophthalmicus haben das gleiche Erscheinungsbild!

Spezifische Diagnostik

Therapie

Komplikationen

Ein Zoster oticus kann zu Hörverlust und bleibenden Fazialisparesen auf der betroffenen Seite führen!

Diagnostik

  • Typische Anamnese und Klinik i.d.R. ausreichend [1][4][2]
  • Ggf. Diagnosesicherung
    • Erregernachweis mittels PCR
      • Bei Immungeschwächten und Schwangeren: Bläschensekret
      • Bei V.a. Enzephalitis: Liquor
    • Antigennachweis aus Bläschensekret/Abstrich (Objektträgerpräparat luftgetrocknet, unfixiert)
    • Serologie

Bei Herpes generalisatus oder rezidivierendem Herpes zoster sollten ein Malignom und ein Immundefekt (z.B. HIV) ausgeschlossen werden!

Therapie

Therapieziele

Symptomatische Therapie des Herpes zoster

Antivirale Therapie des Herpes zoster [5]

  • Wirkstoff: Aciclovir [4][5]
    • Bei Schwangeren wird explizit Aciclovir p.o. (in gleicher Dosierung) empfohlen, da hierfür die meisten Erfahrungen vorliegen[3]
    • Alternative Virustatika
      • Famciclovir p.o. [4][5]
      • Valaciclovir p.o. [4][5]
      • Brivudin p.o. [5]
  • Indikationsstellung
    • Eine antivirale Therapie sollte immer erfolgen bei
      • Personen >50 J.
      • Zoster im Kopf-Hals-Bereich (unabhängig vom Alter)
      • Starker Ausprägung oder bei mehr als einem befallenen Segment
      • Kompliziertem Verlauf
      • Immunschwäche
      • Chronischen Hautkrankheiten, z.B. atopischer Dermatitis
      • Dauertherapie mit Steroiden oder Salicylaten
    • Bei allen anderen Patienten mit Herpes zoster sollte (unabhängig vom Alter) eine antivirale Therapie erwogen werden
  • Therapiebeginn: Eine systemische antivirale Therapie sollte innerhalb von 2–3 Tagen nach Beginn der ersten Symptome begonnen werden, um die Erkrankungsdauer und die Schmerzen zu verringern

Eine antivirale Therapie kann bei rechtzeitigem Beginn den Krankheitsverlauf verkürzen (schnelleres Abheilen der Hautläsionen und Abklingen der Schmerzsymptomatik)!

Therapie des Herpes zoster bei Kindern [1]

  • Standardtherapie: Aciclovir p.o.
  • Bei Immunsuppression, schweren Verläufen oder Komplikationen : Aciclovir i.v.

Therapie des Herpes zoster bei Immunsuppression, schweren Verläufen oder Komplikationen [4]

Zusätzliche Medikamente bei schweren Verläufen [5]

Bei Superinfektion

  • Systemische Antibiotikatherapie, bspw. mit Cefuroxim p.o.
    • Erwachsene
    • Kinder 1 Mon.–12 J.

Salicylate sind bei einer Varizelleninfektion im Kindes- und Jugendalter immer kontraindiziert, da in diesem Zusammenhang das Risiko eines Reye-Syndroms erhöht ist!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Post-Zoster-Neuralgie

Definition

  • Starke Schmerzen im betroffenen Dermatom ≥4 Wochen über die Herpes-zoster-Erkrankung hinaus oder mit Beginn nach 4 Wochen schmerzfreiem Intervall

Epidemiologie

  • Häufigkeit: 10–15% aller Fälle mit Herpes zoster
  • Alter: Bis zu 50% aller Fälle betreffen ältere Menschen (>60 Jahre), bei Kindern selten

Klinik

  • Schmerzen bei Berührung (Allodynie)
  • Akute Attacken bohrender Schmerzen im Bereich des Nerven

Diagnostik [6]

  • Klinik und entsprechende Anamnese mit stattgehabter Herpes-zoster-Erkrankung
  • Bei Zoster sine herpete: Diagnose erschwert, daher apparative Diagnostik zur Abklärung
    • Liquoruntersuchung
    • Spinale MRT mit Suche nach Kontrastmittelanreicherung (entzündliche Reaktion)

Therapie [5][7]

Therapieziele

  • Schmerzreduktion
  • Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität
  • Erhaltung von Sozialleben und Arbeitsfähigkeit

Medikamentöse Therapie der Post-Zoster-Neuralgie

Zusätzliche nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten

Prognose [5]

  • Persistieren häufig >1 J., lebenslanger Verlauf möglich
  • Bei ca. 30% der Betroffenen ist die Schmerztherapie nicht effektiv

Prognose

  • Insgesamt gute Prognose, in 70% der Fälle folgenlose Ausheilung, bei 10% Post-Zoster-Neuralgie [2]
  • Rezidivierende Verläufe kommen vor, sind aber sehr selten
  • Bei Zoster generalisatus: Letale Verläufe möglich
  • Bei Zoster-Enzephalitis: Schlechte Prognose, Residualschäden häufig

Prävention

Zoster-Impfung

Gegen Varizellen oder Zoster geimpfte Personen haben ein geringeres Risiko, einen Herpes zoster zu entwickeln; eine Erkrankung ist allerdings auch trotz Impfung möglich.

Weitere Maßnahmen [2]

  • Abdecken der Läsionen, insb. im Beisein von Dritten, um das Ansteckungsrisiko zu minimieren
  • Kein Kontakt zu Neugeborenen, Schwangeren, Menschen mit fehlender Immunität oder mit Immunschwäche
  • Ausschluss aus Gemeinschaftseinrichtungen für mind. 7 Tage bzw. bis alle Effloreszenzen verkrustet sind, Wiederzulassung ohne ärztliches Attest möglich
  • Im Krankenhaus: Isolierung und Handschuh-Kittel-Pflege bis das letzte Bläschen verkrustet ist

Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
    • Nach InfKrankMV und IfSGMeldeVO (nur in Brandenburg und Sachsen )
      • Namentliche Meldepflicht nur bei Krankheits- oder Todesfällen
  • Labormeldepflicht
    • Nach §7 IfSG
    • Nach IfSGMeldpflV ST 2005 (nur in Sachsen-Anhalt )
    • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen )

Besondere Patientengruppen

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir ein Video zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Herpes zoster (Video frei verfügbar)

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

B02.-: Zoster [Herpes zoster]

Zoster-Meningitis und -Enzephalitis, Polyneuropathie bei Zoster

Affektion von Auge und Ohr bei Zoster

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.