Pyelonephritis

Letzte Aktualisierung: 20.11.2018

Abstract

Die Pyelonephritis ist eine infektiöse Erkrankung des Nierenbeckens in Mitbeteiligung des Nierenparenchyms meist infolge eines aufsteigenden bakteriellen Infekts der Harnblase. Typische Symptome sind Flankenschmerzen und Schüttelfrost in Verbindung mit dysurischen Beschwerden und Fieber. Entscheidend ist eine frühzeitige antibiotische Therapie zur Vermeidung einer Ausbreitung des Infekts und Urosepsis.

Definition

Eine Pyelonephritis ist die bakterielle Entzündung der Nierenbeckenstrukturen und geht i.d.R. mit Fieber, Flankenschmerzen und Nierenlagerklopfschmerz einher

Ätiologie

Geschlecht: ♀ > ♂
- Meist gehen bakterielle Infekte der Harnblase (Urozystitis) voraus
Erreger
- Enterobacteriaceae (Gram-negative Stäbchen)
  - Escherichia coli (ca. 70% der Fälle)
  - Proteus mirabilis
  - Klebsiellen

Symptome/Klinik

Fieber, Schüttelfrost
- Undulierendes Fieber unter/trotz antibiotischer Therapie
Flankenschmerzen, meist einseitig
Dysurie

Diagnostik

Körperliche Untersuchung: Nierenklopfschmerz
Laboruntersuchungen
- Urin-Stix: Meist Leukozyturie und Mikrohämaturie
- Urinkultur zum Keimnachweis mit Resistogramm
- Blutuntersuchung: Entzündungsparameter, Retentionsparameter, Blutkultur
Sonographie der Nieren und der Harnblase
- Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere (dezente Veränderungen)
- Mark-Rinden-Trennung evtl. unscharf

Ausschluss einer komplizierten Harnwegsinfektion

Indikation: Insb. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen
Definition: Kompliziert ist eine Infektion der Harnwege bei jeglicher struktureller oder funktioneller Abnormalität des Urogenitaltraktes; darunter fallen
- Vesikoureteraler Reflux
- Neurogene Harnblasenentleerungsstörung
- Jegliche Form der Obstruktion: Urolithiasis bzw. subvesikale Obstruktionen (z.B. bei Prostatitis)
Weitere Risikofaktoren für das Vorliegen komplizierter Harnwegsinfektionen
- Blasenkatheter oder andere Fremdmaterialien (z.B. Harnleiterschienen)
- Postoperative Zustände am Urogenitaltrakt (Neoblase, Ileum-Conduit, Nierentransplantation etc.)
- Restharnmenge >100 mL
- Schädigungen des Urogenitalsystems infolge Bestrahlungen (z.B. bei Zervixkarzinom)

Ergänzende Diagnostik bei unklarer Genese

Kontrastmittel-CT des Abdomens/Urogramm zur Darstellung der Abflussverhältnisse
Miktionsurethrogramm zur Verifizierung eines vesikoureteralen Reflux
Urodynamik zum Ausschluss einer neurogenen Harnblasenentleerungsstörung oder subvesikalen Obstruktion
Statische DMSA-Nierenfunktionsszintigraphie zur Bestimmung der Nierenrestleistung im Seitenvergleich

Pyelonephritis bei Harnaufstau

Pathologie

Destruktive interstitielle Nephritis: Eitrige Entzündung des Interstitiums mit Destruktion des Parenchyms, der Nierentubuli und manchmal des Nierenbeckens.

Chronische destruktive tubulo-interstitielle Nephritis (makroskopisch)

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Überlegungen

Indikation: Die Diagnosestellung einer Pyelonephritis rechtfertigt immer den Einsatz einer antibiotischen Therapie!
- Darreichungsform: Je nach Schweregrad der Infektion
  - Bei schwerer Infektion bzw. Sepsis: Therapie i.v.
  - Bei unkomplizierter Pyelonephritis: Therapie p.o.
Supportive Therapie mit Flüssigkeitssubstitution (Vollelektrolytlösungen)
Bei Harnverhalt, Restharn oder Pyurie: Einlage eines transurethralen Dauerkatheters zur sicheren und prompten Harnableitung

Empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis (milder Verlauf)

1. Wahl: Fluorchinolone (oral)
- Ciprofloxacin
- oder Levofloxacin
Alternativ: Cephalosporine
- Ceftibuten
- oder Cefpodoxim
Alternativen bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers
- Amoxicillin/Clavulansäure
- oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

Empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis (schwerer Verlauf)

Der schwere Verlauf wird über das Vorhandensein systemischer Symptome wie hohem Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Übelkeit und Erbrechen definiert.

Allgemeine Überlegungen
- Bei hospitalisierten Patienten oder bei Symptomen, die eine orale Gabe erschweren (z.B. Erbrechen/Übelkeit) intravenöse Therapie, nach klinischer Besserung Umstieg auf orale Therapie
- Dauer der Therapie i. d. R. 7–14 Tage
- Nach Identifizierung des Erregers sollte die empirische Therapie überdacht und ggf. angepasst werden
1. Wahl
- Cephalosporine der 3. Generation ^[1]^[2]
  - Cefotaxim
  - oder Ceftriaxon
- Fluorchinolone ^[1]^[2]
  - Ciprofloxacin
  - oder Levofloxacin
- (Acyl)Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitoren
  - Ampicillin/Sulbactam
  - oder Piperacillin/Tazobactam
Möglicher Kombinationspartner
- Aminoglykoside kombiniert mit Beta-Laktam-Antibiotika: Bei schweren Verläufen als therapeutische Option (keine Monotherapie!)
  - Gentamicin

Empirische Therapie komplizierter Infektionen der Harnwege

Allgemeine Überlegungen
- Eine unkomplizierte Urozystitis des Mannes kann analog behandelt werden; die Abgrenzungsproblematik von komplizierter und unkomplizierter Zystitis bei Männern hat somit kaum therapeutische Relevanz
- Bei hospitalisierten Patienten intravenöse Therapie, nach klinischer Besserung Umstieg auf orale Therapie (Sequenztherapie)
- Nach Identifizierung des Erregers sollte die empirische Therapie überdacht und ggf. angepasst werden
- Dauer der Therapie i. d. R. 7–14 Tage
- Berücksichtigung folgender Punkte bei der Wahl des Antibiotikums ^[2]
  - Ort der Erwerbung der Infektion (ambulant vs. nosokomial)?
  - Antibiotische Vorbehandlung?
  - Katheterisierung?
Empirische Initialtherapie ^[1]^[2]
- Renal ausgeschiedene Fluorchinolone, insb. Ciprofloxacin
- oder Cephalosporine der Gruppe IIIa
- oder Aminopenicilline plus Betalaktamaseinhibitoren
Ausweitung der Therapie entsprechend des individuellen Risikoprofils (Insb. bei nosokomial erworbenen oder katheterassoziierten Harnwegsinfekten): Gabe von Breitspektrumantibiotika unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmuster ^[2]
- Cephalosporine der Gruppe IIIb (wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin
- oder Acylaminopenicilline plus Betalaktamaseinhibitor(wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa sowie Enterokokken bei katheterassoziierten Infekten) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin
- oder Carbapeneme
  - Ertapenem (keine ausreichende Pseudomonas-Wirksamkeit)
  - Meropenem (wirksam gegen Pseudomonas aeruginosa) als zusätzliche Therapie zu Ciprofloxacin

Kalkulierte Therapie der Urosepsis

Siehe

Komplikationen

Chronifizierung

Rezidivierende bakterielle Pyelonephritiden (Ask-Upmark-Niere in Folge einer chronisch-destruierenden tubulo-interstitiellen Nephritis)
Schrumpfniere
Terminale Niereninsuffizienz bei beidseitigem Befall, Einzelniere oder anderer Pathologie der kontralateralen Niere

Urosepsis

Lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine Harnwegsinfektion
Siehe: Urosepsis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Besondere Patientengruppen

Pyelonephritis gravidarum (Schwangerschaftspyelonephritis)

Ursache: Einfluss von Progesteron in der Schwangerschaft führt zu Weitstellung der Ureteren mit erleichterter Keimaszension; betroffen ist dabei vor allem die rechte Niere
Epidemiologie: Häufigste Erkrankung im 1. Trimenon
Ätiologie
- Bei bis zu 10% der Schwangeren findet sich eine asymptomatische Bakteriurie
- Die weiten Ureteren und der erhöhte Glucosegehalt im Urin der Schwangeren bewirken eine vereinfachte Aszension
Therapie (siehe auch: Antibiotika in der Schwangerschaft)
- Bei unkomplizierten Fällen ohne schweren Verlauf: Orale antibiotische Therapie, z.B. mit
  - Amoxicillin/Clavulansäure
  - oder Cephalosporinen der 3. Generation (Cefpodoxim , Ceftibuten )
- Bei komplizierten bzw. schweren Verläufen: Vorgehen wie bei schwerer Pyelonephritis, Bevorzugung der in der Schwangerschaft unter strengem Nutzen-Risiko anwendbaren Beta-Laktam-Antibiotika
- Insb. Fluorchinolone sind kontraindiziert

Jede asymptomatische Bakteriurie muss im Rahmen einer Schwangerschaft behandelt werden (einschließlich Urinkultur und testgerechter Anpassung der Medikation)!

Die Anwendung von Fluorchinolonen und Cotrimoxazol in der Schwangerschaft ist kontraindiziert!

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

N10: Akute tubulointerstitielle Nephritis
- Inklusive: Akut:
  - infektiöse interstitielle Nephritis
  - Pyelitis
  - Pyelonephritis
  - Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.

N11.-: Chronische tubulointerstitielle Nephritis
- Inklusive: Chronisch:
  - infektiöse interstitielle Nephritis
  - Pyelitis
  - Pyelonephritis
- Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
N11.0: Nichtobstruktive, mit Reflux verbundene chronische Pyelonephritis
- Pyelonephritis (chronisch) in Verbindung mit Reflux (vesikoureteral)
- Exklusive: Vesikoureteraler Reflux o.n.A. (N13.7)
N11.1: Chronische obstruktive Pyelonephritis
- Pyelonephritis (chronisch) in Verbindung mit (jeweils pelviureteral, pyeloureteral bzw. Ureter):
  - Abknickung
  - Anomalie
  - Obstruktion
  - Striktur
- Exklusive: Obstruktive Uropathie (N13.‑)
N11.8: Sonstige chronische tubulointerstitielle Nephritis
- Nichtobstruktive chronische Pyelonephritis o.n.A.
N11.9: Chronische tubulointerstitielle Nephritis, nicht näher bezeichnet
- Chronisch:
  - interstitielle Nephritis o.n.A.
  - Pyelitis o.n.A.
  - Pyelonephritis o.n.A.
N12: Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet
- Inklusive: Interstitielle Nephritis o.n.A., Pyelitis o.n.A., Pyelonephritis o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.

Quellen

Manski et al.: Urologie Online Lehrbuch. . Abgerufen am: January 1, 2012.
Grabe et al. : Guidelines on Urologic Infections. European Association of Urology (EAU). Stand: 2015. Abgerufen am: January 11, 2017.
Hagemann: Laborlexikon.de. . Abgerufen am: January 1, 2012.
Bodmann et al.: S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG). . Abgerufen am: January 10, 2018.