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Malaria (Sumpffieber…)

Abstract

Malaria ist eine meldepflichtige Tropenkrankheit, die von Plasmodien ausgelöst wird und durch die Anopheles-Mücke als Vektor übertragen wird. Klinik und Prognose hängen maßgeblich von der Plasmodiumart ab:

Klinisch kann sich eine Malaria aber ganz unterschiedlich präsentieren (Bewusstseinsstörung, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Anämie, etc.) und wird deswegen häufig fehldiagnostiziert. Bei allen Erregern kommt es in der Regel erst nach frühestens 5–7 Tagen Inkubationszeit zu den Symptomen. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist der direkte Erregernachweis im „dicken Tropfen“ (Anreicherung im Blutausstrich). Zur medikamentösen Therapie stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung (z.B. Chloroquin, Artemether/Lumefantrin, Atovaquon/Proguanil, Artesunat oder Chinin), die z.T. auch zur Chemoprophylaxe bei Reisen in Endemiegebiete genutzt werden. Wichtigste präventive Maßnahme ist aber der adäquate Schutz vor der Anopheles-Mücke (Moskitonetze, Repellents, Bedeckung von freien Körperstellen, etc.).

Epidemiologie

  • Verbreitung: Endemisch in den Tropen und Subtropen (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika)
    • Erkrankungsfälle
      • Geschätzt 212 Millionen Fälle weltweit (2015), davon 90% in Afrika und 7% in Südostasien[1]
      • Etwa 970 Fälle in Deutschland (2016), wahrscheinliche Infektionsländer zu 90% in Afrika[2]
    • Todesfälle
      • Geschätzt 429.000 Todesfälle weltweit (2015)[1]
      • Keine Todesfälle in Deutschland (2010–2015)[1]
  • Alter: In jedem Lebensalter, in Deutschland v.a. Fälle im 2. und 3. Lebensjahrzehnt diagnostiziert
  • Risikogruppen
  • Entwicklung
    • Weltweite Malaria-Inzidenz und -Sterblichkeit zwischen 2000 und 2015 rückläufig (um 41 bzw. 62%) infolge verbesserter Prävention, Diagnose und Behandlung sowie anderer Faktoren (Urbanisierung, veränderte Lebensgewohnheiten)[1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Pathophysiologie

Entwicklungszyklus der Plasmodien

Übersicht des Malariazyklus

  1. Mückenstich: Sporozoiten (infektiöse Form des Erregers) gelangen von der Mücke in den Menschen
  2. Entwicklung im Menschen: Erst Infektion der Hepatozyten, dann Weiterentwicklung zu Gametozyten (unreifen Keimzellen) in Erythrozyten
  3. Mückenstich: Mücke nimmt Gametozyten aus dem menschlichen Blut auf
  4. Entwicklung in der Mücke: Weiterenwicklung der Gametozyten zu Gameten und schließlich zu Sporozoiten
  5. Erneutes Durchlaufen des Zyklus: Siehe 1.–4.

Zyklus im Menschen (sog. Schizogonie = asexuelle Vermehrung)

  • Mückenstich: Aufnahme der Sporozoiten (infektiöse Form des Erregers) aus dem Mückenspeichel
  • Leber (präerythrozytäre bzw. exoerythrozytäre Schizogonie)
    1. Sporozoiten infizieren die Hepatozyten und entwickeln sich zu (Leber‑)Schizonten mit tausenden Merozoiten
    2. Merosomen werden von Schizonten abgeschnürt, gelangen ins Blut und setzen dort die enthaltenen Merozoiten frei
      • P. vivax und ovale: Sporozoiten können auch als metabolisch inaktive Hypnozoiten in einem Ruhestadium überdauern → erst später Schizogonie (klinisch: Malaria-Rezidive)
  • Blut (erythrozytäre Schizogonie)
    1. Merozoiten befallen Erythrozyten und entwickeln sich erst zu unreifen, später zu reifen Trophozoiten
    2. Throphozoiten verbleiben entweder im Menschen und befallen erneut Erythrozyten oder entwickeln Gametozyten und werden von der Anophelesmücke aufgenommen
      • Verbleib im Menschen: Entwicklung zu (Blut‑)Schizonten mit bis zu 20 Merozoiten, die periodische freigesetzt werden und erneut Erythrozyten befallen können
      • Aufnahme durch die Mücke: Entwicklung von Gametozyten (unreife Keimzellen), die von der Mücke aufgenommen werden und in ihr einen neuen Entwicklungszyklus beginnen

Zyklus in der weiblichen Anopheles-Mücke

Entwicklungsstufen der Plasmodien in den Erythrozyten

Symptome/Klinik

Inkubationszeit

  • 7–42 Tage
  • Besonderheiten
    • Rezidiv bei Pl. ovale- oder Pl. vivax-Infektion: Nach erfolgreicher Therapie einer Malaria tertiana können Plasmodium-Dauerformen (Hypnozoiten) in der Leber verbleiben und nach Monaten bis Jahren durch unbekannte Trigger eine erneute Malaria auslösen.
    • Rekrudeszenz bei Pl. malariae-Infektion: Bei Therapie einer Malaria quartana kann die Parasitämie trotz Sinken unter die Nachweisgrenze nach Tagen bis Wochen wieder aufflammen, was als Rekrudeszenz bezeichnet wird. Es wird vermutet, dass Schizonten in extrem geringer Konzentration im Blutkreislauf persistieren und für den Rückfall verantwortlich sind.
    • Asymptomatische Parasitämie: Insbesondere in Endemiegebieten werden auch asymptomatische Plasmodien-Träger identifiziert.

Tritt Fieber vor dem 7. Aufenthaltstag in einem Malaria-Endemiegebiet auf, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht um Malaria!

Allgemeine Symptome

Die Malaria quartana und tertiana gehen im Vergleich zur Malaria tropica in der Regel mit schwächeren Symptomen, geringerer Organbeteiligung (selten mit ZNS-Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden, etc.) und deutlich geringerem Risiko für eine komplizierte Malaria einher.

Organspezifische Symptome

Eine Malaria kann sich sehr unterschiedlich präsentieren und wird deswegen häufig fehldiagnostiziert. Bei Fieber in Kombination mit einer Reiseanamnese ist deshalb die wichtigste diagnostische Maßnahme: Stets auch an Malaria denken!

Komplizierte Malaria

Bei der komplizierten Malaria (meist Malaria tropica ) kann es zusätzlich zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe in unterschiedlicher Ausprägung kommen.

Verlauf

Eine Malariainfektion hat eine Plasmodien-spezifische Antikörperbildung zur Folge, die für einen begrenzten Zeitraum (weniger als ein Jahr) eine Teil-Immunität bietet.

Diagnostik

Blutuntersuchung

Bei negativen Befunden der Mikroskopie und des Schnelltests – aber anhaltender Symptomatik – sollte die Diagnostik wiederholt werden, um falsch negative Befunde zu vermeiden!

Therapie

Anti-Malaria-Medikamente

Die Resistenz von Plasmodium falciparum und seit jüngster Vergangenheit auch von Plasmodium-vivax-Stämmen gegen Chloroquin ist weit verbreitet. Chloroquin wird daher zur Therapie der Malaria tertiana und tropica nicht mehr empfohlen!

Malaria quartana

Malaria tertiana

Malaria tropica

Prävention

Expositionsprophylaxe

Die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung einer Malaria ist die Expositionsprophylaxe durch Moskitonetze, Bedeckung der Haut mit Kleidung, Verwendung von Mücken abweisenden Mitteln, das Besprühen der Räumlichkeiten mit Insektiziden und die Vermeidung von Aufenthalten in der Natur während der Dämmerung.

Medikamentöse Chemoprophylaxe

Eine Chemoprophylaxe sollte vor Beginn der Reise in ein Endemiegebiet mit hohem Malariarisiko (z.B. tropisches Afrika, Amazonas, Teile Südostasiens) begonnen werden. (siehe Tipps & Links zum Thema: Malariakarte)

Stand-By-Medikation

Die Stand-By-Medikation ist eine Notfallmedikation, die bei Auftreten von Malaria-ähnlichen Symptomen in hoher Dosis eingenommen wird:

Die medikamentöse Prophylaxe verhindert nicht die Infektion, sondern schwächt den klinischen Verlauf ab!

Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ):
  • Labormeldepflicht
    • Nach §7 IfSG nicht-namentliche Meldepflicht an das RKI bei Erregernachweis von Plasmodium species
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ):
      • Namentliche Meldepflicht nur bei direktem Erregernachweis, soweit die Nachweise auf eine konnatale oder akute Infektion hinweisen

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.