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Polycythaemia vera (PV)

Abstract

Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und ist insb. durch eine EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten, des Hämoglobins sowie des Hämatokriten gekennzeichnet. Bei ca. 98% der Patienten kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die meist nicht nur zur Steigerung der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und Megakaryopoese führt.

Typisch ist zunächst eine chronische, langjährige sog. polyzythämische Phase, bei der es aufgrund der Polyglobulie zur Rotfärbung des Gesichts, Juckreiz und schwerwiegenden Komplikationen durch thromboembolische Ereignisse (z.B. Budd-Chiari-Syndrom) kommen kann. Im Verlauf kann sich die sog. „Spent Phase“ mit Rückgang der Erythrozytose und Zunahme der Splenomegalie entwickeln. Letztlich kann die PV auch in eine Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose, ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) oder eine akute Leukämie (meist AML) übergehen.

Die Therapie der Wahl zielt auf eine Prävention arterieller und venöser Thrombosen durch regelmäßige Aderlässe und Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern ab. Langfristig können zytoreduktive Medikamente zur Reduzierung der Zellzahl nötig werden.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Gen Spezifische Mutation Lokalisation Häufigkeit bei PV
JAK2 JAK2 V617F Exon 14 95%
Mutation in Exon 12 Exon 12 ca. 3%

Pathophysiologie

In 98% der Fälle Mutation im JAK2-(Januskinase-2‑)Gen (meist JAK2-V617F-Mutation) → Steigerung der Aktivität der Januskinase → Aufgehobene Regulation der Proliferation → Erythropoetin-unabhängige Hämatopoese → Zunächst alle drei myeloischen Zellreihen betroffen (Erythropoese, Granulopoese, Thrombozytopoese)

Symptome/Klinik

Chronische (polyzythämische) Phase

Die Polycythaemia vera führt durch Polyglobulie und Thrombozytose meist zur Gerinnungsneigung, kann aber aufgrund einer Funktionsstörung der Thrombozyten auch zu einer Blutungsneigung führen!

Progrediente Spätphase („Spent Phase“)

Diagnostik

Allgemeine Diagnostik

Diagnosekriterien [1]

Zur Diagnose müssen alle drei Hauptkriterien oder die ersten beiden Hauptkriterien und das Nebenkriterium erfüllt sein.

Auf eine Knochenmarkbiopsie kann verzichtet werden, wenn eine JAK2-Mutation nachgewiesen wurde, der Erythropoetinspiegel erniedrigt ist und die Erythrozytose persistierend sehr hoch ist (: Hb >18,5 g/L oder Hämatokrit >55,5%, : Hb >16,5 g/L oder Hämatokrit >49,5%)!

Differentialdiagnosen

Andere myeloproliferative Neoplasien (MPN)

Sekundäre Erythrozytose bzw. reaktive Erythrozytose

Angeborene oder primäre Erythrozytose

Seltene Erkrankungen, die z.T. durch sporadische Mutationen entstanden sind.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapieziel

  • Prävention arterieller oder venöser Thrombosen
  • Symptomkontrolle, Verbesserung der Lebensqualität
  • Vermeidung oder Verzögerung von Spätkomplikationen

Therapiestratifizierung

  • Niedriges Risiko: <60 Jahre, keine stattgehabte Thromboembolie (im Gesamtverlauf)
  • Hochrisiko: ≥60 Jahre und/oder stattgehabte Thromboembolie (im Gesamtverlauf)

Risikoreduktion

Erstlinientherapie [1]

  • Aderlass: Die Polyglobulie und entsprechend die Hyperviskosität kann durch regelmäßige Aderlässe schnell und einfach reduziert werden
    • 300–500 mL 1-2×/Woche bis Hämatokrit <45% (unabhängig vom Geschlecht) unter Volumenausgleich
    • I.d.R. keine Eisensubstitution
    • Alternativ: Erythrozytapherese (an entsprechendem Zentrum)
  • Niedrig-dosierte Acetylsalicylsäure
    • Bei Thrombozyten >1 Mio/μL zumindest auf <600.000/μL senken!
  • Zytoreduktive Therapie : Insb. bei Hochrisiko, Progress der Myeloproliferation oder Zunahme des Thrombose-/Blutungsrisikos

Hydroxyurea kann das Risiko eines Übergangs in eine akute Leukämie erhöhen! Daher eher zurückhaltender Einsatz bei jüngeren Patienten!

Zweitlinientherapie [1]

Resistenz
Intoleranz
  • Inakzeptable nicht-hämatologische Toxizitäten

Therapie in besonderen Situation [1]

Therapie in der Schwangerschaft

Therapie bei operativen Eingriffen

Therapie der Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose

Die Therapie der primären Myelofibrose und der Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose unterscheidet sich nicht.

Therapie bei Übergang in eine akute Leukämie

Komplikationen

Die Polycythaemia vera ist aufgrund der zahlreichen Komplikationen eine lebensbedrohliche Erkrankung!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Körperliche Untersuchung und Blutbild: Initial kurzfristig, bei Stabilität der Werte 1×/Monat
  • Peripherer Blutausstrich und Knochenmarkpunktion : Bei Anzeichen für Progress
  • Sonographie der Milz: 1×/Jahr
  • Quantitatives Verlaufsmonitoring mutierter JAK2-Allele (keine Routinediagnostik der Nachsorge)

Prognose

Die PV ist eine chronische Erkrankung. Bei guter Symptomkontrolle können Patienten aber ein nahezu normales Leben führen. [1][3][4]

Prävention

  • Bei familiärer Häufung : Ggf. humangenetische Beratung

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • D45: Polycythaemia vera

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.