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Peritonitis (Bauchfellentzündung)

Abstract

Die Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells, stellt in den meisten Fällen einen chirurgischen Notfall dar und wird unter anderem eingeteilt nach Ausdehnung (lokalisiert vs. generalisiert), Ätiologie (primär vs. sekundär) und Erscheinungsform (fibrinös, putride, kotig oder gallig).

Am häufigsten ist die sekundäre Form, die in den meisten Fällen durch eine Hohlorganperforation (z.B. Ulkus-, oder Divertikelperforation) oder Infektion intraabdomineller Organe (z.B. Appendizitis, Cholezystitis) als Durchwanderungsperitonitis (z.B. bei Ileus) entsteht. Klinisch äußert sich die Peritonitis mit starken abdominellen Schmerzen (akutes Abdomen) und Druckschmerz mit Abwehrspannung im betroffenen Areal. In der Regel kommt es zu Fieber und Allgemeinzustandsverschlechterung sowie zur Ausbildung eines paralytischen Ileus.

Therapeutische Grundlage der sekundären Peritonitis ist die chirurgische Herdsanierung in Kombination mit Antibiotikatherapie und intensivmedizinischen Maßnahmen. Bei lokalisierter Peritonitis ist der Infektionsherd meist bereits durch eine Operation ausgeräumt, bei generalisierter Peritonitis können auch mehrfache operative Revisionen mit Spülungen, Débridement und Drainage notwendig sein. Eine primäre Peritonitis (z.B. spontan bakterielle Peritonitis) verläuft häufig symptomärmer und wird in der Regel konservativ antibiotisch behandelt. Je nach Ätiologie unterscheiden sich die Peritonitisformen durch Schwere und Prognose voneinander; letale Verläufe sind insbesondere ohne zeitnahe Therapie möglich.

Ätiologie

Primäre Peritonitis (ca. 20%)

Sekundäre Peritonitis (ca. 80%)

Weitere Formen

Diagnostik

  • Körperliche Untersuchung
    • Peritonismus (lokalisiert oder generalisiert): Bauchdecke hart, Erschütterung schmerzhaft
      • Lokalisierter oder generalisierter Bauchschmerz
      • Lokale oder generalisierte Abwehrspannung: Unwillkürliche muskuläre Anspannung bei Berührung und Erschütterung
      • Starke Berührungsempfindlichkeit, ggf. gebeugte Schonhaltung
      • Untersuchung der Erschütterungsempfindlichkeit
        • Stehenden Patienten auffordern, sich aus dem Zehenspitzenstand auf die Fersen fallen zu lassen
        • Nach Ankündigung an der Liege rütteln.
        • Bei Kindern: Die begleitenden Eltern dazu auffordern, das Kind auf dem Schoß schüttelnd zu wiegen und die Reaktion des Kindes beobachten
      • Ggf. aggressives Verhalten von Patientinnen und Patienten bei unvorsichtiger Annäherung
    • Auskultation: Spärliche/keine Darmgeräusche bei paralytischem Ileus
    • Aszites: Bei vorbekanntem Aszites hinweisend auf spontan bakterielle Peritonitis
    • Ggf. Zeichen der Sepsis (qSOFA-Score?)
  • Labor
  • Apparative Untersuchung
  • Interventionell

Differentialdiagnosen

Pseudoperitonitis

Von einer Pseudoperitonitis spricht man, wenn ein Patient die typischen Symptome einer Peritonitis aufweist (Peritonismus), ohne dass jedoch eine Peritonitis vorliegt. Einige der möglichen zugrundeliegenden Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt:

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

CAPD-Peritonitis

Definition

Erregerspektrum

Das Risiko einer Infektion mit MRE ist immer individuell zu erfassen!

Risikofaktoren und präventive Maßnahmen

Patienten mit einer Peritonealdialyse können durchaus auch eine klassische sekundäre Peritonitis bei abdominellen Erkrankungen aufweisen – insb. bei kulturellem Nachweis einer Mischinfektion mit intestinaler Flora sollte eine chirurgisch zu behandelnde Ursache ausgeschlossen werden!

Diagnostik

Therapie[1]

Therapie

Primäre Peritonitis

Sekundäre Peritonitis

Chirurgisch

  • Fokussuche und Sanierung: Grundlage der Therapie ist die chirurgische Sanierung des abdominellen Infektionsfokus (siehe akutes Abdomen bzw. spezifische Kapitel der jeweiligen Erkrankung)
  • Ausgiebige Spülung (Lavage), Débridement, Drainage-Einlage
  • Bei ausgedehnten Befunden: Häufig geplante operative Revision ("Second-look-Operation") notwendig

Konservativ (ergänzend zu den chirurgischen Maßnahmen)

  • Allgemeine Maßnahmen
    • Stationäre (ggf. intensivmedizinische) Überwachung
    • Flüssigkeitsgabe
    • Medikamentös: Antibiotikagabe bei infektiöser Ursache (s.u.), Analgetika, Thromboseprophylaxe
  • Weitere spezielle Therapie je nach Ätiologie (siehe spezifische Kapitel)

Antibiotische Therapie bei sekundärer Peritonitis

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.