• Klinik

Menstruationszyklus und Zyklusanomalien

Abstract

Der Menstruationszyklus ist ein hypothalamisch und hypophysär gesteuerter hormoneller Kreislauf, der zwischen Menarche und Menopause die Empfängnis der Frau ermöglicht. Der Zyklus beginnt mit dem ersten Tag der Menstruationsblutung und ist in der ersten Phase vor allem von hohen Östrogen- und FSH-Spiegeln geprägt. In der zweiten Hälfte überwiegen die Hormone Progesteron und LH. In dem komplexen Kreislauf können schon kleine hormonelle Abweichungen (z.B. durch psychischen Stress, Medikamente) zu Zyklusanomalien führen. Diese sind nicht immer pathologisch und können ganz verschiedene Ursachen haben. Zyklusanomalien werden nach Veränderungen der Blutungsfrequenz, der Blutungsstärke/Blutungsdauer und des Menstruationszeitpunkts eingeteilt. Beim Ausbleiben der Menstruation unterscheidet man zwischen primären, sekundären und physiologischen Amenorrhöen. Schmerzen, die im zeitlichen Zusammenhang zur Menstruation stehen, werden als Dysmenorrhö bezeichnet. Gehen diese Schmerzen mit psychischen, gastrointestinalen und weiteren Symptomen einher, so spricht man von einem prämenstruellen Syndrom.

Pathophysiologie

Physiologische Grundlagen

Hormonelle Regelkreise

Der Menstruationszyklus wird durch das komplexe Zusammenspiel verschiedener Hormone bedingt, die von Hypothalamus (GnRH, PIF = Dopamin, Oxytocin), Hypophysenvorderlappen (FSH, LH, Prolaktin) und Ovar (Östrogene, Gestagene, Androgene) sezerniert werden.

Die pulsatile GnRH-Sekretion aus dem Hypothalamus steuert die Ausschüttung von FSH und LH im Hypophysenvorderlappen, die wiederum die Ausschüttung von Östrogenen und Gestagenen im Ovar beeinflussen. Eine negative Rückkopplung durch die Östrogen- und Progesteronwirkung inhibiert ihrerseits die GnRH-, FSH- und LH-Produktion; Östrogen kann jedoch zum Zeitpunkt der Ovulation auch einen fördernden Effekt haben (LH-Peak).

Der Regelkreis wird zusätzlich durch andere Neurotransmitter (z.B. Opioide, Acetylcholin, Noradrenalin) und weitere Hormone (z.B. Prolaktin) beeinflusst.

Menstruationszyklus

  • Der Menstruationszyklus dauert physiologischerweise 25–31 Tage
    • Die Variabilität liegt in der 1. Zyklushälfte bei der Follikelreifung
    • Die 2. Zyklushälfte dauert konstant 14–15 Tage
  • Die 1. Zyklushälfte beginnt mit dem ersten Tag der Menstruation
  • Die 2. Zyklushälfte beginnt mit der Ovulation nach normalerweise 12–15 Tagen
  • Die Menstruation dauert üblicherweise 3–7 Tage
  • Physiologischer Blutverlust: 60–120 mL

1. Zyklushälfte (Tag 1–14)

Ovar: Follikelphase

In der Follikelphase reifen unter dem Einfluss von FSH mehrere Follikel im Ovar heran. Diese Follikel produzieren in den Granulosazellen Östrogene, die über einen negativen Feedback-Mechanismus die Freisetzung von FSH inhibieren. Über einen Selektionsmechanismus wird ein dominanter Follikel (Graaf'scher Follikel) ausgewählt.

Die vermehrte Östrogenproduktion führt ab einer gewissen Östrogenkonzentration zu einem positiven Feedback auf die LH-Freisetzung. Es kommt zum LH-Peak, der die Ovulation auslöst.

Endometrium: Desquamations- und Proliferationsphase

  • Desquamationsphase (Menstruation) (Tag 1–4): Der Beginn des Menstruationszyklus ist definiert als der erste Tag der Regelblutung. Kommt es nicht zur Schwangerschaft, so sinkt die Progesteronkonzentration aufgrund des Untergangs des Gelbkörpers. Die niedrige Progesteronkonzentration führt zu Gefäßspasmen in den Spiralarterien des Endometriums. Es kommt zu Ischämien und der Abstoßung der Lamina functionalis.
    • Durch Gabe von Gestagenen in der zweiten Zyklushälfte kann die Menstruationsblutung hinausgeschoben werden. Optimalerweise sollte dies durch die Gabe eines Östrogen-Gestagen-Präparats („klassische Antibabypille“) erfolgen.
  • Proliferationsphase (Tag 4–15): Unter dem Einfluss des Östrogens, das während der Follikelreifung gebildet wird, kommt es zur Proliferation der Epithelzellen des Endometriums.

2. Zyklushälfte (Tag 14–28)

Ovar: Lutealphase

Die Ovulation findet um den 14. Tag statt. Es kommt zum Platzen (Follikelruptur) des Graaf'schen Follikels, die Eizelle wird freigesetzt und von den Eileitern Richtung Uterus transportiert. Nach der Ovulation bilden die Granulosazellen LH-Rezeptoren und es kommt unter LH-Einfluss zur Umwandlung des Graaf'schen Follikels zum Gelbkörper (Corpus luteum). Der Gelbkörper produziert daraufhin Progesteron. Kommt es nicht zur Schwangerschaft (Nidation der befruchteten Eizelle), stirbt der Gelbkörper ab und die Progesteronproduktion nimmt ab. Das im Gelbkörper produzierte Progesteron hemmt über einen negativen Feedback-Mechanismus die LH-Freisetzung.

Der Gelbkörper ist abhängig von der trophischen Wirkung des LHs. Bei Eintreten einer Schwangerschaft produziert die befruchtete Eizelle β-HCG, welches die trophische Wirkung des LHs übernimmt. Der Gelbkörper bleibt bestehen und produziert weiter Progesteron.

Endometrium: Sekretionsphase

Unter dem Einfluss von Progesteron kommt es zur Differenzierung des Endometriums. Die Differenzierung schafft optimale Verhältnisse für die Nidation der befruchteten Eizelle. Bei Nicht-Eintreten der Schwangerschaft führt der sinkende Progesteronspiegel anschließend zur Nekrose des funktionellen Endometriums und zur Menstruation.

Symptome/Klinik

Dysmenorrhö (Regelschmerzen)

Nach Ausschluss organischer Ursachen können als symptomatische Therapie Kontrazeptiva und NSAR eingesetzt werden.

Ausbleiben der Menstruation

  • Physiologische Amenorrhö: Vor der Menarche und postmenopausal sowie bei Schwangerschaft und Stillzeit ist das Ausbleiben von Regelblutungen physiologisch.

Primäre Amenorrhö

Sekundäre Amenorrhö

Veränderte Menstruation

Zur Anamnese des weiblichen Menstruationszyklus gehört die Dokumentation der Menses über den Zeitraum der letzten Monate. Zur Vereinfachung der Dokumentierung wird das Kaltenbach-Schema angewandt. Darin können Regelfluss, Verhütungsmethode, Voroperationen, Geburten oder andere Unregelmäßigkeiten vermerkt werden.

Beschreibung Ätiologie (Beispiele)
Veränderung der Blutungsfrequenz
Polymenorrhö Zyklusdauer <25 Tage
Oligomenorrhö Zyklusdauer >35 Tage
Veränderung der Blutungsstärke/Blutungsdauer
Hypermenorrhö Starke Regelblutung mit Blutverlust von mehr als 80 mL pro Menstruation, ggf. mit Koagelabgang
Menorrhagie Dauer der Regelblutung >7 Tage
Hypomenorrhö Schwache Regelblutung mit Blutverlust von weniger als 25 mL pro Menstruation
Brachymenorrhö Dauer der Regelblutung <3 Tage
Veränderung des Menstruationszeitpunkts
Metrorrhagie (Zwischenblutungen) Azyklische oder Dauerblutungen außerhalb der Menstruationsphase
Menometrorrhagie Verstärkte, verlängerte und ggf. azyklische Blutungen
Spotting (Schmierblutungen) Sammelbegriff für schwache genitale Blutungen, die bei zahlreichen Störungen und Erkrankungen aber auch physiologischerweise auftreten können

Verlaufs- und Sonderformen

Prämenstruelles Syndrom

Das prämenstruelle Syndrom bezeichnet einen in der Regel Tage vor dem Eintreten der Menstruation einsetzenden und nach der Menstruation verschwindenden Symptomkomplex. Es wird davon ausgegangen, dass 25–50% aller Frauen im gebärfähigen Alter an diesem Syndrom leiden.

  • Klinik
    • Schmerzen: Dyspareunie, Brustspannen, Kopf- und Rückenschmerzen
    • Gastrointestinal: Übelkeit, Durchfall, Heißhunger oder Appetitlosigkeit
    • Ödemneigung
    • Neurologisch: Migräne, erhöhte Sensibilität auf Reize
    • Psychiatrisch: Stimmungsschwankungen, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Erschöpfungssymptome, depressive Verstimmung, Angstzustände, innere Unruhe, Aggressivität
  • Therapie

Diagnostik

Zyklusanomalien sind sehr häufig und nicht zwangsläufig pathologisch. Um Pathologien auszuschließen, sollte aber bei anhaltender Symptomatik bzw. auf Wunsch der Patientin eine Diagnostik erfolgen. Folgende Punkte sollten dabei auf jeden Fall beachtet werden:

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

N91.-: Ausgebliebene, zu schwache oder zu seltene Menstruation

N92.-: Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.