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Pleuraerguss

Abstract

Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle zwischen Lunge und Brustwand. Handelt es sich um eine zell- und eiweißarme Flüssigkeit, wird dies als Transsudat bezeichnet. Es entsteht infolge eines vermehrten Flüssigkeitsaustritts aus den Kapillaren bei einer Stauung oder einer pathologischen Zusammensetzung des Blutes. Ist die Flüssigkeit hingegen zell- und eiweißreich, handelt es sich um ein Exsudat. Dieses entsteht als Folge einer entzündungs- oder tumorbedingten Schrankenstörung mit Austritt von Zellen aus der Blutbahn und den Lymphwegen. Der Erguss sammelt sich bei aufrechtem Oberkörper der Schwerkraft folgend in den Randwinkeln der Pleurahöhle. Perkutorisch fällt dann basal ein gedämpfter Klopfschall und auskultatorisch ein abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch auf. Nachweisverfahren der ersten Wahl ist die Ultraschalluntersuchung. Um die Genese zu klären, sollte jeder erste bzw. unklare Pleuraerguss bei einem Patienten punktiert und untersucht werden (Mikrobiologie, Zytologie, klinische Chemie). Erst große Pleuraergüsse führen zu Luftnot und können gegebenenfalls symptomatisch punktiert und drainiert werden. Generell steht die Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund.

Ätiologie

Prinzipiell wird beim Pleuraerguss unterschieden zwischen:

Beiden Formen gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt!

Symptome/Klinik

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Bildgebung zum Nachweis

Sonographie

  • Lagerung: Pat. sitzend
  • Vorteil: Sehr empfindliche Nachweismethode
  • Befund: Echoarme/-freie Struktur am ehesten in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus) zu sehen

Konventionelles Röntgen-Thorax

  • Röntgen in 2 Ebenen: p.a.-Aufnahme in Seitenlage oder im Stehen , Seitaufnahme im Stehen
  • Befund: Homogene Verschattung in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)
    • Zwerchfellkontur aufgehoben
    • Verschattung steigt nach lateral an = Meniskuszeichen; die von medial betrachtet konvexe Begrenzungslinie zwischen Lunge und Erguss wird dabei als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet.
    • Verschattung steigt mit Ergussmenge nach kranial an
    • Totale Verschattung der Lunge mit Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral möglich

CT-Thorax

  • Vorteil: Ermöglicht bereits den Nachweis kleiner Ergussmengen
  • Befund: Ein Pleuraerguss stellt sich als sichelförmiger Saum zwischen Lunge und Thoraxwand dar

Pleurapunktion

Bei diagnostischer Pleurapunktion muss nur eine Seite punktiert werden – aber auch bei therapeutischer Indikation wird zunächst immer nur einseitig punktiert aufgrund der Komplikationsgefahr!

Differentialdiagnose Pleurapunktat

Differentialdiagnose Pleurapunktat

Transsudat bei Pleuraerguss

Exsudat bei Pleuraerguss

Gesamteiweißgehalt

<30 g/L >30 g/L

Verhältnis Gesamteiweiß

Pleuraerguss/Serum

<0,5 >0,5
LDH <200 U/L

>200 U/L

LDH-Pleuraerguss/LDH-Serum

<0,6 >0,6 (bei malignem Erguss oft >1)
Spezifisches Gewicht <1,016

>1,016

Light-Kriterien

  • Trifft mindestens eines dieser Kriterien zu, handelt es sich um ein Exsudat
    1. Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß >0,5
    2. Pleura-LDH/Serum-LDH >0,6
    3. Pleura-LDH >200 U/L

Charakteristische Befunde verschiedener Ergussformen

  • Blutiger Erguss: Blutiger bzw. blutig tingierter Erguss, zur Klärung des Blutgehaltes kann die Hämoglobinkonzentration des Pleurapunktats bestimmt werden.
    • Hämatothorax: Bspw. bei Trauma (auch iatrogen nach Thorakotomie), die Hämoglobinkonzentration entspricht etwa der Hämoglobinkonzentration einer Blutprobe
    • Tuberkulose: Ggf. Nachweis von Mykobakterien im Punktat (siehe: Tuberkulose)
    • Maligner Erguss: Vermehrter Austritt von Plasmaproteinen, Blut- und Tumorzellen durch eine Permeabilitätssteigerung der Kapillarwände
      • Zellreiches Exsudat
      • Malignitätskriterien: Verschobene Kern-Plasma-Relation, prominente Nucleoli, mehrkernige Zellen, zahlreiche Mitosefiguren
  • Chylothorax (Sonderform): Pleuraerguss mit Lymphflüssigkeit durch Verlegung des Ductus thoracicus (traumatisch oder durch einen Tumor)
    • Der Pleuraerguss ist milchig trübe und hat einen erhöhten Fettgehalt (Triglyzeride↑)
  • Pleuraempyem: Eitrig-jauchiger Gestank, mindestens trüber, häufig deutlich rahmig-eitriger Erguss (sehr charakteristisch!)

Syndromale Konstellationen

Bestimmte Konstellationen beim Auftreten eines Pleuraergusses können auf zugrundeliegende Ätiologien hinweisen:

Blutige Pleuraergüsse sind verdächtig auf eine maligne Genese!

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Pleuritis

Therapie

Kausale Therapie

Symptomatisch/Diagnostisch

  • Pleurapunktion (siehe auch: Pleurapunktion - Klinische Anwendung): Bei Pleuraerguss
  • Pleuradrainage: Bei rezidivierendem Pleuraerguss
    • Bei malignem Erguss und/oder medikamentös nicht beherrschbaren Ergüssen evtl. mit anschließender chemischer Pleurodese (bspw. durch Talkum)
    • Bei Pleuraempyem
  • Videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
    • Bei malignem Pleuraerguss zur Histologiegewinnung
    • Bei mittels Drainage nicht ausreichend kontrollierbarem, parapneumonischem Pleuraerguss
    • Bei mit konventioneller Drainage nicht beherrschbarem Pleuraempyem

Nach jedem Eingriff sollte ein Röntgen-Thorax erfolgen, um einen Pneumothorax auszuschließen!

Komplikationen

Komplikationen der Punktion

Komplikationen bei Unterlassen einer Punktion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

  • J90: Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert
  • J91*: Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.