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Pleuraerguss

Abstract

Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle zwischen Lunge und Brustwand. Handelt es sich um eine zell- und eiweißarme Flüssigkeit, wird dies als Transsudat bezeichnet. Es entsteht infolge eines vermehrten Flüssigkeitsaustritts aus den Kapillaren bei einer Stauung oder einer pathologischen Zusammensetzung des Blutes. Ist die Flüssigkeit hingegen zell- und eiweißreich, handelt es sich um ein Exsudat. Dieses entsteht als Folge einer entzündungs- oder tumorbedingten Schrankenstörung mit Austritt von Zellen aus der Blutbahn und den Lymphwegen. Der Erguss sammelt sich bei aufrechtem Oberkörper der Schwerkraft folgend in den Randwinkeln der Pleurahöhle. Perkutorisch fällt dann basal ein gedämpfter Klopfschall und auskultatorisch ein abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch auf. Nachweisverfahren der ersten Wahl ist die Ultraschalluntersuchung. Um die Genese zu klären, sollte jeder erste bzw. unklare Pleuraerguss bei einem Patienten punktiert und untersucht werden (Mikrobiologie, Zytologie, klinische Chemie). Erst große Pleuraergüsse führen zu Luftnot und können gegebenenfalls symptomatisch punktiert und drainiert werden. Generell steht die Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund.

Ätiologie

Prinzipiell wird beim Pleuraerguss unterschieden zwischen:

  • Transsudat: Durch eine Erhöhung des hydrostatischen Druckes in den Kapillaren (z.B. bei Lungenstauung) oder durch eine Erniedrigung des kolloidosmotischen Druckes in den Gefäßen (z.B. Leberzirrhose) steigt der Filtrationsdruck über der Kapillare und es tritt vermehrt Flüssigkeit aus.
  • Exsudat: Durch eine Schrankenstörung der Kapillarwände im Rahmen einer Entzündung oder Tumorerkrankung treten vermehrt Blutbestandteile in den Pleuraspalt aus.

Beiden Formen gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt!

Differentialdiagnose Pleurapunktat

Transsudat bei Pleuraerguss

Exsudat bei Pleuraerguss
Häufige Ursachen

Gesamteiweißgehalt

<30 g/L >30 g/L

Verhältnis Gesamteiweiß

Pleuraerguss/Serum

<0,5 >0,5
LDH <200 U/L

>200 U/L

LDH-Pleuraerguss/LDH-Serum

<0,6 >0,6 (bei malignem Erguss oft >1)
Spezifisches Gewicht <1,016

>1,016

Light-Kriterien

  • Trifft mindestens eines dieser Kriterien zu, handelt es sich um ein Exsudat
    1. Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß >0,5
    2. Pleura-LDH/Serum-LDH >0,6
    3. Pleura-LDH >200 U/L

Charakteristische Befunde verschiedener Ergussformen

  • Blutiger Erguss: Blutiger bzw. blutig tingierter Erguss, zur Klärung des Blutgehaltes kann die Hämoglobinkonzentration des Pleurapunktats bestimmt werden.
    • Hämatothorax: Bspw. bei Trauma (auch iatrogen nach Thorakotomie), die Hämoglobinkonzentration entspricht etwa der Hämoglobinkonzentration einer Blutprobe
    • Tuberkulose: Ggf. Nachweis von Mykobakterien im Punktat (siehe: Tuberkulose)
    • Maligner Erguss: Vermehrter Austritt von Plasmaproteinen, Blut- und Tumorzellen durch eine Permeabilitätssteigerung der Kapillarwände
      • Zellreiches Exsudat
      • Malignitätskriterien: Verschobene Kern-Plasma-Relation, prominente Nucleoli, mehrkernige Zellen, zahlreiche Mitosefiguren
  • Chylothorax (Sonderform): Pleuraerguss mit Lymphflüssigkeit durch Verlegung des Ductus thoracicus (traumatisch oder durch einen Tumor)
    • Der Pleuraerguss ist milchig trübe und hat einen erhöhten Fettgehalt (Triglyzeride↑)
  • Pleuraempyem: Eitrig-jauchiger Gestank, mindestens trüber, häufig deutlich rahmig-eitriger Erguss (sehr charakteristisch!)

Syndromale Konstellationen

Bestimmte Konstellationen beim Auftreten eines Pleuraergusses können auf zugrundeliegende Ätiologien hinweisen:

Symptome/Klinik

  • Zunächst inapparent
  • Bei ausgeprägtem Pleuraerguss: Dyspnoe

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion und Palpation: Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte (asymmetrische Thoraxexkursion), Stimmfremitus vermindert
  • Auskultation: Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch , Bronchophonie vermindert
  • Perkussion: Gedämpfter Klopfschall (nach lateral ansteigend )

Bildgebung zum Nachweis

Sonographie

Am sitzenden Patienten

Konventionelles Röntgen-Thorax

  • Röntgen in 2 Ebenen: p.a.-Aufnahme in Seitenlage oder im Stehen , Seitaufnahme im Stehen
  • Homogene Verschattung in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)
    • Zwerchfellkontur aufgehoben
    • Verschattung steigt nach lateral an = Meniskuszeichen; die von medial betrachtet konvexe Begrenzungslinie zwischen Lunge und Erguss wird dabei als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet.
    • Verschattung steigt mit Ergussmenge nach kranial an
    • Totale Verschattung der Lunge mit Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral möglich

CT-Thorax

  • Ermöglicht bereits den Nachweis kleiner Ergussmengen
  • Ein Pleuraerguss stellt sich als sichelförmiger Saum zwischen Lunge und Thoraxwand dar

Untersuchung des Pleurapunktats

Blutige Pleuraergüsse sind verdächtig auf eine maligne Genese!

Differentialdiagnosen

Siehe auch: Differentialdiagnose Pleurapunktat

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Pleuritis

Therapie

Kausale Therapie

Symptomatisch/Diagnostisch

  • Pleurapunktion (siehe auch: Pleurapunktion - klinische Anwendung)
    • Indikation: Großer Erguss mit Dyspnoe oder unklare Genese des Ergusses
    • Durchführung
      • Punktion in Lokalanästhesie am sitzenden Patienten von dorsal, wenn möglich unter sonographischer Kontrolle
      • Einstichstelle: 1-2 ICR unterhalb des oberen Flüssigkeitsspiegel des Ergusses, jedoch nicht unterhalb des 8. ICR, am Oberrand der unteren Rippe
      • Bei jeder Punktion sollten maximal 1,5l Flüssigkeit abpunktiert werden, da es sonst zu einem Reexpansionsödem kommen kann
  • Pleuradrainage: Bei rezidivierendem Pleuraerguss
    • Bei malignem Erguss und/oder medikamentös nicht beherrschbaren Ergüssen evtl. mit anschließender chemischer Pleurodese (bspw. durch Talkum)
    • Bei Pleuraempyem
  • Videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
    • Bei malignem Pleuraerguss zur Histologiegewinnung
    • Bei mittels Drainage nicht ausreichend kontrollierbarem, parapneumonischem Pleuraerguss
    • Bei mit konventioneller Drainage nicht beherrschbarem Pleuraempyem

Nach jedem Eingriff sollte ein Röntgen-Thorax erfolgen, um einen Pneumothorax auszuschließen!

Komplikationen

Komplikationen der Punktion

Komplikationen bei Unterlassen einer Punktion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • J90: Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert
  • J91*: Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.