• Klinik

Kolorektales Karzinom (Kolon- und Rektumkarzinom)

Abstract

Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom der Frau und das dritthäufigste Karzinom des Mannes. Mittlerweile sind verschiedene begünstigende Faktoren identifiziert worden, zu denen genetische Prädisposition (z.B. HNPCC), Ernährungsstil und verschiedene assoziierte Erkrankungen gehören. Da die meisten kolorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen (95%), spielen koloskopische Vorsorgeuntersuchungen eine große Rolle in der Prävention. Klinisch zeigen sich meist nur unspezifische oder gar keine Symptome – ein rektaler Blutabgang sollte jedoch vor allem bei älteren Patienten immer an die Möglichkeit eines kolorektalen Karzinoms denken lassen.

Die Diagnostik umfasst neben der digital-rektalen Untersuchung und den bildgebenden Verfahren vor allem die Koloskopie, mit der auch eine histologische Diagnosesicherung möglich ist. Bei Nachweis eines Kolon- oder Rektumkarzinoms sollte ein umfangreiches Staging angeschlossen werden, um die Ausbreitung der Erkrankung feststellen zu können. In der Therapie des Kolonkarzinoms (>16 cm ab ano) steht die operative Resektion (je nach genauer Lokalisation z.B. als Hemikolektomie) im Vordergrund, woran sich eine adjuvante Chemotherapie anschließen lässt. Das Rektumkarzinom hingegen bietet einige Besonderheiten: Zum einen ist es im Gegensatz zum Kolonkarzinom einer Strahlentherapie zugänglich, zum anderen muss operativ die nicht immer mögliche Kontinenzerhaltung bedacht werden. Hoch sitzende Rektumkarzinome können kontinenzerhaltend reseziert werden, wohingegen tief sitzende (<5 cm ab ano) gegebenenfalls per Rektumexstirpation (mit endständiger Stomaanlage) zu entfernen sind.

Epidemiologie

Die Lokalisationshäufigkeit des kolorektalen Karzinoms steigt nach distal an!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Prädisponierende Faktoren

Protektive Faktoren

  • Körperliche Aktivität
  • Schnelle Stuhlpassage
  • Ernährung: Ballaststoff- und gemüsereich, fleischarm

Symptome/Klinik

  • Keine auffälligen Frühsymptome!
  • Veränderung des Stuhlgangs
    • Obstipation
    • Evtl. rektale Blutabgänge (sichtbar oder okkult)
    • „Bleistiftstühle“
    • „Falsche Freunde“ (ungewollter Stuhlabgang bei Flatus)
  • Leistungsabfall
  • Gewichtsverlust
  • Evtl. Fieber

Die Hälfte aller Kolonkarzinom-Patienten hat zusätzlich Hämorrhoiden. Daher sollten rektale Blutabgänge auch bei vorliegendem Hämorrhoidalleiden zum koloskopischen Karzinomausschluss führen!

Verlaufs- und Sonderformen

Lokalisation und Metastasierungswege beim KRK

Karzinom Abstand von der Anokutanlinie Lymphogene Metastasierung Hämatogene Metastasierung
Kolonkarzinom ≥16 cm Mesenteriale Lymphknoten V. portaeLeber
Rektumkarzinom Oberes Drittel 12–16 cm Paraaortale Lymphknoten V. portaeLeber
Mittleres Drittel 6–12 cm Paraaortale Lymphknoten + Beckenwand

V. portaeLeber

V. cava → Lunge

Unteres Drittel <6 cm Paraaortale Lymphknoten + Beckenwand + inguinale Lymphknoten V. cava → Lunge

Stadien

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms

TNM Ausdehnung
Tis Carcinoma in situ [1]
T1 Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Subserosa (intraperitoneale Anteile), Infiltration des perikolischen, perirektalen Fettgewebes (sekundär retroperitoneale Anteile)
T4 Infiltration des viszeralen Peritoneums (T4a) oder anderer Organe/Strukturen (T4b)
N1 1–3 regionäre Lymphknoten
N2a 4–6 regionäre Lymphknoten
N2b ≥7 regionäre Lymphknoten
M1a Fernmetastasen: Nur ein Organ betroffen
M1b Fernmetastasen: Mehr als ein Organ betroffen oder Peritonealkarzinose
  • Dukes-Klassifikation (Stadium A–D) - wird zunehmend verlassen
    • A: Tumorausbreitung bis maximal Muscularis propria
    • B: Infiltration des perirektalen Gewebes (über Muscularis propria hinaus)
    • C: Lymphknoten-Metastasen
    • D: Fernmetastasen

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Vereinfachte Darstellung

UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II Bis T4, N0, M0
III Jedes T, N1/N2, M0
IV Jedes T, jedes N, M1

Detaillierte Darstellung

UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II IIa T3, N0, M0
IIb T4a, N0, M0
IIc T4b, N0, M0
III IIIa Bis T2, N1, M0 oder T1, N2a, M0
IIIb T3/T4, N1, M0 oder T2/T3, N2a, M0 oder T1/T2, N2b, M0
IIIc T4a, N2a, M0 oder T3/T4a, N2b, M0 oder T4b, N1/N2, M0
IV IVa Jedes T, jedes N, M1a
IVb Jedes T, jedes N, M1b

Diagnostik

Screening

Adenokarzinome in bis zu 5% der Fälle multipel → Suche nach weiteren Tumoren!

Staging

  • Kolon- und Rektumkarzinom
    • Abdomen-Sonographie
    • Komplette Koloskopie mit Biopsie
      • Alternative bei inkompletter Koloskopie (z.B. aufgrund von Adhäsionen): CT Kolonographie
    • Röntgen-Thorax
    • Evtl. CT von Abdomen, Becken und Thorax
    • Evtl. Angio-CT der Leber
    • Tumormarker: CEA-Bestimmung als Ausgangswert vor Therapiebeginn
  • Speziell Rektumkarzinom

Pathologie

  • Fast immer Adenokarzinom
    • 95% der Karzinome entstehen aus Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz bzw. serratierter Karzinogeneseweg)
      • Häufigkeit der Adenome: Tubulär > tubulovillös > villös
      • Entartungsrisiko abhängig von
        • Histologischem Typ (villös > tubulovillös > tubulär)
        • Größe (>1 cm)
        • Anzahl (≥ 3)
  • Sonderformen
    • Muzinöses (schleimbildendes) Adenokarzinom („Gallertkarzinom“)
    • Siegelringzellkarzinom
    • Kleinzelliges Karzinom
    • Adenosquamöses Karzinom (Rarität)

95% aller Kolonkarzinome sind Adenokarzinome!

„Je villöser desto böser!“

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Dünndarmtumoren

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Operationsprinzipien

  • Ausmaß der Resektion von Gefäßversorgung abhängig
  • Intraoperatives Staging: Palpation und Inspektion (bei offener OP) der Leber
    • Ggf. Nadelbiopsie von unklaren Leberläsionen
  • „No-Touch-Technik“ zur Vermeidung einer intraoperativen Tumorzellverbreitung
  • En-bloc-Resektion des tumorenthaltenden Darmabschnitts
  • Lymphadenektomie

Kolonkarzinom [2]

Operative Therapie

Adjuvante Chemotherapie

Keine Radiatio am Kolon!

Rektumkarzinom [2]

Therapieoptionen

  • Neoadjuvante Therapie: Senkt die Lokalrezidivrate um bis zu 50%
    • Indikation: UICC Stadium II und III im mittleren und unteren Drittel
      • Bei Tumoren im oberen Drittel nur bei Risikofaktoren
      • Ausnahme: Primäre Operation ohne neoadjuvante Therapie, falls folgende Kriterien zutreffen:
        • cT1/2-Tumoren im unteren und mittleren Drittel mit radiologisch fraglichem LK-Befall
        • cT3a/b-Tumoren im mittleren Drittel mit lediglich limitierter Infiltration ins perirektale Fettgewebe in der MRT-Diagnostik sowie ohne V.a. LK-Metastasen oder extramurale Gefäßinvasion
    • Durchführung
      • Kurzzeitbestrahlung oder
        • Operation max. 10 Tage nach Beginn der Radiotherapie, alternativ nach 4–8 Wochen
      • Konventionell fraktionierte Radiochemotherapie mit 5-FU i.v. oder Capecitabin p.o.
        • Operation nach 6–8 Wochen
  • Operationsverfahren
    • Standard: Tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) + totale mesorektale Exzision (TME) + Rekonstruktion (z.B. mit Seit-zu-End-Anastomose) + meist Anlage eines protektiven Ileostomas
      • Oberes Rektumdrittel
        • Partielle mesorektale Exzision (PME)
        • Distaler Sicherheitsabstand von mind. 5 cm
      • Mittleres Rektumdrittel
        • Totale mesorektale Exzision (TME)
        • Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2 cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5 cm (bei High-Grade-Tumor)
      • Unteres Rektumdrittel
        • Totale mesorektale Exzision (TME)
        • Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2 cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5 cm (bei High-Grade-Tumor)
        • Falls Sicherheitsabstand nicht einzuhalten ist
          • Um eine Exstirpation des Rektums mit endgültiger Stomaanlage abzuwenden, sollte nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ein Sicherheitsabstand von 0,5 cm gewählt werden → Im Schnellschnitt müssen die Tumorränder frei sein
          • Ultima Ratio: Abdominoperineale Rektumexstirpation (APR) mit TME
    • Laparoskopische Chirurgie: Nach aktuellen Leitlinien kann die laparoskopische Resektion bei geeigneten (laparoskopisch-operablen) Tumoren ebenso wie offene Verfahren empfohlen werden
    • Transanale Lokalexzision (Vollwandexzision): Nur bei Low-Risk-Frühkarzinomen (pT1, ≤3 cm, G1 oder G2, keine Lymphgefäßinvasion, R0) möglich, entweder als alleinige Therapie oder zusätzlich nach anderer Resektionsmethode zum Erreichen eines R0-Status
  • Adjuvante Therapie: Nur indiziert, wenn primär eine Operation erfolgt ist
    • Ab UICC-Stadium II bei Vorliegen von Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv : Radiochemotherapie
    • Rektumkarzinome im oberen Drittel ohne Risikokonstellation für ein Lokalrezidiv sollten primär operiert und adjuvant analog zu Kolonkarzinomen behandelt werden
    • Bei Z.n. neoadjuvanter Radiochemotherapie: Laut aktueller Leitlinie ist keine Empfehlung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie möglich!

Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms

UICC-Stadium TNM Therapie 5-Jahres-Überlebensrate
0 Tis (Carcinoma in situ) Transanale Lokalexzision >90%
I Bis T2, N0, M0 Transanale Lokalexzision (nur T1 und G1, G2), Rektumresektion/Rektumexstirpation mit TME ca. 90%
II Bis T4, N0, M0 Neoadjuvante Radio-/Chemotherapie + Rektumresektion/Rektumexstirpation mit TME ca. 60–85%
III Jedes T, N1, M0 Neoadjuvante Radio-/Chemotherapie + Rektumresektion/Rektumexstirpation mit TME ca. 40–50%
IVa Jedes T, jedes N, M1a Neoadjuvante Radio-/Chemotherapie + Rektumresektion/Rektumexstirpation mit TME + Entfernung solitärer Metastasen + adjuvante Chemotherapie ca. 5–10%
IVb Jedes T, jedes N, M1b Palliative Chemotherapie + transanale Lokalexzision zur Defäkationserleichterung <5%

Die Qualität der operativen Versorgung beeinflusst die Prognose maßgeblich!

Therapie bei Metastasierung [2]

Chirurgisch

  • Indikation: Resektion empfohlen bei R0-resektablen Metastasen von Leber und Lunge sowie bei Vorliegen günstiger Resektabilitätskriterien
  • Beurteilung der Resektabilität/Operabilität : Durch ein Tumorboard (inklusive eines in der Metastasenchirurgie erfahrenen Chirurgen), u.a. unter Einbezug folgender Kriterien
    • Kriterien für Resektabilität von Lebermetastasen
      • Ausschluss nicht resezierbarer extrahepatischer Manifestation des Tumors
      • <70% des Lebergewebes betroffen
      • <3 Lebervenen und <7 Segmente befallen
      • Keine Leberinsuffizienz oder -zirrhose (Child B/C)
      • Keine ausgeprägte Komorbidität
    • Prognose-Einschätzung bei Lebermetastasierung: Fong-Score
      • Risikofaktoren
        • Lymphknoten-positiver Primärtumor
        • Krankheitsfreier Zeitraum zwischen Primärtumorresektion und Nachweis einer Lebermetastase <12 Monate
        • Größe der Metastase >5 cm
        • Metastasenanzahl >1
        • Präoperatives CEA >200 ng/mL
      • Beurteilung
        • 0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
        • 1–2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
        • 3–5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
  • Ggf. primär systemische Therapie bei primär resektabler Erkrankung, aber prognostisch ungünstigen Kriterien
    • Resektion nach 2–3 Monaten möglich, sofern die systemische Therapie eine Stabilisierung der Erkrankung bewirken konnte

Lokalablative Verfahren

  • Radiofrequenzablation (RFA): Alternative zur chirurgischen Therapie bei nicht resektablen Lebermetastasen oder bei Inoperabilität aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes, insb. nach bereits erfolgter Leberresektion
  • Selective Internal Radiation Therapy (SIRT, Radioembolisation) : Einsatz nur innerhalb klinischer Studien bei Patienten mit disseminierten Lebermetastasen, für die keine andere Therapieoption besteht
  • Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT): Einsatz nur innerhalb klinischer Studien bei Patienten mit nicht resektablen Lebermetastasen

Systemisch

Nachsorge

  • Im UICC-Stadium I ist (nach R0-Resektion) lediglich eine koloskopische Nachsorge (wie unten beschrieben) empfohlen
  • In den UICC Stadien II und III gelten (bei kurativem Ansatz) folgende Empfehlungen:
    • Rektum- und Kolonkarzinom
      • Alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre, anschließend alle 12 Monate (für insg. 5 Jahre)
      • Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre: Koloskopie
    • Nur bei Rektumkarzinom
      • 3 Monate nach Abschluss der Therapie: CT-Untersuchung
      • Alle 6 Monate für mind. 2 Jahre: Sigmoidoskopie
      • Alle 12 Monate (für insg. 5 Jahre): Röntgen-Thorax
Maßnahmen im UICC Stadium II und III Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten Nach 1 Jahr Nach 18 Monaten Nach 2 Jahren Nach 3, 4 und 5 Jahren
Rektum- und Kolonkarzinom Anamnese, körperl. Untersuchung, CEA, Abdomensonographie
Koloskopie Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre
Nur Rektumkarzinom CT
Ggf. Sigmoidoskopie (siehe oben)
Röntgen-Thorax

80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf!

Prävention

Darmkrebsvorsorge [2]

Laut der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ stehen drei Optionen zur Früherkennung kolorektaler Karzinome (Sekundärprävention) bei Gesunden ab 50 Jahren ohne erhöhtes Risiko zur Auswahl.

  • Nicht-Risikopersonen
    1. Alter ≥50 Jahre: Jährlich Stuhltest auf okkultes Blut (nach Krebsfrüherkennungsrichtlinie)
    2. Alter ≥55 Jahre: Alle zehn Jahre Koloskopie bei unauffälligem Befund, ggf. kürzere Nachsorgeintervalle beachten
      • Bei vollständiger Koloskopie ist kein Stuhltest auf okkultes Blut nötig
      • Anspruch auf eine kostenlose Koloskopie besteht aktuell erst ab 55 Jahren
    3. Falls Koloskopie abgelehnt wird: Alle fünf Jahre Sigmoidoskopie und jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
    4. Falls auch Sigmoidoskopie abgelehnt wird: Jährlich Stuhltest auf okkultes Blut
  • Risikopersonen
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch im Alter von 40-45 Jahren
      • Bei unauffälligem Befund → Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit einem Adenom, das vor dem 50. Lebensjahr entdeckt wurde: Komplette Koloskopie idealerweise zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Nachweises des Adenoms beim Indexpatienten
      • Bei unauffälligem Befund → Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Mikrosatellitenstabilität (MSS) und Nichtzutreffen der Amsterdam-II-Kriterien für das Vorliegen eines HNPCC: Durchführung einer Koloskopie alle 3–5 Jahre
    • Bei genetischer Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
Nachsorge nach Polypektomie (Stand Leitlinie DGVS 2017) [2]
Histologie des / der entfernten Polypen Empfohlenes Intervall bis zur Kontroll-Koloskopie
  • 1–2 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie <1 cm und ohne höhergradige IEN (intraepitheliale Neoplasie)

5–10 Jahre

  • 3–4 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie oder
  • Mind. 1 adenomatöser Polyp ≥1 cm oder
  • 1 adenomatöser Polyp mit vorwiegend villöser Histologie oder
  • 1 adenomatöser Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener höhergradiger IEN, sofern die Abtragung vollständig ist

3 Jahre

  • Adenomatöser Polyp >5 mm, sofern die Abtragung histologisch unvollständig ist

6 Monate

  • Großes Adenom, das in Piece-meal-Technik abgetragen wurde

2–6 Monate

  • Nachweis von ≥5 Adenomen

<3 Jahre

Entsprechend den klassischen Adenomen

Entgegen der medizinischen Empfehlung wird die Koloskopie bei Nicht-Risikopatienten erst ab dem 55. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Bei Risikopatienten können früher Koloskopien durchgeführt werden!

Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/Früherkennung entsprechend der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-R) teilnehmen, sollte keine zusätzliche Untersuchung auf fäkales okkultes Blut (FOBT) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

"ASS-Prophylaxe"

  • Eine Studienanalyse verschiedener randomisierter Studien zur ASS-Kardioprotektion konnte einen protektiven Effekt einer Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (≥75mg/Tag) für Ösophagus-, Pankreas-, Lungen-, Magen-, Prostata- und das kolorektale Karzinom belegen
  • Von einer allgemeinen Therapieempfehlung zur ASS-Karzinomprophylaxe wird in den aktuellen deutschen Leitlinien abgesehen

Acetylsalicylsäure beziehungsweise COX-2-Hemmer sollen nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.