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Kolorektales Karzinom (Kolon- und Rektumkarzinom)

Abstract

Das kolorektale Karzinom umfasst Karzinome des Kolons (≥16 cm oral der Anokutanlinie) und des Rektums (<16 cm entfernt von der Anokutanlinie). Prädisponierend sind genetische Faktoren (z.B. HNPCC), Ernährungsstil und verschiedene assoziierte Erkrankungen. Da die meisten kolorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen (95%), spielen koloskopische Vorsorgeuntersuchungen eine große Rolle in der Prävention. Klinisch zeigen sich meist nur unspezifische oder gar keine Symptome – ein rektaler Blutabgang sollte jedoch immer an die Möglichkeit eines kolorektalen Karzinoms denken lassen. Diagnostisch ist die komplette Koloskopie mit Biopsie vordergründig. Bei Karzinomnachweis sollte ein umfangreiches Staging angeschlossen werden. In der Therapie des Kolonkarzinoms steht meist die operative Resektion an erster Stelle, auf die bei R0-Resektion stadienabhängig (bei fehlenden Kontraindikationen) eine adjuvante Chemotherapie erfolgt. Das Rektumkarzinom ist im Gegensatz zum Kolonkarzinom einer neoadjuvanten Strahlentherapie zugänglich (Durchführung u.a. abhängig von Lokalisation und Stadium). Falls möglich, sollten Rektumkarzinome bevorzugt kontinenzerhaltend operiert werden.

S3-Leitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie in AMBOSS

Die Leitlinie aus dem Leitlinienprogramm Onkologie ist im Volltext als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive wird der direkte kontextsensitive Zugriff auf Empfehlungen der Leitlinie in diesem und anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

Epidemiologie

Die Lokalisationshäufigkeit des kolorektalen Karzinoms steigt nach aboral an!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Prädisponierende Faktoren

Protektive Faktoren

  • Körperliche Aktivität
  • Schnelle Stuhlpassage
  • Ernährung: Ballaststoff-, obst- und gemüsereich, fleischarm

Symptome/Klinik

  • Keine auffälligen oder charakteristischen Frühsymptome!
  • Plötzliche Veränderung des Stuhlgangs
    • Obstipation oder Durchfall
    • Rektale Blutabgänge (sichtbar oder okkult)
    • „Bleistiftstühle“
    • „Falsche Freunde“ (ungewollter Stuhlabgang bei Flatus)
  • B-Symptomatik
  • Leistungsabfall, Müdigkeit
  • Tastbare Raumforderung
  • Blutungsanämie
  • Bauchschmerzen
  • Dauerhaft übel riechender Flatus
  • Spätsymptom: Ileussymptomatik

Altersbedingt haben etwa 50% der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom gleichzeitig symptomatische Hämorrhoiden. Rektale Blutabgänge sollten daher immer an ein Karzinom denken lassen, auch bei bereits diagnostiziertem Hämorrhoidalleiden! [3]

Lokalisation und Metastasierungswege

Lokalisation und Metastasierungswege des kolorektalen Karzinoms
Karzinom Abstand von der Anokutanlinie Lymphogene Metastasierung

Hämatogene Metastasierung

Kolonkarzinom
  • ≥16 cm
Rektumkarzinom Oberes Drittel
  • 12–16 cm
Mittleres Drittel
  • 6–<12 cm
Unteres Drittel
  • <6 cm

Stadien

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms (Stand 2017) [4]

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms
TNM Ausdehnung
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Subserosa (intraperitoneale Anteile), Infiltration des perikolischen, perirektalen Fettgewebes (sekundär retroperitoneale Anteile)
T4 Perforation des viszeralen Peritoneums (T4a) oder Infiltration anderer Organe/Strukturen (T4b)
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 1–3 regionäre Lymphknoten
N2a 4–6 regionäre Lymphknoten
N2b ≥7 regionäre Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen: Nur ein Organ betroffen
M1b Fernmetastasen: Mehr als ein Organ betroffen
M1c Fernmetastasen im Peritoneum, mit oder ohne Befall anderer Organe
  • Veraltet: Dukes-Klassifikation (Stadium A–D), wird zunehmend verlassen
    • A: Tumorausbreitung bis max. Muscularis propria
    • B: Infiltration des perirektalen Gewebes (über Muscularis propria hinaus)
    • C: Lymphknotenmetastasen
    • D: Fernmetastasen

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Vereinfachte Darstellung

Vereinfachte Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms der UICC
UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II Ab T3, N0, M0
III Jedes T, N1/N2, M0
IV Jedes T, jedes N, M1

Detaillierte Darstellung

Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms der UICC
KRK-UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II IIA T3, N0, M0
IIB T4a, N0, M0
IIC T4b, N0, M0
III IIIA Bis T2, N1, M0 oder T1, N2a, M0
IIIB T3/T4, N1, M0 oder T2/T3, N2a, M0 oder T1/T2, N2b, M0
IIIC T4a, N2a, M0 oder T3/T4a, N2b, M0 oder T4b, N1/N2, M0
IV IVA Jedes T, jedes N, M1a
IVB Jedes T, jedes N, M1b
IVC Jedes T, jedes N, M1c

Diagnostik

Zum Screening siehe: Prävention des kolorektalen Karzinoms.

Basis-Staging bei allen kolorektalen Karzinomen [2]

  • Digital-rektale Untersuchung [5]
  • Komplette Koloskopie mit Biopsie [2]
    • Goldstandard zur Detektion kolorektaler Polypen und Karzinome
    • Zum Vorgehen beim Auffinden suspekter Läsionen siehe: Therapie bei Kolonpolypen
    • Bei unklarem Befund bzw. OP-Indikation: Markierung der Läsion mittels Clip (bei zeitnaher OP) oder Tusche (nicht direkt in die Läsion, sondern nah daneben ) [2]
    • Bei inkompletter Koloskopie, bspw. wegen Stenose
      • Präoperativ zusätzlich CT- oder MR-Kolonographie möglich
      • Postoperativ komplette Koloskopie durchführen (3–6 Monate nach Operation)
  • Bildgebung
  • Tumormarker
    • CEA-Bestimmung als Ausgangswert vor Therapiebeginn
    • Andere Tumormarker wie CA 19-9 werden aktuell nicht empfohlen [2]

Adenokarzinome treten in bis zu 5% der Fälle multipel auf → Suche nach weiteren Tumoren!

Zusätzliche Bildgebung bei unklaren Befunden, Fernmetastasen- oder Infiltrationsverdacht

Spezielles Staging bei Rektumkarzinom

  • Bei allen nachgewiesenen Rektumkarzinomen
    • Starre Rektoskopie
    • MRT des Beckens (alternativ CT des Beckens): Ermittlung des Abstandes vom Tumor zur mesorektalen Faszie
  • Bei lokal begrenztem Tumor : Rektale Endosonographie zur Bestimmung der Infiltrationstiefe (T-Stadium) [2]
  • Bei V.a. Übergriff auf Vagina/Adnexe/Uterus bzw. Blase: Gynäkologisches bzw. urologisches Konsil

Pathologie

  • Fast immer Adenokarzinom
    • 95% der Karzinome entstehen aus Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz bzw. serratierter Karzinogeneseweg)
    • Häufigkeit der Adenome: Tubulär > tubulovillös > villös
    • Entartungsrisiko abhängig von
      • Histologischem Typ (villös > tubulovillös > tubulär)
      • Größe (>1 cm)
      • Anzahl (≥3)
  • Sonderformen
    • Muzinöses (schleimbildendes) Adenokarzinom („Gallertkarzinom“)
    • Siegelringzellkarzinom
    • Kleinzelliges Karzinom
    • Adenosquamöses Karzinom (Rarität)

95% aller Kolonkarzinome sind Adenokarzinome!

„Je villöser, desto böser!“

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Dünndarmtumoren

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Erstlinientherapie des kolorektalen Karzinoms

  • Beurteilung der Situation und des Therapieziels vor Behandlungsbeginn
  • Entscheidung über Erstlinientherapie abhängig von 3 Faktoren
    1. Allgemeinzustand
    2. Lokalisation und Ausdehnung des Tumors
      • Kuratives Therapieziel bei (potenziell) resektabler Erkrankung
      • Eher palliative Therapie bei disseminierter oder wahrscheinlich nicht-resektabler Erkrankung, Oligometastasierung
    3. Molekularbiologie des Tumors
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz [2]
    • Vorstellung nach Abschluss der Erstlinientherapie immer empfohlen
    • Prätherapeutische Vorstellung bei

Jedes Rektumkarzinom sollte prätherapeutisch in einer Tumorkonferenz vorgestellt werden!

Stadiengerechte Therapie des Kolonkarzinoms [2]

KRK-UICC-Stadium TNM Leitliniengerechte Therapieempfehlung
0–I Tis bis T1
  • Endoskopische Resektion
  • Weiteres Vorgehen abhängig von Histopathologie [2]
    • Low-Risk-Situation und
      • Komplette Resektion (R0): Keine Nachresektion
      • Inkomplette Resektion: Komplette endoskopische/lokale chirurgische Nachresektion
    • High-Risk-Situation : Radikale chirurgische Resektion
  • Keine adjuvante Chemotherapie [2]
T2, N0, M0
II Bis T4, N0, M0
III Jedes T, N1, M0
IV Jedes T, jedes N, M1
  • Individuelles Vorgehen je nach Befund [2]

Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms [2]

KRK-UICC-Stadium

TNM Leitliniengerechte Therapieempfehlung
0–I Tis bis T1
  • Low-Risk-Situation und Karzinom <3 cm: Lokale Exzision, bevorzugt transanale endoskopische Vollwandresektion [2]
  • High-Risk-Situation : Rektumresektion/Rektumexstirpation [2]
  • Keine neoadjuvante Therapie [2]
T2, N0, M0
II Bis T4, N0, M0
III Jedes T, N1, M0
IV Jedes T, jedes N, M1
  • Individuelles Vorgehen je nach Befund [2]

Rektumkarzinome des oberen Drittels werden i.d.R. wie Kolonkarzinome behandelt: Primäre Operation, adjuvante Chemotherapie!

Grundsätze der chirurgischen Therapie

  • Resektionsausmaß abhängig von Tumorlokalisation und Gefäßversorgung des betroffenen Darmabschnitts
  • En-bloc-Resektion: Betroffener Darmabschnitt wird als Ganzes entfernt inkl. mitbetroffener benachbarter Strukturen
  • Lymphadenektomie
  • OP-Verfahren: Offenes und laparoskopisches Verfahren gleichermaßen möglich
  • Intraoperatives Staging der Leber
    • Inspektion, bei offener OP zusätzlich Palpation
    • Nadelbiopsie bei unklarer Läsion
  • Sonderfall kolorektale Mehrfachkarzinome [2][2]
    • Vorkommen: Mehrere synchrone Tumoren vorhanden in bis zu 5% der Fälle!
    • Behandlung richtet sich nach den einzelnen Karzinomen
    • Keine routinemäßige Kolektomie
    • Ggf. Anlage mehrerer Anastomosen nötig
  • Für weitere allgemeine Informationen siehe auch: Generelle Prinzipien bei darmchirurgischen Eingriffen

Therapie des nicht-metastasierten Kolonkarzinoms

Operative Therapie

OP-Verfahren abhängig von der Tumorlokalisation

OP-Verfahren bei nicht-metastasierten Kolonkarzinomen abhängig von der Tumorlokalisation
Tumorlokalisation OP-Verfahren
Zäkum Hemikolektomie rechts
Colon ascendens
Colon transversum Rechte Flexur Erweiterte Hemikolektomie rechts
Mittleres Colon transversum Transversumresektion
Linke Flexur Erweiterte Hemikolektomie links
Colon descendens Hemikolektomie links, ggf. radikuläre Sigmaresektion

Colon sigmoideum

Für tiefergehende Informationen zu den einzelnen OP-Verfahren siehe: Kolorektale Eingriffe!

Adjuvante Chemotherapie bei nicht-metastasiertem Kolonkarzinom

  • UICC-Stadium I: Keine adjuvante Chemotherapie empfohlen
  • UICC-Stadium II: Je nach Risikofaktoren und Mikrosatellitenstatus empfohlen („Kann-Situation“)
  • UICC-Stadium III: Immer empfohlen
  • Voraussetzung: R0-Resektion des Primärtumors
  • Kontraindikationen [2]
  • Durchführung [2]
    • Beginn: Postoperativ baldmöglichst (meistens innerhalb von 8 Wochen)
    • Dauer: 3–6 Monate, je nach Risiko-Nutzen-Abwägung
    • UICC-Stadium II: Monotherapie mit Fluoropyrimidinen
    • UICC-Stadium III: Kombitherapie mit Oxaliplatin
      • FOLFOX: Folinsäure + 5-FU in Kombination mit Oxaliplatin
      • XELOX (CAPOX®): Capecitabin + Oxaliplatin
      • Bei Patienten >70 Jahre sollte keine Therapie mit Oxaliplatin erfolgen
      • Bei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin sollte eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen erfolgen

Keine Radiatio am Kolon! Kolonkarzinome sind relativ strahlenunempfindlich.

Therapie des nicht-metastasierten Rektumkarzinoms

Operative Therapie

OP-Verfahren abhängig von der Tumorlokalisation

OP-Verfahren bei nicht-metastasierten Rektumkarzinomen abhängig von der Tumorlokalisation
Tumorlokalisation OP-Verfahren
Oberes Rektumdrittel
Mittleres Rektumdrittel
Unteres Rektumdrittel

Unteres Rektumdrittel, tiefsitzendes Rektumkarzinom

Sicherheitsabstände bei mesorektaler Exzision

Neoadjuvante Therapie bei nicht-metastasiertem Rektumkarzinom [2]

  • UICC-Stadium I: Keine neoadjuvante Therapie empfohlen
  • UICC-Stadium II und III
    • Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels: Neoadjuvante Radiochemotherapie oder Radiotherapie als Kurzzeitbestrahlung empfohlen
      • Ausnahmen: Primäre Operation ohne neoadjuvante Therapie möglich, falls folgende Kriterien zutreffen
        • cT1/2-Tumoren im unteren und mittleren Drittel mit radiologisch fraglichem LK-Befall
        • cT3a/b-Tumoren im mittleren Drittel mit lediglich limitierter Infiltration ins perirektale Fettgewebe in der MRT-Diagnostik sowie ohne V.a. LK-Metastasen oder extramurale Gefäßinvasion
    • Tumorlokalisation im oberen Drittel mit hohem Risiko für Lokalrezidive: Neoadjuvante Radio-/Radiochemotherapie erwägen
  • Durchführung
    • Prinzipiell können zwei Schemata zur Radiotherapie angewendet werden (Kurzzeitbestrahlung bzw. konventionell fraktioniert)
    • Radiotherapie als Kurzzeitbestrahlung (5×5 Gy)
      • Gefolgt von sofortiger Operation : Insb. bei Patienten (≥75 Jahre) sinnvoll
      • Mit verlängertem Intervall bis zur Operation
        • Intervall 4–8 Wochen: Wenn Downsizing notwendig und Chemotherapie kontraindiziert ist (als Alternative zur konventionell fraktionierten Radiochemotherapie)
        • Intervall bis zu 12 Wochen: Wenn Downsizing angestrebt wird, Kombination mit oder ohne Chemotherapie möglich
    • Konventionell fraktionierte Radiochemotherapie, Operation nach 6–8 Wochen
      • 45–50.4 Gy Gesamtdosis
      • 5-FU i.v. oder Capecitabin p.o.
      • Insb. wenn ein Downsizing angestrebt wird, d.h. bei
        • T4-Tumoren
        • Tiefliegenden Tumoren mit geplantem Sphinktererhalt
        • <1–2 mm Tumorabstand zur mesorektalen Faszie
    • Im Anschluss OP-Verfahren wählen

Adjuvante Therapie bei nicht-metastasiertem Rektumkarzinom [2]

Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms

Behandlungsstrategie bei metastasiertem kolorektalem Karzinom [2]

  • Entscheidung über Erstlinientherapie wird durch interdisziplinäre Tumorkonferenz festgelegt
  • Weitere Aspekte neben der Tumortherapie
    • Adäquate Schmerztherapie, Ernährung, supportive Therapie
    • Psychosoziale und psychoonkologische Angebote
    • Komplementäre bzw. unkonventionelle Behandlungsansätze ansprechen
  • Zweitlinientherapie bzw. spätere Therapielinien
    • Auswahl richtet sich nach Molekularpathologie und Lokalisation des Tumors sowie der vorigen Therapie
    • Hintergrund: Unter der Erstlinientherapie verändert sich Molekularbiologie des Tumors (dadurch Resistenzentwicklung)

Diagnostik vor Therapiebeginn

  • Molekularbiologische Diagnostik: Möglichst vor Beginn der Erstlinientherapie durchführen
    • RAS-Mutationsstatus
      • Ca. 50% der metastasierten kolorektalen Karzinome zeigen Mutation in der erweiterten RAS-Analytik (KRAS und NRAS)
      • Therapeutische Konsequenz: Als Erstlinientherapie bevorzugt Chemotherapie-Doublette + Anti-EGFR-Therapie bei linksseitigem Kolonkarzinom und RAS-Wildtyp
    • BRAF-Mutationsstatus: Sollte erst nach Ausschluss einer RAS-Mutation bestimmt werden
  • Pharmakogenetische Diagnostik zur Prädiktion der Toxizität
  • Mikrosatellitenstatus, insb. bei V.a. familiären Darmkrebs
  • HER2-neu-Status
  • Details zur therapeutischen Konsequenz siehe: Therapieregime molekularpathologischer Subgruppen

Therapeutisches Vorgehen je nach Subgruppe

Geeignet für intensive Therapie [2]

  • Therapieziel: Maximale Tumorreduktion
  • Durchführung: Bevorzugt primäre Operation zur Metastasenresektion, alternativ intensive Kombinationstherapie [2]
    • Chirurgisch: Bei R0-resektablen Metastasen von Leber und Lunge sowie günstiger Risikokonstellation
    • Chemotherapie: Wenn primär keine chirurgische Therapie möglich ist, effektive systemische Chemotherapie anstreben
      • Wahl des Chemotherapieregimes abhängig vom molekularpathologischen Profil des Tumors
      • Bei RAS-Wildtyp-Tumoren außerdem abhängig von Lokalisation des Primärtumors
  • Beurteilung der Resektabilität/Operabilität
    • Durch ein Tumorboard (inkl. eines in der Metastasenchirurgie erfahrenen Chirurgen)
    • Liegt primär keine Operationsfähigkeit vor, sollten Operabilität/Resektabilität in Abständen von ca. 8 Wochen reevaluiert werden
    • Kriterien für Resektabilität von Lebermetastasen
      • Ausschluss nicht resezierbarer extrahepatischer Manifestation des Tumors
      • <70% des Lebergewebes betroffen
      • <3 Lebervenen und <7 Segmente befallen
      • Keine Leberinsuffizienz oder -zirrhose (Child B/C)
      • Keine ausgeprägte Komorbidität
    • Prognose-Einschätzung bei Lebermetastasierung: Fong-Score
      • Risikofaktoren
        • Lymphknoten-positiver Primärtumor
        • Krankheitsfreier Zeitraum zwischen Primärtumorresektion und Nachweis einer Lebermetastase <12 Monate
        • Größe der Metastase >5 cm
        • Metastasenanzahl >1
        • Präoperatives CEA >200 ng/mL
      • Beurteilung
        • 0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
        • 1–2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
        • 3–5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
  • Durchführung der Erstlinientherapie als Chemotherapie

Bei (potenziell) resektablen Metastasen kann eine kurative Behandlung des Kolonkarzinoms gelingen! [2]

Nicht geeignet für intensive Therapie [2]

  • Indikation
    • Primäre Operation oder intensive Kombinationstherapie aufgrund des Allgemeinzustandes nicht möglich
    • Patientenwunsch
  • Durchführung
    • Patienten mit primär resektabler Erkrankung und reduziertem Allgemeinzustand
      • Therapieziel: Therapiefähigkeit wiederherstellen
      • Vorgehen: Nebenwirkungsarme Bridging-Therapien, bspw.
        • Mit Fluoropyrimidinen, optional mit Bevacizumab
        • Bei RAS-Wildtyp ggf. Anti-EGFR-Monotherapie
    • Patienten mit primär nicht-resektabler Erkrankung und reduziertem Allgemeinzustand

Lokalablative Verfahren [2][2]

  • Radiofrequenzablation (RFA): Alternative zur chirurgischen Therapie bei
  • Selective internal Radiation Therapy (SIRT, Radioembolisation)
    • Einsatz nur innerhalb klinischer Studien
    • Bei Patienten mit disseminierten Lebermetastasen, für die keine andere Therapieoption besteht
  • Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT)
    • Einsatz nur innerhalb klinischer Studien
    • Bei Patienten mit nicht-resektablen Lebermetastasen

Therapie der Peritonealkarzinose [2]

  • Indikation: Isolierte, limitierte Peritonealkarzinose
  • Durchführung: Zytoreduktive Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC)
  • Voraussetzungen
    • Peritoneal Cancer Index <20
    • Keine extraabdominellen Metastasen vorhanden
    • Makroskopisch komplette Entfernung aller Tumormanifestationen möglich
    • Therapie erfolgt im spezialisierten Zentrum (bevorzugt im Rahmen von Studien)

Perioperatives Management

Klinikeigene Standards sind zu beachten!

Präoperatives Management

Postoperatives Management

Nachsorge

UICC-Stadium I [2]

  • Nach R0-Resektion: Lediglich koloskopische Nachsorge
    • Zeitpunkt: Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre

UICC-Stadien II und III (bei kurativem Ansatz)

Nachsorge des kolorektalen Karzinoms im UICC-Stadium II und III

Maßnahmen Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten Nach 1 Jahr Nach 18 Monaten Nach 2 Jahren Nach 3, 4 und 5 Jahren
Rektum- und Kolonkarzinom Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA, Abdomensonographie
Koloskopie Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre
Nur Rektumkarzinom CT
Ggf. Sigmoidoskopie (siehe oben)
Röntgen-Thorax

80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf!

Prognose

Die Qualität der operativen Versorgung beeinflusst die Prognose maßgeblich! [2]

Prävention

Darmkrebsvorsorge [2][2]

Laut der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ (Vorsorge/Früherkennung asymptomatische Bevölkerung - Leitlinienprogramm Onkologie S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom) stehen drei Optionen zur Früherkennung kolorektaler Karzinome (Sekundärprävention) bei Gesunden ab 50 Jahren ohne erhöhtes Risiko zur Auswahl.

  • Nicht-Risikopersonen (DGVS-KRK-Empfehlung 4.1, DGVS-KRK-Empfehlung 4.2, DGVS-KRK-Empfehlung 4.4, DGVS-KRK-Empfehlung 4.6)
    1. Alter ≥50 Jahre
    2. Alter ≥55 Jahre: Koloskopie (+ DRU)
      • Bei unauffälligem Befund: Koloskopie alle 10 Jahre wiederholen, ggf. kürzere Nachsorgeintervalle beachten
      • Bei vollständiger Koloskopie ist kein Stuhltest auf okkultes Blut nötig
    3. Falls Koloskopie abgelehnt wird: Alle fünf Jahre Sigmoidoskopie und jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
    4. Falls auch Sigmoidoskopie abgelehnt wird: Jährlich Stuhltest auf okkultes Blut
  • Risikopersonen
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch im Alter von 40–45 Jahren
      • Bei unauffälligem Befund: Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit Adenom, das vor dem 50. Lebensjahr entdeckt wurde: Komplette Koloskopie idealerweise zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Nachweises des Adenoms beim Indexpatienten
      • Bei unauffälligem Befund: Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Bei genetischer Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Mikrosatellitenstabilität (MSS) und Zutreffen der Amsterdam-II-Kriterien: Komplette Koloskopie ab dem 25. Lebensjahr, alle 3–5 Jahre wiederholen
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Zutreffen der Bethesda-Kriterien und Nichtzutreffen der Amsterdam-II-Kriterien: Komplette Koloskopie in kürzeren Abständen (mind. alle 3 Jahre)
    • Zum Karzinomüberwachungsprogramm bei Patienten mit Colitis ulcerosa siehe auch: Überwachungskoloskopien bei Colitis ulcerosa
Nachsorge nach Polypektomie (Stand Leitlinie DGVS 2019) [2]
Histologie des/der entfernten Polypen Empfohlenes Intervall bis zur Kontroll-Koloskopie
  • 1–2 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie <1 cm und ohne höhergradige IEN (intraepitheliale Neoplasie)
  • 5–10 Jahre
  • 3–4 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie oder
  • Mind. 1 adenomatöser Polyp ≥1 cm oder
  • 1 adenomatöser Polyp mit vorwiegend villöser Histologie oder
  • 1 adenomatöser Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener höhergradiger IEN, sofern die Abtragung vollständig ist
  • 3 Jahre
  • Adenomatöser Polyp >5 mm, sofern die Abtragung histologisch unvollständig ist
  • 6 Monate
  • Großes Adenom, das in Piece-meal-Technik abgetragen wurde
  • 2–6 Monate
  • Nachweis von ≥5 Adenomen
  • <3 Jahre
  • Entsprechend den klassischen Adenomen

Die Koloskopie bei Nicht-Risikopatienten wird bei Männern ab dem 50., bei Frauen ab dem 55. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Bei Risikopatienten können früher Koloskopien durchgeführt werden!

Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/Früherkennung entsprechend der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-R) teilnehmen, sollte keine zusätzliche Untersuchung auf fäkales okkultes Blut (FOBT) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Fäkaler okkulter Bluttest (FOBT)

Allgemeines [2]

  • FOBT = Fäkaler okkulter Bluttest = Blut-im-Stuhl-Test
  • Prinzip
  • Varianten
    • gFOBT = Guajakbasierte FOBT bzw. Guajak-Tests (z.B. Haemoccult-Test®-----)
    • iFOBT = Immunologischer FOBT
  • Zu beachten bei allen FOBT: Falsch-positive Befunde bei Schlucken von eigenem Blut (z.B. bei Zahnfleischbluten oder Epistaxis)
  • Indikation
    • Bei V.a. okkultes Blut
    • Im Rahmen der Darmkrebsvorsorge jährlich, sofern keine vollständigen Koloskopien durchgeführt werden (DGVS-KRK-Statement 4.6)
  • Konsequenz: Nach aktueller Leitlinie besteht bei jedem positiven Testergebnis die Indikation für eine komplette Koloskopie (siehe auch: Darmkrebsvorsorge)

Bei jedem positiven Testergebnis wird aktuell eine endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarms empfohlen! (DGVS-KRK-Statement 4.7)

gFOBT = Guajakbasierte FOBT bzw. Guajak-Tests (z.B. Haemoccult-Test®-----)

  • Prinzip und Durchführung
    • Stuhlproben werden auf mit Guajakharz imprägniertes Filterpapier gestrichen und mit Wasserstoffperoxid versetzt
    • Bei Vorhandensein von Blut: Blauer Farbumschlag des Filterpapiers
  • Vorteile: Günstig, relativ einfache Handhabung
  • Nachteile: Es wird nicht spezifisch Hämoglobin nachgewiesen!
    • Falsch-positive Ergebnisse z.B. bei Verzehr von rotem Fleisch (Myoglobin)
    • Falsch-negative Ergebnisse z.B. bei Aufnahme von Antioxidantien wie Ascorbinsäure

Unbedingt Fachinformation des jeweiligen Präparates beachten! Bei nicht ausreichender Einweisung des Patienten bzw. unsachgemäßer Durchführung sinkt die Sensitivität und Spezifität deutlich!

iFOBT = Immunologischer FOBT

  • Prinzip und Durchführung
    • Stuhlprobe wird mittels Auffangvorrichtung in ein spezielles Probenröhrchen gefüllt und laborchemisch untersucht, i.d.R. ist eine einmalige Probenentnahme ausreichend
    • Nachweis eines spezifisch humanen Hämoglobins
  • Vorteile gegenüber Guajak-Test

Medikamentöse Prophylaxe

  • Eine Studienanalyse verschiedener randomisierter Studien zur ASS-Kardioprotektion konnte einen protektiven Effekt einer Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (≥75 mg/Tag) für Ösophagus-, Pankreas-, Lungen-, Magen-, Prostata- und das kolorektale Karzinom belegen
  • Neuere Ergebnisse hinterfragen diese Studien [9]
  • Laut aktueller Leitlinie sollen ASS, COX-2 Hemmer oder Statine nicht zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms eingenommen werden [2]

Acetylsalicylsäure beziehungsweise COX-2-Hemmer sollen nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Studientelegramme zum Thema

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