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Kolorektales Karzinom (Kolon- und Rektumkarzinom)

Abstract

Das kolorektale Karzinom umfasst Karzinome des Kolons (≥16 cm oral der Anokutanlinie) und des Rektums (<16 cm entfernt von der Anokutanlinie). Prädisponierend sind genetische Faktoren (z.B. HNPCC), Ernährungsstil und verschiedene assoziierte Erkrankungen. Da die meisten kolorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen (95%), spielen koloskopische Vorsorgeuntersuchungen eine große Rolle in der Prävention. Klinisch zeigen sich meist nur unspezifische oder gar keine Symptome – ein rektaler Blutabgang sollte jedoch immer an die Möglichkeit eines kolorektalen Karzinoms denken lassen. Diagnostisch ist die komplette Koloskopie mit Biopsie vordergründig. Bei Karzinomnachweis sollte ein umfangreiches Staging angeschlossen werden. In der Therapie des Kolonkarzinoms steht meist die operative Resektion an erster Stelle, auf die bei R0-Resektion stadienabhängig (bei fehlenden Kontraindikationen) eine adjuvante Chemotherapie erfolgt. Das Rektumkarzinom ist im Gegensatz zum Kolonkarzinom einer neoadjuvanten Strahlentherapie zugänglich (Durchführung u.a. abhängig von Lokalisation und Stadium). Falls möglich, sollten Rektumkarzinome bevorzugt kontinenzerhaltend operiert werden.

S3-Leitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie in AMBOSS

Die Leitlinie aus dem Leitlinienprogramm Onkologie ist im Volltext als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive wird der direkte kontextsensitive Zugriff auf Empfehlungen der Leitlinie in diesem und anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

Epidemiologie

Die Lokalisationshäufigkeit des kolorektalen Karzinoms steigt nach aboral an!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Prädisponierende Faktoren

Protektive Faktoren

  • Körperliche Aktivität
  • Schnelle Stuhlpassage
  • Ernährung: Ballaststoff-, obst- und gemüsereich, fleischarm

Symptome/Klinik

  • Keine auffälligen oder charakteristischen Frühsymptome!
  • Plötzliche Veränderung des Stuhlgangs
    • Obstipation oder Durchfall
    • Rektale Blutabgänge (sichtbar oder okkult)
    • „Bleistiftstühle“
    • „Falsche Freunde“ (ungewollter Stuhlabgang bei Flatus)
  • B-Symptomatik
  • Leistungsabfall, Müdigkeit
  • Tastbare Raumforderung
  • Blutungsanämie
  • Bauchschmerzen
  • Dauerhaft übel riechender Flatus
  • Spätsymptom: Ileussymptomatik

Altersbedingt haben etwa 50% der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom gleichzeitig symptomatische Hämorrhoiden. Rektale Blutabgänge sollten daher immer an ein Karzinom denken lassen, auch bei bereits diagnostiziertem Hämorrhoidalleiden! [3]

Lokalisation und Metastasierungswege

Lokalisation und Metastasierungswege des kolorektalen Karzinoms
Karzinom Abstand von der Anokutanlinie Lymphogene Metastasierung

Hämatogene Metastasierung

Kolonkarzinom
  • ≥16 cm
Rektumkarzinom Oberes Drittel
  • 12–16 cm
Mittleres Drittel
  • 6–<12 cm
Unteres Drittel
  • <6 cm

Stadien

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms (Stand 2017) [4]

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinoms
TNM Ausdehnung
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Subserosa (intraperitoneale Anteile), Infiltration des perikolischen, perirektalen Fettgewebes (sekundär retroperitoneale Anteile)
T4 Perforation des viszeralen Peritoneums (T4a) oder Infiltration anderer Organe/Strukturen (T4b)
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 1–3 regionäre Lymphknoten
N2a 4–6 regionäre Lymphknoten
N2b ≥7 regionäre Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen: Nur ein Organ betroffen
M1b Fernmetastasen: Mehr als ein Organ betroffen
M1c Fernmetastasen im Peritoneum, mit oder ohne Befall anderer Organe
  • Veraltet: Dukes-Klassifikation (Stadium A–D), wird zunehmend verlassen
    • A: Tumorausbreitung bis max. Muscularis propria
    • B: Infiltration des perirektalen Gewebes (über Muscularis propria hinaus)
    • C: Lymphknotenmetastasen
    • D: Fernmetastasen

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

Vereinfachte Darstellung

Vereinfachte Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms der UICC
UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II Ab T3, N0, M0
III Jedes T, N1/N2, M0
IV Jedes T, jedes N, M1

Detaillierte Darstellung

Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms der UICC
KRK-UICC-Stadium TNM
0 Tis (Carcinoma in situ)
I Bis T2, N0, M0
II IIA T3, N0, M0
IIB T4a, N0, M0
IIC T4b, N0, M0
III IIIA Bis T2, N1, M0 oder T1, N2a, M0
IIIB T3/T4, N1, M0 oder T2/T3, N2a, M0 oder T1/T2, N2b, M0
IIIC T4a, N2a, M0 oder T3/T4a, N2b, M0 oder T4b, N1/N2, M0
IV IVA Jedes T, jedes N, M1a
IVB Jedes T, jedes N, M1b
IVC Jedes T, jedes N, M1c

Diagnostik

Zum Screening siehe: Prävention des kolorektalen Karzinoms.

Basis-Staging bei allen kolorektalen Karzinomen [2]

  • Digital-rektale Untersuchung [5]
  • Komplette Koloskopie mit Biopsie [2]
    • Goldstandard zur Detektion kolorektaler Polypen und Karzinome
    • Zum Vorgehen beim Auffinden suspekter Läsionen siehe: Therapie bei Kolonpolypen
    • Bei unklarem Befund bzw. OP-Indikation: Markierung der Läsion mittels Clip (bei zeitnaher OP) oder Tusche (nicht direkt in die Läsion, sondern nah daneben ) [2]
    • Bei inkompletter Koloskopie, bspw. wegen Stenose
      • Präoperativ zusätzlich CT- oder MR-Kolonographie möglich
      • Postoperativ komplette Koloskopie durchführen (3–6 Monate nach Operation)
  • Bildgebung
  • Tumormarker
    • CEA-Bestimmung als Ausgangswert vor Therapiebeginn
    • Andere Tumormarker wie CA 19-9 werden aktuell nicht empfohlen [2]

Adenokarzinome treten in bis zu 5% der Fälle multipel auf → Suche nach weiteren Tumoren!

Zusätzliche Bildgebung bei unklaren Befunden, Fernmetastasen- oder Infiltrationsverdacht

Spezielles Staging bei Rektumkarzinom

  • Bei allen nachgewiesenen Rektumkarzinomen
    • Starre Rektoskopie
    • MRT des Beckens (alternativ CT des Beckens): Ermittlung des Abstandes vom Tumor zur mesorektalen Faszie
  • Bei lokal begrenztem Tumor : Rektale Endosonographie zur Bestimmung der Infiltrationstiefe (T-Stadium) [2]
  • Bei V.a. Übergriff auf Vagina/Adnexe/Uterus bzw. Blase: Gynäkologisches bzw. urologisches Konsil

Pathologie

  • Meist Adenokarzinom [6][2]
    • Ca. 90% der kolorektalen Karzinome entstehen aus Adenomen
    • Häufigkeit des Adenomtyps: Tubulär > tubulovillös > villös
    • Entartungsrisiko des Adenoms abhängig von dessen [7]
      • Größe (>1 cm)
      • Dysplasiegrad [2]
      • Histologischer Typ: Villös > tubulovillös > tubulär [8][9]
      • Anzahl der Adenome ≥3
      • Lebensalter
    • Tumorgenese [7]
      • Insb. über Adenom-Karzinom-Sequenz
      • Weitere: Serratierter Karzinogeneseweg, „Mischtyp“
  • Sonderformen [6]
    • Muzinöses (schleimbildendes) Adenokarzinom („Gallertkarzinom“)
    • Siegelringzellkarzinom
    • Kleinzelliges Karzinom
    • Plattenepithelkarzinom
    • Undifferenziertes Karzinom
    • Adenosquamöses Karzinom (Rarität)

90% aller Kolonkarzinome sind Adenokarzinome!

„Je villöser, desto böser!“

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Dünndarmtumoren

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Erstlinientherapie des kolorektalen Karzinoms

  • Vor Behandlungsbeginn: Beurteilung der Situation und des Therapieziels
  • Entscheidung über Erstlinientherapie abhängig von 3 Faktoren
    1. Allgemeinzustand
    2. Lokalisation und Ausdehnung des Tumors
      • Kuratives Therapieziel bei (potenziell) resektabler Erkrankung
      • Eher palliative Therapie bei disseminierter oder wahrscheinlich nicht-resektabler Erkrankung, Oligometastasierung
    3. Molekularbiologie des Tumors
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz [2]
    • Vorstellung nach Abschluss der Erstlinientherapie immer empfohlen
    • Prätherapeutische Vorstellung bei
      • Allen Rektumkarzinomen
      • Kolonkarzinomen im Stadium IV
      • Lokalrezidiven
      • Metachroner Metastasierung
      • Geplantem lokalablativen Verfahren
  • Weitere onkologische Aspekte
    • Adäquate Schmerztherapie und Ernährung sicherstellen, supportive Therapie optimieren
    • Psychosoziale und psychoonkologische Angebote anbieten

Jedes Rektumkarzinom sollte prätherapeutisch in einer Tumorkonferenz vorgestellt werden!

Stadiengerechte Therapie des Kolonkarzinoms [2]

KRK-UICC-Stadium TNM Leitliniengerechte Therapieempfehlung
0–I Tis bis T1
  • Endoskopische Resektion
  • Weiteres Vorgehen abhängig von Histopathologie [2]
    • Low-Risk-Situation und
      • Komplette Resektion (R0): Keine Nachresektion
      • Inkomplette Resektion: Komplette endoskopische/lokale chirurgische Nachresektion
    • High-Risk-Situation : Radikale chirurgische Resektion
  • Keine adjuvante Chemotherapie [2]
T2, N0, M0
II Bis T4, N0, M0
III Jedes T, N1, M0
IV Jedes T, jedes N, M1
  • Individuelles Vorgehen je nach Befund [2]

Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms [2]

KRK-UICC-Stadium

TNM Leitliniengerechte Therapieempfehlung
0–I Tis bis T1
  • Low-Risk-Situation und Karzinom <3 cm: Lokale Exzision, bevorzugt transanale endoskopische Vollwandresektion [2]
  • High-Risk-Situation : Rektumresektion/Rektumexstirpation [2]
  • Keine neoadjuvante Therapie [2]
T2, N0, M0
II Bis T4, N0, M0
III Jedes T, N1, M0
IV Jedes T, jedes N, M1
  • Individuelles Vorgehen je nach Befund [2]

Rektumkarzinome des oberen Drittels werden i.d.R. wie Kolonkarzinome behandelt: Primäre Operation, adjuvante Chemotherapie!

Grundsätze der chirurgischen Therapie

  • Resektionsausmaß abhängig von Tumorlokalisation und Gefäßversorgung des betroffenen Darmabschnitts
  • En-bloc-Resektion: Betroffener Darmabschnitt wird als Ganzes entfernt inkl. mitbetroffener benachbarter Strukturen
  • Lymphadenektomie
  • OP-Verfahren: Offenes und laparoskopisches Verfahren gleichermaßen möglich
  • Intraoperatives Staging der Leber
    • Inspektion, bei offener OP zusätzlich Palpation
    • Nadelbiopsie bei unklarer Läsion
  • Sonderfall kolorektale Mehrfachkarzinome [2][2]
    • Vorkommen: Mehrere synchrone Tumoren vorhanden in bis zu 5% der Fälle!
    • Behandlung richtet sich nach den einzelnen Karzinomen
    • Keine routinemäßige Kolektomie
    • Ggf. Anlage mehrerer Anastomosen nötig
  • Für weitere allgemeine Informationen siehe auch: Generelle Prinzipien bei darmchirurgischen Eingriffen

Therapie des nicht-metastasierten Kolonkarzinoms

Operative Therapie

OP-Verfahren abhängig von der Tumorlokalisation

OP-Verfahren bei nicht-metastasierten Kolonkarzinomen abhängig von der Tumorlokalisation
Tumorlokalisation OP-Verfahren
Zäkum Hemikolektomie rechts
Colon ascendens
Colon transversum Rechte Flexur Erweiterte Hemikolektomie rechts
Mittleres Colon transversum Transversumresektion
Linke Flexur Erweiterte Hemikolektomie links
Colon descendens Hemikolektomie links, ggf. radikuläre Sigmaresektion

Colon sigmoideum

Für tiefergehende Informationen zu den einzelnen OP-Verfahren siehe: Kolorektale Eingriffe!

Adjuvante Chemotherapie bei nicht-metastasiertem Kolonkarzinom

  • UICC-Stadium I: Keine adjuvante Chemotherapie empfohlen
  • UICC-Stadium II: Je nach Risikofaktoren und Mikrosatellitenstatus empfohlen („Kann-Situation“)
  • UICC-Stadium III: Immer empfohlen
  • Voraussetzung: R0-Resektion des Primärtumors
  • Kontraindikationen [2]
  • Durchführung [2]
    • Beginn: Postoperativ baldmöglichst (meistens innerhalb von 8 Wochen)
    • Dauer: 3–6 Monate, je nach Risiko-Nutzen-Abwägung
    • UICC-Stadium II: Monotherapie mit Fluoropyrimidinen
    • UICC-Stadium III: Kombitherapie mit Oxaliplatin
      • FOLFOX: Folinsäure + 5-FU in Kombination mit Oxaliplatin
      • XELOX (CAPOX®): Capecitabin + Oxaliplatin
      • Bei Patienten >70 Jahre sollte keine Therapie mit Oxaliplatin erfolgen
      • Bei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin sollte eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen erfolgen

Keine Radiatio am Kolon! Kolonkarzinome sind relativ strahlenunempfindlich.

Therapie des nicht-metastasierten Rektumkarzinoms

Operative Therapie

OP-Verfahren abhängig von der Tumorlokalisation

OP-Verfahren bei nicht-metastasierten Rektumkarzinomen abhängig von der Tumorlokalisation
Tumorlokalisation OP-Verfahren
Oberes Rektumdrittel
Mittleres Rektumdrittel
Unteres Rektumdrittel

Unteres Rektumdrittel, tiefsitzendes Rektumkarzinom

Sicherheitsabstände bei mesorektaler Exzision

Neoadjuvante Therapie bei nicht-metastasiertem Rektumkarzinom [2]

  • UICC-Stadium I: Keine neoadjuvante Therapie empfohlen
  • UICC-Stadium II und III
    • Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels: Neoadjuvante Radiochemotherapie oder Radiotherapie als Kurzzeitbestrahlung empfohlen
      • Ausnahmen: Primäre Operation ohne neoadjuvante Therapie möglich, falls folgende Kriterien zutreffen
        • cT1/2-Tumoren im unteren und mittleren Drittel mit radiologisch fraglichem LK-Befall
        • cT3a/b-Tumoren im mittleren Drittel mit lediglich limitierter Infiltration ins perirektale Fettgewebe in der MRT-Diagnostik sowie ohne V.a. LK-Metastasen oder extramurale Gefäßinvasion
    • Tumorlokalisation im oberen Drittel mit hohem Risiko für Lokalrezidive: Neoadjuvante Radio-/Radiochemotherapie erwägen
  • Durchführung
    • Prinzipiell können zwei Schemata zur Radiotherapie angewendet werden (Kurzzeitbestrahlung bzw. konventionell fraktioniert)
    • Radiotherapie als Kurzzeitbestrahlung (5×5 Gy)
      • Gefolgt von sofortiger Operation : Insb. bei Patienten (≥75 Jahre) sinnvoll
      • Mit verlängertem Intervall bis zur Operation
        • Intervall 4–8 Wochen: Wenn Downsizing notwendig und Chemotherapie kontraindiziert ist (als Alternative zur konventionell fraktionierten Radiochemotherapie)
        • Intervall bis zu 12 Wochen: Wenn Downsizing angestrebt wird, Kombination mit oder ohne Chemotherapie möglich
    • Konventionell fraktionierte Radiochemotherapie, Operation nach 6–8 Wochen
      • 45–50.4 Gy Gesamtdosis
      • 5-FU i.v. oder Capecitabin p.o.
      • Insb. wenn ein Downsizing angestrebt wird, d.h. bei
        • T4-Tumoren
        • Tiefliegenden Tumoren mit geplantem Sphinktererhalt
        • <1–2 mm Tumorabstand zur mesorektalen Faszie
    • Im Anschluss OP-Verfahren wählen

Adjuvante Therapie bei nicht-metastasiertem Rektumkarzinom [2]

Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms

Molekularbiologische Diagnostik

  • Zeitpunkt: Durchführung möglichst vor Beginn der Erstlinientherapie
  • RAS-Mutationsstatus
    • Durchführung: Analyse von Gewebe des Primärtumors oder der Metastasen, alternativ aus Tumor-DNA im Blut
    • Häufigkeit: KRAS- oder NRAS-Mutation bei ca. 50% der metastasierten kolorektalen Karzinome vorhanden
    • Therapeutische Konsequenz: Keine Anti-EGFR-Therapie bei Vorliegen einer RAS-Mutation durchführen
  • BRAF-Mutationsstatus
    • Durchführung: Als Stufendiagnostik nach Ausschluss einer RAS-Mutation oder als Panel-Diagnostik
    • Häufigkeit: BRAF-V600-Mutation bei ca. 10% der metastasierten kolorektalen Karzinome vorhanden
    • Therapeutische Konsequenz: BRAF-V600-Mutation bedingt ungünstigere Prognose → Ggf. frühzeitig intensive Chemotherapie anstreben (bspw. mit FOLFOXIRI + Bevacizumab)
  • Pharmakogenetische Diagnostik
    • Durchführung: Ggf. Dihydropyrimidin-Dehydrogenase analysieren vor Beginn einer Fluoropyrimidin-Therapie (Ziel: Prädiktion der Toxizität)
    • Therapeutische Konsequenz: Dosisreduktion empfohlen bei Mangel an Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (bspw. DPYD*2A-Polymorphismus)
  • Mikrosatellitenstatus
    • Durchführung: Insb. bei V.a. familiären Darmkrebs empfohlen
    • Therapeutische Konsequenz: Kein Einfluss auf Erstlinientherapie, jedoch ggf. auf Zweitlinientherapie
  • HER2/neu-Status
    • Therapeutische Konsequenz: HER2/neu Überexpression ggf. mit Resistenz gegen Anti-EGFR verbunden

Erstlinientherapie [2]

Insb. der Allgemeinzustand entscheidet über die Erstlinientherapie. Ein hohes Lebensalter alleine rechtfertigt keine Festlegung der geeigneten Behandlungsstrategie!

Behandlungsstrategie bei gutem Allgemeinzustand [2]

  • Therapieziel: Maximale Tumorreduktion
  • Durchführung
    • Gute Prognose und resektable Metastasierung : Primäre Metastasenresektion
    • Ungünstige Prognose und resektable Metastasierung: Primär systemische Therapie erwägen
      • Möglichst effektive Chemotherapie durchführen
      • Dynamik der Erkrankung unter Chemotherapie beobachten → Ermöglicht Entscheidung über weiteres Vorgehen
      • Bei erfolgreicher Stabilisierung: Zügige Resektion innerhalb von 2–3 Monaten anstreben
      • Sehr kleine Metastasen: Primäre Entfernung von Metastasen (≤1 cm) erwägen
    • Nicht-resektable Metastasierung: Primär systemische Therapie
      • Möglichst effektive Chemotherapie durchführen
      • Sekundäre Resektabilität bzw. lokalablative Verfahren in regelmäßigen Abständen von ca. 2–3 Monaten reevaluieren
      • Ausnahme: Bei stenosierendem Tumor bzw. Hb-relevanter Blutung ggf. Entfernung des Primärtumors [2][2]
    • Oligometastasierung: Lokalablative Verfahren oder lokoregionäre Verfahren erwägen
  • Kriterien für Resektabilität von Lebermetastasen
    • Ausschluss nicht resezierbarer extrahepatischer Manifestation des Tumors
    • <70% des Lebergewebes betroffen
    • <3 Lebervenen und <7 Segmente befallen
    • Keine Leberinsuffizienz oder -zirrhose (Child B/C)
    • Keine ausgeprägte Komorbidität
  • Prognose-Einschätzung bei Lebermetastasen: Fong-Score
    • Risikofaktoren
      • Lymphknotenpositiver Primärtumor
      • Krankheitsfreier Zeitraum zwischen Primärtumorresektion und Nachweis einer Lebermetastase <12 Monate
      • Größe der Metastase >5 cm
      • Metastasenanzahl >1
      • Präoperatives CEA >200 ng/mL
    • Beurteilung
      • 0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
      • 1–2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
      • 3–5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
  • Mögliche Schemata zur intensiven Chemotherapie
  • Therapieregime molekularpathologischer Subgruppen
    • RAS-Wildtyp: Chemotherapie-Doublette und
      • Linksseitiger Tumor: Mit oder ohne Bevacizumab und mit Anti-EGFR-Therapie
      • Rechtsseitiger Tumor: Mit oder ohne Bevacizumab
    • RAS-Mutation: Chemotherapie-Doublette mit oder ohne Bevacizumab
    • BRAF-Mutation: Bspw. Chemotherapie-Triplette mit oder ohne Bevacizumab
Erstlinientherapie bei gutem Allgemeinzustand: Therapieregime molekularpathologischer Subgruppen
Linksseitiges Karzinom Rechtsseitiges Karzinom
RAS-Wildtyp
RAS-Mutation
BRAF-Mutation
Mikrosatelliteninstabilität
  • Je nach RAS-Mutationsstatus
HER2/neu-Überexpression
  • Je nach RAS- oder BRAF-Mutationsstatus

Bei RAS-Wildtyp-Tumoren beeinflusst die Tumorlokalisation die Wahl des geeigneten Therapieregimes!

Bei (potenziell) resektablen Metastasen kann eine kurative Behandlung des metastasierten kolorektalen Karzinoms gelingen! [2]

Behandlungsstrategie bei reduziertem Allgemeinzustand [2]

  • Primär resektable Erkrankung
    • Therapieziel: Therapiefähigkeit wiederherstellen
    • Durchführung
      • Nebenwirkungsarme Bridging-Therapien, bspw.
        • Fluoropyrimidine mit oder ohne Bevacizumab
        • Anti-EGFR-Monotherapie erwägen bei RAS-Wildtyp
      • Operabilität/Resektabilität in regelmäßigen Abständen von ca. 8 Wochen reevaluieren
  • Primär nicht-resektable Erkrankung
    • Therapieziel: Primär palliative, symptomatische Behandlung
    • Durchführung
  • Sonderfall: Reduzierter Allgemeinzustand aufgrund der Tumorerkrankung
    • Intensive Therapie erwägen, wenn der schlechte Allgemeinzustand (ECOG >1) v.a. durch die maligne Erkrankung bedingt ist
    • Risiken hierbei gegeneinander abwägen

Behandlungsstrategie bei schlechtem Allgemeinzustand

Zweitlinientherapie und spätere Therapielinien

  • Entscheidung über Zweitlinientherapie des metatstasierten kolorektalen Karzinoms abhängig von 3 Faktoren
    • Molekularbiologie des Tumors
    • Lokalisation und Ausdehnung des Tumors
    • Wahl, Ansprechen und Toxizität der Erstlinientherapie
  • Erneute molekularbiologische Diagnostik
    • RAS- und BRAF-Mutationsstatus erneut bestimmen bei RAS-/BRAF-Wildtyp
    • Voraussetzung: Erstlinientherapie enthielt keine Anti-EGFR-Therapie

Lokalablative Verfahren [2][2]

  • Allgemein: Einsatz nach Entscheidung der Tumorkonferenz
  • Lebermetastasen
    • Thermoablation (Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation)
      • Indikation: Nicht-resektable Metastasierung, Inoperabilität aufgrund eines schlechten Allgemeinzustandes
      • Einsatz insb. nach bereits erfolgter Leberresektion oder in Kombination mit Leberresektion
    • Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT)
      • Indikation: Nicht-resektable Lebermetastasen
      • Einsatz nur innerhalb klinischer Studien
    • Weitere Verfahren mit geringer Evidenz: Strahlentherapie, Brachytherapie
  • Lungenmetastasen
    • Thermoablation (Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation)
    • Weitere Verfahren mit geringer Evidenz: Strahlentherapie

Lokoregionäre Verfahren [2]

  • Selektive interne Radioembolisation (selektive intraarterielle Radiotherapie, Selective internal Radiation Therapy, SIRT)
    • Indikation: Disseminierte Lebermetastasen und keine anderen Therapieoptionen vorhanden
    • Einsatz nur innerhalb klinischer Studien
  • Intraarterielle Chemotherapie der Leber

Therapie der Peritonealkarzinose [2]

  • Indikation: Isolierte, limitierte Peritonealkarzinose
  • Durchführung: Zytoreduktive Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC)
  • Voraussetzungen
    • Peritoneal Cancer Index <20
    • Keine extraabdominellen Metastasen vorhanden
    • Makroskopisch komplette Entfernung aller Tumormanifestationen möglich
    • Einsatz in spezialisierten Zentren, bevorzugt im Rahmen von Studien

Perioperatives Management

Klinikeigene Standards sind zu beachten!

Präoperatives Management

Postoperatives Management

Nachsorge

UICC-Stadium I [2]

  • Nach R0-Resektion: Lediglich koloskopische Nachsorge
    • Zeitpunkt: Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre

UICC-Stadien II und III (bei kurativem Ansatz)

  • Rektum- und Kolonkarzinom
    • Alle 6 Monate für mind. 2 Jahre, anschließend alle 12 Monate (für weitere 3 Jahre)
    • Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre: Koloskopie [2]
  • Nur bei Rektumkarzinom
    • 3 Monate nach Abschluss der Therapie: CT-Untersuchung
    • Alle 6 Monate für mind. 2 Jahre: Sigmoidoskopie
    • Alle 12 Monate (für insg. 5 Jahre): Röntgen-Thorax

Nachsorge des kolorektalen Karzinoms im UICC-Stadium II und III

Maßnahmen Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten Nach 1 Jahr Nach 18 Monaten Nach 2 Jahren Nach 3, 4 und 5 Jahren
Rektum- und Kolonkarzinom Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA, Abdomensonographie
Koloskopie Innerhalb von 6–12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre
Nur Rektumkarzinom CT
Ggf. Sigmoidoskopie (siehe oben)
Röntgen-Thorax

80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf!

Prognose

Die Qualität der operativen Versorgung beeinflusst die Prognose maßgeblich! [2]

Prävention

Darmkrebsvorsorge [2][2]

Laut der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ (Vorsorge/Früherkennung asymptomatische Bevölkerung - Leitlinienprogramm Onkologie S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom) stehen drei Optionen zur Früherkennung kolorektaler Karzinome (Sekundärprävention) bei Gesunden ab 50 Jahren ohne erhöhtes Risiko zur Auswahl.

  • Nicht-Risikopersonen (DGVS-KRK-Empfehlung 4.1, DGVS-KRK-Empfehlung 4.2, DGVS-KRK-Empfehlung 4.4, DGVS-KRK-Empfehlung 4.6)
    1. Alter ≥50 Jahre
    2. Alter ≥55 Jahre: Koloskopie (+ DRU)
      • Bei unauffälligem Befund: Koloskopie alle 10 Jahre wiederholen, ggf. kürzere Nachsorgeintervalle beachten
      • Bei vollständiger Koloskopie ist kein Stuhltest auf okkultes Blut nötig
    3. Falls Koloskopie abgelehnt wird: Alle fünf Jahre Sigmoidoskopie und jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut
    4. Falls auch Sigmoidoskopie abgelehnt wird: Jährlich Stuhltest auf okkultes Blut
  • Risikopersonen
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch im Alter von 40–45 Jahren
      • Bei unauffälligem Befund: Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit Adenom, das vor dem abgeschlossenen 50. Lebensjahr entdeckt wurde: Komplette Koloskopie idealerweise zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Nachweises des Adenoms beim Indexpatienten
      • Bei unauffälligem Befund: Wiederholung mind. alle 10 Jahre
    • Bei genetischer Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Mikrosatellitenstabilität (MSS) und Zutreffen der Amsterdam-II-Kriterien: Komplette Koloskopie ab 25 Jahren, alle 3–5 Jahre wiederholen
    • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom mit Zutreffen der Bethesda-Kriterien und Nichtzutreffen der Amsterdam-II-Kriterien: Komplette Koloskopie in kürzeren Abständen (mind. alle 3 Jahre)
    • Zum Karzinomüberwachungsprogramm bei Patienten mit Colitis ulcerosa siehe auch: Überwachungskoloskopien bei Colitis ulcerosa
Nachsorge nach Polypektomie (Stand Leitlinie DGVS 2019) [2]
Histologie des/der entfernten Polypen Empfohlenes Intervall bis zur Kontroll-Koloskopie
  • 1–2 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie <1 cm und ohne höhergradige IEN (intraepitheliale Neoplasie)
  • 5–10 Jahre
  • 3–4 adenomatöse Polypen tubulärer Histologie oder
  • Mind. 1 adenomatöser Polyp ≥1 cm oder
  • 1 adenomatöser Polyp mit vorwiegend villöser Histologie oder
  • 1 adenomatöser Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener höhergradiger IEN, sofern die Abtragung vollständig ist
  • 3 Jahre
  • Adenomatöser Polyp >5 mm, sofern die Abtragung histologisch unvollständig ist
  • 6 Monate
  • Großes Adenom, das in Piece-meal-Technik abgetragen wurde
  • 2–6 Monate
  • Nachweis von ≥5 Adenomen
  • <3 Jahre
  • Entsprechend den klassischen Adenomen

Die Koloskopie bei Nicht-Risikopatienten wird bei Männern ab 50 Jahren, bei Frauen ab 55 Jahren von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Bei Risikopatienten können früher Koloskopien durchgeführt werden!

Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/Früherkennung entsprechend der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-R) teilnehmen, sollte keine zusätzliche Untersuchung auf fäkales okkultes Blut (FOBT) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Fäkaler okkulter Bluttest (FOBT)

Allgemeines [2]