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Intra- und postpartale Blutungen (Peripartale Blutungen)

Abstract

Der Begriff „intra- und postpartale Blutungen“ (oder auch „peripartale Blutungen“) umfasst alle Blutungen unmittelbar vor, während und nach der Geburt. Die meisten postpartalen Blutungen treten innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Geburt auf. Ursächlich ist meist eine Kontraktionsstörung des Uterus (Uterusatonie); seltener können auch bspw. Geburtsverletzungen, eine ausbleibende oder unvollständige Plazentalösung oder Plazentaimplantationsstörungen der Grund sein. Neben der Therapie der Blutungsursache steht insb. die Therapie von Blutungskomplikationen wie ein Volumenmangelschock oder eine disseminierte intravasale Gerinnung an oberster Stelle. Dabei kommen zunächst konservative Verfahren wie die Gabe von Uterotonika oder die Anwendung uteruskomprimierender Handgriffe zum Einsatz. Bei lebensbedrohlichen Blutungen können auch invasive Maßnahmen wie Uteruskompressionsnähte, Gefäßligaturen oder als Ultima Ratio die postpartale Hysterektomie Anwendung finden. Weltweit stellen peripartale Blutungen die Hauptursache für maternale Mortalität dar.

Für das Notfallmanagement eines ggf. entstehenden Schocks siehe: Hämorrhagischer Schock- AMBOSS-SOP

Definition

  • Blutungen, die unmittelbar vor, während bzw. nach der Geburt auftreten
  • Definition nach Blutverlust
    • Leitlinie [1]
    • WHO: Blutverlust >500 mL unabhängig vom Geburtsmodus [2]
  • Definition nach Zeitpunkt des Auftretens einer postpartalen Blutung
    • Primäre postpartale Blutung (>95% aller postpartalen Blutungen): Innerhalb von 24 h post partum auftretende Blutung (>80% der Fälle durch Uterusatonie)
    • Sekundäre postpartale Blutung: 24 h bis 12 Wochen post partum auftretende Blutung (v.a. durch Plazentareste oder atone Nachblutungen)

Etwa ⅔ aller lebensbedrohlichen Blutungen treten während der ersten 4 h nach Entbindung auf!

Epidemiologie

  • Inzidenz
    • Je nach Definition: 1–6% aller Geburten
    • Kontinuierliche Zunahme, insb. aufgrund von Plazentaimplantationsstörungen und Uterusatonien
  • Mortalität: Anteil an allen maternalen Todesfällen [1][3]
    • Ca. 30% in Ländern des Globalen Südens
    • Ca. 10-20% in Ländern des Globalen Nordens

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die 4 Ts (Geburtshilfe)

Mit Zunahme der Sectiones steigt auch die Anzahl an Plazentaimplantationsstörungen, was bei Schwangeren mit Z.n. Sectio immer bedacht werden muss!

Risikofaktoren

Neben den ätiologischen Faktoren sind zahlreiche weitere Risikofaktoren bekannt. Oftmals treten intra- und postpartale Blutungen jedoch auch ohne maternale Risikofaktoren auf.

Bereits präpartal sollten eventuelle Risikofaktoren abgefragt sowie Plazentasitz und Nabelschnur per Ultraschall überprüft und dokumentiert werden! Nur so kann eine Versorgung in einer geeigneten Klinik gewährleistet und ein Großteil der Blutungskomplikationen verhindert werden!

Häufig (>60% der Fälle) tritt eine postpartale Blutung aber auch ganz ohne maternale Risikofaktoren auf!

Symptome/Klinik

Diagnostik

Bei unklaren Blutungen ist die Situation im Kreißsaal oft hektisch. Es ist wichtig, Ruhe zu bewahren und strukturiert in kurzer Zeit die wesentlichen Blutungsursachen abzuklären.

Intrapartale Blutung

Bei einer starken intrapartalen Blutung sollte die Geburt so schnell es geht beendet werden. Der Geburtsmodus und das individuelle Vorgehen wird im Einzelfall auf Basis des Zustandes von Mutter und Kind, des Geburtsfortschrittes (Zervixreife) und sonstiger Einzelfaktoren entschieden.

Postpartale Blutung

Bei der postpartal anhaltenden Blutung steht die Stabilisierung der Mutter und eine zügige Abklärung der Blutungsursache im Vordergrund.

Die Diagnostik erfolgt meistens parallel zu den therapeutischen Basismaßnahmen und in enger Zusammenarbeit mit dem Fachpersonal (bspw. Hebammen, Anästhesisten)!

Therapie

Basismaßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Die Basismaßnahmen werden meistens parallel zur Blutungsdiagnostik mit Unterstützung vom Fachpersonal durchgeführt!

Die Blutungsmenge wird bei rein optischer Beurteilung um bis zu 50% unterschätzt!

Weitere Maßnahmen

Maßnahmen bei schweren intra- und postpartalen Blutungen

Komplikationsmanagement bei schweren intra- und postpartalen Blutungen

Die meisten Komplikationen von intra- und postpartalen Blutungen sind vermeidbar und Folge eines schlechten klinischen Managements!

Invasive Maßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Invasive Maßnahmen bei intra- und postpartalen Blutungen

Bei anhaltend starker Blutung und Ausschöpfung aller nicht-invasiven Maßnahmen kann es erforderlich sein, eine operative Therapie durchzuführen. Wann immer möglich werden uteruserhaltende Verfahren durchgeführt; die postpartale Hysterektomie gilt als Ultima Ratio. Die Rate erfolgreicher Schwangerschaften nach uteruserhaltenden Verfahren liegt bei ca. 75–85%.

Uteruserhaltende Verfahren

Neben der konservativen Therapie können bei persistierender postpartaler Blutung invasive Maßnahmen notwendig werden. Diese erfolgen i.d.R. parallel zur Gabe von Uterotonika (siehe auch: Therapie der Uterusatonie) und richten sich nach der Blutungsursache. Differentialdiagnostisch sollte außerdem immer an eine Plazentaretention als Blutungsursache gedacht werden (siehe auch: Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung).

Uterustamponade/Ballonkatheter

Arterielle Katheterembolisation

  • Indikationen: Blutungen durch
  • Verfahren: Punktion der A. femoralis und Vorschieben eines Katheters bis in die aortalen Gefäßabgänge → Embolisation mit Gelatinepartikeln (Auflösung nach spätestens 10 Tagen)
  • Erfolgsquote: ca. 85–95%

Ligatur der A. uterina

  • Indikation: Nicht beherrschbare postpartale Blutungen
  • Verfahren: Durchführung von abdominal mittels Laparotomie; die Ligatur erfolgt beidseits durch Umstechung, ohne die Gefäße zu durchtrennen
  • Erfolgsquote: ca. 80–95%
  • Alternativ
    1. Schrittweise uterine Devaskularisation: Zusätzlich zur Ligatur der A. uterina auch Ligatur der zervikalen und ggf. der tuboovariellen Kollateralen zur A. ovarica (Erfolgsquote: >95%)
    2. Ligatur der A. iliaca interna, nur als Ultima Ratio (Erfolgsquote: 40%)

Uteruskompressionsnähte

  • Indikation: Diffuse atone(!) uterine Blutungen nach vaginaler Entbindung oder Sectio
  • Verfahren: In Abhängigkeit von der Blutungsursache, bspw. klassische B-Lynch-Naht („Rucksack-Naht“) , Pereira-Naht oder Z-Naht[1] [1]
  • Erfolgsquote: ca. 90%

Postpartale Hysterektomie

Spezifische Krankheitsbilder der intra- und postpartalen Blutungen

Zu den häufigsten Ursachen für intra- und postpartale Blutungen gehören folgende Krankheitsbilder:

Uterusatonie

Allgemeine Informationen

  • Definition: Kontraktionsschwäche des Uterus nach vollständiger oder unvollständiger Plazentaausstoßung, wodurch es zu einer verstärkten Nachblutung aus myometrialen Gefäßen kommen kann
  • Epidemiologie: Ursache >80% aller primären postpartalen Blutungen

Risikofaktoren

Klinik und Diagnostik

  • Klinische Diagnose
    • Schubweise vaginale Blutungen, teils wasserfallartig bei Druck auf den Fundus uteri
    • Großer, weicher, aufsteigender Uterus
  • Zusätzlich: Ausschluss anderer Blutungsursachen aufgrund der Möglichkeit des zeitgleichen Auftretens (bspw. Plazentaretention, Geburtsverletzungen und Gerinnungspathologien)

Therapie der Uterusatonie

Spezielle Maßnahmen

Konservative Therapie mit Uterotonika

  • 1. Wahl: Oxytocin i.v.
    • Wirkungseintritt innerhalb von Minuten zu erwarten; bei vorheriger langfristiger Gabe zur Wehenunterstützung: Reduzierte bzw. fehlende Wirkung möglich
  • Alternative bei Therapieversagen: Prostaglandine
    • Sulproston über Infusomat/Perfusor
    • Misoprostol
  • Methylergometrin als Ergotamin-Derivat wird wegen schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (kardiale und zerebrale Vasospasmen) nur noch selten verwendet

Kompression des Uterus von außen

Auch wenn grundsätzlich der Uteruserhalt angestrebt wird, darf das mütterliche Überleben dadurch nicht gefährdet werden!

Plazentaimplantationsstörung und Plazentaretention

Plazentaimplantationsstörung

Allgemeine Informationen

Diagnostik

Prozedere und Therapie bei Plazentaimplantationsstörung

  • Betreuung in einem Zentrum der Maximalversorgung mit erfahrenem Team und guter Infrastruktur (ausreichende Bereitstellung von Blutkonserven, Intensivversorgung)
    • Siehe auch: Basismaßnahmen bei intra- und postpartaler Blutung
  • Vorgehen bei antepartaler Diagnosestellung von Placenta accreta, increta und percreta: Immer Sectio als Geburtsmodus
    • Bei ausgedehntem Befund
      • Sectiohysterektomie ohne Plazentalösungsversuch oder
      • Normale Sectio und Belassung der Plazenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
    • Bei fokaler Implantationsstörung: Resektion des betroffenen Teils der Uteruswand
    • Blutstillung: Z-Nähte oder prophylaktischer Verschluss der Aa. iliacae internae
  • Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und vaginalem Geburtsmodus
  • Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und Sectio als Geburtsmodus
    • Sectiohysterektomie ohne Plazentalösungsversuch oder
    • Normale Sectio und Belassen der Plazenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
  • Ultima Ratio bei unstillbarem Blutverlust: Postpartale Hysterektomie
  • Prognose bei konservativem Vorgehen

Plazentaretention

Allgemeine Informationen

Klinik und Prozedere

Prophylaxe

Forcierter Zug ist wegen des Risikos eines Nabelschnurabrisses oder der Provokation einer Inversio uteri kontraindiziert!

Komplikationen

  • Peripartal: Atone Nachblutung
  • Im Verlauf: Spätblutung, Endomyometritis, Entstehung eines Chorionkarzinoms

Die häufigste Komplikation bei einer (partiellen) Plazentaretention ist die Blutung!

Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung

Sofern innerhalb von 30 min nach der Geburt des Kindes keine Plazentalösung und/oder ein Blutverlust von >500 mL vorliegt, müssen Maßnahmen ergriffen werden.

Insertio velamentosa

Allgemeine Informationen

  • Definition: Ansatz der Nabelschnur direkt an den Eihäuten
    • Freier, ungeschützter Verlauf der Nabelschnurgefäße in den Eihäuten und Mündung am lateralen Rand der Plazenta
    • Sonderform: Vasa praevia
      • Insertio velamentosa im unteren Uterinsegment mit frei verlaufenden Nabelgefäßen nahe des inneren Muttermundes
  • Inzidenz: 1:1.200 bis 1:5.000
  • Pathophysiologie: Unklar

Antepartale Diagnostik und Prozedere

Komplikationen

  • Kompression der Nabelschnurgefäße während der Schwangerschaft bzw. unter Geburt
    • Minderversorgung des Kindes in der Schwangerschaft mit intrauteriner Wachstumsretardierung (IUGR)
    • Wehenbedingte Minderversorgung des Kindes → Asphyxie
  • Gefäßverletzung, z.B. Vasa-praevia-Blutung (insb. beim Blasensprung oder der Amniotomie) → Innerhalb kürzester Zeit lebensbedrohlicher fetaler Blutverlust
    • Klinik
      • Akut einsetzende Blutung ex utero
      • Fetale Hypoxiezeichen im CTG
      • Mütterlicher Zustand unbeeinträchtigt (ausschließlich kindlicher Blutverlust)
    • Diagnostik: Im vaginalen Blut kann HbF als Zeichen der kindlichen Blutung nachgewiesen werden
    • Therapie bei Insertio velamentosa und Blutung: Schnellstmögliche Entbindung
      • Bei noch nicht vollendeter Eröffnungsphase: Not-Sectio
      • Bei bereits stattfindender Austreibungsphase: Forcierte vaginale Entbindung

Inversio uteri

  • Definition: Sehr seltene Komplikation, bei der sich die Uterusinnenwand nach außen stülpt
  • Vorkommen: Sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio möglich
  • Klinik: Sehr schmerzhaft mit starkem Blutverlust → Schock
    • Invertierter Fundus lässt sich intravaginal tasten
  • Therapie bei Inversio uteri
    • Basismaßnahmen bei intra- und postpartaler Blutung
    • Reposition des Uterus unter Tokolyse von vaginal (Johnson-Manöver )
      • Wenn das nicht möglich ist, erfolgt eine operative Reposition (Huntington-Manöver)
    • Nach Reposition: Tonisierung des Uterus zur Vermeidung einer Re-Inversio (z.B. durch Oxytocin, Prostaglandine)

Komplikationen

Für Informationen zum Management der wichtigsten Blutungskomplikationen siehe auch

Die meisten Komplikationen von intra- und postpartalen Blutungen gelten als vermeidbar und sind Folge eines schlechten klinischen Managements!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Wiederholungsrisiko nach postpartaler Blutung: 15% [3]

Prävention

Prävention

  • Ausführliche geburtshilfliche Anamnese
  • Ausführliche Anamnese gynäkologischer Voruntersuchungen bzw. Eingriffe
    • Strenge Indikationsstellung und Überwachung bei medikamentöser Weheninduktion und Periduralanästhesie nach Uteruseingriffen
  • Dokumentation des Plazentasitzes im 2. Trimenon mittels Ultraschall, bei unklarem Befund auch MRT
  • Geburtsvorkehrungen bei vorliegenden Risikofaktoren
  • Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode: Sollte unabhängig vom Vorliegen von Risikofaktoren erfolgen, da auf diese Weise ca. 40–70% aller Blutungskomplikationen verhindert werden können
    • Nach vaginaler Entbindung
      • Prophylaktische Applikation von Oxytocin nach Geburt der vorderen Schulter oder post partum (idealerweise binnen einer Minute)
      • Ggf. leichter, gezielter Zug an der Nabelschnur
        • CAVE: Das vorzeitige Abklemmen und starke Ziehen an der Nabelschnur sollte aufgrund eines mangelnden Effekts und eines erhöhten Risikos für eine Inversio uteri nicht durchgeführt werden.
  • Nach Sectio: Prophylaktische Applikation von Oxytocin oder Carbetocin (Oxytocin-Analogon) nach Entwicklung des Kindes

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

O67.-: Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch intrapartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert

O72.-: Postpartale Blutungen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.