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Geburtsmechanik

Abstract

Die Geburtsmechanik ist stark geprägt von Fachvokabular und Eigennamen. Eine systematische Annäherung mit Kenntnis der Lage, Stellung, (Pol‑)Einstellung und Haltung ermöglicht den Durchblick in Sachen Geburtsvorgang. Dieser ist i.d.R. dadurch gekennzeichnet, dass sich der Kopf des Kindes physiologischerweise in hohem Querstand, tiefem Geradstand und schließlich in vorderer Hinterhauptslage befindet, bevor es geboren wird. Bei Lageanomalien können manuelle Manöver (Bracht, Veit-Smellie) eine Erleichterung/Verkürzung des Geburtsvorgangs bewirken, während bei bestimmten Anomalien der Einstellung (z.B. hoher Geradstand des Kopfes) und Haltung (Stirn- oder Gesichtslage) häufig eine Sectio caesarea indiziert ist.

Begriffe

Lage

Die Lage bezeichnet das Verhältnis der Wirbelsäule des Kindes zur Wirbelsäule der Mutter.

  • Längslage: Körperhauptachsen von Mutter und Kind liegen parallel zueinander , physiologisch
  • Pathologische Lage: Querlage (siehe: Lageanomalien)

Stellung (bei Längslagen)

Bei Längslagen unterscheidet man, ob sich die Wirbelsäule des Kindes links oder rechts befindet (von der Mutter aus betrachtet) und bezeichnet dieses als Stellung.

Rücken rechts“: 2 mal „R“ = II. Stellung

Poleinstellung, Haltung und Einstellung (bei Längslagen)

  • Poleinstellung: Beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht
    • Kopflage: Der Kopf geht voran; physiologische Poleinstellung
    • Beckenendlage: Becken bzw. die Beine gehen voran; pathologische Poleinstellung (siehe auch: Lageanomalien)
  • Haltung: Beschreibt die Beziehung der Körperteile des Kindes zueinander
    • Hinterhauptshaltung: Der Kopf ist gebeugt, das Kinn liegt auf der Brust; physiologische Haltung
    • Pathologische Haltungen: Vorderhauptshaltung, Stirnhaltung, Gesichtshaltung (siehe: Lageanomalien)
  • Einstellung: Beschreibt, wie sich das vorangehende Körperteil im Geburtskanal dem Untersucher präsentiert, und ist somit Resultat aus Lage, Stellung, Poleinstellung und Haltung

Geburtskanal

Für einen regelrechten Geburtsvorgang müssen die anatomischen und physiologischen Gegebenheiten von Mutter und Kind möglichst gut zusammenpassen. Kommt es zu einem Missverhältnis oder zu Funktionsstörungen, kann die Geburt einen regelwidrigen Verlauf nehmen. Dieser kann zu einem hohen Risiko für Mutter und Kind werden. Zu den wichtigsten Faktoren, die zusammenspielen müssen, gehören:

  • Anatomie des mütterlichen Geburtskanals
  • Größe und Einstellung des kindlichen Kopfes
  • Wehentätigkeit

Der Geburtskanal

Der Geburtskanal ist der Weg, den das Kind während der Geburt durch das mütterliche Becken und die dazugehörigen Weichteile nehmen muss. Zur Beschreibung des Geburtskanals zieht man vier unterschiedlich weite Beckenebenen und drei unterschiedlich geformte Beckenräume heran. Um sich den unterschiedlichen Formen der Beckenräume anzupassen, muss sich das Kind im Geburtsverlauf mehrfach drehen. Kommt es an einer Stelle zu einem Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, ist eine vaginale Entbindung nur erschwert oder gar nicht möglich.

Knöchernes Becken der Frau
Beckenform
  • Größer und ausladender als das männliche Becken
    • Großer, querovaler Beckeneingang
    • Kreuzbein auf Höhe des 3.–4. Wirbels abgeknickt
    • Weiter Winkel zwischen den beiden Schambögen
Beckenebenen Beckeneingangsebene
  • Auf Höhe der Conjugata vera obstetrica
    • Kleinster gerader Durchmesser (ca. 11 cm) des kleinen Beckens und daher geburtshilflich besonders wichtig
    • Sie beschreibt die Distanz zwischen Promontorium und dem am weitesten ins kleine Becken ragenden Punkt der Symphysenhinterfläche
Ebene der Beckenweite Auf Höhe der Verbindung zwischen Mitte der Symphysenhinterfläche und Mitte des 3. Sakralwirbels
Ebene der Beckenenge Auf Höhe der Verbindung zwischen Symphysenunterrand und Sakrokokzygealgelenk
Beckenausgangsebene Auf Höhe der Verbindung zwischen Symphysenunterrand und Steißbeinspitze
Parallelebenen nach Hodge

Parallel zueinander liegende Ebenen, die per definitionem 4 cm voneinander entfernt sind und in der geburtshilflichen Routinediagnostik v.a. zur Beschreibung des Höhenstandes genutzt werden:

  • Obere Schoßfugenebene
  • Untere Schoßfugenebene
  • Interspinalebene
  • Beckenbodenebene
Beckenräume Beckeneingangsraum
  • Form: Queroval
  • Begrenzung: Promontorium, Linea terminalis und Symphyse
Beckenmitte
Beckenausgangsraum
Weichteilkanal
Bestandteile

Der Weichteilkanal besteht aus einem inneren und einem äußeren Anteil, die unter der Geburt stark gedehnt werden.

Normaler Geburtsvorgang

Physiologischerweise erfolgt die Geburt aus der vorderen Hinterhauptslage. Die Position des Kindes wird stets von kaudal beschrieben (wie bei einer CT), da die Geburtshelfer die Drehungen anhand der ertasteten Pfeilnaht beurteilen. Aus Sicht der Mutter bzw. von kranial stellen sich die Drehungsbewegungen entgegengesetzt dar .

Beckeneingangsebene

Beckenmitte

Beckenausgangsebene

  • Tiefer Geradstand des Kopfes: Der Kopf steht gerade vor dem Beckenausgang, die Pfeilnaht steht gerade (ein Ohr liegt links, das andere rechts von der Mutter aus betrachtet)
  • Weiterer Ablauf: Die kleine Fontanelle führt; es kommt zur Deflexion des Kopfes, sodass der Kopf die Symphyse bogenförmig überwinden kann; es werden Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn, Gesicht und Kinn nacheinander über den Damm geboren, das Kind guckt nach unten

Außerhalb des Geburtskanals

  • Äußere Drehung des Kopfes: Drehung des Kopfes um 90° zurück, sodass er wieder quer wie auf Beckeneingangsebene steht
  • Einfluss auf die Schultern: Eingeleitet durch die äußere Drehung des Kopfes erfolgt eine Drehung der Schultern vom Querstand (Beckeneingang und Beckenmitte) zum Geradstand im Beckenausgang

Anomalien

Lageanomalien

Querlage

  • Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen im rechten Winkel zueinander
    • Verschleppte Querlage: Zusätzlich Einkeilung des Kindes (Vorfall des Arms, Verkeilung der Schultern)
  • Vorgehen: Äußere Wendung oder Sectio caesarea

Risikofaktoren für Lageanomalien

Einstellungsanomalien

Hintere Hinterhauptslage (hHHL)

  • Definition: Bei Eintritt in die Beckenhöhle beugt das Kind seinen Kopf (Flexion), wodurch das Hinterhaupt (kleine Fontanelle) die Führung übernimmt. Das Hinterhaupt befindet sich beim Austritt aus dem Geburtskanal jedoch auf der Hinterseite der Mutter (Steißbein), das Kind schaut also an die Decke (Sternengucker). Die Pfeilnaht steht im 2. schrägen Beckendurchmesser bei Geburt aus 1. Stellung bzw. im 1. schrägen Durchmesser bei Geburt aus II. Stellung
  • Vorgehen
    • Beckenkreisen
    • Vierfüßlerstand
    • Lagerung auf der Seite des kindlichen Rückens

Hoher Geradstand des Kopfes

  • Definition: Kopf des Kindes liegt gerade vor dem Beckeneingang, die Stirn des Kindes liegt an der Symphyse und das Hinterhaupt am Promontorium oder andersherum. und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden
  • Vorgehen
    • Vierfüßlerstand, um den Eintritt ins Becken zu erleichtern
    • Wechsellagerung (alle 3–4 Wehen Wechsel zwischen linker Seite, Vierfüßlerstand und rechter Seite), ggf. unter Tokolyse
    • Bei immobilen Frauen: Seitenlagerung, um eine 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
    • Bei Geburtsstillstand (kein Geburtsfortschritt über 2–3 Stunden)Sectio caesarea

Tiefer Querstand des Kopfes

  • Definition: Kopf des Kindes liegt quer vor dem Beckenausgang und kann so die Beckenausgangsebene nicht überwinden
  • Mögliches Vorgehen
    • Seitenlagerung, um eine 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
    • Vierfüßlerstand
    • Wehenunterstützung, z.B. mit Oxytocin
    • Bei Geburtsstillstand über 30 Minuten: Operativ vaginale Entbindung durch Drehung des Kopfes mittels Vakuumextraktion

Asynklitismus (Scheitelbeineinstellung)

Es handelt sich hierbei um eine Verkippung des Kopfes im Beckeneingang .

"Litzmann schlitzt man" (Dieser Asynklitismus macht eine Operation notwendig)

"Vordere Einstellung ist förderlich, hintere Einstellung ist hinderlich"

Haltungsanomalien/Streckhaltung

Im Normalzustand ist der Kopf beim Durchtritt durch den Geburtskanal gebeugt/flektiert; das Kinn liegt der Brust auf. Durch eine fehlende Flexion des Kopfes kommt es zu einer Deflexion/Streckung des Kopfes. Je nach Grad der Deflexion unterscheidet man zwischen Vorderhaupts-, Stirn- und Gesichtslage. Das Kind liegt i.d.R. mit dem Rücken am Rücken der Mutter und mit dem Gesicht an der Symphyse der Mutter (dorsoposteriore Schädellage).

Vorderhauptslage

  • Definition: Die große Fontanelle führt im Geburtskanal
  • Vorgehen: Spontangeburt möglich

Stirnlage

  • Definition: Die Stirn führt im Geburtskanal
    • Vergrößerung des Durchtrittsplanums und dadurch Verzögerung des natürlichen Geburtsablaufs
  • Vorgehen

Gesichtslage

Das Gesicht führt im Geburtskanal . Je nachdem, ob das Kinn vorne oder hinten ist, unterscheidet man:

  • Mentoanteriore Gesichtslage
    • Definition: Kinn auf der Vorderseite der Mutter
    • Vorgehen
      • Spontangeburt möglich
      • Lagerung der Gebärenden auf Seite des kindlichen Kinns
  • Mentoposteriore Gesichtslage
    • Definition: Kinn auf der Hinterseite der Mutter
    • Vorgehen: Führt zum Geburtsstillstand Sectio caesarea

Querlage und mentoposteriore Gesichtslage sind geburtsunmögliche Lagen! Bei schwierigen Geburtsvorgängen (Lage-, Haltungsanomalien) ist eine mediolaterale Episiotomie indiziert!

Beckenendlage

Bis zum Entbindungstermin persistierende Beckenendlagen kommen in 5% aller Geburten vor. Neben Selbstwendungstechniken kann ein Versuch der äußeren Wendung in Terminnähe unternommen werden. Die Frage nach dem zu empfehlenden Geburtsmodus wird kontrovers diskutiert, da vorliegende Studien über erhebliche Mängel verfügen. Nach den Leitlinien der DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) ist eine vaginale Geburt bei Beckenendlage möglich, sollte jedoch nur nach Ausschluss der spezifischen Kontraindikationen erfolgen. Wird eine vaginale Beckenendlagengeburt angestrebt, sollte diese an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus durchgeführt werden. Es sollte eine ausführliche und individuelle Geburtsplanung erfolgen.

Varianten

Wendungstechniken vor Geburt

Selbstwendungstechniken bei Lageanomalien

Bisher existieren keine evidenzbasierten Studien, die die Wirksamkeit dieser Techniken belegen.

  • Indische Brücke: Hochlagerung des Beckens zweimal täglich für ca. 20 Minuten
  • Moxibustion
  • Akupunktur neben dem äußeren Rand des kleinen Zehennagels

Äußere Wendung bei Lageanomalien

  • Voraussetzungen
    • Schwangerschaftsalter mind. 37+0 SSW
    • Unauffälliges CTG, Sonographie, Dopplersonographie
    • Sectiobereitschaft
  • Kontraindikationen
  • Vorbereitung
    • Anamnese
    • Fetometrie, Dopplersonographie, CTG
    • Tokolyse über 10 Minuten, bspw. mit Fenoterolhydrobromid
  • Lagerung
    • Beine der Patientin leicht angewinkelt zur Entlastung der Bauchdecke
    • Beckenhochlagerung
  • Durchführung
    • Eine Person dreht den Steiß aus dem Becken
    • Die andere Person positioniert die Hände am Kopf des Kindes
    • Zunächst Versuch der Rückwärtsrolle
    • Ggf. Versuch der Vorwärtsrolle
  • Nachkontrolle
    • Sofort im Anschluss: Lagekontrolle mittels Ultraschall
    • Über die nächsten 24 Stunden: Regelmäßige CTG- und Ultraschallkontrollen, ggf. Rhesusprophylaxe bei Rh-negativen Frauen
  • Risiken

Vaginale Entbindung aus Beckenendlage

Wird eine vaginale Beckenendlagengeburt angestrebt, sollte diese an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus durchgeführt werden. Es sollte eine ausführliche und individuelle Geburtsplanung erfolgen, in welcher der Patientin die Möglichkeiten einer vaginalen Entbindung und einer Sectio caesarea erläutert werden.

Kontraindikationen

  • Intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Schätzgewicht >3800 g
  • Missverhältnis von Kopfumfang zu Abdomenumfang des Kindes
  • Beckenanomalie

Prozedere

  • Kontinuierliche CTG-Überwachung und Legen einer PDA bei Geburtsbeginn
  • In der Austreibungsperiode
    • Oxytocin-Infusion
    • Nach Sichtbarwerden der kindlichen Hüfte: Abbremsen des Steißes bis maximaler Druck aufgebaut und eine schnellstmögliche Geburt möglich ist
    • Bei nicht automatischem Folgen von Armen und Kopf: Anwenden von Manualhilfen
      • Manualhilfe nach Bracht: Umgreifen des kindlichen Steißes bei Sichtbarwerden der Schulterblätter und Bewegen des Kindes in Richtung des Bauches der Mutter, sodass der Kopf um die Symphyse herum geboren werden kann
      • Kopflösung nach Veit-Smellie: Einführen eines Fingers in den Mund des Kindes, während das Kind mit dem Rumpf auf dem Unterarm des Geburtshelfers liegt; anschließend unter Unterstützung durch die andere Hand am Nacken des Kindes Drehung des Kopfes, bis das Kind nach unten schaut; nun Flexion des Kopfes und nach Sichtbarwerden der Nackenhaargrenze Anheben des Rumpfes des Kindes nach oben, sodass der Kopf über den Damm geboren wird

Komplikationen und Prognose

  • Nabelschnurkompression bis zur Kopfgeburt
  • Hochschlagen der Arme
  • Sectiorate nach vaginalem Entbindungsversuch: 35%

Schulterdystokie

Bei der Geburt der Schultern kann es zur Geburtsverzögerung kommen, wenn der Durchmesser der Schultern im 90°-Winkel zum größten Durchmesser im Beckeneingang (hoher Schultergeradstand) oder Beckenausgang (tiefer Schulterquerstand) steht. Es kommt zum Geburtsstillstand bei bereits geborenem Kopf. Ursache ist meist eine fetale Makrosomie (80-fach erhöhtes Risiko bei >4500 g Geburtsgewicht). Eine Schulterdystokie kommt unerwartet, nicht selten bei regelrechtem Geburtsablauf und stellt einen akuten Notfall dar .

Risikofaktoren

Im Prinzip sind die Risikofaktoren alle mit einer Makrosomie assoziiert → Merkspruch: DOPE

  • D = Diabetes
  • O = Obesity = Adipositas
  • P = Postterm = Übertragung
  • E = Excessive fetal weight = Makrosomie

Formen

  • Hoher Schultergeradstand: Schultern stehen gerade vor dem Beckeneingang
    • Höheres Risiko für bleibende Schäden als bei tiefem Schulterquerstand (u.a. Fraktur, Plexusschäden, Schädigung peripherer Nerven)
    • Turtle Sign: Der geborene Kopf zieht sich teilweise in die Vulva zurück und wirkt, als wäre er dem Damm aufgesetzt
  • Tiefer Schulterquerstand: Schultern stehen quer über dem Beckenausgang

Maßnahmen

Allgemein

  • Evtl. vorliegende Wehenstimulation unterbrechen
  • Erweiterung der Episiotomie
  • Niemals von oben drücken („kristellern“) oder am Kopf ziehen!
  • Ultima ratio

Hoher Schultergeradstand

  • Akuttokolyse
  • Manueller suprasymphysärer Druck kann die hinter der Symphyse verklemmte Schulter lösen
  • McRoberts-Manöver: Beine der Mutter werden zunächst ausgestreckt, dann in Hüfte sowie Knie gebeugt und zum Abdomen geführt, dies erfolgt dreimal
  • Gaskin-Manöver: Die Schwangere wird in den Kniestand aufgerichtet und ihr Becken nach vorne geschoben, dann sinkt sie in den Vierfüßlerstand ab, dies erfolgt dreimal
  • Innere Manöver durch beherztes Eingehen mit der Hand
    • Rubin-Manöver: Kombination aus äußerem suprasymphysärem Druck auf die vordere Schulter und innerem Druck auf die vordere Scapula des Kindes
    • Woods-Manöver: Kombination aus äußerem suprasymphysärem Druck auf die vordere Schulter und innerem Druck von ventral auf die hintere Schulter
    • Hintere Armlösung: Eingehen mit der Hand in die Sakralhöhle und Entwicklung des hinteren Arms über den Bauch

Tiefer Schulterquerstand

  • Manuelle äußere oder innere Drehung der Schultern
  • Vorsichtige Rückdrehung des Kopfes, was zum Teil eine Drehung der Schultern auslöst

HELPERR: H → Hilfe holen, E → Episiotomie, L → Leg (McRoberts-Manöver), P → Pressure (suprasymphysärer Druck), E → Eingehen mit den Fingern (innere Manöver), R → Rollen (Vierfüßlerstand, Gaskin-Manöver), R → Remove (hintere Armlösung)

Nicht am Kopf des Kindes ziehen oder von abdominal drücken („kristellern“) → Gefahr einer geburtstraumatischen Lähmung des Plexus brachialis (obere Plexuslähmung)!

Komplikationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

O64.-: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Fetus

  • O64.0: Geburtshindernis durch unvollständige Drehung des kindlichen Kopfes
    • Geburtshindernis durch persistierende Kindslage:
    • Tiefer Querstand
  • O64.1: Geburtshindernis durch Beckenendlage
  • O64.2: Geburtshindernis durch Gesichtslage
    • Geburtshindernis durch Kinnlage
  • O64.3: Geburtshindernis durch Stirnlage
  • O64.4: Geburtshindernis durch Querlage
  • O64.5: Geburtshindernis durch kombinierte Einstellungsanomalien
  • O64.8: Geburtshindernis durch sonstige Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien
  • O64.9: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien, nicht näher bezeichnet

O65.-: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens

  • O65.0: Geburtshindernis durch Beckendeformität
  • O65.1: Geburtshindernis durch allgemein verengtes Becken
  • O65.2: Geburtshindernis durch Beckeneingangsverengung
  • O65.3: Geburtshindernis durch Beckenausgangsverengung und Verengung in Beckenmitte
  • O65.4: Geburtshindernis durch Missverhältnis zwischen Fetus und Becken, nicht näher bezeichnet
    • Exklusive: Dystokie durch Anomalie des Fetus (O66.2O66.3)
  • O65.5: Geburtshindernis durch Anomalie der mütterlichen Beckenorgane
    • Geburtshindernis durch Zustände, die unter O34.- aufgeführt sind
  • O65.8: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des mütterlichen Beckens
  • O65.9: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens, nicht näher bezeichnet

O66.-: Sonstiges Geburtshindernis

  • O66.0: Geburtshindernis durch Schulterdystokie
    • Eingekeilte Schultern
  • O66.1: Geburtshindernis durch verhakte Zwillinge
  • O66.2: Geburtshindernis durch ungewöhnlich großen Fetus
  • O66.3: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des Fetus
  • O66.4: Misslungener Versuch der Geburtsbeendigung, nicht näher bezeichnet
  • O66.5: Misslungener Versuch einer Vakuum- oder Zangenextraktion, nicht näher bezeichnet
    • Misslungene Anwendung von Vakuumextraktor oder Zange mit nachfolgender Zangen- oder Schnittentbindung
  • O66.8: Sonstiges näher bezeichnetes Geburtshindernis
  • O66.9: Geburtshindernis, nicht näher bezeichnet
    • Dystokie:
      • durch fetale Ursachen o.n.A.
      • durch mütterliche Ursachen o.n.A.
      • o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.