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Geburtsmechanik

Abstract

Die Geburtsmechanik ist stark von Fachvokabular und Eigennamen geprägt. Die Kenntnis der Nomenklatur von Lage, Stellung, (Pol‑)Einstellung und Haltung ist bei der Beschreibung des Geburtsvorganges unerlässlich. Dieser ist i.d.R. dadurch gekennzeichnet, dass sich der Kopf des Kindes physiologischerweise zuerst in hohem Querstand, dann in tiefem Geradstand und schließlich meistens in vorderer Hinterhauptslage befindet. Bei Lageanomalien können manuelle Manöver (Bracht, Veit-Smellie) den Geburtsvorgang erleichtern oder verkürzen, während bei bestimmten Anomalien der Einstellung (z.B. hoher Geradstand des Kopfes) und Haltung (Stirn- oder Gesichtshaltung) eine Sectio caesarea indiziert ist.

Begriffe

Lage [1]

Die Lage bezeichnet das Verhältnis der Wirbelsäule des Kindes zur Wirbelsäule der Mutter. Sie wird durch den 1. Leopold-Handgriff bestimmt.

  • Physiologisch: Längslage, Körperhauptachsen von Mutter und Kind liegen parallel zueinander
  • Pathologisch

Poleinstellung [1]

Beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht (vorangehender Teil, abgekürzt: VT)

Stellung [1]

Die Stellung wird immer aus Sicht der Mutter beschrieben und bezeichnet die Beziehung der kindlichen Wirbelsäule zur Seite der Mutter . Sie kann mit dem 2. Leopold-Handgriff bestimmt werden. Wenn man Lage und Stellung in einem beschreiben möchte, lässt man „Stellung“ weg → I. Schädellage .

  • I. Stellung: Rücken links, große Fontanelle rechts
    • Stellung Ia: Rücken mit Tendenz nach ventral (der Mutter)
    • Stellung Ib: Rücken mit Tendenz nach dorsal (der Mutter)
  • II. Stellung: Rücken rechts, große Fontanelle links
    • Stellung IIa: Rücken mit Tendenz nach ventral (der Mutter)
    • Stellung IIb: Rücken mit Tendenz nach dorsal (der Mutter)

Rücken rechts“: zweimal „R“ = II. Stellung

Haltung [1]

Beschreibt die Beziehung der Körperteile des Kindes zueinander. Bei einer Schädellage beschreibt die Haltung, ob sich der Kopf des Kindes in gestrecktem oder gebeugtem Zustand befindet . Bei Beckenendlagen oder Querlagen beschreibt die Haltung die Relation zwischen Extremitäten und Rumpf.

Einstellung [1]

Beschreibt, wie sich der vorangehende Körperteil im Geburtskanal dem Untersuchenden präsentiert, und ist somit Resultat aus Lage, Poleinstellung, Stellung und Haltung

Geburtskanal

Der Geburtskanal ist der Weg, den das Kind während der Geburt durch das mütterliche Becken und die dazugehörigen Weichteile passieren muss. Zur Beschreibung des Geburtskanals werden vier unterschiedlich weite Beckenebenen und drei unterschiedlich geformte Beckenräume herangezogen. Um sich den unterschiedlichen Formen der Beckenräume anzupassen, muss sich das Kind im Geburtsverlauf mehrfach drehen. Kommt es an einer Stelle zu einem Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, ist eine vaginale Entbindung nur erschwert oder gar nicht möglich.

Knöchernes Becken der Frau
Beckenform
  • Größer und breiter als das männliche Becken
    • Großer, querovaler Beckeneingang
    • Kreuzbein auf Höhe des 3.–4. Wirbels abgeknickt
    • Weiter Winkel zwischen den beiden Schambögen
Beckenebenen Beckeneingangsebene
  • Auf Höhe der Conjugata vera obstetrica
    • Kleinster gerader Durchmesser (ca. 11 cm) des kleinen Beckens und daher geburtshilflich besonders wichtig
    • Sie beschreibt die Distanz zwischen Promontorium und dem am weitesten ins kleine Becken ragenden Punkt der Symphysenhinterfläche (Eminentia retropubica)
Ebene der Beckenweite
  • Auf Höhe der Verbindung zwischen Mitte der Symphysenhinterfläche und des 3. Sakralwirbels
Ebene der Beckenenge
  • Auf Höhe der Verbindung zwischen Symphysenunterrand und Sakrokokzygealgelenk
Beckenausgangsebene
  • Auf Höhe der Verbindung zwischen Symphysenunterrand und Steißbeinspitze
Parallelebenen nach Hodge
  • Parallel zueinander liegende Ebenen, die per definitionem 4 cm voneinander entfernt sind und in der geburtshilflichen Routinediagnostik v.a. zur Beschreibung des Höhenstandes genutzt werden:
    • Obere Schoßfugenebene
    • Untere Schoßfugenebene
    • Interspinalebene
    • Beckenbodenebene
Beckenräume Beckeneingangsraum
  • Form: Queroval
  • Begrenzung: Promontorium, Linea terminalis und Symphyse
Beckenmitte
Beckenausgangsraum
Weichteilkanal
Bestandteile
  • Der Weichteilkanal besteht aus einem inneren und einem äußeren Anteil, die unter der Geburt stark gedehnt werden.

Normaler Geburtsvorgang

Für einen regelrechten Geburtsvorgang müssen die anatomischen und physiologischen Gegebenheiten von Mutter und Kind möglichst gut zusammenpassen. Kommt es zu einem Missverhältnis oder zu Funktionsstörungen, kann die Geburt einen regelwidrigen Verlauf nehmen und es können Geburtskomplikationen auftreten. Zu den wichtigsten Faktoren, die zusammenspielen müssen, gehören:

I.d.R. erfolgt die Geburt aus der vorderen Hinterhauptslage. Die Position des Kindes wird stets von kaudal beschrieben (wie bei einer CT), da die Geburtshelfenden die Drehungen anhand der ertasteten Pfeilnaht beurteilen. Aus Sicht der Mutter bzw. von kranial stellen sich die Drehungsbewegungen entgegengesetzt dar .

Bei dem hier beschriebenen Geburtsvorgang liegt die Mutter auf dem Rücken und das Kind in einer vorderen Hinterhauptslage.

Beckeneingangsebene

Beckenmitte

Beckenausgangsebene

  • Tiefer Geradstand des Kopfes: Kopf steht gerade vor dem Beckenausgang, Pfeilnaht ist senkrecht tastbar (ein Ohr liegt links, das andere rechts von der Mutter aus betrachtet)
  • Weiterer Ablauf: Kleine Fontanelle führt → es kommt zur Deflexion des Kopfes, sodass der Kopf die Symphyse bogenförmig überwinden kann → es werden Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stirn, Gesicht und Kinn nacheinander über den Damm geboren → Kind blickt in Richtung des Dammes der Mutter

Außerhalb des Geburtskanals

  • Äußere Drehung des Kopfes: Drehung des Kopfes um 90° zurück, sodass er wieder quer wie auf Beckeneingangsebene steht
  • Einfluss auf die Schultern: Eingeleitet durch die äußere Drehung des Kopfes erfolgt eine Drehung der Schultern vom Querstand (Beckeneingang und Beckenmitte) zum Geradstand im Beckenausgang

Anomalien

Lageanomalien [1]

Querlage

Schräglage

  • Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen in einem Winkel von <90° zueinander
  • Vorgehen siehe: Querlage

Risikofaktoren für Lageanomalien

Einstellungsanomalien

Hintere Hinterhauptslage (hHHL; dorsoposteriore Schädellage)

Hoher Geradstand des Kopfes

  • Definition: Kopf des Kindes liegt gerade vor dem Beckeneingang, Stirn des Kindes liegt an der Symphyse und Hinterhaupt am Promontorium oder andersherum und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden
  • Vorgehen
    • Vierfüßlerstand, um den Eintritt ins Becken zu erleichtern
    • Wechsellagerung (alle 3–4 Wehen Wechsel zwischen linker Seite, Vierfüßlerstand und rechter Seite), ggf. unter Tokolyse
    • Bei immobilen Frauen: Seitenlagerung, um 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
    • Bei Geburtsstillstand (kein Geburtsfortschritt über 2–3 Stunden)Sectio caesarea

Tiefer Querstand des Kopfes

  • Definition: Kopf des Kindes liegt quer vor dem Beckenausgang und kann so die Beckenausgangsebene nicht überwinden
  • Mögliches Vorgehen

Asynklitismus (Scheitelbeineinstellung)

Es handelt sich hierbei um eine Verkippung des Kopfes im Beckeneingang .

"Vordere Einstellung ist förderlich, hintere Einstellung ist hinderlich"

Haltungsanomalien (Deflexionshaltungen) [1]

I.d.R. ist der Kopf beim Durchtritt durch den Geburtskanal flektiert (gebeugt) und das Kinn liegt der Brust auf. In ca. 1% der Fälle kommt es durch eine fehlende Flexion zu einer Deflexion (Streckung) des Kopfes. Je nach Grad der Deflexion unterscheidet man zwischen Vorderhaupts-, Stirn- und Gesichtshaltung. Bei Deflexionshaltungen liegen die Kinder dann i.d.R. in einer dorsoposterioren Schädellage, da so eine Spontangeburt leichter möglich ist als bspw. bei einer dorsoanterioren Schädellage .

Vorderhauptshaltung

  • Definition: Große Fontanelle führt im Geburtskanal
  • Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung ist ein größerer Teil des Vorderhaupts (große Fontanelle) tastbar als bei regelrechter Haltung
  • Vorgehen: Spontangeburt möglich
    • Umlagerung auf die Seite des Hinterhaupts
    • Bei Geburtsstillstand in der Austreibungsphase: Ggf. Entbindung per Saugglocke

Stirnhaltung

  • Definition: Stirn führt im Geburtskanal
    • Vergrößerung des Durchtrittsplanums und dadurch Verzögerung des natürlichen Geburtsablaufs
  • Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Stirn und Augen tastbar
  • Vorgehen

Gesichtshaltung

Das Gesicht führt im Geburtskanal. Je nachdem ob das Kinn zur Symphyse der Mutter oder zum Os sacrum zeigt, unterscheidet man:

Querlagen, der hintere Asynklitismus und die mentoposteriore Gesichtshaltung machen eine vaginale Geburt unmöglich! Bei schwierigen Geburtsvorgängen (Lage-, Haltungsanomalien) ist eine mediolaterale Episiotomie indiziert!

Beckenendlage

Bis zum Entbindungstermin persistierende Beckenendlagen kommen in 3% aller Geburten vor [2]. Neben Selbstwendungstechniken kann ein Versuch der äußeren Wendung in Terminnähe unternommen werden. Die Frage nach dem zu empfehlenden Geburtsmodus wird kontrovers diskutiert, da vorliegende Studien über erhebliche Mängel verfügen.Nach den Leitlinien der DGGG ist eine vaginale Geburt bei Beckenendlage möglich, jedoch nur nach Ausschluss der spezifischen Kontraindikationen. Wird eine vaginale Geburt aus Beckenendlage angestrebt, sollte diese an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus erfolgen. Es sollte eine ausführliche und individuelle Geburtsplanung erfolgen.

Varianten

Wendungstechniken vor Geburt

Selbstwendungstechniken bei Lageanomalien

Bisher existieren keine evidenzbasierten Studien, die die Wirksamkeit dieser Techniken belegen.

  • Indische Brücke: Hochlagerung des Beckens zweimal täglich für ca. 20 Minuten
  • Moxibustion
  • Akupunktur neben dem äußeren Rand des kleinen Zehennagels

Äußere Wendung bei Lageanomalien

Vaginale Entbindung aus Beckenendlage

Wird eine vaginale Beckenendlagengeburt angestrebt, sollte diese an einem hierfür spezialisierten Krankenhaus erfolgen. Im Rahmen einer ausführlichen und individuellen Geburtsplanung sollten der Patientin die Möglichkeiten einer vaginalen Entbindung und einer Sectio caesarea erläutert werden.

Kontraindikationen

  • Intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Schätzgewicht >3.800 g
  • <36. SSW [2]
  • Missverhältnis von Kopf- zu Abdomenumfang des Kindes
  • Beckenanomalie

Prozedere

  • Kontinuierliche CTG-Überwachung und Legen einer PDA bei Geburtsbeginn
  • In der Austreibungsperiode
    • Oxytocin-Infusion
    • Nach Sichtbarwerden der kindlichen Hüfte: Abbremsen des Steißes, bis maximaler Druck aufgebaut und eine schnellstmögliche Geburt möglich ist
    • Folgen Arme und Kopf nicht automatisch →Anwenden von Manualhilfen
      • Manualhilfe nach Bracht: Umgreifen des kindlichen Steißes bei Sichtbarwerden der Schulterblätter und Bewegen des Kindes in Richtung des Bauches der Mutter, sodass der Kopf um die Symphyse herum geboren werden kann
      • Kopflösung nach Veit-Smellie: Einführen eines Fingers in den Mund des Kindes, während das Kind mit dem Rumpf auf dem Unterarm der geburtshelfenden Person liegt → Anschließend unter Unterstützung durch die andere Hand am Nacken des Kindes Drehung des Kopfes, bis das Kind nach unten schaut → Nun Flexion des Kopfes und nach Sichtbarwerden der Nackenhaargrenze Anheben des Rumpfes des Kindes nach oben, sodass der Kopf über den Damm geboren wird

Komplikationen und Prognose

  • Nabelschnurkompression bis zur Kopfgeburt
  • Hochschlagen der Arme
  • Sectiorate nach vaginalem Entbindungsversuch: 35%

Schulterdystokie

Bei der Geburt der Schultern kann es zur Geburtsverzögerung kommen, wenn der Durchmesser der Schultern im 90°-Winkel zum größten Durchmesser im Beckeneingang (hoher Schultergeradstand) oder Beckenausgang (tiefer Schulterquerstand) steht. Es kommt zum Geburtsstillstand bei bereits geborenem Kopf. Ursache ist meist eine fetale Makrosomie (80-fach erhöhtes Risiko bei >4.500 g Geburtsgewicht). Eine Schulterdystokie kommt unerwartet, nicht selten bei regelrechtem Geburtsablauf und stellt einen akuten Notfall dar .

Inzidenz [3]

Risikofaktoren [3]

  • Risikofaktoren mit kindlicher Makrosomie assoziiert (Merkspruch DOPE)
    • D = Diabetes
    • O = Obesity = Adipositas
    • P = Postterm = Übertragung
    • E = Excessive fetal weight = Makrosomie
  • Weitere Risikofaktoren

Formen

Maßnahmen

Allgemein [3]

  • Hilfe holen!
  • Oxytocin-Zufuhr unterbrechen, falls vorhanden
  • McRoberts-Manöver: Therapie der 1. Wahl (behebt 80% der Schulterdystokien)!
    • Der Patientin sollte kurz erklärt werden, dass jetzt ein „Gymnastik-Manöver“ folgt
    • 2 Geburtshelfende, auf der linken und rechten Seite der Frau positioniert
    • Beine der Frau werden zunächst ausgestreckt (und wenn möglich überstreckt), dann in Hüfte sowie Knie gebeugt und rasch zum Abdomen geführt
    • Zweimal wiederholen
    • Ggf. gleichzeitig manueller suprasymphysärer Druck
  • Ggf. Episiotomie oder Erweiterung der Episiotomie
  • Niemals Druck auf den Uterusfundus ausüben („kristellern“) oder am Kopf ziehen!

Hoher Schultergeradstand

  • Akuttokolyse
  • Suprasymphysärer Druck mit einer zur Faust geballten Hand → Lösen der hinter der Symphyse verklemmten Schulter
  • Gaskin-Manöver: Gebärende wird in den Kniestand aufgerichtet und ihr Becken nach vorne geschoben, dann sinkt sie in den Vierfüßlerstand ab, zweimal wiederholen
  • Innere Manöver durch Eingehen mit der Hand
    • Rubin-Manöver: Kombination aus äußerem suprasymphysären Druck auf die vordere Schulter und innerem Druck auf die vordere Scapula des Kindes
    • Woods-Manöver: Kombination aus äußerem suprasymphysären Druck auf die vordere Schulter und innerem Druck von ventral auf die hintere Schulter
    • Hintere Armlösung: Eingehen mit der Hand in die Sakralhöhle und Entwicklung des hinteren Arms über den Bauch des Kindes
  • Ultima Ratio

Tiefer Schulterquerstand

  • Manuelle äußere oder innere Drehung der Schultern
  • Vorsichtige Rückdrehung des Kopfes, was zum Teil eine Drehung der Schultern auslöst

HELPERR: H → Hilfe holen, E → Episiotomie, L → Leg (McRoberts-Manöver), P → Pressure (suprasymphysärer Druck), E → Eingehen mit den Fingern (innere Manöver), R → Rollen (Vierfüßlerstand, Gaskin-Manöver), R → Remove (hintere Armlösung)

Nicht am Kopf des Kindes ziehen oder Druck auf den Uterusfundus ausüben („kristellern“) → Gefahr einer geburtstraumatischen Lähmung des Plexus brachialis (obere Plexuslähmung)!

Komplikationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

O64.-: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Fetus

  • O64.0: Geburtshindernis durch unvollständige Drehung des kindlichen Kopfes
    • Geburtshindernis durch persistierende Kindslage:
    • Tiefer Querstand
  • O64.1: Geburtshindernis durch Beckenendlage
  • O64.2: Geburtshindernis durch Gesichtslage
    • Geburtshindernis durch Kinnlage
  • O64.3: Geburtshindernis durch Stirnlage
  • O64.4: Geburtshindernis durch Querlage
  • O64.5: Geburtshindernis durch kombinierte Einstellungsanomalien
  • O64.8: Geburtshindernis durch sonstige Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien
  • O64.9: Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien, nicht näher bezeichnet

O65.-: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens

  • O65.0: Geburtshindernis durch Beckendeformität
  • O65.1: Geburtshindernis durch allgemein verengtes Becken
  • O65.2: Geburtshindernis durch Beckeneingangsverengung
  • O65.3: Geburtshindernis durch Beckenausgangsverengung und Verengung in Beckenmitte
  • O65.4: Geburtshindernis durch Missverhältnis zwischen Fetus und Becken, nicht näher bezeichnet
  • O65.5: Geburtshindernis durch Anomalie der mütterlichen Beckenorgane
    • Geburtshindernis durch Zustände, die unter O34.- aufgeführt sind
  • O65.8: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des mütterlichen Beckens
  • O65.9: Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens, nicht näher bezeichnet

O66.-: Sonstiges Geburtshindernis

  • O66.0: Geburtshindernis durch Schulterdystokie
    • Eingekeilte Schultern
  • O66.1: Geburtshindernis durch verhakte Zwillinge
  • O66.2: Geburtshindernis durch ungewöhnlich großen Fetus
  • O66.3: Geburtshindernis durch sonstige Anomalien des Fetus
  • O66.4: Misslungener Versuch der Geburtsbeendigung, nicht näher bezeichnet
  • O66.5: Misslungener Versuch einer Vakuum- oder Zangenextraktion, nicht näher bezeichnet
    • Misslungene Anwendung von Vakuumextraktor oder Zange mit nachfolgender Zangen- oder Schnittentbindung
  • O66.8: Sonstiges näher bezeichnetes Geburtshindernis
  • O66.9: Geburtshindernis, nicht näher bezeichnet
    • Dystokie:
      • durch fetale Ursachen o.n.A.
      • durch mütterliche Ursachen o.n.A.
      • o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.