• Klinik

Verfassen eines Arztbriefes

Abstract

Das Verfassen von Arztbriefen ist fester Bestandteil der klinischen Tätigkeit des Arztes und nimmt oftmals einen nicht unerheblichen Teil der Arbeitszeit in Anspruch. Mit Fokus auf den aktuellen Konsultationsgrund gilt es, die wichtigsten Informationen über einen Patienten übersichtlich und verständlich zusammenzufassen, um dem weiterbehandelnden Arzt die erfolgten Maßnahmen, den Verlauf und das empfohlene weitere Prozedere mitzuteilen. Das Verfassen eines Arztbriefes wird auch in der mündlich-praktischen Examensprüfung gefordert. Ein strukturiertes Vorgehen ist dabei sehr hilfreich und ermöglicht einem im klinischen Alltag, schnell eine Routine zu entwickeln.

Allgemeine Hinweise

  • Funktion des Arztbriefes
    • Informationsweitergabe an den weiterbehandelnden Arzt
    • Dokumentation des Klinikaufenthaltes
    • Reflektion des Klinikaufenthaltes für den Stationsarzt/Oberarzt
    • Oftmals Grundlage für die Abrechnung nach dem DRG-System
  • Umfang
    • Es gilt das Prinzip „So viel wie nötig und so wenig wie möglich“!
    • Klare, übersichtliche Struktur
  • Ausdruck/Stil
    • Der Arztbrief wird in der dritten Person Singular (er, sie, es) und der ersten Person Plural (wir) verfasst
    • Vermeidung uneindeutiger oder sperriger Floskeln und langer Schachtelsätze
    • Vermeidung von Abkürzungen, die nicht gängig oder mehrdeutig sind
    • Vermeidung von Tautologien
  • Ablauf der Erstellung
    1. Ersterstellung (vorläufiger Entlassungsbrief) i.d.R. durch PJler/Famulanten/Assistenzärzte
    2. Ein vorläufiges Exemplar wird dem Patienten für den Weiterbehandler mitgegeben
    3. Gegenlesen durch den Oberarzt, ggf. Ergänzung von Änderungswünschen. Korrektur und Abschluss sowie Einfügen zum Zeitpunkt der Entlassung noch ausstehender Befunde durch den Assistenzarzt , Versand an Weiterbehandler und Archivierung in Klinik.
  • Varianten des Arztbriefes: Je nach Situation kann eine unterschiedlich ausführliche Fassung des Arztbriefes sinnvoll sein.
  • Diktieren von Arztbriefen: Dem Anfänger fällt das Diktieren zwar oftmals sehr schwer, mit etwas Übung kann damit jedoch i.d.R. viel Zeit eingespart werden.

Abschnitte

Für die Reihenfolge der Abschnitte gibt es keinen festen Standard. Einleitung, Diagnosen, Anamnese und Aufnahmebefund sollten immer am Anfang des Arztbriefes stehen. Die übrigen Abschnitte werden jedoch je nach Klinik unterschiedlich platziert.

„Einleitung“

  • Datum und Ort der Erstellung des Arztbriefes
  • Anrede: Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Prof.) (Dr.) Behandler
  • „Wir berichten über den Patienten XY, geb. am XX.XX.XXXX, wohnhaft in Musterstraße 12 in 01234 Musterstadt, der sich vom XX.XX.XXXX bis XX.XX.XXXX in unserer stationären Behandlung befand.“

Diagnosen

  • Möglichst kurz und präzise ausdrücken
  • Zuerst Diagnosen, die einen Bezug zum Aufnahmegrund haben (Hauptdiagnosen ), dann weitere Diagnosen mit absteigender Relevanz (Nebendiagnosen)
  • Ggf. als Unterpunkt wichtige therapeutische Schritte aufführen
  • Mehrere thematisch zusammenhängende Diagnosen lassen sich oftmals unter einem Punkt zusammen fassen
  • Nicht Symptome mit Diagnosen vermischen!
  • Kritische Prüfung von Diagnosen aus vorherigen Arztbriefen!

Anamnese

Allgemeine Hinweise

  • In ganzen Sätzen ausformulieren, Vergangenheitsform und Konjunktiv benutzen
  • Überschriften zur deutlicheren Gliederung verwenden

Bestandteile

  • Aktuelle Anamnese: Vorstellungsgrund und Art der Vorstellung
    • Mit welchen Symptomen stellte sich der Patient in der Rettungsstelle vor?
    • Bei Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt/Klinikambulanz: Wer hat warum eingewiesen?
    • Bei Einlieferung mit dem Rettungswagen/Notarzt: Weshalb wurde der Rettungswagen gerufen? Wie wurde der Patient vorgefunden?
  • Weitere Vorgeschichte
  • Vegetative Anamnese
  • Genussmittel- und Suchtanamnese
  • Familien- und Sozialanamnese

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme

Weitere Diagnostik/Befunde

  • Hier können alle weiteren erhobenen Befunde eingetragen werden (EKG, Bildgebung, Laborwerte etc.)
  • Befunde immer mit jeweiligem Datum und in der Reihenfolge der Erhebung angeben, hilfreich zur Orientierung kann auch die Angabe „bei Aufnahme“ sein.
  • Nur das Wesentliche aufführen!

Beurteilung und Verlauf

  • Inhalt
    • Sollte an Anamnese und Untersuchungen anknüpfen
    • Interpretation der o.g. Befunde, Formulierung einer Verdachtsdiagnose und ggf. Abgrenzung gegenüber Differentialdiagnosen
    • Begründung für weitergehende diagnostische Maßnahmen bzw. wie die Sicherung der Verdachtsdiagnose erfolgte
    • Beschreibung der Therapie und des Verlaufs
    • Neben dem Prozedere ist der Abschnitt „Beurteilung und Verlauf“ sicherlich der anspruchsvollste des Arztbriefes, da hier der Spagat zwischen verständlicher medizinischer Begründung und einem überschaubaren Umfang gelingen muss
  • Formales
    • Der Text sollte klar und einfach strukturiert sein und die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Schritte möglichst logisch hergeleitet.
    • Liegen viele Diagnosen gleichzeitig vor, kann es hilfreich sein, die Beurteilung und den Verlauf nach Diagnosen aufzugliedern.

Medikation bei Entlassung

  • Angabe von Wirkstoff , Darreichungsform, Dosis und Einnahmeschema
  • Ggf. Therapiedauer

Weiteres Prozedere und Abschluss

  • Hier sollen die wichtigsten Informationen für das weitere Vorgehen und ggf. Termine zu Kontrolluntersuchungen aufgeführt werden .
  • Wichtige Informationen, die unabdingbar für das weitere Vorgehen sind, sollten unbedingt in diesem Abschnitt stehen, da viele Ärzte aus Zeitnot nur die Diagnosen, die Medikation bei Entlassung und das weitere Prozedere lesen!
  • Abschluss

Ggf. Epikrise

In manchen Fällen folgt am Schluss des Arztbriefes der Abschnitt „Epikrise“, in dem Anamnese, Beurteilung und Verlauf und teilweise sogar das Prozedere zusammengefasst werden. Dies ist jedoch optional und gerade bei kurzen Arztbriefen oftmals nicht erforderlich

Beispiel: Vorläufiger internistischer Entlassungsbrief einer Patientin mit Pneumonie

Vorbemerkung: Hier findest Du ein Beispiel für einen Arztbrief bei einem relativ einfachen medizinischen Sachverhalt. Er soll dazu dienen, die oben genannten Punkte zu verdeutlichen.

Einleitung

Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,

im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin

Frau Anna Muster, geb. 01.01.1930, wohnhaft in der Lindenstraße 2, 50937 Köln,

die sich vom 01.03.2017 bis zum 05.03.2017 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen

Hauptdiagnose

Nebendiagnosen

Anamnese

Aktuelle Anamnese

Frau Muster stellte sich mit Fieber, produktivem Husten und Dyspnoe in unserer Notfallambulanz vor. Die Patientin berichtete, dass sich diese Symptomatik zunehmend seit dem Tag vor der Aufnahme entwickelt hätte und sie sich stark abgeschlagen fühle.

Weitere Vorgeschichte

Im vergangenen Jahr bereits eine Episode mit ähnlichen Beschwerden, die von Ihnen mit Antibiotika (Wirkstoff der Patientin nicht erinnerlich) behandelt wurde.

Vegetative Anamnese

Appetit seit dem Tag vor der Aufnahme vermindert, ansonsten gut. Seit dem Vortag Fieber bis 38,7°C. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Nykturie 1 Mal/Nacht. Kein Alkohol, kein Nikotin.

Sozialanamnese

Frau M. lebt allein in einer Wohnung, ist mit Gehstock mobil und wird von ihrer Tochter im Haushalt unterstützt. Kein Pflegegrad.

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme

Adipöse Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, zu allen Qualitäten vollständig orientiert. Blutdruck 150/90 mmHg, Temperatur: 38,9°C, Puls 95/min, SpO2: 92%. Hautturgor leicht reduziert. Herztöne rein und rhythmisch. Pulmo: rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche. Abdomen: Bauchdecken weich, rege Peristaltik, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Pulsstatus ohne pathologischen Befund. Keine peripheren Ödeme. Neurologischer Status: unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal-neurologisches Defizit. Gewicht: 82 kg, Größe: 1,68 m, BMI: 29,1 kg/m2.

Weitere Diagnostik/Befunde

Labor bei Aufnahme: Leukozyten 16.000/μL, CRP 86 mg/L, die übrigen Routinewerte lagen im Normbereich

EKG bei Aufnahme: Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 95/min, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen

Mikrobiologische Untersuchung des Sputums vom 01.03.2017: Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht)

Blutkultur vom 01.03.2017: Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht)

Röntgen-Thorax vom 01.03.2017: Nachweis eines Infiltrats im rechten Oberlappen.

Labor bei Entlassung: CRP 6 mg/L, übrige Werte im Normbereich.

Beurteilung und Verlauf

Die klinische Symptomatik mit Husten, Dyspnoe und Fieber in Kombination mit den laborchemischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion legten die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie nahe. Zur Diagnosesicherung wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Dabei zeigte sich passend zum Auskultationsbefund ein Infiltrat im Bereich des rechten Oberlappens. Aufgrund des deutlich reduzierten Allgemeinzustandes der Patientin, der ausgeprägten Dyspnoe und der Hypoxämie (SpO2 92%) wurde die Patientin stationär aufgenommen.

Es wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Amoxicillin plus Clavulansäure eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin Antipyretika, Sauerstoff über eine Nasenbrille sowie eine parenterale Flüssigkeitssubstitution. Unterstützend wurde eine Atemtherapie durchgeführt.

Unter der Therapie besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Am 2. Tag des stationären Aufenthaltes kam es zur Entfieberung, so dass die weitere Antibiotikatherapie oral erfolgen konnte.

Medikation bei Entlassung

Amoxicillin/Clavulansäure 825/125 mg (z.B. Amoxiclav®----------) 1-0-1 (bis einschließlich 07.03.2017)
Ramipril 5 mg (z.B. Delix®------) 1-0-0
Metformin 850 mg (z.B. Glucophage®-----------) 1-0-1

Weiteres Prozedere und Abschluss

Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich gebessertem Zustand aus der stationären Behandlung in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen werden. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis einschließlich 07.03.2017.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. B. Oss Dr. W. Alles Dr. B. Inner
Chefarzt Oberarzt Stationsarzt

Beispiel: Vorläufiger chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis

Vorbemerkung: Dies ist ein realitätsnahes Beispiel für einen Arztbrief über einen Patienten mit einem häufigen Krankheitsbild, das elektiv therapiert wurde. In der Praxis fallen solche Briefe oftmals (wie der hier vorliegende) sehr kurz aus. Für die mündliche Examensprüfung wird aber in der Regel auch in diesem Falle ein etwas ausführlicherer Bericht gefordert.

Einleitung

Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,

im Folgenden berichten wir über unseren gemeinsamen Patienten

Herrn Max Mustermann, geb. 22.09.1973, wohnhaft in der Musterstraße 12, in 12345 Berlin,

der sich vom 11. bis 13.11.2016 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen

Anamnese

Die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten erfolgte am 11.11.2016 zur geplanten laparoskopischen Cholezystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis.

Mit dieser hatte sich der Patient zuvor in unserer allgemeinchirurgischen Sprechstunde vorgestellt. Sonographisch konnte im Vorfeld eine Cholezystholithiasis ohne Hinweis auf Choledocholithiasis bei sonst unauffälligem Befund nachgewiesen werden.

Körperliche Untersuchung bei Aufnahme

Herz, Lunge und Abdomen unauffällig. Insbesondere keine Hinweise auf ein akutes entzündliches Geschehen im Bereich der Gallenwege.

Weitere Befunde

Histologischer Befund: Ausstehend

Labor vom 13.11.2016: Kleines Blutbild unauffällig, Cholestaseparameter normwertig. Ausführlicher Befund s. Anhang.

Beurteilung und Verlauf

Am Aufnahmetag erfolgte die laparoskopische Cholezystektomie. Der Eingriff verlief komplikationslos.

Der weitere stationäre Aufenhalt gestaltete sich regelrecht. Der Kostaufbau wurde gut vertragen, die Mobilisation erfolgte unter analgetischer Therapie. Die Wunden zeigten sich zu jedem Zeitpunkt reizlos.

Wir entlassen Herrn Mustermann am 13.11.2016 (2. postoperativer Tag) in relativer Beschwerdefreiheit bei unauffälligen Cholestaseparametern nach Hause.

Entlassungsmedikation

Novaminsulfon 500 mg (z.B. Novaminsulfon-ratiopharm®-----------) 1-1-1-1 (bis zum Ende der subjektiven Beschwerden)

Prozedere

Wir bitten um Wund- und Befundkontrollen und die bedarfsadaptierte Fortführung der analgetischen Therapie. Das Ziehen der Fäden entfällt, da resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde.

Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung und verbleiben mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. B. v. Langenbeck Dr. T. Billroth E. F. Sauerbruch
Chefarzt Oberarzt Stationsarzt

Anhang

  • Laborbefunde bei Aufnahme und Entlassung
  • Ggf. vorliegende Befunde

Beispiel: Chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit akuter Appendizitis

Einleitung

Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,

im Folgenden berichten wir über unseren gemeinsamen Patienten

Herrn Max Mustermann, geb. 09.06.1984, wohnhaft in der Musterstraße 12, in 12345 Berlin,

der sich vom 31.07. bis 02.08.2013 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen

Anamnese

Herr Muster stellte sich mit abdominellen Schmerzen in unserer Notaufnahme vor. Diese bestünden seit dem Vortag, beträfen den gesamten Bauch mit punctum maximum im rechten Unterbauch und seien von starker Übelkeit begleitet. Der Stuhlgang sei normal gewesen, möglicherweise habe leichtes Fieber bestanden.

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme

In der abdominellen Untersuchung fand sich eine leichte Abwehrspannung, ein deutlicher Druckschmerz über McBurney sowie ein kontralateraler Loslassschmerz. Die Peristaltik war regelrecht. Herz und Lunge o.p.B.

Weitere Befunde

Sonographie Abdomen bei Aufnahme: Leber und Gallenwege unauffällig. Pankreas normal konfiguriert. Milz unauffällig. Nieren unauffällig. Harnblase kaum gefüllt. Keine freie Flüssigkeit im Abdomen, im rechten Unterbauch starres flüssigkeitsgefülltes Darmsegment von 12mm Durchmesser, welches nach kaudal medial in einem unübersichtlichem Konglomerat endet, wenig freie Flüssigkeit und echodichte Netzinfiltration in der Umgebung, sonst keine pathologische Magen-Darm-Kokarde erkennbar, kein Pleuraerguss bds. Beurteilung: Dringender Verdacht auf akute Appendizitis und perityphlitisches Infiltrat

Labor bei Aufnahme: Blutbild: Hämoglobin (Hb): 152g/L, Hämatokrit: 0.44, Thrombozyten: 350/nL, Leukozyten: 14 000/μL; Gerinnung: INR: 1.00 , PTT: 28sec, TPZ: 99%

Histologie: Makroskopie Appendix: Appendektomiepräparat, 52 mm lang, 10 mm durchmessend, Serosa gefäßinjiziert sowie im Bereich der Spitze fibrinbelegt. Mesoappendix 33 × 10 × 8 mm. Koprostase. Diagnose: Akut ulzerierende, phlegmonöse Appendizitis und Begleitperitonitis, kein Anhalt für Malignität.

Beurteilung und Verlauf

Klinisch, laborchemisch und sonographisch ergab sich der dringende Verdacht auf eine akute Appendizitis. Nach Aufklärung des Patienten erfolgte daher die notfallmäßige Appendektomie mittels Röderschlingenligatur. Intraoperativ zeigte sich dabei eine phlegmonöse Appendizitis. Der Eingriff verlief komplikationslos.

Der postoperative Verlauf war leicht verzögert. Anfängliche abdominelle Beschwerden konnten durch eine Anpassung der Schmerzmedikation gebessert werden. Die Miktion und Defäkation erfolgten spontan. Die perioperativ begonnene Antibiotika-Therapie mittels Cefuroxim und Metronidazol wurde noch fortgesetzt. In der Laborkontrolle zeigte sich eine Regredienz der Entzündungsparameter. Die Wunden waren jederzeit reizfrei.

Medikation bei Entlassung

Novaminsulfon 500 mg p.o. (z.B. Novaminsulfon-ratiopharm®-----------) 1-1-1 bis zum Ende der subjektiven Beschwerden
Ibuprofen 600 mg p.o. (z.B. Ibuprofen CT®) 1-1-1 bis zum Ende der subjektiven Beschwerden
Pantoprazol 20 mg (z.B. Pantozol®---------) 1-0-0 bis zum Ende der subjektiven Beschwerden
Cefuroxim 500 mg (z.B. Cefuroxim STADA®------) 1-1-1 noch bis inkl. 07.08.2016
Metronidazol 400 mg (z.B. Metronidazol Heumann®--------) 1-0-1 noch bis inkl. 07.08.2016

Weiteres Prozedere

Wir entlassen Herrn Muster hiermit in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung. Wir bitten um Fortsetzung der regelmäßigen Wund- und Befundkontrollen. Eine Entfernung von Nahtmaterial entfällt, da resorbierbare Fäden verwendet wurden. Wir empfehlen die Fortsetzung der patientenorientierten analgetischen Therapie bis zum Ende der subjektiven Beschwerden. Die antibiotische Therapie sollte noch bis einschließlich 07.08.2016 fortgesetzt werden.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. Wurm Dr. med. Fort Dr. med. Satz
Chefarzt Oberarzt Assistenzarzt