Mammakarzinom

Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau und geht mit einem Lebenszeitrisiko für Frauen von ca. 13% einher. Männer hingegen erkranken mit einem Lebenszeitrisiko von lediglich 0,1% deutlich seltener an Brustkrebs. Die bedeutendsten Risikofaktoren sind endokrine Faktoren (bspw. ein langer hormonell aktiver Zeitraum), ein höheres Lebensalter sowie eine genetische Prädisposition (v.a. BRCA1/BRCA2-Genmutation). Klinische Symptome zeigen sich beim Mammakarzinom meist erst im fortgeschrittenen Tumorstadium, bspw. in Form von tastbaren, nicht verschieblichen Knoten oder Veränderungen an der Haut oder Mamille. Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant betroffen. Histologisch unterscheidet man das am häufigsten auftretende invasive Karzinom ohne speziellen Typ (ehemals „invasiv duktales Karzinom nicht anders spezifiziert“) vom invasiven Karzinom mit speziellem Typ (z.B. das invasiv-lobuläre Karzinom). Daneben gibt es zahlreiche Risikoläsionen, die aufgrund ihrer klinischen Inapparenz insb. im Rahmen der Früherkennungsdiagnostik erkannt werden können. Zur Früherkennungsdiagnostik gehört neben der klinischen Tastuntersuchung im Rahmen der gynäkologischen Routinevorsorge v.a. das Mammografie-Screening, das bei Frauen ab 50 Jahren durchgeführt werden sollte. In Abhängigkeit von zusätzlichen Risikofaktoren können weitere Maßnahmen oder ein früherer Beginn sinnvoll sein. Bei auffälligen Befunden erfolgt die Diagnosesicherung i.d.R. durch eine Mamma- und ggf. Lymphknotenbiopsie. Bei positivem Befund schließt sich die Stagingdiagnostik mit CT-Thorax und -Abdomen sowie einer Skelettszintigrafie an. Zu den typischen Metastasierungsorten gehören neben regionalen und nicht-regionalen Lymphknoten die Knochen, Lunge und Pleura sowie Gehirn und Leber.

Therapeutisch hat die operative Entfernung des Tumors die größte Relevanz. Bei günstiger Relation zwischen Brust- und Tumorgröße wird i.d.R. brusterhaltend operiert. Daneben erfolgt je nach Befund eine Strahlen- und/oder systemische Therapie (Antihormon-, Antikörper-, Chemotherapie), die adjuvant oder ggf. auch neoadjuvant durchgeführt werden kann. Das gewählte Therapieschema ist dabei insb. von Tumorbiologie und dem individuellen Patientenrisiko abhängig und sollte im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz beschlossen werden.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

• Weltweit (Stand 2020) ^[1]
  • Inzidenz
    • Häufigstes Karzinom der Frau
    • Zweithäufigstes Karzinom insg.
  • Mortalität
    • Häufigste Krebstodesursache der Frau
    • Vierthäufigste Krebstodesursache insgesamt
• Deutschland (Stand 2020) ^[2]
  • Mittleres Erkrankungsalter: 65 Jahre (♀), 71 Jahre (♂)
  • Geschlechterverteilung: ♀ >> ♂ (100:1)
  • Inzidenz
    • ♀: 167 pro 100.000 Frauen pro Jahr
      • Mit einem Anteil von ca. 30% häufigstes Karzinom der Frau
    • ♂: Ca. 1,8 pro 100.000 Männer pro Jahr
  • Rückgang von Inzidenz und Sterblichkeit in den letzten Jahren
  • Familiäre Belastung: Ca. 30% aller Frauen mit einem Mammakarzinom ^[3]
    • In ca. 25% dieser Fälle finden sich Mutationen in den Hochrisikogenen BRCA1 oder BRCA2 (hereditäres Mammakarzinom)
  • Lebenszeitrisiko
    • ♀: 13,2% ^[2]
    • ♂: 0,1%

Statistisch gesehen erkrankt ca. jede 8. Frau in Deutschland im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom! Bei Männern erkrankt hingegen lediglich ca. jeder 760.!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren ^[4][5]

Hormonelle Risikofaktoren

• Langer hormonell aktiver Zeitraum: Frühe Menarche und späte Menopause
• Keine/wenige Schwangerschaften, späte erste Geburt, keine/kurze Stillzeit („Nonnenkarzinom“ )
• Adipositas, v.a. in der Postmenopause
• Hormonersatztherapie in der Postmenopause: Geringgradig↑, sowohl unter Östrogen-Gestagen-Therapie als auch unter Östrogen-Monotherapie ^[6]
• Einnahme hormoneller Kontrazeptiva: Unklar, geringe Risikoerhöhung nicht ausgeschlossen ^[7]

Hereditäre Risikofaktoren

• Genetisch bedingtes Brustkrebsrisiko: Insb. aufgrund von Keimbahnmutationen in DNA-Reparaturproteinen (Tumorsuppressorgenen)
  • Hohes Risiko: Mutationen der BRCA1-, BRCA2- oder PALB2-Gene
    • Siehe hierzu auch
      • Hereditäres Mammakarzinom (BRCA1/2-Mutation)
      • Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom
  • Moderat bis niedriges Risiko: Mutationen von Genen anderer erblicher Krebssyndrome mit erhöhtem Mammakarzinomrisiko
    • Li-Fraumeni-Syndrom: Autosomal-dominant vererbte Mutation des p53-Tumorsuppressorgens (in einigen Fällen auch anderer Gene), die zum Auftreten zahlreicher Tumoren häufig bereits im Kindesalter führt
      • Assoziierte Tumorerkrankungen: Mammakarzinom , Sarkome, Leukämien, Lymphome, Hirntumoren, Nebennierenrindenkarzinome
      • Ionisierende Strahlung (bspw. Strahlentherapie) kann Tumorwachstum auslösen
    • Fanconi-Anämie: RAD51C-Gen
    • Peutz-Jeghers-Syndrom: STK11- und LKB1-Gene
    • Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom): ATM-Gen
    • PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom (Cowden-Syndrom): PTEN-Gen ^[8]
      • Autosomal-dominant vererbtes Hamartom-Syndrom mit hohem Risiko für benigne und maligne Tumoren verschiedener Organe (Schilddrüse, Mamma, Endometrium, Haut, Darm, ZNS)
    • CHEK2-Gen (Checkpoint kinase 2): Protein-Kinase, die bei DNA-Schäden aktiviert wird und zu den Tumorsuppressorgenen gehört ^[9]
• Familiäre Belastung ohne Mutationsnachweis

Sonstige Risikofaktoren ^[10]

• Höheres Alter
• Hohe Brustdichte
• Brustkrebsanamnese
  • Nicht-proliferative Läsionen
  • Proliferative Läsionen mit oder ohne Atypien
  • Risikoläsionen für das Mammakarzinom
  • Brustkrebs (CIS, invasives Karzinom, Karzinom der kontralateralen Mamma )
• Diabetes mellitus Typ 2
• Toxische Faktoren
  • Strahlungsexposition der Brust (insb. in jungem Alter)
  • Hoher Alkoholkonsum
  • Rauchen
• Geringe körperliche Aktivität ^[11]
• Schlafmangel (insb. Schichtarbeit)
• Chemische Noxen in der fetalen und frühkindlichen Entwicklung

Risikoläsionen für das Mammakarzinom

Meist sind Risikoläsionen klinisch unauffällig und werden lediglich im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen diagnostiziert. Obwohl es sich bei allen Formen um Neubildungen (= Neoplasien) handelt, gehen sie dennoch mit einem unterschiedlichen Progressionsrisiko einher. Daher handelt es sich nicht bei allen Läsionen um obligate Präkanzerosen, sondern teilweise lediglich um Risikoläsionen, die die Entstehung eines invasiven Karzinoms begünstigen.

Duktale Risikoläsionen

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

• Definition: Präkanzerose des invasiven Mammakarzinoms, die von den Milchgängen (Duktus) ausgeht und die Basalmembran nicht durchbricht
• Epidemiologie
  • Häufigkeit: 95% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
  • Inzidenz in den letzten Jahren zunehmend
  • Geringe Mortalität (3,3%) aufgrund guter therapeutischer Möglichkeiten
• Charakteristika
  • Ca. 80% der DCIS bleiben asymptomatisch, ggf. Tastbefund
  • Häufiges mammografisches Korrelat: Mikrokalk entlang der Milchgänge
  • Zeitintervall zwischen DCIS und invasivem Mammakarzinom ca. 9 Jahre
  • Wachstum entlang der Milchgänge
  • I.d.R. unizentrisch, aber multifokales Wachstum möglich
  • Komedonekrosen möglich: Rasche intraduktale Zellproliferation mit zentraler Nekrosenbildung und erhöhter Entartungstendenz
• Risikofaktoren für ein intramammäres Tumorrezidiv ^[10]
  • Junges Alter
  • Klinisch symptomatische DCIS
  • Hohe Brustdrüsendichte
  • Resektionsränder
  • Pathomorphologische Faktoren zur Bestimmung des Malignitätspotenzials
    • Grading
    • Subtyp
    • Größe
    • Vorhandensein von Komedonekrosen
• Sonderform: Morbus Paget der Mamille
• Diagnosesicherung: Häufig mammografisch gesteuerte Vakuumbiopsie bei Mikrokalk
• Therapie
  • Operatives Vorgehen: Vollständige Resektion mit ausreichenden Resektionsrändern (mind. 2 mm)
    • Brusterhaltende Therapie (BET) als Standard, Mastektomie nur in Ausnahmefällen indiziert
    • Keine Axilladissektion oder Sentinel-Node-Biopsie empfohlen
  • Radiotherapie: Sollte in Abhängigkeit vom individuellen Patientenrisiko allen Patientinnen angeboten werden, ist jedoch kein obligater Therapiebestandteil
  • Antihormonelle Therapie: Zurückhaltende Indikationsstellung (und nur nach Hormonrezeptorbestimmung), da das Rezidivrisiko nach BET weniger effektiv als durch die Radiotherapie gesenkt wird

Atypische duktale Hyperplasie (ADH)

• Definition: Atypische Epithelproliferation innerhalb der Milchdrüsengänge (intraduktal) mit zytologischen und strukturellen Merkmalen eines differenzierten DCIS
  • Gilt als Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
  • Übergang in DCIS: Bei Proliferation >2 mm oder mehr als zwei komplett ausgefüllten Ductus
• Therapie: Exzision empfohlen

Flache epitheliale Atypie (FEA) ^[12]

• Definition: Neoplastische Epithelhyperplasie mit Atypien in der terminalen duktulobulären Einheit ohne intraluminales Wachstum oder Sekundärarchitektur
• Charakteristika
  • Häufig Mikrokalk
  • Geringes Entartungspotenzial, aber Assoziation mit ADH und DCIS
• Therapie: Bei vollständiger Entfernung der FEA in der Stanz-/Vakuumbiopsie (kein Mikrokalk in radiologischer Kontrolle) keine weitere Therapie, ansonsten offene Exzision empfohlen

Lobuläre Risikoläsionen

Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

• Definition: Epitheliale Proliferation, die von den Milchdrüsenläppchen (Lobuli) ausgeht und sich auf diese und die terminalen Milchgänge (die sog. terminalen duktulobulären Einheiten) beschränkt; Basalmembran wird nicht durchbrochen
  • Umfasst gemäß WHO-Klassifikation die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS)
  • Primär Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
  • Einige Hochrisiko-Subtypen gelten als nicht-obligate Präkanzerose für ein invasives lobuläres Mammakarzinom
• Häufigkeit: 5% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
• Charakteristika
  • Meist Zufallsbefund (selten Mikrokalk oder Tumorbildung)
  • Wachstum innerhalb der terminalen duktulobulären Einheiten (TDLE)
  • Häufig multizentrisch in einer Mamma lokalisiert, zu 30–40% bilateral
  • E-Cadherin-negativ
• Therapie
  • Isolierter Befund oder Zufallsbefund eines klassischen (Niedrig-Risiko‑) LIN in der Biopsie: Keine weitere offene Biopsie
  • Hoch-Risiko-LIN (pleomorph, floride, mit Komedonekrosen): Komplette Exzision
    • Anschließende Bestrahlung aufgrund geringer Strahlensensitivität nicht empfohlen
• Nachsorge: Jährliche Mammografie empfohlen

Milchgangspapillom (Intraduktales Papillom)

• Siehe: Milchgangspapillom

Risikobewertung bei Frauen mit Risikofaktoren

• Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko
  • Mutationsträgerinnen des BRCA1-, BRCA2- und vermutlich auch des PALB2- und RAD51C-Gens
    • Siehe auch: Das hereditäre Mammakarzinom
  • Mutationsrisiko ≥10% oder heterozygotes Erkrankungsrisiko ≥20% oder verbleibendes Lebenszeitrisiko ≥30%
    • Es ist davon auszugehen, dass mehr Risikogene bestehen, als bisher getestet werden können → Auch Frauen mit familiärem Risiko ohne direkten Gennachweis sollten daher am intensivierten Früherkennungsprogramm teilnehmen!
  • Z.n. kindlichem Tumor mit therapeutischer Bestrahlung der Brustwand (bspw. im Rahmen eines Hodgkin-Lymphoms)
• Risikoberatung der Patientinnen sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen erfolgen ^[3]

Allen Frauen mit einem hohen Erkrankungsrisiko wird ein intensiviertes Früherkennungsprogramm empfohlen!

Lokale Veränderungen

In der Regel zeigen invasive Mammakarzinome erst in fortgeschrittenen Stadien klinische Symptome. Ein DCIS geht nur in etwa 20% der Fälle mit klinischen Symptomen einher. Als typische klinische Zeichen können sich folgende zeigen:

• Unscharf begrenzte, ggf. druckunempfindliche Verhärtungen und nicht verschiebliche Knoten
• Hauteinziehungen, Hautödem, bleibende Rötungen
• Entzündlich veränderte Haut (inflammatorisches Mammakarzinom)
• Orangenhaut (Peau d'orange)
• Mamillenretraktion, Entzündung und Sekretion aus den Mamillen
• Größenveränderung der Brust, Asymmetrie zur Gegenseite
• Vergrößerung der axillären und/oder supraklavikulären Lymphknoten
• In fortgeschrittenem Stadium
  • Exulzeration
  • Cancer en cuirasse (Panzerkrebs)

Lokalisation

• Ca. 55%: Oberer äußerer Quadrant (inkl. Übergang zur Axilla)
• Ca. 15%: Oberer innerer Quadrant
• Ca. 15%: Mamille sowie retromamillär (zentraler Bereich)
• Ca. 10%: Unterer äußerer Quadrant
• Ca. 5%: Unterer innerer Quadrant
• Ca. 5–25%: Multizentrische Lokalisation in einer Mamma
• Ca. 1–3%: Primär bilateral

Metastasierung des Mammakarzinoms

Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung

Lymphogen

• Regionale Lymphknotenmetastasen (N1-N3)
  • Axilläre Lymphknoten (ipsilateral): Lymphknoten entlang der V. axillaris und ihrer Nebengebiete sowie interpektorale Lymphknoten (Rotter-Lymphknoten) ^[13]
    • Level I: Lymphknoten lateral des M. pectoralis minor
    • Level II: Lymphknoten zwischen dem lateralen und medialen Rand des M. pectoralis minor sowie interpektorale Lymphknoten (Rotter-Lymphknoten)
    • Level III: Lymphknoten apikal und medial des M. pectoralis minor mit infraklavikulären Lymphknoten (ipsilateral)
  • Supraklavikuläre Lymphknoten (ipsilateral)
  • Lymphknoten entlang der A. mammaria interna (ipsilateral): Extrapleural, parasternal und tief in der interkostalen Muskulatur (ca. ICR I-III)
• Lymphknoten Fernmetastasen (M1): Alle sonstigen befallenen nicht-regionalen Lymphknoten (bspw. zervikale Lymphknoten) sowie regionale kontralaterale Lymphknoten

Hämatogen (M1)

• Nach absteigender Häufigkeit ^[14]
  • Knochen ^[15][16]
  • Lunge, Pleura
  • Leber
  • Thoraxwand, Axilla
  • Gehirn
  • Selten u.a.: Ovar, Milz

Bei Lymphknotenbefall in der Axilla ist eine bereits stattgefundene hämatogene Metastasierung wahrscheinlich!

Systemische Symptome bei fortgeschrittenem Karzinom

• Gewichtsverlust mit Leistungsabfall
• Metastasierungssymptomatik
  • Lymphknotenmetastasen: Lymphödem des Arms
  • Skelettmetastasen: (Kreuz‑)Schmerzen, pathologische Frakturen, selten Hyperkalzämie
  • Lebermetastasen: Ikterus und Leberinsuffizienzzeichen
  • Lungenmetastasen: Dyspnoe, Husten
  • Pleurakarzinose: Blutiger, meist einseitiger Pleuraerguss , ggf. Dyspnoe
  • ZNS-Metastasen: Neurologische Ausfälle

Morbus Paget der Mamille

Der Morbus Paget der Mamille ist ein duktales Carcinoma in situ oder ein invasives Karzinom, das die Mamille und die umgebende Haut infiltriert.

• Klinik: Jucken, Brennen und ekzematös-schuppige Hautveränderungen von Mamille und Areola, Mamilleneinziehung oder blutige Mamillensekretion möglich
  • Ggf. Mamillentumor tastbar
• Diagnostik
  • Zytologische Untersuchung, besser Probeexzision (Stanzbiopsie)
  • Mammografie, Mammasonografie
  • Ggf. bei uneindeutigem Befund Mamma-MRT
  • Immunhistologie
• Histologie: Maligne, intraepitheliale Pagetzellen, ggf. Rezeptorpositivität in der Immunhistologie (HER2; Östrogenrezeptor, Androgenrezeptor)
• Differenzialdiagnose: Mamillenekzem, Hauttumoren (Morbus Bowen, Basalzellkarzinom, superfiziell spreitendes Melanom), Strahlendermatitis
• Therapie: Leitliniengerecht entsprechend der Grunderkrankung (DCIS, invasives Karzinom), wenn möglich operativ

Inflammatorisches Mammakarzinom ^{[17] [18]}

• Definition: Seltene und aggressive Sonderform des fortgeschrittenen invasiven Mammakarzinoms, bei der es zu einer Ausbreitung der Tumorzellen in kutane Lymphbahnen (Lymphangiosis carcinomatosa) kommt
• Epidemiologie: Ca. 1–5% aller Mammakarzinome (in den USA)
• Pathologie: Meist invasives Mammakarzinom ohne speziellen Typ
• Klinik
  • Diffuse Rötung (Erythem) und Überwärmung der Brust
  • Ödematöse Hautschwellung und Verdickung (Peau d'orange)
  • Schnelle Größenzunahme der Brust, ggf. Mamillenretraktion
  • Ggf. geschwollene axilläre und/oder (supra-/infra‑)klavikuläre Lymphknoten
  • Meist kein solider Tumor tastbar
• Therapie: Neoadjuvante Chemotherapie + radikale Mastektomie + postoperative Strahlentherapie
• Prognose: Schlecht
  • Späte Diagnosestellung aufgrund der unspezifischen Symptomatik, die häufig zur Verwechslung mit anderen Differenzialdiagnosen führt
  • Werden als pT4d-Tumoren klassifiziert
  • Schnelles Fortschreiten innerhalb von Wochen bis Monaten

Das inflammatorische Mammakarzinom wird der TNM-Klassifikation nach in das T4-Stadium eingeteilt!

TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms ^[3][19]

Die Einteilung des Mammakarzinoms nach Größe des Primärtumors (T) und Ausbreitung (Lymphknotenbefall (N), Metastasierung (M)) erfolgt anhand der TNM-Klassifikation. Zusammengefasst werden diese Kriterien in der aktuellen UICC-Klassifikation, nach der sich auch die Therapieempfehlungen richten.

Stadieneinteilung des Mammakarzinoms nach UICC und AJCC ^[19]

Zusammengefasst werden die TNM-Klassifikationsangaben in der aktuellen UICC/AJCC-Klassifikation, nach der sich auch die Therapieempfehlungen richten.

Basisdiagnostik zur Abklärung auffälliger Befunde

Anamnese

• Neben einer allgemeinen gynäkologischen Anamnese insb.:
  • Auffälligkeiten in der Brustselbstuntersuchung
  • Vorerkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen, Tumoren)
  • Familienanamnese (insb. das Auftreten gynäkologischer Karzinome, siehe auch: Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom)
  • Medikamenteneinnahme (insb. die Einnahme von Hormonpräparaten )
  • Evaluation von Risikofaktoren

Eine Hormoneinnahme kann ggf. die Beurteilbarkeit diagnostischer Maßnahmen einschränken und muss bei Diagnosestellung mitbeachtet werden!

Klinische Untersuchung von Mammae und Axillae

• Inspektion und Palpation der Mammae
• Jackson-Test
  • Durchführung: Zusammenschieben der Brust über der zu tastenden Verhärtung
  • Hinweis auf benigne Veränderung: Haut wölbt sich vor
  • Hinweis auf maligne Veränderung: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt
• Palpation der axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknoten

Wird ein Mammakarzinom aufgrund eines palpablen Tumors diagnostiziert, liegt häufig bereits ein Stadium T2 oder höher nach TNM-Klassifikation vor!

Apparative Diagnostik

• Mammografie
  • Indikation
    • Bei auffälligem Tastbefund
      • Frauen ab 40 Jahre: I.d.R. immer zur Abklärung auffälliger Befunde
      • Frauen unter 40 Jahre: Nur wenn sonstige Untersuchungen (bspw. klinische Tastuntersuchung, Sonografie) keine ausreichende Abklärung gewährleisten
    • Bei nachgewiesenem Malignom: Prätherapeutisch beidseitige Mammografie
  • Durchführung: Im kranio-kaudalen und medio-lateral-obliquen Strahlengang als Standardaufnahmen, ggf. Zusatzaufnahmen oder 3D-Mammografie erwägen
  • Ggf. zusätzlich oder alternativ: Digitale Brust-Tomosynthese (3D-Mammografie)
• Sonografie (siehe auch: Sonografie der Mammae und der Axillae und ACR BI-RADS®-Klassifikation)
  • Indikation
    • Bei auffälligem Tastbefund: Standarddiagnostik bei Frauen unter 40 Jahren (i.d.R. hohe Brustdrüsendichte)
    • Abklärung unklarer mammografischer und MR-tomografischer Befunde
• Kontrastmittel-MRT der Mamma: Spezifischen Fragestellungen bei unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten
• Galaktografie: Bei einseitiger Sekretion aus der Mamille sowie bei blutiger oder eitriger Sekretion einseitig oder beidseits
• Pneumozystografie: Selten bei symptomatischen Zysten indiziert

Die beidseitige Mammografie und Sonografie spielen sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Nachsorge des Mammakarzinoms als kostengünstige und ubiquitär verfügbare Verfahren die wichtigste Rolle!

Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht

• Mamma-Biopsie ^[3]
  • Verfahren: Insb. Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie (sonografisch, mammografisch oder MRT-gesteuert)
    • Bei sonografischer Stanzbiopsie: ≥3 Proben mit ≤14-G-Nadel
    • Bei Vakuumbiopsie: ≥12 Proben mit 10-G-Nadel
  • Histopathologische Aufarbeitung mit Bestimmung der pathomorphologischen Faktoren des Mammakarzinoms
  • Bei benignem Biopsiebefund: Wenn sich in der Bildgebung zuvor ein BIRADS 4 oder 5 gezeigt hatte, sollte eine einmalige bildgebende Kontrolle in 6 Monaten erfolgen
• Lymphknoten-Biopsie
  • Verfahren: Stanzbiopsie
• Präoperative Befundmarkierung: Mithilfe des Verfahrens, bei dem der Befund am besten darstellbar ist (bspw. mittels Clip-Einlage)

Staging

• Indikation: Neu diagnostiziertes Mammakarzinom ab Stadium UICC II mit erhöhtem Metastasierungsrisiko sowie immer im Stadium UICC III oder IV oder bei geplanter Systemtherapie (Chemo-/Antikörpertherapie)
  • Erhöhtes Metastasierungsrisiko: N+, Tumorstadium >T2, bei aggressiver Tumorbiologie (HER2-positiv, triple-negativ), klinischer Symptomatik
• Stagingverfahren
  • CT-Thorax und -Abdomen
    • Ergänzend Abdomensonografie mit Fokus auf Lebermetastasen, bedarfsweise KM-Sonografie
  • Skelettszintigrafie
  • Bei unklarem Befund ggf. PET-CT
  • Bei Verdacht auf ZNS-Metastasen: MRT

Pathomorphologische Faktoren des Mammakarzinoms

Bestimmt wird insb.

• Histologischer Typ (HE-Färbung)
• Grading
• Ggf. vorliegende intraduktale Tumoranteile und deren Ausdehnung
• pTNM-Status (Tumorausbreitung, Nodalstatus und Fernmetastasierung)
• Multifokalität/Multizentrizität
• Resektionsrand (R0/R1)
• Peritumorale Gefäßinvasion
• Immunhistologie
  • Östrogenrezeptor (ER)- und Progesteronrezeptor (PR)-Status
  • Human Epidermal Growth Factor Receptor (HER)2- und Ki67-Status

Histologische Klassifikation nach WHO (Auszug) ^[20][21]

• Invasives Karzinom ohne speziellen Typ (Invasive carcinoma of no special type, NST): Etwa 75% aller Mammakarzinome
  • Nomenklatur geändert: Ehemals „Invasiv-duktales Karzinom nicht anders spezifiziert“ (invasive carcinoma not otherwise specified, NOS)
  • Histologie
    • Nest- oder strangartige, kohäsiv wachsende Tumorzellverbände mit variabler glandulärer Differenzierung
    • Meist mit desmoplastischer Stromareaktion
    • Häufig zellarmes Tumorzentrum und zellreiche Infiltrationszone
• Invasive Karzinome mit speziellem Typ: Etwa 25% aller Mammakarzinome
  • Invasiv-lobuläres Karzinom: Etwa 15% aller Mammakarzinome (größter Anteil der speziellen Mammakarzinome)
    • Histologie: Kleine, nicht-kohäsiv wachsende , runde Tumorzellen, kettenförmig angeordnet
      • „Single File Pattern“: Reihen aus Tumorzellen in dichtem Stroma (Gänsemarschformation, einreihig)
      • „Targetoid Pattern“: Ringförmiges Wachstum um erhaltene Milchgänge
    • Oft multifokal und/oder bilateral ^[3]
  • Tubuläres Karzinom
  • Kribriformes Karzinom
  • Muzinöses Karzinom
  • Neuroendokrine Tumoren

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grading ^[22][23][24]

Das in aktuellen Leitlinien für invasive Mammakarzinome empfohlene System ist das von Elston und Ellis modifizierte Bloom-Richardson-Grading (BRE-Graduierung) ^[25] .

• Dignitätskriterien und zugehöriges Scoring
  • Ausmaß der Kernpolymorphien
    • Gering: 1 Punkt
    • Mittelgradig: 2 Punkte
    • Hochgradig: 3 Punkte
  • Anteil der tubulären Strukturen
    • >75% des Gewebes: 1 Punkt
    • 10–75% des Gewebes: 2 Punkte
    • <10% des Gewebes: 3 Punkte
  • Anzahl der Mitosen
    • ≤1 / Hauptgesichtsfeld: 1 Punkt
    • 2 / Hauptgesichtsfeld: 2 Punkte
    • ≥3 / Hauptgesichtsfeld: 3 Punkte
• Interpretation
  • G1 (Score 3–5): Gut differenziert, geringer Malignitätsgrad
  • G2 (Score 6–7): Mäßig differenziert, mäßiger Malignitätsgrad
  • G3 (Score 8–9): Schlecht differenziert, hoher Malignitätsgrad

Präoperativ v.a. Unterscheidung zwischen G2 (mäßig differenziert, mäßiger Malignitätsgrad) und G3 relevant für eine eventuelle neoadjuvante Therapie!

Multifokalität/Multizentrizität

• Multifokalität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in einem Quadranten bzw. in einem Abstand <4 cm
• Multizentrizität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in mehr als einem Quadranten bzw. in einem Abstand >4 cm

Hormonrezeptor-/HER2-Status

• Regelhafte Bestimmung bereits in der Primärdiagnostik (idealerweise bereits aus Stanzbiopsie):
  • Östrogen (ER)- und Progesteron (PR)-Rezeptorstatus
    • Definition Hormonrezeptor-positiver (HR-positiver) Karzinome: Ab ≥1% ER‑ oder PR‑positiver Tumorzellen
      • Bestimmung über Immunhistochemie
      • Angabe des Prozentsatzes positiver Tumorzellkerne (Cut-off: mind. 1% positive Tumorzellkerne) und der Färbeintensität
        • ER/PR-negativ: <1% positive Tumorzellkerne
        • ER/PR-gering positiv: 1–9% positive Tumorzellkerne
        • ER/PR-positiv: ≥10% positive Tumorzellkerne
    • Assoziiert mit gutem Ansprechen auf endokrine Therapie
    • Vorkommen Hormonrezeptor-positiver Tumoren: Ca. 75% aller Mammakarzinompatientinnen ^[26]
  • HER2-Status: Expression des transmembranösen Wachstumsfaktorrezeptors mit Tyrosinkinaseaktivität (HER2-Onkoprotein) ^[27]
    • Einteilung nach Immunhistochemie (Proteinüberexpression) und In-situ-Hybridisierung (ISH)
    • Bisherige Einteilung
      • HER2-positiv: Level IHC 3+ oder IHC 2+ / ISH positiv
      • HER2-negativ: Level IHC 0, IHC 1+ und IHC 2+ / ISH negativ
    • Neue Einteilung seit 2023
      • HER2-positiv: Level IHC 3+ oder IHC 2+ / ISH positiv
      • HER2-low: Level IHC 1+ oder IHC 2+ / ISH negativ
      • HER2-negativ (HER2-zero): Level IHC 0
    • Positiver HER2-Status assoziiert mit
      • Gutem Ansprechen auf Antikörpertherapie mit Trastuzumab
      • Gutem Ansprechen auf Anthracycline und Taxane
      • Schlechtem Ansprechen auf endokrine Therapie mit Tamoxifen
      • Schlechtem Ansprechen auf CMF-Chemotherapieschema
  • Triple negatives Mammakarzinom: Östrogen-negativ + Progesteron-negativ + HER2-negativ

Ki67-Proliferationsindex

• Interpretation: Ein hoher Proliferationsindex spricht für ein schnelles Tumorwachstum
  • Sehr hohe (>25%) oder sehr niedrige Werte (<10%) sollten bei der Therapieentscheidung mitberücksichtigt werden
• Korrelation von hohem Ki67-Proliferationsindex, HR-negativen Tumoren, HER2-positiven Tumoren und schlechter Prognose

Genexpressionsanalyse (Multigentests, Genexpressionstests) ^[3]

• Untersuchung zahlreicher Gene in Brusttumoren mit Hilfe von cDNA-Microarrays
• Die Gene stehen im Zusammenhang mit der Zellproliferation, der Tumorinvasion und der Hormon- bzw. HER2-Rezeptoraktivität
• Anwendung: Risikogruppeneinteilung von Patientinnen mit HR-positivem, HER2-negativem Karzinom, bei denen die Prognosefaktoren (insb. Ki67) keine sichere Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zulassen ^[3][28]
  • Es gibt verschiedene kommerzielle Tests bspw. Oncotype DX®, EndoPredict® oder MammaPrint®), die alle unterschiedliche Gen-Panels analysieren → Es sollte allerdings lediglich ein Test durchgeführt werden!
  • Auswertung: Angabe als Risikoscore

Immunhistochemische molekulare Subtypisierung des Mammakarzinoms

• Ursprünglich auf Basis von Genexpressionsanalysen ermittelte Einteilung des Mammakarzinoms in fünf Subtypen
• Ermöglicht eine Prognose zum Therapieansprechen bei bestimmten Kombinationen
• Zur Ermöglichung des klinischen Routineeinsatzes wurde eine alternative, vereinfachte Klassifikation etabliert, die auf immunhistochemischen Analysen beruht

• Benigne Veränderungen
  • Entzündlich
    • Mastitis
    • Mammaabszess
    • Mamillenekzem
    • Dermatosen der Mamma (Erysipel, Erythem, Furunkel, Dermatitis)
  • Tumorartig
    • Fibroadenom
    • Mastopathie
    • Schwellungen im Rahmen des Brustwachstums bzw. der -differenzierung in der Thelarche → In der Regel harmlos, Verlaufskontrolle ausreichend
    • Lipom, Hamartom, Atherom
    • Zyste
• Risikoläsionen
  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
  • Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)
  • Atypische duktale Epithelhyperplasie (ADH)
  • Flache epitheliale Atypie (FEA)
  • Intraduktales Papillom
• Veränderungen unklarer Dignität: Phylloidestumor
• Maligne Veränderungen
  • Mammasarkom
  • Malignes Lymphom in der Mamma

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Beim Mammakarzinom richtet sich die Differenzialtherapie lediglich danach, ob es sich um ein lokal begrenztes, ein lokal fortgeschrittenes oder ein fernmetastasiertes Karzinom handelt. Die UICC-Stadieneinteilung spielt daher für die primäre Therapieentscheidung bis auf die Unterscheidung ≤ Stadium IIA oder ≥ Stadium IIB eine untergeordnete Rolle.

Lokal begrenztes Karzinom: ≤ Stadium IIA

• Therapieansatz: Primär operativ mit kurativem Therapieanspruch
• Operatives Vorgehen
  • Bevorzugte Operationsmethode: Brusterhaltende Therapie (BET)
  • Alternativ: Modifizierte radikale Mastektomie (MRM)
• Sentinel-Lymphonodektomie (SLNE): Standard zur Überprüfung des Lymphknotenstatus (wenn kein klinischer Hinweis auf Lymphknotenmetastasen vorliegt)
  • Keine oder ausschließlich Mikrometastasen der Sentinel-Lymphknoten: Keine Axilladissektion
  • Bei pN1-Situation (Befall von 1–3 Sentinel-Lymphknoten): 3 gleichwertige Optionen je nach Anzahl befallener Lymphknoten und Tumorstadium
    • Keine Axilladissektion (unter bestimmten Voraussetzungen) ^[3]
    • Axilladissektion
    • Bestrahlung der Axillarregion
• Adjuvante Strahlentherapie
  • Nach BET: Verbleibende Brust inkl. umgebende Thoraxwand
  • Nach Mastektomie: Nur selten notwendig (Kriterien siehe: Strahlentherapie nach Mastektomie)
  • Ggf. Bestrahlung regionaler Lymphabflusswege
• Adjuvante medikamentöse bzw. endokrinologische Therapie: Reduktion des Rezidivrisikos und der Mortalität
  • Hormonrezeptor-positive Karzinome: Adjuvante Hormontherapie empfohlen
  • HER2-positive Karzinome: Adjuvante Therapie mit Trastuzumab
  • Adjuvante Chemotherapie: Einzelfallentscheidung je nach Tumorstadium und -biologie und Komorbiditäten
  • Neoadjuvante Chemotherapie: Möglich, wenn die Indikation zur Chemotherapie bereits im Staging klar ist
    • Vorteile
      • Therapieansprechen kann direkt anhand des Tumors beurteilt werden
      • Durch Schrumpfung des Tumors wird ggf. eine BET möglich

Lokal fortgeschrittenes Karzinom: > Stadium IIA (ohne Fernmetastasen)

• Therapieansatz: Primär operativ (wenn möglich BET) mit kurativem Therapieanspruch entsprechend der Behandlung lokal begrenzter Karzinome
• Besonderheiten
  • Sentinel-Lymphonodektomie oder Axilladissektion oder Targeted axillary Dissection je nach klinischem Lymphknotenbefund
  • Chemotherapie: I.d.R. indiziert; Durchführung adjuvant oder neoadjuvant möglich (analog zum lokal begrenzten Karzinom)

Fernmetastasiertes Mammakarzinom

• Siehe hierzu: Das fernmetastasierte Mammakarzinom

Generelle Therapieprinzipien

• Nach Stadium
  • Lokal begrenztes Karzinom: ≤ Stadium IIA → Primär kurativer Therapieansatz
  • Lokal fortgeschrittenes Karzinom: ≥ Stadium IIB ohne Fernmetastasen (M0) → Primär kurativer Therapieansatz
  • Fernmetastasiertes Karzinom: Stadium IV (M1) → Palliativer Therapieansatz
  • Für die Tumorkonferenz: Stadiengerechte Differenzialtherapie des Mammakarzinoms
• Kurativer Therapieansatz: Operative Maßnahmen + Strahlentherapie und/oder Systemtherapie (abhängig von Tumorstadium und Risikofaktoren)
  • Operative Therapie bei Mammakarzinom
  • Systemische Therapie bei Mammakarzinom
  • Strahlentherapie bei Mammakarzinom
• Palliativer Therapieansatz: Möglichkeiten der systemischen Therapie des Mammakarzinoms und palliative Therapiemaßnahmen stehen im Vordergrund (siehe auch: Komplikationen des Mammakarzinoms)
  • Frühe Einbeziehung palliativer Therapiekonzepte bei anzunehmenden inkurablen Verläufen (psychoonkologische Betreuung, Sozialdienst, Palliativpflege, Hospiz)
  • Symptomatisch-präventiv orientierte Behandlung von Therapienebenwirkungen

• Ziel: Komplettresektion des Tumors mit tumorfreien Resektionsrändern (R0)
  • Bei adjuvanten Therapiemaßnahmen: Knapper Resektionsrand i.d.R. ausreichend (no ink on tumor)

Brusterhaltende Therapie (BET)

• Indikation: Wenn möglich, ist eine brusterhaltende OP stets einer radikalen Mastektomie vorzuziehen!
  • DCIS
  • Karzinome mit günstigem Verhältnis von Brustvolumen zu Tumorvolumen
  • Tumoren mit intraduktaler Komponente und der Möglichkeit einer R0-Resektion
  • Im Einzelfall(!) bei Multizentrizität ^[29]
• Durchführung: Komplettresektion des Tumors mit tumorfreien Resektionsrändern (R0)
  • Präoperativ: Bildgebungsgesteuerte Tumormarkierung bei nicht-tastbarem Befund (z.B. Drahtmarkierung)
  • Intraoperativ
    • Schnittführung entlang der bogenförmig verlaufenden Hautspaltlinien
    • Bei ausgedehntem Befund ggf. Defektverschluss in der Tiefe durch Mobilisierung von Drüsengewebe → Verhinderung späterer Brustverformungen
    • Sorgfältige Blutstillung
    • Eindeutige Fadenmarkierung der Resektionsränder für die pathologische Begutachtung und zum Zweck einer möglichen Nachresektion
    • Intraoperative Markierung des Tumorbetts mit Clips zur gezielten Tumorbettbestrahlung
• Sonderform: Tumoradaptierte Reduktionsplastik
  • Bei Mammakarzinom und gleichzeitig großem Brustvolumen kann der Tumor großzügig entfernt und dabei die Brust verkleinert werden. Eine kontralaterale Anpassung ist ggf. orthopädisch und kosmetisch sinnvoll.

Nach einer brusterhaltenden Therapie muss bei invasiven Formen des Mammakarzinoms stets eine adjuvante lokale Radiatio durchgeführt werden, um das Risiko von intramammären Rezidivtumoren zu minimieren!

Mastektomie

• Indikation: Bei Kontraindikation einer brusterhaltenden Therapie (BET)
  • Ungünstiges Tumor-Brust-Verhältnis
  • Keine komplette Tumorentfernung trotz Nachresektion möglich
  • Inflammatorisches Mammakarzinom
  • Multizentrisches Karzinom
  • Bei Kontraindikationen für die notwendige adjuvante Bestrahlung nach BET
  • Patientinnenwunsch bzw. Ablehnung einer nach BET obligaten Strahlentherapie
• Durchführung: Entfernung des kompletten Drüsenkörpers und je nach Verfahren unterschiedlicher weiterer Anteile ^[3]
  • Formen
    • Skin-Sparing-Mastektomie: Vollständige Entfernung des Drüsenkörpers und des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK) unter Erhalt eines Großteils des Hautmantels
    • Nipple-Sparing-Mastektomie: Entspricht der Skin-Sparing-Mastektomie mit zusätzlichem Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes
    • Modifizierte radikale Mastektomie (MRM): Einfache Mastektomie mit vollständiger Entfernung des Drüsenkörpers und elliptischer Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) sowie der umgebenden Haut
    • Radikale Mastektomie nach Rotter-Halsted: Entfernung des Drüsenkörpers und des darunterliegenden M. pectoralis

Operative Lymphknotenentfernung

Die komplette oder partielle Entfernung der axillären Lymphknoten hat sowohl Bedeutung für das Staging als auch für die lokoregionäre Tumortherapie und sollte bei allen invasiven Mammakarzinomen durchgeführt werden. ^[3]

Sentinel-Lymphonodektomie bei Mammakarzinom (SLNE) ^[3]

• Definition: Standardverfahren, bei dem der bzw. die Wächterlymphknoten entfernt werden, um repräsentativ den axillären Lymphknotenstatus zu erfassen (axilläres Staging)
• Indikation
  • Bei klinisch negativem Lymphknotenbefund (cN0-Situation)
  • Nach neoadjuvanter Chemotherapie bei ycN0 ^[3]
  • DCIS mit Indikation für eine Mastektomie
• Vorteil: Deutlich geringere Morbidität als Axilladissektion bei gleichwertig hoher Sicherheit in den indizierten Fällen ^[3]
• Verfahren zur Detektion der Sentinel-Lymphknoten ^[30]
  • Nuklearmedizinische Markierung: Am Vortag der OP durch peritumorale Applikation von Technetium^99m → Lymphabflussszintigrafie zur Lokalisation der Lymphknoten im Anschluss und Befundmarkierung auf der Haut
    • Intraoperativ: Aufsuchen der Sentinel-Lymphknoten mit Hilfe der Hautmarkierungen vom Vortag und einer γ-Handsonde
  • Farbstoffmarkierung: Unmittelbar präoperative peritumorale Injektion von Farbstofflösung → Intraoperative Verfolgung angefärbter Lymphbahnen zum Aufsuchen des/der angefärbten Sentinel-Lymphknoten
  • Kombination beider Verfahren
• Durchführung: Entnahme von allen Sentinel-Lymphknoten
  • Bei pN0: Weder Axilladissektion noch Axillabestrahlung indiziert
  • Bei pN1: Je nach Anzahl befallener Lymphknoten und Tumorstadium
    • Keine Axilladissektion (unter bestimmten Voraussetzungen) ^[3]
    • Axilladissektion

Axilladissektion

• Definition: Entfernung der axillären Lymphknoten der Level I und II im Rahmen des Stagings bzw. zur regionalen Tumorkontrolle
• Indikation ^[3][31][32]
  • Bei Kontraindikation einer Sentinel-Lymphonodektomie
  • Bei ≥3 befallenen Sentinel-Lymphknoten (pN1)
  • Bei cN+/pN+ und primärer OP
  • Bei geplanter Mastektomie ^[3][31]
  • Bei cN+/pN+ und nachfolgender neoadjuvanter Chemotherapie: Bei ycN+ oder ypN+ (inkl. pN1mi) nach Targeted axillary Dissection
• Nachteil: Höheres OP-Risiko als bei der Sentinel-Lymphonodektomie (bspw. Lymphödeme und Nervenläsionen)
• Durchführung: Präoperative Anzeichnung der Schnittführung, die als Querschnitt entlang der Faltlinien erfolgen sollte
  • Entfernung von mind. 10 Lymphknoten und Untersuchung auf Malignität

Targeted axillary Dissection (TAD) ^[32][33]

• Definition: Entfernung axillärer markierter (positiver) Lymphknoten nach neoadjuvanter Chemotherapie bei klinischer Komplettremission (ycN0)
• Durchführung
  1. Clipmarkierung der positiven Lymphknoten bis max. 3 Lymphknoten
  2. Neoadjuvante Chemotherapie
  3. Bei klinischer Komplettremission → Keine Axilladissektion notwendig → Entfernung und histologische Überprüfung der clipmarkierten Lymphknoten, gemeinsam mit Sentinel-Lymphknoten
• Ziel: Morbiditätsrate↓ im Vergleich zur Axilladissektion
• Indikation: Axilläre Komplettremission nach neoadjuvanter Chemotherapie

Schnellschnittuntersuchung

• Indikation: Bei unmittelbarer operativer Konsequenz, bspw.
  • Resektionsrandstatus
  • Dignitätsbeurteilung, wenn präoperativ keine bioptische Bestimmung möglich war
  • Sentinel-Lymphknotenuntersuchung

Neoadjuvante (primäre) systemische Therapie

• Besteht aus einer präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie und ggf. einer Antikörpertherapie (HER2, Immuncheckpoint) und/oder Antihormontherapie (nach Hormonrezeptorstatus)
• Indikationen ^[32]
  • Inflammatorisches Mammakarzinom
  • I.d.R. bei triple-negativem Mammakarzinom (ab cT1b)
  • I.d.R. bei HER2-positivem Mammakarzinom (ab cT2)
• Vorteile ^[32]
  • Ermöglichung der Operabilität bis hin zur Komplettresektion (R0)
  • Erhöhung der Rate brusterhaltend zu operierender Karzinome
  • Senkt Axilladissektions-Rate
  • Testung des Ansprechens auf die Systemtherapie
  • Ermöglicht auf Basis des Therapieansprechens individuelle postneoadjuvante Therapie
• Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom: Wahrscheinlichkeit einer Komplettremission abhängig von ^[3]
  • Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status)
  • HER2-Status
  • Alter
  • cT- und cN-Status
  • Histologische Klassifikation
  • Histopathologisches Grading nach Elston und Ellis (G1–G3: gut, mäßig, schlecht differenziert)

Neoadjuvante (primäre) Chemotherapie ^[3]

• Gleichwertig zur adjuvanten Chemotherapie
• Responserate ca. 80% ^[34]
• Pathohistologische Komplettremissionsrate ca. 50–70% ^[34]
• Größter Effekt hinsichtlich einer pathohistologischen Komplettremission bei HR-negativen Tumoren
• Nachfolgende operative Therapie anhand der neuen Tumorgrenzen ^[3]
• Vorgehen
  • Sollte das gleiche Therapieschema prä- oder postoperativ indiziert sein, ist die neoadjuvante Therapie vorzuziehen
  • Therapieschema: Anthracyclin und Taxan, siehe auch: Chemotherapie-Schemata bei Mammakarzinom ^[3]
  • Therapiedauer: 18–24 Wochen
  • Idealerweise sollte das Tumorbett bereits prätherapeutisch mit einem Clip markiert werden, damit es im Falle einer pathohistologischen Komplettremission aufgefunden werden kann
  • Bei pathohistologischer Komplettremission: Exzision des ehemaligen Tumorbettes zur histopathologischen Abklärung
  • Post-neoadjuvante Chemotherapie bei Tumorresiduen empfohlen (HER2 positiv, triple-negativ)
  • Ob eine adjuvante Radiotherapie indiziert ist, sollte anhand des prätherapeutischen Ausgangsbefundes entschieden werden
  • Bei HER2-positiven Tumoren i.d.R. zusätzlich: Duale Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab ab T2 oder N+ (hohes Rezidivrisiko) ^[32]
  • Bei triple-negativen Tumoren zusätzlich
    • Platinsalz, bspw. Carboplatin
    • Immuncheckpoint-Inhibitor Pembrolizumab ab T2 oder N+ ^[32][35]
  • Neutropenie-Prophylaxe: G-CSF-Gabe bei Risikofaktoren ^[3]

Neoadjuvante (primäre) Antihormontherapie

• Keine Standardtherapie
• Indikation: Insb. ältere, postmenopausale und/oder multimorbide Patientinnen mit HR-positiven Tumoren, bei denen eine Operation und Chemotherapie nicht gewünscht bzw. nicht möglich ist → Je nach Ansprechen ggf. kompletter Verzicht auf weitere Therapieoptionen oder Durchführung nach Stabilisierung der Patientin möglich
• Präparat: Aromatasehemmer der 3. Generation (Anastrozol, Letrozol, Exemestan)

Adjuvante bzw. palliative Systemtherapie (Chemo-, Antihormon- und Antikörpertherapie)

• Grundsätzliche Therapieentscheidung: Anhand einer Risiko-Nutzen-Entscheidung auf Basis von
  • Stadium
  • Grading
  • Patientinnenalter
  • Menopausenstatus
• Prädiktive Faktoren einer adjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom: Therapieauswahl und -ansprechen anhand
  • Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status) → Endokrine Therapie
  • HER2-Status → Antikörpertherapie mit Trastuzumab
  • Menopausenstatus → Endokrine Therapie

Adjuvante Chemotherapie ^[3]

• Stärkster Effekt auf Frauen <50 Jahre
• Indikation
  • Luminal-B-Tumoren mit hohem Rezidivrisiko
  • HER2-positive Tumoren pT1b/c, N0 (niedriges Rezidivrisiko)
  • Triple-negative Tumoren, wenn nicht bereits neoadjuvant behandelt
  • Fragliche Indikation: HR-positive Tumoren mit G2-Differenzierung und N0-1
    • ADAPT-Studie: Berücksichtigung der persönlichen Risikofaktoren und des vorhergesagten Therapieansprechens (Ki67-Verlauf) antihormonelle Induktionstherapie ^[36]
• Vorgehen
  • Möglichst frühzeitiger Therapiebeginn postoperativ (max. 4–6 Wochen)
  • Radiotherapie sollte (wenn indiziert) im Anschluss erfolgen
  • Chemotherapie-Schemata bei Mammakarzinom
    • Anthracyclin und Taxan als Standard-Chemotherapie (bspw. Epirubicin/Cyclophosphamid + Docetaxel oder Epirubicin/Cyclophosphamid + Paclitaxel) ^[3]
      • Alternative (aktuell nicht mehr als Therapie der 1. Wahl empfohlen!): FAC- (5-FU, Doxorubicin , Cyclophosphamid) bzw. FEC-Schema (5-FU, Epirubicin, Cyclophosphamid)
        • Bei Anthracyclin-Kontraindikationen
          • CMF-Schema (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-FU)
          • TC-Schema (Docetaxel + Cyclophosphamid)
          • Taxan-Monotherapie (z.B. Paclitaxel) insb. auch bei älteren und multimorbiden Patientinnen
    • Bei HER2-positiven Tumoren: Simultan Chemotherapie + Anti-HER2-Therapie
      • Bei niedrigem Rezidivrisiko (cT1b/c, N0): Taxan + Trastuzumab (APT-Schema) ^[32]
  • Therapiedauer: 18–24 Wochen ^[3]
    • Bei hohem Rezidiv- oder Mortalitätsrisiko können die Patientinnen ggf. von einer dosisdichten Therapie profitieren
• Neutropenie-Prophylaxe: G-CSF-Gabe bei Risikofaktoren ^[3]

Postneoadjuvante Therapie ^[32]

• Indikationen
  • Triple-negatives Mammakarzinom
    • Mit pathologischer Komplettremission: Pembrolizumab (wenn neoadjuvant begonnen)
    • Ohne pathologische Komplettremission
      • Capecitabin oral (nach anthrazyklin-/taxanhaltiger Neoadjuvanz)
      • Olaparib oral (bei BRCA1/2-Mutation)
      • Pembrolizumab (wenn neoadjuvant begonnen)
  • HER2-positives Mammakarzinom
    • Mit pathologischer Komplettremission
      • Niedriges Rezidivrisiko (pT1b/c, N0): Trastuzumab für ein Jahr
      • Hohes Rezidivrisiko (pN+): Duale Blockade mittels Trastuzumab + Pertuzumab für ein Jahr
    • Ohne pathologische Komplettremission
      • T-DM1 (Trastuzumab-Emtansin)

Prämenopausale Patientinnen sollten vor einer Chemotherapie über fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden!

Adjuvante Antihormontherapie (Endokrine Therapie beim Mammakarzinom)

• Indikation: Hormonrezeptor-positive Karzinome
  • Reduktion des relativen Rezidivrisikos und der Mortalität bei diesen Tumoren!
• Beginn: I.d.R. adjuvant
  • Bei adjuvanter Chemotherapie nach Behandlungsabschluss; bei der Strahlentherapie ist jedoch eine parallele Gabe der Antihormontherapie möglich!
• Empfohlene Dauer: Mind. 5 Jahre, bei hohem Rezidivrisiko Verlängerung der Antihormontherapie (im Rahmen einer erweiterten antihormonellen Therapie bis zu 10 Jahre) sinnvoll
  • Problem: Aufgrund der Nebenwirkungen halten nur ca. 50% der Patientinnen die empfohlenen 5 Jahre Behandlungsdauer durch, was mit einem erhöhten Sterberisiko einhergeht
    • Ggf. sollte bei schweren Nebenwirkungen ein Präparatwechsel erfolgen

Therapieoptionen

• Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator) → Prä- und Postmenopause
• Fulvestrant (selektiver Östrogenrezeptor-Downregulator): Bei lokal fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Karzinom → Prä- und Postmenopause (unter bestimmten Voraussetzungen) ^[37]
• GnRH-Analoga → Prämenopause zur Ovarsuppression
• Aromatasehemmer → Postmenopause

Empfehlungen nach Menopausenstatus

Prämenopausale Patientinnen

• Ziel: Blockade der Östrogenrezeptoren, evtl. zusätzlich Supprimierung der Hormonproduktion in den Ovarien
• Endokrine Therapie der Wahl: Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator) über mind. 5 Jahre
  • Wirkung
    • Östrogen-antagonistisch am Brustdrüsengewebe
    • Östrogen-agonistisch am Endometrium
  • Nebenwirkungen
    • Hitzewallungen
    • Übelkeit
    • Exanthem
    • Risikoerhöhung für thromboembolische Ereignisse
    • Risikoerhöhung für Endometriumkarzinome
    • Schmerzen an betroffenem Gewebe und Knochen
    • Teilreversible Sehstörungen
• Weitere Therapiemöglichkeiten
  • Fulvestrant: Anwendung bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Karzinom bei HR-positivem, HER2-negativem Karzinom mit vorheriger endokriner Therapie (laut Fachinformation)
    • In Kombination mit GnRH-Agonist und CDK4/6-Inhibitor Palbociclib ^[3][37]
  • Ausschalten der Ovarialfunktion (Ovarialsuppression) durch GnRH-Analoga oder bilaterale Adnexektomie
    • Alleinig (wenn Tamoxifen nicht möglich oder nicht gewünscht)
    • In Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen

Postmenopausale Patientinnen

• Ziel: Supprimierung der Hormonproduktion extraovariell und Blockade der Östrogenrezeptoren
• Endokrine Therapie der Wahl
  • Aromatasehemmer (z.B. Anastrozol, Letrozol, Exemestan) für mind. 5 Jahre
    • Wirkung: Inhibition der Umwandlung von Androgenen zu Östrogenen (insb. peripher in Muskel- und Fettgewebe)
    • Nebenwirkungen (Auszug)
      • Hitzewallungen
      • Schwäche
      • Kopf- und Gelenkschmerzen
      • Übelkeit
      • Exanthem
      • Ödeme
      • Osteoporose
  • CDK4/6-Inhibitor ^[38]
    • Ribociclib (Kombination mit Aromatasehemmer) über 3 Jahre bei
      • N1
      • T3/T4 und N0
      • T2 N0 G3
      • T2 N0 G2 + hohes Risiko im Genexpressionstest oder Ki67 >20%
    • Abemaciclib (Kombination mit Aromatasehemmer oder Tamoxifen) ^[32][39]
      • >3 befallene Lymphknoten
      • N+(1–3 Lymphknoten) + Tumorgröße ≥5 cm oder G3
• Weitere Therapiemöglichkeiten
  • Tamoxifen mit Wechsel auf Aromatasehemmer
  • Wechsel von Aromatasehemmer zu Tamoxifen oder umgekehrt (bei starken Nebenwirkungen) ^[3]
  • Fulvestrant (laut Fachinformation) ^[3][37]

Tamoxifen wirkt agonistisch(!) an Östrogenrezeptoren des Endometriums und erhöht dadurch das Risiko für ein Endometriumkarzinom!

Zur Entscheidung über eine adäquate antihormonelle Therapie werden bei unklarem Menopausenstatus die Serumspiegel von Östrogen (postmenopausal↓) und FSH (postmenopausal↑) bestimmt!

Adjuvante Antikörpertherapie

• Indikation: HER2-positive Karzinome und Tumordurchmesser ≥1 cm
• Beginn: Idealerweise während der Taxan-Phase der (neo)-adjuvanten Chemotherapie
• Empfohlene Dauer: 1 Jahr
• Therapie der Wahl: Trastuzumab
  • Wirkung: Monoklonaler Antikörper gegen den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2)
  • Verabreichung: Infusionen in wöchentlichem oder 3-wöchentlichem Rhythmus
  • Nebenwirkungen (Auszug)
    • Kardiotoxizität (!)
      • Eine kardiologische Untersuchung vor, während (alle 3 Monate) und nach der Therapie (alle 6 Monate) ist daher dringend notwendig
    • Infektanfälligkeit
    • Allgemeine Beschwerden wie Fieber, Grippe-ähnliche Symptome, Abgeschlagenheit
    • Muskel- und Gelenkschmerzen
    • Verdauungsbeschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö)
    • Gewichtsverlust
    • Blutbildveränderungen (z.B. Anämie)
• Weitere Therapiemöglichkeiten mit HER2 als Target
  • Pertuzumab
    • Wirkung: Monoklonaler Antikörper gegen den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2)
    • Indikation
      • Erstlinientherapie beim metastasierten Mammakarzinom bzw. lokal rezidivierenden, inoperablen Mammakarzinom und HER2-positiv-Status
        • Gabe in Kombination mit Trastuzumab und Docetaxel als Dualblockade
      • Neoadjuvante Therapie bei lokal fortgeschrittenen, entzündlichen oder frühen Tumoren mit hohem Rezidivrisiko und HER2-positiv-Status
        • Kombination mit Trastuzumab und Chemotherapie
  • Lapatinib (Tyverb®)
    • Wirkung: EGFR/HER2-Rezeptorinhibitor
    • Indikation: Zugelassen als Alternative bei HER2-Positivität und
      • Progredientem, fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom trotz vorangegangener Therapie mit Anthracyclinen und Taxanen sowie Trastuzumab (bei metastasiertem Mammakarzinom)
        • In Kombination mit Capecitabine (Vorstufe von 5-FU)
      • Progredientem, metastasiertem HR-negativen-Mammakarzinom nach vorangegangener kombinierter Trastuzumab- und Chemotherapie
        • In Kombination mit Trastuzumab
      • Metastasiertem, HR-positivem Mammakarzinom der postmenopausalen Frau, wenn keine Chemotherapie geplant ist
        • In Kombination mit einem Aromatasehemmer
        • Rote-Hand-Brief zu Lapatinib: Jedoch wurden die Ergebnisse einer Studie zurückgezogen, in der die Wirksamkeit von Lapatinib + Aromatasehemmer mit der von Trastuzumab + Aromatasehemmer bei dieser Patientenpopulation verglichen wurde (jeweils nach vorangegangener Behandlung mit Trastuzumab oder einem Aromatasehemmer). Somit liegen für diese Patientengruppe aktuell keine Daten zur Wirksamkeit dieser Therapie im Vergleich zu Trastuzumab + Aromatase-Inhibitor vor. Es muss daher individuell entschieden werden, ob die Behandlung mit Lapatinib + Aromatasehemmer fortgeführt werden sollte bei Patienten mit vorheriger Progredienz unter einer Trastuzumab-haltigen Therapie. ^[40]
  • Anti-VEGF-Antikörper: Bevacizumab als Option bei einer Kombinationschemotherapie im fernmetastasierten Stadium als Zugabe zu einem Taxan oder Capecitabine

Weitere Therapieoptionen

• CDK4/6-Inhibitoren: Hemmen die Aktivität der Zellzyklus-regulierenden Cyclin-abhängigen Kinasen ^[38]
  • Wirkstoffe
    • Ribociclib
    • Palbociclib
    • Abemaciclib
  • Indikation: Mammakarzinom mit Fernmetastasierung bzw. Rezidiv, Progress oder Nicht-Ansprechen unter (adjuvanter) endokriner Therapie
  • Nebenwirkung: Neutropenie als führende Nebenwirkung
• mTOR-Inhibitoren: Everolimus als Kombinationspartner zum Aromatasehemmer Exemestan bei Rezidiv, Progress oder Nicht-Ansprechen unter (adjuvanter) endokriner Therapie

Supportive Therapiemaßnahmen

Knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom

• Ziel
  • Prävention und Therapie des therapiebedingten Knochenverlustes
  • Adjuvanter Therapieansatz zur Verbesserung des Überlebens
  • Prävention von knochenbezogenen Ereignissen bei Knochenmetastasen
• Indikation
  • Bei Risikopatientinnen erwägen
  • Bei stabilen ossären Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
• Präparate
  • Bisphosphonate
  • Antikörper (Denosumab)
• Vorgehen
  • Prätherapeutische Knochendichtemessung
  • Ausschluss von Knochenmetastasen im Falle einer Fraktur ohne vorangegangenes Trauma
  • Konsultation eines Zahnarztes bei Indikation einer adjuvanten Therapie mit Bisphosphonaten
  • Dauer: Während der Antihormontherapie bzw. zur Symptomkontrolle in fortgeschrittenen Stadien

Bestrahlung von Brust und Brustwand

• Ziel: Risikoreduktion für Rezidiv und Fernmetastasen sowie Senkung der krebsspezifischen Mortalität
• Therapieregime: Zwei gleichwertige Ansätze, wobei das hypofraktionierte Vorgehen laut neuester Datenlage weniger Nebenwirkungen aufweist ^[3]
  • Konventionelle Bestrahlung: Gesamtdosis 50 Gy in 25–28 Sitzungen über 5–6 Wochen oder
  • Hypofraktioniert: Gesamtdosis 40 Gy in 15–16 Sitzungen über 3–5 Wochen
  • Ggf. kann zusätzlich eine Boost-Bestrahlung des Tumorbettes stattfinden (10–16 Gy)
• Zeitpunkt
  • Alleinige adjuvante Radiatio: Innerhalb von 8 Wochen postoperativ
  • Kombinierte adjuvante Radio- und Chemotherapie: Sequenzielles Vorgehen, Radiatio im Anschluss (2–4 Wochen) an die Chemotherapie
  • Kombination von Radiatio und endokrinologischer Therapie/Antikörpergabe: Simultanes Vorgehen möglich

Strahlentherapie nach BET

• Indikation: Obligater Bestandteil der Therapie bei allen invasiven Mammakarzinomen
  • Bisher keine Patientinnengruppe bekannt, bei der auf eine Bestrahlung verzichtet werden kann
  • Ausnahmen möglich (nach individueller Beratung!) bei älteren Patientinnen mit Lebenserwartung <10 Jahren, bestimmtem Tumorprofil (pT1 pN0 R0, HER2-negativ, HR-positiv) und endokriner adjuvanter Therapie
  • Nicht abschließend geklärt: Nach neoadjuvanter Chemotherapie mit anschließender Komplettremission ^[3]

Strahlentherapie nach Mastektomie (PMRT)

• Ziel: Senkung des Lokalrezidivrisikos und Verbesserung des Gesamtüberlebens bei lokal fortgeschrittenem und nodal positivem Karzinom
• Indikation
  • pT4
  • pT3 pN0 R0 und Risikofaktoren
  • >3 befallene axilläre Lymphknoten, ggf. auch bei weniger Lymphknoten und gleichzeitig hohem Rezidivrisiko
  • R1- bzw. R2-Situation ohne Nachresektionsmöglichkeit
  • Junge Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko
  • Nach neoadjuvanter Chemotherapie: Anhand des prätherapeutischen Stadiums ^[3]

Bestrahlung der Lymphabflusswege nach operativer Lymphonodektomie

• Ziel: Verbesserung des krankheitsfreien und des Gesamtüberlebens
• Indikationsstellung: Interdisziplinär unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen ^[3]

Nach Sentinel-Lymphonodektomie bzw. Axilladissektion sollte bei fehlenden Hinweisen auf ein Tumorresiduum keine Bestrahlung der Lymphabflusswege erfolgen!

Boost-Bestrahlung

• Definition: Aufsättigung der Strahlentherapie im Bereich des ehemaligen Tumorbettes (jedoch ohne signifikanten Überlebensvorteil)
• Indikation: Insb. bei jungen bzw. prämenopausalen Patientinnen ≤50 Jahre empfohlen

Alternativen zur konventionellen Strahlentherapie

• Verfahren
  • Teilbrustbestrahlung: Beschränkung der Bestrahlung auf die unmittelbare Tumorregion
  • Intraoperative Bestrahlung (IORT) des Tumorbettes
    • Vorgehen: 20–45 min Bestrahlung mit 20 Gy innerhalb der Narkose
• Indikation: Keine Standardtherapie; bei niedrigem Rezidivrisiko möglich (insb. bei Patientinnen >70 Jahre mit kleinem Mammakarzinom)

Radiotherapie bei primärer oder genereller Inoperabilität

• Primäre Inoperabilität (lokal fortgeschrittener Tumor oder inflammatorisches Mammakarzinom): Neoadjuvante Systemtherapie mit anschließender Operation und postoperativer Bestrahlung
• Generelle Inoperabilität bzw. Inoperabilität nach neoadjuvanter Systemtherapie: Auch präoperative oder alleinige Strahlentherapie möglich

Allgemeines

• Zeitpunkt: Sofort oder zweizeitig möglich
• Zu beachten
  • Bei geplanter Strahlentherapie sollte vor Beginn ein Expander oder Spacer eingesetzt und die lokale Gewebereaktion abgewartet werden, um das geeignete Verfahren zu wählen
  • Bei bereits durchgeführter Strahlentherapie ist ein Aufbau mit körpereigenem Gewebe dem Implantat vorzuziehen
  • Ggf. Angleichung der gegenseitigen Brust notwendig

Mögliche Verfahren zur Brustrekonstruktion ^[41][42]

• Expanderprothese/Brustimplantat
  • Schnellstes und einfachstes Sofortrekonstruktionsverfahren
  • I.d.R. subpektorale Einlage eines Silikongelimplantats
  • Ggf. zunächst Einlage eines Expanders mit zweizeitigem Einsetzen des eigentlichen Implantats
  • Alternativ: Einlage eines leeren Implantats (Expanderprothese), das nach und nach durch Flüssigkeitsinjektion gefüllt wird, sodass keine zweite Operation notwendig ist
• Wiederaufbau durch Eigengewebe: Mittels gestieltem oder freiem muskulokutanen oder freiem adipokutanen Lappen
  • Transversus-rectus-abdominis-Muskellappen (TRAM-Lappen): Mobilisation des unteren Teils des ipsilateralen M. rectus abdominis mit der darüberliegenden Bauchhaut und dem subkutanen Fettgewebe
    • Kann als freier Lappen (Ernährung des Lappens über eine freie Gefäßanastomose) oder als gestielter Lappen (Ernährung über einen Gefäßstiel) erfolgen
    • Nachteil: Bauchdeckenschwäche mit Gefahr der Hernienentstehung
  • DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap): Freie Transplantation eines Haut-Unterhautfettgewebe-Lappens aus dem Unterbauchbereich (analog zum TRAM-Lappen unter Belassung des M. rectus abdominis und seiner Faszie) mit anschließender Gefäßanastomose
  • Latissimus-dorsi-Lappen: Mobilisation eines gestielten Latissimus-dorsi-Lappens mit darüberliegender Haut und Einschwenkung unter dem Arm hindurch vor die Thoraxwand
    • Meist ist ein zusätzliches Implantat notwendig, um ein ausreichendes Brustvolumen zu erzielen
• Mögliche Verfahren zur Mamillenrekonstruktion
  • Wiederherstellung der Mamille durch ortsständiges Gewebe oder Teilung der kontralateralen Brustwarze (Nipple Sharing)
  • Wiederherstellung der Areola durch Hauttransplantation (bspw. aus der Oberschenkelbeuge)
  • Anschließend ggf. Tätowierung zur Farbangleichung

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring: Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur (keine Blutdruckmessung an operierter Seite nach Axilladissektion!)
• Haut/Schleimhäute
  • Rötungen, Schuppung, Ekzem, Pigmentstörungen
  • Orale Mukositis
  • Hand-Fuß-Syndrom
• Ausscheidungen: Tumortherapie-induzierte Diarrhö
• Brust
  • Veränderungen, bspw. Einziehen und Nässen der Mamille, Asymmetrie der Brüste, Hautveränderungen
  • Regelmäßiges Abtasten der Brust auf Veränderungen, Patient:innen anleiten
• Armumfang messen
• Postoperative Wundkontrolle: Nachblutungen, lokale Entzündungszeichen, Wunddehiszenz
• Postoperative Drainagen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Drainagen

Sollten neue Veränderungen an der Brust auftreten, ist das ärztliche Personal zu informieren!

Bewegung/Mobilisation

• Präoperativ: Mobilisation uneingeschränkt möglich, ggf. Unterstützung bei tumorbedingter Schwäche
• 1. postoperativer Tag: Frühmobilisation
  • Unterstützt die Heilung
  • Ggf. durch Schmerzen und Drainage eingeschränkt
  • Arm auf der betroffenen Seite sollte wenig bis gar nicht bewegt werden
• Postoperative Besonderheiten
  • Bei Mastektomie: Ggf. Haltungsänderungen mit muskulären Belastungen und Verspannung
  • Physiotherapie anstreben

Prophylaxen

• Lymphödemprophylaxe: Zur Regulierung des Lymphabflusses (wird durch Aktivität unterstützt)
• Candidosenprophylaxe: Regelmäßige Mundpflege, insb. bei erhöhtem Risiko für Candidose durch Mundtrockenheit
  • Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Candidosen
  • Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege
• Dekubitusprophylaxe: Insb. bei Immobilität durch Bewegungseinschränkung
• Thromboseprophylaxe: Insb. bei Immobilität
• Pneumonieprophylaxe: Bspw. bei Schonatmung durch Schmerzen
• Kontrakturenprophylaxe
  • Insb. bei einer Schonhaltung im Schultergelenk (begünstigt Versteifung)
  • Zu Bewegung anleiten

Körperpflege/Kleidung

• Präoperativ
  • Sanitätshaus kontaktieren: Anpassen eines Kompressions-BHs
  • Ggf. Brustepithese auswählen
  • Ggf. Rasur im OP-Gebiet
• Postoperativ
  • OP-Wunde mit wasserdichtem Pflaster abdecken
  • Unterstützung bei der Haarwäsche
  • Zu weiter Kleidung raten, die man vorn öffnen kann, bspw. Blusen
  • Erster Verbandswechsel: Größeres Zeitfenster einplanen
  • 2–6 Wochen Kompressions-BH oder -bandage tragen
  • Entfernung der Fäden nach ärztlicher Anordnung
• Nach Strahlentherapie
  • Handwarmes (ca. 35 °C), klares Wasser verwenden
  • Parfümfreie, pH-neutrale Seifen benutzen
  • Harnstoffhaltige Salben verwenden
  • Betroffene Stelle abtupfen, nicht reiben
  • Verzicht auf Parfüms und Deos
  • Keine starke Sonneneinstrahlung, Hitze oder Kälte
  • Nicht baden, schwimmen oder in die Sauna gehen
  • Bei Hautreizungen, nässenden Stellen, Verletzungen: Rücksprache mit dem ärztlichen Personal
• Bei Chemotherapie: Analog zur Körperpflege nach Strahlentherapie, zusätzlich
  • Schutz der Kopfhaut und vor Haarausfall: Weiche Bürsten, feuchtigkeitsspendende Shampoos
  • Nägel nicht zu kurz schneiden, Verletzung der Nagelhaut vermeiden

Ernährung

• Allgemeine Maßnahmen
  • Ausgewogene Nährstoffzufuhr
  • Postoperative Infusionstherapie nach ärztlicher Anordnung
  • Bei Chemotherapie (insb. bei Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit)
    • Nüchtern bleiben ist nicht zielführend
    • Orale Zytostatika nur auf vollen Magen einnehmen
    • Lutschen von Ingwerbonbons oder Eiswürfeln
    • Pfefferminz-Melisse-Tee trinken
• Bevorzugte Lebensmittel je nach Symptomatik
  • Diarrhö: Bspw. frisch geriebener Apfel, Möhrenpüree, Haferflocken
  • Obstipation: Bspw. Quark, Käse, Sauerkrautsaft
  • Appetitlosigkeit: Bspw. klare Brühe, Ingwer, frisches Obst
  • Übelkeit: Bspw. Teesorten wie Pfefferminz und Kamille, Zwieback, Salzgebäck
  • Müdigkeit: Bspw. Zitrusfrüchte, Avocado, Ingwer

Spezielle Kommunikation und Beratung

• Allgemein
  • Vertrauensvolle Umgebung schaffen
  • Empfehlung, bei Strahlen- und Chemotherapie auf Rauchen und Alkohol zu verzichten
  • Psychosoziale Unterstützung
• Wundmanagement (insb. beim ersten Verbandswechsel)
  • Stressfreie Umgebung schaffen, Raum geben für verschiedene Gefühle
  • Auf Wunsch Angehörige, Partner:in, Freund:innen integrieren
  • Individuell auf die Bedürfnisse der Patient:innen eingehen
• Rehabilitation und Nachsorge
  • Anschlussheilbehandlung, Reha, Physiotherapie organisieren
  • Psychologische Unterstützung anbieten: Gesprächskreise, Selbsthilfegruppen, psychoonkologische Beratung
  • Auf die Wichtigkeit von Nachsorgeterminen hinweisen

Allgemeines

• Paraneoplastische Syndrome
• Hyperkalzämie
• Lymphödem des Armes nach Axilladissektion und Bestrahlung
• Thromboembolische Ereignisse als paraneoplastisches Geschehen
• Metastasen (siehe auch: Metastasierung des Mammakarzinoms)
  • Lokalrezidive oder Fernmetastasen (auch noch nach Jahren möglich)
  • Pathologische Frakturen bei Skelettmetastasen
• Therapiespezifische Komplikationen
  • Strahlenfolgen: Rötungen, Missempfindungen, Schwellungen, Strahlenpneumonitis, Zweitneoplasien, kardiovaskuläre Komplikationen
  • Osteoporose
  • Kardiotoxizität nach Anthracyclintherapie und/oder Trastuzumab
  • Hämatome, Infektionen
  • Malposition, Dislokation oder Ruptur des Implantats
  • Kapselfibrose
    • Häufigste Komplikation nach Einlage von Expanderprothesen/Brustimplantaten
    • Teils schmerzhafte Verhärtung der physiologischerweise um das Implantat ausgebildeten Kapsel (Auftreten meist innerhalb von 3 Jahren nach Implantateinlage)
    • Therapie: Operative Revision
  • Entwicklung eines Endometriumkarzinoms nach Therapie mit selektiven Östrogenrezeptormodulatoren

Rezidive bei Mammakarzinom

Allgemeines

• Häufigkeit des Lokalrezidivs: 5–10% nach 10 Jahren ^[3]
• Diagnostik: Entsprechend der Primärdiagnostik inkl. Re-Staging ^[3]
• Prophylaxe: I.d.R. keine weitere Diagnostik außerhalb der normalen Nachsorge bei asymptomatischen Patientinnen

Therapie eines Rezidives

Die Therapie eines Rezidives bei Mammakarzinom ist stark einzelfallabhängig und sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden. Primär steht der operative Ansatz im Vordergrund, ggf. mit zusätzlicher Radio- und/oder systemischer Therapie .

Operative Therapie

• Indikationen
  • Lokales, intramammäres Rezidiv: Überwiegend kurativer Therapieansatz (bis zu 70% der Fälle)
    • Mastektomie bietet die größte Sicherheit
    • Unter bestimmten Bedingungen (bspw. DCIS) ist auch eine BET möglich ^[3]
  • Lokalrezidiv nach Mastektomie: Komplette Resektion, falls möglich ^[3]
  • Axilläres Lokalrezidiv: Wenn möglich operative Lymphknotenentfernung, ggf. mit anschließender Radiotherapie ^[3]
  • Symptomatisches Lokalrezidiv: Lokale Therapie zur Symptomkontrolle (operativ oder Radiotherapie) ^[3]

Systemtherapie

• Indikation: Nach R0-Resektion ^[3]
  • Endokrine Therapie
  • Chemotherapie für 3–6 Monate
    • Bei ausgeprägten Thoraxwandrezidiven auch neoadjuvant mit anschließender Operation möglich ^[3]

Strahlentherapie

• Empfohlene Indikationen ^[3]
  • R1/2-Situation außerhalb des vorbestrahlten Bereichs ^[3]
  • Brustwandrezidiv nach primärer Mastektomie ohne vorangegangene Bestrahlung und jetziger R0-Situation ^[3]
  • Inoperabilität (ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie) zur palliativen Symptomkontrolle ^[3]
  • Fehlende vorangegangene Radiotherapie und jetzige R0-Situation

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachkontrollen

Nach abgeschlossener Primärbehandlung sollten die Patientinnen mind. 10 Jahre lang weiter im Rahmen einer speziellen Nachsorge überwacht werden.

Empfehlungen zum Lebensstil

• Ziele
  • Erhöhung des krankheitsfreien Intervalls, Senkung der Mortalität
  • Erhöhung der Lebensqualität
  • Fatigue-Reduzierung
  • Reduzierung von Osteoporose
  • Schmerzreduktion
• Maßnahmen
  • Bewegungstherapie
  • Körperliche Aktivität
  • Normalisierung des Körpergewichts ^[3]
  • Ausgewogene, gesunde Ernährung
  • Akupunktur
  • Tabakabstinenz
  • Alkoholreduzierung

Die Prognose des Mammakarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium bei Erstdiagnose und dem molekularen Subtyp (Hormonrezeptorstatus). In den letzten Jahren hat sich die Prognose aufgrund der Einführung der Früherkennungsverfahren und der besseren multimodalen Therapieoptionen in allen Stadien stark verbessert. Rezidive sind jedoch auch nach einer langen Latenzzeit noch möglich.

• Gesamtüberleben
  • 5-JÜR: 88% (♀) bzw. 77% (♂) ^[43]
  • 10-JÜR: 82% (♀) bzw. 65% (♂) ^[43]
• Lokal begrenztes Karzinom
  • 5-JÜR: 90–100%

Prognosefaktoren des Mammakarzinoms ^[19]

Faktoren, die bereits zu Therapiebeginn bekannt sind und den individuellen Krankheitsverlauf sowie das Gesamtüberleben unabhängig von der Therapie beeinflussen. Dazu gehören:

• pTNM-Status (Tumorausbreitung (T), Lymphknotenstatus (N) und Fernmetastasierung (M))
• Histologische Klassifikation
• Histopathologisches Grading nach Elston und Ellis (G1–G3: gut, mäßig, schlecht differenziert)
• Resektionsrandstatus (R)
• Alter
• Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status)
• HER2-Status
• Proliferationsindex Ki67 ^[3]
• Peritumorale Lymphgefäßinvasion

Prädiktive Faktoren

Faktoren, die das Ansprechen bzw. die Wirksamkeit einer Therapie beeinflussen (siehe auch: Prädiktive Faktoren einer adjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom und Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom)

Da das Alter einen der wichtigsten Risikofaktoren für ein Mammakarzinom darstellt, wird Frauen ein routinemäßiges Früherkennungsprogramm (insb. das Mammografie-Screening) empfohlen. Bei Männern ist das Mammakarzinom so selten, dass keine speziellen Früherkennungsmaßnahmen etabliert sind. Die Diagnostik erfolgt bei klinischer Symptomatik entsprechend der Empfehlungen für Frauen.

Reduktion von Risikofaktoren (Primärprävention)

• Insb. Änderung von Lifestylefaktoren (bspw. Vermeidung von Übergewicht, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Tabakabstinenz, Vermeidung von hohem Alkoholkonsum)
• Wenn möglich Reduktion hormoneller Risikofaktoren (bspw. keine postmenopausale Hormontherapie)

Chemoprävention (Primärprävention)

• Senkung der Inzidenz von Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinomen
  • Bei Hochrisikopatientinnen >35 Jahre: Einnahme von Tamoxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator; SERM) über mind. 5 Jahre
  • Bei postmenopausalen Hochrisikopatientinnen: Einnahme von Raloxifen (selektiver Östrogenrezeptor-Modulator; SERM) oder Exemestan bzw. Anastrozol (Aromatasehemmer) über mind. 5 Jahre
• ABER: Trotz in Studien gezeigter signifikanter Risikoreduktion konnte bisher kein Überlebensvorteil gezeigt werden, sodass Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen und die Therapie selten eingesetzt wird

Früherkennungsmaßnahmen (Sekundärprävention)

• Mammografie-Screening: Einzige Methode mit gesicherter Reduktion der brustkrebsbezogenen Sterblichkeit, siehe auch: Mammografie und Screeningempfehlungen zur Mammakarzinom-Prävention im Überblick
• Weitere Methoden zur Früherkennung ohne nachgewiesene alleinige Mortalitätsreduktion
  • Klinische Brustuntersuchung (siehe auch: Inspektion und Palpation der Mammae): Die Inspektion und Palpation sollte im Rahmen der Routineuntersuchung zur Krebsvorsorge jährlich ab 30 Jahren erfolgen
  • Anleitung zur Brustselbstuntersuchung
  • Sonografie: Beurteilung von Tastbefunden der Mammae und Axillae bzw. ergänzend zur Mammografie bei Tumorverdacht (siehe: Sonografie der Mammae und der Axillae)
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma: Wird nicht routinemäßig durchgeführt und ist speziellen Fragestellungen mit unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten (siehe auch: Indikationen für eine Kontrastmittel-MRT der Mamma)

Die Aufgabe der Pflegefachperson ist es, ein Lymphödem durch geeignete Prophylaxe und adäquate Beratung der Patient:innen zu verhindern. Bei Auftreten eines Lymphödems steht als konservative Therapie die komplexe physikalische Entstauungstherapie im Vordergrund.

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring: Keine Blutdruckmessung an der betroffenen Seite
• Arm-/Beinumfang: Regelmäßig messen
• Haut
  • Gerötet, blass, trocken, rissig, gespannt
  • Ggf. Verletzungen
• Sensorik: Ggf. Sensibilitätsverlust in Fingern oder Zehen

Alle Maßnahmen gelten für die betroffene bzw. operierte Seite, wenn Lymphknoten entfernt wurden und der Lymphabfluss gestört sein könnte!

Man unterscheidet zwischen einem Lymphödem und einem Ödem! Bei einem Lymphödem besteht i.d.R. keine Flüssigkeitsrestriktion!

An den betroffenen Extremitäten dürfen weder Injektionen erfolgen noch intravenöse oder intraarterielle Zugänge gelegt werden!

Mobilisation/Bewegung

• Positionierung: Betroffene Extremität erhöht positionieren
• Mobilisation: Lymphabfluss wird durch Bewegung angeregt
  • Langes Stehen oder Sitzen vermeiden
  • Übungen/Sportarten , die die Muskel-Venen-Pumpe aktivieren: Ggf. Physiotherapeut:innen einbinden
    • Bei Beinlymphödemen: Bspw. langsam laufen, Fußgelenke heben oder Füße kreisen in Rückenlage, Beinheben in Seitenlage
    • Bei Armlymphödemen: Bspw. Faust ballen und öffnen, Arm beugen und strecken, Schulterkreisen mit gestrecktem Arm
    • Bei akuten Entzündungen: Ggf. Bettruhe (nach ärztlicher Anordnung)
• Kompressionstherapie: Insb. bei Mobilisation bzw. Aktivitäten
• Zu vermeiden, insb. an betroffenen Extremitäten
  • Schweres Tragen
  • Überbelastungen
  • Gleichartige oder abrupte Bewegungen
  • Verletzungen

Lieber liegen und laufen als sitzen und stehen!

Körperpflege und Kleidung

• Körperpflege
  • Tägliche Reinigung der Stelle mit Seife (ohne synthetische Detergenzien)
  • Hautpflege an den individuellen Hautzustand anpassen und immer nach ärztlicher Anordnung
    • Trockene Haut: Eher fetthaltige Cremes
    • Normale bis trockene Haut: W/O-Emulsionen
    • Schuppige Haut: Salben oder Cremes mit Urea
  • Parfümfreie Produkte nutzen
  • Ggf. Fußpflege durch Podolog:innen
  • Vorsichtiges Abtrocknen
  • Desinfektionsmittel für kleine Verletzungen bereithalten
  • Heiße Bäder vermeiden
  • Vorsichtige Haarentfernung
  • Kaltes Abduschen der Beine oder Wassertreten
• Kleidung
  • Einschnürende Kleidung vermeiden
  • Schmuck an betroffenen Körperstellen entfernen oder lockern
  • Atmungsaktive Kleidung mit hohem Baumwollanteil nutzen

Ernährung

• Keine spezifische Diät, aber möglichst
  • Salzarm
  • Ausgewogen
  • Wenig Fettanteil
• Adipositas vermeiden
• Ausreichend trinken (2–3 L/Tag)

Die Reduktion von Übergewicht ist für die Lymphödem-Prophylaxe essenziell!

Beratung

• Bspw. zu
  • Ernährungsanpassung: Ggf. Vermittlung an Ernährungsberatung, Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
  • Allgemeinen Verhaltensregeln: Bspw. starke UV-Strahlung, Hitze und Kälte vermeiden
  • Kompressionstherapien: Ggf. Vermittlung an Sanitätshäuser, Umgang mit Kompressionsware
  • Sportlichen Aktivitäten: Geeignete Bewegungsmöglichkeiten

• Hereditäres Mammakarzinom (BRCA1/2-Mutation)
• Das fernmetastasierte Mammakarzinom
• Mammakarzinom des Mannes
• Mammakarzinom in der Schwangerschaft
• Mammakarzinom der älteren Patientin

Mittlerweile wurden etliche Gene identifiziert, die mit einem erhöhten Risiko für ein Mammakarzinom einhergehen. Bei den BRCA-Genen handelt es sich jedoch um die am besten belegten Risikogene, die mit einer hohen Lebenszeitprävalenz einhergehen, sodass sich die Empfehlungen v.a. auf diese Mutationen beziehen. Andere Genmutationen (bspw. RAD51C, PALB2) sollten unter Studienbedingungen analysiert werden. Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen folgen einem autosomal-dominanten Erbgang (mit verminderter Penetranz von 80%). ^[44][45]

Karzinomrisiko

Bei Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen besteht ein erhöhtes Risiko v.a. für Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch für Pankreas-, Prostata-, Magen- und Kolonkarzinome).

• Mammakarzinom ^[3]
  • Bei etwa 5–10% aller Mammakarzinome nachweisbar (hereditäres Mammakarzinom)
  • Lebenszeitrisiko: Ca. 60% (bzw. 40% für ein kontralaterales Mammakarzinom)
  • Erkrankungsalter: Im Schnitt 20 Jahre früher als Frauen ohne Mutation im BRCA1/2-Gen
  • Charakteristische Pathologie der BRCA-Karzinome: Häufig besonderer Phänotyp, bei dessen Vorliegen ein genetischer Hintergrund in Betracht gezogen werden sollte
    • BRCA1: Häufig schlecht differenzierter G3-Tumor, triple-negativ mit hohem Ki67-Proliferationsindex (>30%)
      • Invasives Karzinom mit gewissen medullären Eigenschaften (jedoch kein klassisches Vollbild eines medullären Karzinoms)
    • BRCA2: Imponieren eher wie sporadische Tumoren
      • Häufig mäßig differenzierte G2-Tumoren, die HR-positiv sind
• Ovarialkarzinom: 16–55%iges Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken ^[3]

Diagnostik

Zu den Einschlusskriterien für das Mammakarzinom zählt auch das DCIS. Bei den Ovarialkarzinomen werden Borderline-Tumoren, primäre Tuben- und Peritonealkarzinome sowie seröse tubale intraepitheliale Karzinome (STIC) mit berücksichtigt.

• Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom (hohes Erkrankungsrisiko): In einer Linie der Familie mind. ^[3][32]
  • 3 Frauen mit Mammakarzinom
  • 2 Frauen mit Mammakarzinom, wobei mind. eine Frau vor dem 51. Lebensjahr erkrankt sein muss
  • 2 Frauen mit Ovarialkarzinom, Eileiterkarzinom oder primärem Peritonealkarzinom
  • 1 Frau mit Mamma- und Ovarialkarzinom
  • 1 Frau mit Mammakarzinom und 1 Frau mit Ovarialkarzinom
  • 1 Frau ≤35 Jahre mit Mammakarzinom
  • 1 Frau ≤50 Jahre mit bilateralem Mammakarzinom
  • 1 Mann mit Mammakarzinom
  • Bei Patient:innen mit triple-negativem Mammakarzinom ≤59 Jahre ^[3]
  • 1 Frau mit Ovarialkarzinom ≤79 Jahre
  • Prädiktive (vorhersagende) Testung bei bekannter Mutation eines Risikogens für Mamma- oder Ovarialkarzinome in der Familie
• Bei Erfüllung eines Kriteriums (familiäres Mammakarzinom) → Genetische Testung und ggf. Anbindung an ein Zentrum für hereditären Brust- und Eierstockkrebs
  • Durchführung der Testung: Molekulargenetische Blutuntersuchung, zunächst Durchführung bei Indexpatientin
    • Bei positivem Gentest: Intensiviertes Früherkennungsprogramm und ggf. weitere prophylaktische Maßnahmen
    • Bei negativem Gentest: Evaluation des persönlichen Risikos, ggf. dennoch intensivierte Früherkennungsmaßnahmen indiziert

Besonderheiten in der Prävention

• Intensivierte Früherkennungsuntersuchungen
  • Mammografie alle 1–2 Jahre ab 40 Jahren ^[46]
  • MRT der Brust jährlich ab 25 Jahren
  • Ärztliche Tastuntersuchung und Sonografie der Brust alle 6 Monate ab 25 Jahren
  • Regelmäßige Brustselbstuntersuchung
• Fallspezifisches Vorgehen
  • Patientinnen mit BRCA1- bzw. BRCA2-Mutation
    • Präventive bilaterale Mastektomie (PBM) kann erwogen werden, stellt jedoch eine Einzelfallentscheidung dar ^[3]
      • Prophylaktische kontralaterale Mastektomie bei ipsilateralem Mammakarzinom: Reduktion des kontralateralen Karzinomrisikos ^[3]
    • Beidseitige laparoskopische Salpingo-Oophorektomie (Entfernung der Eierstöcke und Eileiter) empfohlen (i.d.R. ab 40 Jahre , ab 35 Jahre optional (bei BRCA1), nach abgeschlossener Familienplanung und mit nachfolgender Hormonersatztherapie bis zum Alter von 50 Jahren) ^[3][45]
      • Nachteil: U.a. großer Eingriff, frühzeitiges Einsetzen klimakterischer Beschwerden
      • Möglicher Vorteil: Vermutlich Risikoreduktion für das Auftreten eines Mammakarzinoms ^[3]

Therapeutische Besonderheiten

• Operative und medikamentöse Therapie sollten entsprechend des sporadischen Mammakarzinoms erfolgen
  • Brusterhaltende Therapie (BET) und Mastektomie sind in ihrem Therapieerfolg als gleichwertig anzusehen
• Betroffene sollten an ein Zentrum für hereditären Brust- und Eierstockkrebs angebunden werden
• Häufig sehr gutes Ansprechen auf Platin-haltige Chemotherapie
• PARP-Inhibitoren: Olaparib unter bestimmten Voraussetzungen als Monotherapie oder in Kombination mit einer endokrinen Therapie ^[47]

Allgemeines

• Therapieansatz: I.d.R. palliativ
• Metastasendiagnostik
  • Bei symptomatischen Patientinnen ^[3]
    • Röntgen-Thorax / CT-Thorax
    • CT, PET-CT oder MRT
    • Knochenszintigrafie
    • Blutbild, Serum-Biochemie oder Tumormarkerbestimmung (CEA und CA-15-3)
  • Histologische Abklärung: Grundsätzlich ist eine (erneute) Prüfung des HER2- und Hormonrezeptorstatus anzustreben ^[48]
• Therapieziel
  • Verlängerung des progressionsfreien Intervalls
  • Verlängerung des Gesamtüberlebens
  • Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle
• Therapieprinzip
  • Ansetzen an tumorspezifischen Targets (bspw. HER2-Status, ER-/PR-Status)
  • Anpassung der Therapie an den individuellen Remissionsdruck

Systemische Therapie nach Therapieform

Antihormonelle (endokrine) Therapie ^[3]

Allgemeines

• Indikationen
  • HR-positive Tumoren
  • Gutes Ansprechen auf eine vorherige antihormonelle Therapie
• Kontraindikationen: Notwendigkeit einer schnellen Remission
• Therapieprinzipien
  • Bei gutem Ansprechen: Verabreichung bis zum Progress, dann alternative endokrin wirksame Substanzen
  • Nicht empfohlen: Antihormonelle Therapie in Kombination mit einer Chemotherapie

Endokrine Therapie bei prämenopausaler Patientin ^[3]

• Therapie der Wahl: Ausschaltung der Ovarialfunktion plus
  • CDK4/6-Inhibitor plus
  • Aromatasehemmer oder Fulvestrant oder Tamoxifen
• Alternative: Ausschaltung der Ovarialfunktion plus Tamoxifen

Endokrine Therapie bei postmenopausaler Patientin ^[3]

• Therapie der Wahl: Aromatasehemmer plus CDK4/6-Inhibitor
  • Alternative: Fulvestrant plus CDK4/6-Inhibitor
• Zweitlinientherapie: U.a. Kombination aus steroidalem Aromatasehemmer Exemestan plus mTOR-Inhibitor Everolimus

Chemotherapie ^[3]

• Indikationen
  • HR-positive Tumoren nach Ausschöpfung aller endokrin wirksamen Substanzen
  • HR-negative Tumoren
  • HR-/HER2-positive Tumoren (dann in Kombination mit einer Antikörper-Therapie)
  • Notwendigkeit einer schnellen Remission
• Kontraindikationen: Schwerwiegende Komorbiditäten, schlechter Allgemeinzustand, mangelnde Compliance
• Therapieprinzipien ^[3]
  • Anhand der aktuellen Leitlinienempfehlungen
  • Wann immer möglich: Monotherapie, bspw. mit Taxanen ^[3]
  • Bei hohem Remissionsdruck: Sequenzielle Chemotherapie (Polychemotherapie oder Kombinationstherapie mit Bevacizumab) ^[3]
• Beurteilung der Toxizität während der Chemotherapie ^[3]
  • Prätherapeutische Wahl eines Messparameters
  • Regelmäßige subjektive und objektive Beurteilung alle 6–12 Wochen
  • Dosierung anhand der aktuellen Leitlinienempfehlungen
• Anpassung der Chemotherapie ^[3]
  • Unterbrechung und/oder Umstellung: Bei Progression und/oder inakzeptabler Toxizität

Antikörpertherapie ^[3][48]

• Indikation: Tumoren mit positivem HER2-Status und ohne kardiale Kontraindikationen
• Erstlinientherapie: Duale Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab in Kombination mit einem Taxan ^[48]
  • Meist 6 Zyklen Chemotherapie (bspw. „Paclitaxel weekly“) mit Umstellung auf duale Blockade als Erhaltungstherapie
  • Zusätzlich bei HR-positiven Tumoren: Endokrine Therapie im Anschluss an Chemotherapie ^[48]
• Zweitlinientherapie: Therapie mit Trastuzumab Emtansin (T-DM1) ^[48]

Therapie von Metastasen bei Mammakarzinom

• Für allgemeine Informationen zur Metastasierung siehe: Metastasierung des Mammakarzinoms
• Die Therapieentscheidung sollte stets in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden und ist vom Einzelfall abhängig!

Therapie von Knochenmetastasen bei Mammakarzinom ^[49]

• Operation + postoperative Radiatio: Methode der Wahl bei
  • Rückenmarkskompression und neurologischer Symptomatik
  • Stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen (mit oder ohne bereits eingetretener Fraktur)
• Operative Therapie, ggf. mit anschließender Strahlentherapie
  • Indikation
    • Pathologische Frakturen (insb. im Bereich der Extremitäten)
    • Rückenmarkskompression
    • Drohende Fraktur
    • Solitäre Spätmetastase
    • Strahlenresistente Osteolysen
    • Therapierefraktäre Schmerzen
• Strahlentherapie: Remineralisierung des Knochens (nach ca. 2 Monaten) ^[50]
  • Indikation
    • Schmerzsymptomatik
    • Bewegungseinschränkung
    • Frakturgefahr (mit Stabilitätsminderung)
    • Nach operativer Stabilisierung
    • Stabile ossäre Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
    • Als Alternative bei Myelonkompression (ohne vorhergehende OP)
• Systemtherapie: Bei stabilen ossären Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
• Weitere Therapieoptionen
  • Ggf. Korsettversorgung bei Wirbelkörperfrakturen
  • Medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten/Denosumab (siehe auch: Knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom)
  • Supportive analgetische Therapie

Therapie von Hirnmetastasen bei Mammakarzinom

• Singuläre/solitäre Metastasen: Sofern möglich Resektion mit anschließender fraktionierter lokaler Bestrahlung oder Radiochirurgie
• Limitierte Anzahl an Metastasen (2–4): Radiochirurgie wenn möglich, sonst Ganzhirnbestrahlung
• Multiple Metastasen: Ganzhirnbestrahlung
• Zusätzlich in jedem Fall
  • Systemische Therapie (Chemo-, Antihormon-, Antikörpertherapie)
  • Glucocorticoide zur Reduktion eines perifokalen Ödems

Therapie von Lungen- und Lebermetastasen bei Mammakarzinom

• Bei kontrollierter hepatischer/pulmonaler Metastasierung und ohne disseminierte Metastasen kann in Einzelfällen eine Behandlung sinnvoll sein
• Bei Pleurakarzinose mit malignem Pleuraerguss: Pleurodese erwägen

• Epidemiologie: 0,5–1% aller diagnostizierten Mammakarzinome ^[3]
  • Siehe auch: Epidemiologie des Mammakarzinoms
• Risikofaktoren ^[3]
  • Höheres Lebensalter
  • Genetische Prädisposition bei ca. 25% der Patienten (v.a. BRCA2, aber auch CHEK2, BRCA1, Klinefelter-Syndrom, RAD51B-Genalterationen)
  • Kryptorchismus, Gynäkomastie, Adipositas, Z.n. Hoden-/Nebenhodenentzündung, Z.n. Strahlenexposition der Brustwand
• Pathologie
  • >90% der Tumoren bei Männern können als ehemals invasives duktales Karzinom klassifiziert werden (jetzt invasives Karzinom ohne speziellen Typ)
  • 97% der männlichen Tumoren sind HR-positiv, 10% HER2-positiv und nur sehr selten triple-negativ ^[3]
  • Ca. 40–95% Androgenrezeptor-positive Tumoren
• Diagnostik
  • Erfolgt analog zur Diagnostik bei Frauen mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Mammografie und Sonografie
  • Es sollte allen Patienten eine genetische Beratung empfohlen werden
  • Ein Früherkennungsprogramm gibt es nicht, kann aber bei Risikopersonen im Einzelfall sinnvoll sein
• Therapie: I.d.R. Mastektomie, ggf. BET möglich
  • Sentinel-Lymphonodektomie entsprechend der Empfehlungen für Frauen
  • Adjuvante Radiotherapie: Bei Tumoren >2 cm, bei axillärem Lymphknotenbefall und bei negativem Hormonrezeptorstatus unabhängig vom OP-Verfahren empfohlen (ggf. +Lymphabflusswege)
  • Adjuvante Antihormontherapie: Bei HR-positivem Mammakarzinom über mind. 5 Jahre, bevorzugt mit Tamoxifen ^[3]
  • Adjuvante Chemo- und Antikörpertherapie: Entsprechend der Empfehlungen für Frauen
  • Bei metastasierter Erkrankung: Behandlung analog zu den Empfehlungen für Frauen ^[3]
• Nachsorge: Analog zu den Empfehlungen für Frauen jährliche bildgebende Diagnostik aufgrund des höheren Risikos für ein kontralaterales Karzinom

• Mammakarzinom während der Schwangerschaft
  • Therapie möglichst ähnlich wie bei nicht-schwangeren Patientinnen
  • Auf eine Antihormon- sowie Antikörpertherapie sollte verzichtet werden
  • Operation: Wie bei nicht-schwangeren Patientinnen möglich
  • Standardchemotherapie: Anthracyclin und Taxan, im 2. und 3. Trimenon möglich
  • Radiotherapie: Nur in Ausnahmen (1. Trimenon bis Anfang 2. Trimenon)
  • Prognose: Bei stadiengerechter Behandlung nicht schlechter als bei nicht-schwangeren Patientinnen
• Schwangerschaft nach Mammakarzinom
  • Unabhängig vom Hormonrezeptorstatus sollte nicht von einer Schwangerschaft nach Mammakarzinom abgeraten werden
  • GnRH-Analoga-Gabe vor und während der Chemotherapie kann zum Fertilitätserhalt beitragen ^[3]
  • Im Falle einer Schwangerschaft vor Therapieende einer endokrinen Therapie sollte diese nach Schwangerschaft und Stillzeit fortgesetzt werden ^[3]

• Vorgehen
  • Lebenserwartung, biologisches Alter, individuelle Behandlungspräferenzen sowie eine Nutzen-Risiko-Abwägung sollten bei älteren Patientinnen besonders berücksichtigt werden
  • Geriatrisches Assessment empfohlen ^[3]
• Therapiemöglichkeiten
  • Operative Therapie: Analog zur jüngeren Patientin empfohlen
    • Bei HR-positivem Karzinom und Gebrechlichkeit: Ggf. primäre Antihormontherapie, wenn Operation nicht möglich
    • Bei HR-negativem Karzinom und Gebrechlichkeit: Ggf. chirurgische Therapie in Lokalanästhesie, primäre Strahlentherapie oder rein palliative Betreuung
  • Antihormontherapie: Bei HR-positiven Karzinomen empfohlen ^[3]
  • Chemotherapie: Bei älteren Patientinnen (>70 Jahre) mit höherem Nebenwirkungsrisiko und Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit verbunden ^[3]
    • Regime mit einer Kombination aus Anthracyclinen und Taxanen ^[3]
    • Paclitaxel-Monotherapie in Kombination mit Trastuzumab kann erwogen werden (bei HER2-positiven Karzinomen und T1–2, pN0) ^[3]
  • Antikörpertherapie: Analog zur jüngeren Patientin mit Trastuzumab empfohlen ^[3]

Für allgemeine Informationen zu DMP siehe auch: Disease-Management-Programme

Voraussetzungen ^[51]

• Histologische Sicherung eines Mammakarzinoms oder lokoregionären Rezidivs (Teilnahme über 10 Jahre bei Rezidivfreiheit )
• Fernmetastasierung eines Mammakarzinoms (dauerhafte Teilnahme)

Aktuelle Anamnese und Diagnostik ^[51]

• Dokumentation
  • Anamnese mit Fokus auf Symptome für
    • Osteoporose
    • Kardiotoxizität
    • Lymphödem
    • Klimakterische Beschwerden
    • Nebenwirkungen auf das Immunsystem
  • Rezidivfreies Überleben
  • Gesamtüberleben
• Vorgesehene Untersuchungen
  • Bei Erstdiagnose siehe: Diagnostik bei Mammakarzinom
  • Körperliche Untersuchung (Lymphödem)
  • Körpergewicht (BMI)

Behandlungsplanung ^[51]

• Prozedere
  • Primärtherapie, siehe:
    • Operative Therapie bei Mammakarzinom
    • Systemische Therapie bei Mammakarzinom
    • Strahlentherapie bei Mammakarzinom
  • Weitere Therapie
    • Adjuvante endokrine Therapie bei positivem Hormonrezeptorstatus, inkl. Abfrage von Nebenwirkungen
    • Bei V.a. Fernmetastasierung: Biopsie zur histologischen Sicherung
    • Bei V.a. Osteoporose unter Aromataseinhibitoren: DXA
    • Empfehlung zu körperlichem Training
• Überweisungen/Einweisung, ggf. Einleitung einer Rehamaßnahme
• Erhöhung der Adhärenz: Durch Information über Verlauf, Einbeziehung in Behandlungsplanung

Erstdokumentation

Folgedokumentation

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 157-2021-1/3: “Losses loom far larger than gains”: Irrationale Risikobewertung in der Medizin
  • GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des frühen Mammakarzinoms - high-risk
  • GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des frühen Mammakarzinoms - low-risk
  • GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
  • GynOnko-Studientelegramm 2019/20: Neue molekularbiologische Therapien des Mammakarzinoms
  • GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des frühen Mammakarzinoms - high-risk
  • GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des frühen Mammakarzinoms - low-risk
  • GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
  • GynOnko-Studientelegramm 2018/19: Neue molekularbiologische Therapien des Mammakarzinoms
  • Studientelegramm 22-2018-2/3: Wenig Muskel, dafür viel Fett: Assoziation mit schlechterem Überleben bei Brustkrebspatientinnen
  • Studientelegramm 08-2017-3/3: Ist Duloxetin wirksam gegen Gelenkschmerzen unter Aromatasehemmern bei Mamma-Ca?
  • Studientelegramm 02-2017-2/4: Kosten-Wirksamkeits-Analyse zur Prävention von Skelettkomplikationen beim metastasierten Mamma-Ca
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 114-2025-2/3: Less frequent breast cancer screening does not correlate with higher breast cancer stage at diagnosis
  • One-Minute Telegram 113-2024-1/2: 2024 U.S. Preventive Services Task Force: summary of recommendations
  • One-Minute Telegram 104-2024-3/3: Get the mammo? Breast cancer screening preferences among women in their 40s
  • One-Minute Telegram 98-2024-1/3: USPSTF update: start breast cancer screening at 40 years of age
  • One-Minute Telegram 47-2022-3/3: How many cases of breast cancer are overdiagnosed through screening?

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• Gesundheitsinformation.de
  • Brustkrebs
  • Metastasierter Brustkrebs
  • Lymphödem bei Brustkrebs

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Mammakarzinom

Mammakarzinom – Teil 1

Mammakarzinom – Teil 2

Tamoxifen

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C50.-: Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

• Inklusive: Bindegewebe der Brustdrüse
• Exklusive: Haut der Brustdrüse (C43.5, C44.5)
• C50.0: Brustwarze oder Warzenhof
  • Morbus Paget der Mamille
• C50.1: Zentraler Drüsenkörper der Brustdrüse
• C50.2: Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse
• C50.3: Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse
• C50.4: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse
• C50.5: Unterer äußerer Quadrant der Brustdrüse
• C50.6: Recessus axillaris der Brustdrüse
• C50.8: Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend
• C50.9: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet

D05.-: Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma]

• Exklusive: Carcinoma in situ der Brustdrüsenhaut (D04.5), Melanoma in situ der Brustdrüse (Haut) (D03.5)
• D05.0: Lobuläres Carcinoma in situ der Brustdrüse
• D05.1: Carcinoma in situ der Milchgänge
• D05.7: Sonstiges Carcinoma in situ der Brustdrüse
• D05.9: Carcinoma in situ der Brustdrüse, nicht näher bezeichnet

N63: Nicht näher bezeichnete Knoten in der Mamma [Brustdrüse]

• Inklusive: Einer oder mehrere Knoten o.n.A. in der Mamma

N64.-: Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

• N64.0: Fissur und Fistel der Brustwarze
• N64.1: Fettgewebsnekrose der Mamma
  • Fettgewebsnekrose (segmentär) der Mamma
• N64.2: Atrophie der Mamma
• N64.3: Galaktorrhoe, nicht im Zusammenhang mit der Geburt
• N64.4: Mastodynie
• N64.5: Sonstige Symptome der Mamma
  • Absonderung aus der Brustwarze
  • Induration der Mamma
  • Retraktion der Brustwarze
• N64.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Mamma
  • Galaktozele
  • Mangelhafte Rückbildung der Mamma (nach Laktation)
• N64.9: Krankheit der Mamma, nicht näher bezeichnet

R92: Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik der Mamma [Brustdrüse]

T85.-:Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate

• Exklusive: Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben (T86.‑)
• T85.7-: Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
  • T85.71: Infektion und entzündliche Reaktion durch Katheter zur Peritonealdialyse
  • T85.72: Infektion und entzündliche Reaktion durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem
  • T85.73: Infektion und entzündliche Reaktion durch Mammaprothese oder -implantat
    • Exklusive: Kapselfibrose der Mamma durch Mammaprothese oder -implantat (T85.82)
  • T85.78: Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
• T85.8-: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert (Unter T82.8 aufgeführte Zustände durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert)
  • T85.81: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem
  • T85.82: Kapselfibrose der Mamma durch Mammaprothese oder -implantat
  • T85.83: Sonstige Komplikationen durch Mammaprothese oder -implantat
  • T85.88: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert

Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen

• Z12.3: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Mamma [Brustdrüse]
  • Exklusive: Routinemäßiges Mammogramm (Z01.6)

Z40.-: Prophylaktische Operation

• Z40.0-: Prophylaktische Operation wegen Risikofaktoren in Verbindung mit bösartigen Neubildungen (Aufnahme wegen prophylaktischer Organentfernung)
  • Z40.00: Prophylaktische Operation an der Brustdrüse [Mamma]
  • Z40.01: Prophylaktische Operation am Ovar
  • Z40.08: Prophylaktische Operation an sonstigen Organen

Z42.-: Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie

• Inklusive: Narbengewebeplastik, Plastische und rekonstruktive Chirurgie nach abgeheilter Verletzung oder Operation
• Exklusive: Plastische Chirurgie: Aus kosmetischen Gründen (Z41.1), Behandlung einer frischen Verletzung - Verschlüsselung der Verletzung - siehe: Alphabetisches Verzeichnis
• Z42.1: Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie der Mamma [Brustdrüse]

Z44.-: Versorgen mit und Anpassen einer Ektoprothese

• Exklusive: Vorhandensein einer Prothese (Z97.‑)
• Z44.3: Versorgen mit und Anpassen einer extrakorporalen Mammaprothese

Z80.-:Bösartige Neubildung in der Familienanamnese

• Z80.3: Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] in der Familienanamnese (Zustände, klassifizierbar unter C50.‑)

Z85.-: Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese

• Exklusive: Medizinische Nachbetreuung und Rekonvaleszenz (Z42–Z51, Z54.‑), Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung (Z08.‑)
• Z85.3: Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] in der Eigenanamnese (Zustände, klassifizierbar unter C50.‑)

Z90.-: Verlust von Organen, anderenorts nicht klassifiziert

• Inklusive: Postoperativer oder posttraumatischer Verlust eines Körperteils, anderenorts nicht klassifiziert
• Exklusive: Angeborenes Fehlen von Organen - siehe: Alphabetisches Verzeichnis
  • Postoperatives Fehlen:
    • Endokrine Drüsen, außer Pankreas (E89.‑)
    • Milz (D73.0)
    • Pankreas (E13.‑)
• Z90.1: Verlust der Mamma(e) [Brustdrüse]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.