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Brustwand

Abstract

Zur Brustwand gehören die Haut, oberflächliche Blutgefäße, Faszien, Muskeln und der knöcherne Thorax, der sich wiederum aus den Rippen, dem Sternum und der Brustwirbelsäule zusammensetzt. Sie wird insb. durch die sog. Intercostalgefäße versorgt, also Leitungsbahnen, die im Zwischenrippenraum verlaufen. Über die Rippengelenke und die Intercostalmuskeln unterstützt der Thorax die Atemmechanik. Die in der Thoraxhöhle liegenden Organe projizieren sich auf bestimmte Stellen der Thoraxwand. Durch Beklopfen der Brustwand kann die Lage der thorakalen Organe orientierend festgestellt werden und es können so Rückschlüsse auf krankhafte Veränderungen gezogen werden. Damit die Lage präzise dokumentiert werden kann, existieren gedachte Hilfslinien, die sich vertikal auf den Thorax projizieren.

Topographie

Durch den Verlauf der Rippen und der Intercostalräume kann die Thoraxwand in transversale (= schräge) Zonen unterteilt werden. Hinzu kommen einige vertikal verlaufende Hilfslinien, die eine Gliederung der Thoraxwand erleichtern.

Vertikale Orientierungslinien der Thoraxwand
Verlauf
Vordere Medianlinie (= Linea mediana anterior) Von der Incisura jugularis zur Symphyse
Sternallinie (= Linea sternalis) Entlang des lateralen Sternumrandes
Parasternallinie (= Linea parasternalis) Zwischen der Sternallinie und der Medioclavicularlinie
Medioclavicularlinie (= Linea medioclavicularis) Durch die Mitte der Clavicula
Vordere Axillarlinie (= Linea axillaris anterior) Durch den höchsten Punkt der vorderen Achselfalte
Mittlere Axillarlinie (= Linea axillaris media) Durch den höchsten Punkt der Axilla
Hintere Axillarlinie (= Linea axillaris posterior) Durch den höchsten Punkt der hinteren Achselfalte
Scapularlinie (= Linea scapularis) Senkrecht durch den unteren Winkel der Scapula
Paravertebrallinie (= Linea paravertebralis) Senkrecht durch die Processus transversi der Wirbelsäule
Hintere Medianlinie (= Linea mediana posterior) Vom Dornfortsatz C7 nach kaudal

Knöcherner Aufbau

Da die erste Rippe nicht tastbar ist, beginnt man mit der Zählung der Rippen am Angulus sterni, an dem die 2. Rippe ansetzt!

Rippen

Halsrippe und Thoracic-Outlet-Syndrom
Durch eine Störung der Rippenanlage ist bei einigen Menschen am siebten Halswirbel statt des Tuberculum anterius eine sog. "Halsrippe" ausgebildet. Ist eine solche Halsrippe sehr lang, kann als Folge ein Thoracic-Outlet-Syndrom auftreten. Unter diesem Namen werden Engpasssyndrome zusammengefasst, die dadurch entstehen, dass die unteren Fasern des Plexus brachialis und die A. subclavia auf ihrem Weg zur Axilla in einem sehr spitzen Winkel über die Halsrippe hinweg ziehen müssen. Durch verschiedene Bewegungen, bspw. beim Koffertragen, können die Strukturen noch enger an die Halsrippe gedrückt werden, wodurch es zu Durchblutungsstörungen (z.B. Blässe, Pulslosigkeit, Schmerzen) und Sensibilitätsstörungen (z.B. Dysästhesien und Muskelschwäche) kommen kann. Bei geringer Symptomatik wird i.d.R. zunächst ein konservativer Therapieansatz mittels Physiotherapie durchgeführt. Verbessern sich die Symptome dadurch jedoch nicht, kann eine chirurgische Resektion der Halsrippe erfolgen. Analog zur Halsrippe kann durch eine fehlerhafte Rippenanlage auch statt des Processus costalis eine sog. Lendenrippe am 1. Lendenwirbel auftreten.

Sternum

Das Sternum (= Brustbein) ist ein abgeplatteter Knochen, der aus drei Abschnitten besteht.

Gelenke und Bänder der Rippen

Die Rippengelenke dienen der Atemmechanik und werden durch einige Bänder verstärkt.

Rippengelenke

Costovertebralgelenke (= Articulationes costovertebrales)

Sternocostalgelenke

Die Rippen 8 bis 10 sind nur indirekt mit dem Sternum verbunden; ihr Knorpel zieht zum Knorpel der 7. Rippe, wodurch der Rippenbogen gebildet wird.

Bänder der Rippengelenke

Es gibt einige verstärkende Bänder, die die Rippengelenke mit den Brustwirbeln und dem Sternum verbinden.

Mechanik der Rippengelenke

Die Gelenke der Rippen unterstützen die Inspiration und die Exspiration. Durch ihre anatomische Form sind die Rippenkopf- und Sternocostalgelenke Kugelgelenke und die Rippenquerfortsatzgelenke Radgelenke. Funktionell sind die Rippengelenke durch ihre straffe Bandfixierung jedoch deutlich weniger beweglich.

Bei der Inspiration werden die Rippenknorpel elastisch verformt und die Bänder angespannt. Durch die elastischen Rückstellkräfte dieser Strukturen kann dann die Exspiration unterstützt werden!

Thoraxformen
Kinder haben physiologischerweise einen sehr breiten Thorax mit einer geringen Neigung der oberen Thoraxapertur. Im Alter senken sich die Rippen und der obere Teil des Thorax neigt sich nach vorn (= Brustkyphose). Da die Rippen über Gelenke mit dem Sternum und der Brustwirbelsäule verbunden sind, führen Verformungen der Wirbelsäule immer auch zu einer Veränderung der Thoraxform. Eine sehr häufige Thoraxdeformität ist die sog. Trichterbrust . Hierbei handelt es sich um eine genetisch bedingte Fehlbildung, bei der es zu einer trichterförmigen Einziehung der vorderen Thoraxwand insb. unterhalb des Sternums kommt. In den meisten Fällen stellt dies in erster Linie eine kosmetische Beeinträchtigung dar (ggf. mit einer damit einhergehenden psychischen Belastung). Um möglichen kardiopulmonalen Beschwerden entgegenzuwirken, sollten die Patienten allerdings frühzeitig mit Atemgymnastik und Krankengymnastik beginnen.

Intercostalmuskeln und Faszien

Intercostalmuskulatur

Die Muskulatur in den Intercostalräumen dient zum einen der Abdichtung dieser Räume und zum anderen spielt sie eine wichtige Rolle für die Atemmechanik. Zwischen den Mm. intercostales interni und Mm. intercostales intimi verläuft die Bindegewebsloge der Intercostalgefäße und -nerven, die die beiden Muskeln voneinander trennt.

Ursprung Ansatz Innervation Funktion
Mm. intercostales externi
  • Rippenunterrand
  • Oberrand der nächsttieferen Rippe
  • Etwas ventral/distal vom Ursprung
  • Nn. intercostales 1–11
Mm. intercostales interni
  • Rippenoberrand
Mm. intercostales intimi
  • Rippenoberrand
  • Nn. intercostales 4–11

Mm. subcostales
  • Dorsaler Bereich des Rippenoberrandes
  • Unterrand 2–3 Rippen höher
  • Ventral vom Ursprung
M. transversus thoracis
  • Nn. intercostales 2–6

Die Brustwandmuskeln, die den ventralen Teil der Rippen anheben, dienen der Inspiration und die, die diesen Teil senken, der Exspiration!

Faszien

Die Brustwand wird außen von der Fascia thoracica externa und innen von der Fascia endothoracica bedeckt.

Leitungsbahnen

Die Versorgung der Brustwand erfolgt insb. durch die sog. Intercostalgefäße, also Leitungsbahnen, die im Zwischenrippenraum verlaufen. Es gibt dementsprechend in jedem Intercostalraum eine Intercostalarterie, eine Intercostalvene und einen Intercostalnerv. Die Strukturen verlaufen am unteren Rand der Rippen, wo sie durch den Sulcus costae geführt werden. Für die arterielle Versorgung, bzw. den venösen Abfluss der ventralen Brustwand, spielt zudem die A. bzw V. thoracica interna eine wichtige Rolle.

Gefäßversorgung
Arteriell
Venös
Innervation
Sensibel
Lymphabfluss
Lymphstationen
  • Gruppe der Nll. thoracis
    • Dorsal und lateral: Nll. intercostales in den Ductus thoracicus
    • Ventral: Nll. parasternales in den Truncus subclavius

Die V. intercostalis verläuft im Sulcus costae kranial, die A. intercostalis in der Mitte und der N. intercostalis kaudal!

Unter jeder Rippe parkt ein VAN – Aufbau der Gefäß-Nerven-Straße unter den Rippen von kranial nach kaudal: VeneArterie – Nerv.

Projektion der Thoraxorgane

Die thorakalen Organe projizieren auf bestimmte Stellen der Thoraxwand, wobei die Lage des Herzens und der Lunge durch ein Beklopfen der Brustwand (Perkussion) orientierend abgeschätzt werden kann.

Projektion des Herzens

Projektion des Herzens auf den Thorax
Rechts Kranial Ansatz 3. Rippe, 2 cm parasternal rechts
Kaudal Ansatz 6. Rippe, 2 cm parasternal rechts
Links Kranial Ansatz 3. Rippe, 2 cm parasternal links
Kaudal 5. Intercostalraum links, 2 cm medial der Medioclavicularlinie

Zur Projektion der Herzklappen und zur Auskultation der Herztöne siehe LK Untersuchungsmethoden in der Kardiologie.

Herzdämpfung

Orientierend können Herzgröße und Herzlage durch eine Perkussion des Thorax abgeschätzt werden. Das Prinzip beruht darauf, dass der Klopfschall über dem Herzen gedämpft ist und sich gegen die luftgefüllte Lunge gut abgrenzen lässt, über der der Klopfschall sonor (hohl und laut) ist.

Projektion der Lunge und des Zwerchfells

Bei der Projektion der Lunge unterscheidet man zwischen der Atemruhelage und der Lage während der Atemphasen (Atemverschieblichkeit).

Kaudale Grenzen in Atemruhelage

Sternallinie Medioclavicularlinie Vordere Axillarlinie Mittlere Axillarlinie Hintere Axillarlinie Scapularlinie Paravertebrallinie
Pleura parietalis 6. Rippe 7. Rippe 8. Rippe 9. Rippe 10. Rippe 11. Rippe 12. Rippe
Lunge 6. Rippe 6. Rippe 7. Rippe 8. Rippe 9. Rippe 10. Rippe 11. Rippe

Die Pleurakuppeln (Cupulae pleurae) projizieren sich bezogen auf die ventrale Wand des Brustkorbs ca. 2 cm oberhalb der Clavicula!

Atemverschieblichkeit

Die Lungengrenzen verändern sich abhängig von der Atemphase Bei Inspiration stehen sie tiefer und bei Exspiration höher, da die Lungen die Höhenänderung des Zwerchfells passiv mitmachen.

Projektion der Zwerchfellkuppel bei Kontraktion
Rechts Höhe der 7. Rippe (BWK 11)
Links Zwischen 7. und 8. Rippe (BWK 12)
Projektion der Zwerchfellkuppel bei Relaxation
Rechts Höhe der 4. Rippe (BWK 8)
Links Zwischen 4. und 5. Rippe (BWK 9)

Lungenlappengrenzen

Da bei einigen Erkrankungen nicht die gesamte Lunge, sondern nur einzelne Lappen betroffen sein können (z.B. bei der sog. Lobärpneumonie), ist es wichtig, auch die einzelnen Lungenlappengrenzen zu unterscheiden. Sie verlaufen schräg von hinten-oben nach vorne-unten.

Zur Auskultation der Lunge siehe LK Klinische Untersuchung der Lunge.

Perkussion der Lunge
Da die Lunge ein luftgefüllter Raum ist, kann ihr Gewebe gut durch Perkussion ermittelt werden. Eine gesunde Lunge erzeugt beim Beklopfen einen "sonoren Klopfschall", also einen relativ hohlen und lauten Ton. Ist der Ton noch lauter und hohler als normal (hypersonorer Klopfschall), weist dies auf einen übermäßigen Luftgehalt der Lunge hin (z.B. bei Asthma bronchiale oder einem Pneumothorax). Ist der Klopfschall dumpfer und leiser als bei einer gesunden Lunge (hyposonorer Klopfschall), zeigt dies einen vermehrten Flüssigkeitsgehalt in der Lunge (z.B. bei einer Pneumonie oder einem Pleuraerguss). Das Klopfschallfeld der Lunge, also der Bereich, der durch die Perkussion ermittelt werden kann, entspricht jedoch nicht der gesamten Ausdehnung der Lunge, da nur die gut belüfteten Bereiche einen sonoren Klopfschall ergeben. Gut beurteilt werden kann mithilfe der Lungenperkussion die Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen. Hierzu beklopft man die Körperoberfläche über den Lungengrenzen zum Vergleich einmal bei tiefer Inspiration und einmal bei Exspiration.

Entwicklung des Thoraxskeletts

Entwicklung der Rippen

  • Entwicklung aus Blastemen
    • Die Rippenblasteme werden von Sklerodermzellen gebildet, die in die Somatopleura gewandert sind
    • Es entsteht eine segmentale Gliederung der Brustwand: Rippen sind unisegmentale Strukturen
    • Verknöcherung der Rippen: Beginn mit dem Ende des 2. Embryonalmonats

Entwicklung des Sternums

Wiederholungsfragen zum Kapitel Brustwand

Knöcherner Aufbau

Was ist der sog. Angulus sterni und welcher Rippe dient er als Ansatzpunkt?

Gelenke und Bänder der Rippen

Welche Strukturen artikulieren in den beiden Costovertebralgelenken jeweils miteinander?

Leitungsbahnen

In welcher Anordnung und mit welchem Bezug zur zugehörigen Rippe verlaufen die Interkostalgefäße und -nerven?

Projektion der Thoraxorgane

Entlang welcher Rippen verlaufen in etwa die Fissura obliqua und die Fissura horizontalis der Lunge?

Wohin projizieren sich die Pleurakuppeln bezogen auf die ventrale Wand des Brustkorbs?

Auf Höhe welcher Rippen schneiden die kaudalen Pleura- bzw. Lungengrenzen jeweils die Scapular-, Medioclavicular- und mittlere Axillarlinie (in Atemruhelage)?

Eine Sammlung von allgemeineren und offeneren Fragen zu den verschiedenen prüfungsrelevanten Themen findest du im Kapitel Beispielfragen aus dem mündlichen Physikum.