Schizophrenie

Die Schizophrenie ist ein Krankheitsbild, bei dem - abhängig von der Verlaufsform - verschiedene Psychopathologien eine komplexe Symptomatik verursachen. In der Regel sind Teile der Wahrnehmung, des Denkens, der Ich-Umwelt-Grenzen, des Affektes und der Psychomotorik gestört. Die sich daraus ergebenden vorherrschenden Symptome sind in erster Linie Halluzinationen (vor allem akustisch), Wahn und Ich-Störungen. Neben diesen „Positivsymptomen“ kann die Schizophrenie auch mit „Negativsymptomen“ wie Affektverflachung und sozialem Rückzug einhergehen.

Die Diagnosestellung erfolgt anhand der Kriterien des ICD-10-Katalogs. Dabei wird die „klassische“ paranoide Schizophrenie von anderen Schizophrenieformen (z.B. hebephren, kataton) und wahnhaften Störungen unterschieden.

Therapeutisch werden hauptsächlich Substanzen aus der Gruppe der Antipsychotika eingesetzt, die vor allem über einen Dopaminantagonismus am D₂- und/oder D₄-Rezeptor ihre Wirkung entfalten. Die Therapie mit Antipsychotika sollte zunächst in einschleichender Dosierung als Monotherapie erfolgen. Die Wahl des Antipsychotikums sollte dabei individuell unter Beachtung der Nebenwirkungen (typische Antipsychotika → EPS, atypische Antipsychotika → verschiedene Nebenwirkungen wie z.B. metabolisches Syndrom, QT-Zeit-Verlängerung, etc.) entschieden werden.

• Lebenszeitprävalenz
  • Weltweit: 0,5–1,6%
  • Lebenszeitprävalenzen sind bei familiärer Belastung erhöht
    • Kinder schizophrener Eltern
      • Wenn ein Elternteil erkrankt: 5–10%
      • Wenn beide Elternteile erkranken: 40–50%
    • Eineiige Zwillinge: 40–50%
    • Zweieiige Zwillinge: 10–20%
    • Geschwister: 5–10%
• Geschlecht
  • Lebenszeitrisiko: ♂ = ♀
• Alter: Bevorzugtes Auftreten im jungen Erwachsenenalter zwischen 16 und 35 Jahren

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine Erkrankung multifaktorieller Genese, wobei das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell einen erklärenden Ansatz für das Entstehen bietet.

• Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell
  • Vulnerabilität: Es wird davon ausgegangen, dass weit vor den ersten klinischen Symptomen eine neuropsychologische Anfälligkeit für eine Schizophrenie vorliegt
  • Stress: Endogene (z.B. hormonelle Umstellungen) und exogene Umweltfaktoren
    • Cannabiskonsum stellt einen bekannten „Trigger“ für die Auslösung der Schizophrenie dar
  • Coping : In der Stresssituation reichen die Coping-Fähigkeiten nicht mehr aus, um mit den entstandenen wahnhaften Symptomen umzugehen

Einteilung nach K. Schneider

Symptome 1. Ranges

• Ich-Störungen mit Fremdbeeinflussungserleben: Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, andere Fremdbeeinflussungserlebnisse
• Wahnwahrnehmungen
• Akustische Halluzinationen
  • Kommentierende Stimmen
  • Dialogisierende Stimmen
  • Imperative Stimmen

Symptome 2. Ranges

• Andere Formen der akustischen Halluzinationen: Insbesondere Akoasmen
• Halluzinationen anderer Sinnesmodalitäten: Optisch, olfaktorisch, gustatorisch
• Wahneinfälle
• Andere Wahnstörungen
• Affektstörungen: Verstimmung, Affektverflachung, Gefühlsverarmung, Ratlosigkeit

Einteilung nach Positiv-Negativ-Symptomatik

Positivsymptome

Positivsymptome sind produktive Symptome, die durch die Schizophrenie ausgelöst werden. Vereinfacht gesagt: Im Vergleich zum „Normalzustand“ kommt etwas dazu.

• Wahnhaftes paranoides Erleben
• Akustische Halluzinationen
• Ich-Störungen
• Formale Denkstörungen
• Hyperkinetische katatone Symptome

Negativsymptome

Als Negativsymptome bezeichnet man nicht-produktive Symptome der Schizophrenie, die primär mit Einschränkungen des normalen Erlebens einhergehen. Vereinfacht gesagt: Im Vergleich zum „Normalzustand“ wird etwas abgezogen.

• Knick in der Lebenslinie
• Affektverflachung
• Emotionaler und sozialer Rückzug
• Antriebsminderung
• Hypokinetische katatone Symptome

Die verschiedenen Formen unterscheiden sich durch ihre Symptomatik. Am häufigsten ist die paranoide Schizophrenie, weshalb diese meist gleichbedeutend mit dem Begriff Schizophrenie steht.

Paranoide Schizophrenie (F20.0)

• Klinik
  • Wahnvorstellungen
  • Akustische Halluzinationen
  • Siehe auch: Klinik
• Erkrankungsalter: Junges Erwachsenenalter (20–30 Jahre)

Hebephrene Schizophrenie (F20.1)

• Klinik
  • Hebephrenie: Störung des Affektes mit unpassendem, läppischem Verhalten und Äußerungen
  • I.d.R. keine halluzinatorischen Symptome
  • Auffällige Persönlichkeit: Vorliebe für Philosophie, Religion und andere abstrakte Themen
• Erkrankungsalter: Adoleszenzalter (15–25 Jahre)
• Schlechte Prognose: Häufig Übergang in paranoide Schizophrenie

Katatone Schizophrenie (F20.2)

Bei der katatonen Schizophrenie stehen psychomotorische Störungen im Vordergrund, die einerseits mit einer überschießenden Erregung und andererseits mit Stupor einhergehen können

• Klinik der Katatonie: Syndrom aus motorischen und psychischen Symptomen
  • Psychisch
    • Mutismus
    • Negativismus
    • Echolalie und Echopraxie
  • Motorisch
    • Akinese, Stupor
    • Manierismen
    • Haltungsstereotypien
      • Katalepsie ≈ Haltungserstarren
        • Körperhaltungen werden lange vom Patienten beibehalten, auch wenn sie unangenehm sind und die Patienten körperlich in der Lage wären, die Haltung zu verändern
          • Beispiel: Oreiller psychique (franz. = „psychisches Kopfkissen“)
      • Flexibilitas cerea (von lat. flexibilitas = „Biegsamkeit“ und cereus = „wächsern“): Bei passiver Bewegung durch den Untersucher fällt eine wächserne, zähe Beweglichkeit der Gliedmaßen bedingt durch einen erhöhten Muskeltonus auf
    • Bewegungsstereotypien
      • Repetitive Bewegungen, die keinerlei Funktion erfüllen (z.B. Hände schütteln, wiegende Rumpfbewegungen, sich selbst schlagen)
    • Katatone Erregung: Raptus
• Erkrankungsalter: Adoleszenz (15–25 Jahre)
• Komplikationen
  • Perniziöse Katatonie: Geht ein katatoner Stupor mit Fieber einher, spricht man von der malignen oder perniziösen Katatonie. Ohne intensivmedizinische Betreuung und adäquate Therapie endet sie häufig letal
    • Wichtige DD: Malignes neuroleptisches Syndrom
      • Katatones Dilemma: Die Abgrenzung einer perniziösen Katatonie vom malignen neuroleptischen Syndrom ist nicht immer einfach und wird als katatones Dilemma bezeichnet: Da Antipsychotika einerseits die Ursache des malignen neuroleptischen Syndroms und andererseits aber auch ein wichtiger Bestandteil der Katatonietherapie sind, kann eine Fehldiagnose lebensbedrohliche Folgen haben
• Therapie
  • Perniziöse Katatonie und therapieresistenter katatoner Stupor: Elektrokonvulsionstherapie
  • Benzodiazepine in Kombination mit Antipsychotika (nach Ausschluss eines malignen neuroleptischen Syndroms) : Z.B. Lorazepam in Kombination mit Haloperidol

Weitere Schizophrenieformen

• Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3)
  • Klinik: Die undifferenzierte Schizophrenie beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem die Kriterien für eine Schizophrenie zwar erfüllt sind, jedoch keine Zuordnung zur paranoiden, hebephrenen oder katatonen Schizophrenie möglich ist
• Schizophrenes Residuum (F20.5)
  • Klinik
    • Chronische Minussymptomatik (Affektverflachung, sozialer Rückzug etc.) über mindestens 12 Monate
    • Mindestens eine diagnostizierte schizophrene Episode in der Vorgeschichte
    • DD: Chronisch depressives Syndrom, Demenz, organische Psychosen etc.
• Schizophrenia simplex (F20.6)
  • Klinik
    • Progrediente Negativsymptomatik: Verhaltensauffälligkeiten, inadäquate Affekte
    • Positivsymptomatik (Halluzinationen, Wahn) im Verlauf möglich, kann jedoch auch fehlen
• Zönästhetische Schizophrenie: Im Vordergrund stehen die Zönästhesien

Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23)

• Akute schizophreniforme psychotische Störung (F23.2)
  • Klinik
    • Symptome einer Schizophrenie bestehen weniger als einen Monat, wobei die ICD-10-Kriterien für eine Schizophrenie in diesem Monat erfüllt sind
    • Dauern die Symptome länger als einen Monat an, ist die Diagnose einer Schizophrenie (F20) zu stellen
  • Therapie: Eine Therapie mit Antipsychotika führt in der Regel zu einem raschen Sistieren der Symptomatik
• Akute polymorphe psychotische Störung (F23.0, F23.1)
  • Klinik
    • Halluzinationen, Wahnphänomene und Wahrnehmungsstörungen sind vorübergehend vorhanden und können innerhalb kürzester Zeit (Stunden bis Tage) wechseln
    • Die Störung beginnt abrupt und endet ebenso abrupt nach einigen Tagen
    • Werden die Kriterien einer Schizophrenie erfüllt, so wird die Diagnose F23.1 gestellt, ansonsten wird die Erkrankung mit F23.0 kodiert
  • Therapie: Eine Therapie mit Antipsychotika führt in der Regel zu einem raschen Sistieren der Symptomatik

Diagnosekriterien

Nach den ICD-10-Diagnosekriterien müssen folgende Kriterien für mindestens einen Monat kontinuierlich bestehen.

Mindestens eines der folgenden Kriterien (angelehnt an die ICD-10-Diagnosekriterien):

1. Ich-Störungen: Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung
2. Wahnphänomene: Verfolgungswahn, Kontrollwahn, Vergiftungswahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen
3. „Bizarrer“ Wahn: Anhaltend, kulturell unangemessen oder völlig unrealistisch, z.B. übermenschliche Kräfte zu besitzen
4. Akustische Halluzinationen: Kommentierende oder dialogische Stimmen, oder Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen

Oder mindestens zwei der folgenden Kriterien (angelehnt an die ICD-10-Diagnosekriterien):

5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
6. Formale Denkstörungen: Gedankenabreißen und Einschiebungen in den Gedankenfluss, Denkzerfahrenheit, Danebenreden, Neologismus
7. Katatone Symptome: Symptome wie Stupor, Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Erregung
8. Negativsymptome: Auffällige Apathie, Sprachverarmung, inadäquater Affekt und sozialer Rückzug
9. Gravierende Veränderungen im Verhalten: Ziellosigkeit, Trägheit

Diagnostik zum Ausschluss einer organisch bedingten Psychose ^[1]

Folgende Diagnostik sollte nach Empfehlung der S3-Leitlinie bei der Erstmanifestation einer Schizophrenie in jedem Fall durchgeführt werden:

• Ausführliche körperliche und neurologische Untersuchung
• Labordiagnostik
  • Blutbild inkl. Differentialblutbild
  • CRP
  • Leber- und Nierenwerte
  • TSH
  • Drogenscreening
• Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT)

Bei entsprechendem Verdacht auf einen raumfordernden oder entzündlichen Prozess sollten zusätzlich folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• HIV-Test
• Lues-Serologie
• Liquorpunktion
• EKG
• EEG
• Röntgen-Thorax

Schizotype Störung (Schizotype Persönlichkeit, schizotype Persönlichkeitsstörung, F21)

Bei der schizotypen Störung handelt es sich im weiteren Sinne um eine Persönlichkeitsstörung, bei der die Betroffenen ein exzentrisches Verhalten mit paranoid bizarren Ideen und Anomalien des Denkens zeigen, die auf Dritte schizophren wirken. Typisch sind ein verminderter Affekt, ein im Vergleich zur Gesellschaftsnorm seltsames Verhalten und sozialer Rückzug. Es kommt in regelmäßigen Abständen zu psychose-ähnlichen Episoden mit Wahnideen und akustischen Halluzinationen, die sich von selbst limitieren und nicht die Konsequenzen einer paranoiden Schizophrenie haben.

Wahnhafte Störung (F22)

Die wahnhaften Störungen sind durch einen langandauernden Wahn als einziges oder deutlich im Vordergrund stehendes Symptom gekennzeichnet, wobei die ICD-10-Kriterien einer paranoiden Schizophrenie oder einer anderen Diagnose mit wahnhafter Komponente nicht erfüllt sind.

• Klinik: Die Symptome müssen über mindestens drei Monate vorliegen
  • Wahn als Hauptkriterium: Der Wahn ist selten durch paranoide und bizarre Eigenschaften charakterisiert, typischer sind Wahnsysteme (systematisierter Wahn), bei denen zahlreiche aktuelle Lebensereignisse miteinander verknüpft sind
  • I.d.R. keine Halluzinationen

Induzierte wahnhafte Störung (Folie à deux, F24)

Bei der induzierten wahnhaften Störung handelt es sich um eine wahnhafte Störung, die zwei Personen betrifft, die in einem engen emotionalen Verhältnis zueinander stehen. Eine der beiden Personen leidet dabei unter einer psychotischen Störung meist mit Wahnvorstellung. Bei der anderen Person kommt es zum symbiontischen Wahn, d.h. sie entwickelt den gleichen Wahn wie der erkrankte Partner. Bei Trennung des Paares ist auch mit einem Rückgang des symbiontischen Wahns zu rechnen.

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

• Behandlungsziel: Das Behandlungsziel ist ein von der schizophrenen Symptomatik weitestgehend unabhängiges Leben in Selbstbestimmung. Im Vordergrund steht die Pharmakotherapie, die supportiv von psychotherapeutischen und sozialen Maßnahmen begleitet wird
• Vorgehen: Klinischer Verdacht → Ausschluss organischer Ursachen und Diagnosestellung → Individuelle Wahl eines zugelassenen Antipsychotikums unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen → Beginn einer Monotherapie (Dosierung einschleichen)
• Supportive Maßnahmen
  • Psychoedukation
  • Kognitive Verhaltenstherapie
  • Familientherapie
  • Soziale Maßnahmen: Tageskliniken, Berufliche Wiedereingliederungsverfahren, soziale supportive Maßnahmen
• Anpassung an besondere Situationen: Situative und körperliche Veränderungen (z.B. hormonelle Veränderungen durch Menstruationszyklus, Schwangerschaft oder Menopause) können die Symptomatik beeinflussen, so dass ggf. eine Therapieanpassung erforderlich ist

Medikamentöse Pharmakotherapie

• Antipsychotika
  • Atypische Antipsychotika: Atypische Antipsychotika zeigen zwar weniger EPS, dafür aber vermehrt andere Nebenwirkungen (metabolisches Syndrom, QT-Zeit-Verlängerung, etc.). Clozapin ist das einzige „echte“ Atypikum, da es als einziger Wirkstoff der Antipsychotika keine Wirkung am D₂-Rezeptor zeigt
    • Z.B.: Olanzapin, Clozapin, Risperidon
  • Typische Antipsychotika
    • Hochpotente Antipsychotika: Diese Substanzklasse ist in der Akutbehandlung eine sehr wichtige Option, da sie eine gute Wirksamkeit gegen eine akute Plus-Symptomatik (paranoide Ideen, Halluzinationen) und Unruhezustände zeigt. So können Zwangsmaßnahmen für den Patienten vermieden und die langfristige Prognose verbessert werden
      • Z.B.: Haloperidol
    • Niedrig- und mittelpotente Antipsychotika: Aufgrund ihrer begrenzten antipsychotischen Wirkung werden sie zur antipsychotischen Therapie nur noch selten eingesetzt. Ihre antihistaminerge Wirkung wird aber zur Sedierung bei Unruhe und Schlafstörungen genutzt
      • Z.B.: Levomepromazin, Melperon
• Benzodiazepine: Sedierung bei akuten Angst-, Unruhe- und katatonen Zuständen.
  • Z.B.: Lorazepam
• Antidepressiva: Supportiv bei depressiver Symptomatik

Postschizophrene Depression (F20.4)

• Definition: Depressive Episode, die innerhalb eines Jahres nach einer schizophrenen Episode auftritt
• Folgende Kriterien müssen erfüllt werden
  • Diagnosekriterien einer Schizophrenie wurden innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt – zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen noch schizophrene Symptome vor, die Diagnosekriterien werden jedoch nicht mehr erfüllt
  • Diagnosekriterien einer depressiven Episode werden seit mind. zwei Wochen erfüllt und dominieren das Krankheitsbild
  • Komplikation: Erhöhtes Suizidrisiko

Suizidalität

• Risikoerhöhung ^[2]
  • 5% der Patienten mit Schizophrenie versterben an einem Suizid
  • Ca. 10-fach erhöhtes Suizidrisiko im Vergleich mit dem Bevölkerungsdurchschnitt
• Insb. im Zusammenhang mit
  • Akustischen Halluzinationen im Sinne imperativer Stimmen
  • Wahnsymptomen
  • Postschizophrener Depression (s.o.)
• Siehe hierzu auch: Suizidalität im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Der langfristige Verlauf einer Schizophrenie lässt sich vor allem zu Beginn der Erkrankung nur schwer vorhersagen. Jedoch konnten in Studien eine Reihe negativer bzw. positiver Prädiktoren für den Verlauf einer Schizophrenie ermittelt werden, von denen im Folgenden eine Auswahl vorgestellt wird.

• Prädiktoren für einen ungünstigeren Verlauf
  • Alleinstehend
  • Männlich
  • Sozial schlecht integriert
  • Schleichender Krankheitsbeginn
  • Negativsymptomatik
  • Häufigere und länger andauernde schizophrene Episoden
• Prädiktoren für einen günstigeren Verlauf
  • Verheiratet
  • Weiblich
  • Extrovertierte Persönlichkeitszüge
  • Sozial gut integriert
  • Akuter Krankheitsbeginn
  • Seltenere und eher kürzere schizophrene Episoden

• Emil Kraepelin: Erstbeschreiber der Schizophrenie, die er als Dementia praecox bezeichnete
• Eugen Bleuler: Bleuler prägte den Begriff Schizophrenie, da er feststellte, dass die Erkrankung keine frühzeitige Demenz, sondern ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt
• Kurt Schneider: Begründer der Symptome 1. und 2. Ranges