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Endometriumkarzinom (Gebärmutterkörperkrebs…)

Abstract

Das Endometriumkarzinom gehört deutschlandweit zu den häufigsten Karzinomen der Frau mit einem Erkrankungsgipfel bei 75–79 Jahren. Als wichtiger Risikofaktor gilt u.a. ein langjährig erhöhter Östrogenspiegel. Bei den Vorstufen des Endometriumkarzinoms werden die Endometriumhyperplasien mit und ohne Atypien unterschieden. Das Leitsymptom ist (schon im Frühstadium) die atypische vaginale Blutung, während Schmerzen initial zumeist nicht zu erwarten sind.

Diagnostisch steht die vaginale Sonographie im Vordergrund, die Diagnosesicherung erfolgt i.d.R. mittels Hysteroskopie und Abrasio oder Biopsie. Grundlage der Therapie ist eine komplette Hysterektomie mit Adnexektomie. Bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch kann ggf. ein konservatives Vorgehen gewählt werden. Aufgrund der meist frühzeitigen Diagnose hat das Endometriumkarzinom eine gute Prognose.

Epidemiologie

  • Inzidenz [1]
    • Ca. 10.900 Neuerkrankungen pro Jahr
    • Gehört zu den häufigsten Karzinomen bei Frauen
  • Erkrankungsgipfel: 75–79 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Es werden Typ-1-Tumoren (östrogenabhängig, 90%) und Typ-2-Tumoren (östrogenunabhängig, 10%) Tumoren unterschieden.

Risikofaktoren für Typ-1-Tumoren [1]

Die Risikofaktoren für die Entwicklung östrogenabhängiger Tumoren lassen sich durch eine lang andauernde Östrogenwirkung auf das Endometrium erklären und ähneln den Risikofaktoren des Mammakarzinoms.

Risikofaktoren für Typ-2-Tumoren [3]

Hereditäre Risikofaktoren

Protektive Faktoren

Niedrige Östrogen- und hohe Gestagen- bzw. Progesteronspiegel wirken protektiv.

Symptome/Klinik

Allgemeines

Die maligne Entartung des Endometriums präsentiert sich klinisch bereits im Frühstadium durch vaginale Blutungen .

  • Postmenopausal: Vaginale Blutungen [4]
  • Prämenopausal: Atypische vaginale Blutungen (Metrorrhagien, neu aufgetretene Menorrhagie und/oder Hypermenorrhoe)
  • Fluor: Blutiger, fleischwasserfarbener Ausfluss

Die meisten Endometriumkarzinome werden im Stadium I diagnostiziert!

Metastasierung

Verlaufs- und Sonderformen

Synchrones Endometrium- und Ovarialkarzinom (SEOC)

Das Risiko von jungen Patientinnen mit Endometriumkarzinom ein synchrones Ovarialkarzinom zu entwickeln wird mit 11–36% angegeben. [5]

Stadien

TNM-Klassifikation FIGO-Stadien Definition
TX Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Primärtumor nachweisbar
T1 I Begrenzt auf das Corpus uteri
T1a IA Begrenzt auf Endometrium / Infiltration <50% des Myometriums
T1b IB Infiltration ≥50% des Myometriums
T2 II Infiltration des Zervixstatus
T3 und/oder N1 III Organüberschreitendes Wachstum
T3a IIIA Befall der Serosa und/oder Adnexe (direkt oder als Metastasen)
T3b IIIB Befall der Vagina und/oder Parametrien (direkt oder als Metastasen)
N1 IIIC Becken- und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen
IIIC1 Beckenlymphknotenmetastase
IIIC2 Paraaortale Lymphknotenmetastasen
T4 IVA Infiltration von Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
M1 IVB Fernmetastasen

Diagnostik

Basisdiagnostik bei klinischen Auffälligkeiten

I.d.R. stellen sich die Patientinnen mit Blutungsstörungen vor.

  • Vaginale Untersuchung
    • Lokalisation einer vaginalen Blutung
    • Beurteilung der Parametrien
  • Transvaginaler Ultraschall
    • Indikation: Postmenopausenblutung, Zyklusanomalien
    • Suspekte Befunde des Endometriums
      • Dicke >5 mm
      • Inhomogen
      • Unscharfe Begrenzung
      • Kavumspalt nicht darstellbar
    • Beurteilung der Ovarien

Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht

  • Hysteroskopie und Abrasio
    • Histologische Sicherung und Grading
    • Nachteil: Nur in 64,4% Übereinstimmung mit dem endgültigen Ergebnis [6]
  • Endometriumbiopsie
    • Idealerweise in Kombination mit einer Hysteroskopie
    • Detektionsrate von >98% [6]

Staging beim Endometriumkarzinom

Pathologie

Entsprechend der Biologie und Pathogenese werden östrogenabhängige Typ-1- und östrogenunabhängige Typ-2- Tumoren unterschieden. Diese werden anhand histopathologischer Kriterien weiter unterteilt. [7]

Typ-1-Endometriumkarzinom

  • Pathogenese: Auf dem Boden einer atypischen Endometriumhyperplasie durch Hyperöstrogenismus
  • Klinik: Häufig niedriges Stadium und günstiger Verlauf
  • Histologischer Typ: Endometrioid oder muzinös
  • Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Positiv
  • Mutationen: PTEN-Inaktivierung, Mikrosatelliteninstabilität, K-ras, β-Catenin

Endometrioides Adenokarzinom

  • Epidemiologie: Mit >80% häufigste Form des Endometriumkarzinoms
  • Histologie:
    • Ausgeprägte Drüsenwucherungen, die sich als atypische Drüsenschläuche präsentieren
    • Die Drüsen liegen zum Teil Rücken an Rücken ("dos à dos") ohne trennendes Bindegewebe
    • Die Drüsen sind von mehrreihigen Epithelzellen ausgekleidet, deren Kerne atypisch blasenförmig vergrößert sind und häufige Mitosen zeigen
    • Es finden sich Tumorzellnester, die bei höherem Schweregrad das Myometrium infiltrieren
    • Häufig mit muzinöser Differenzierung

Typ-2-Endometriumkarzinom

  • Pathogenese: Auf dem Boden eines atrophen Endometriums bzw. innerhalb von Endometriumpolypen
  • Klinik: Häufig fortgeschritteneres Stadium (Stadium II–IV) → Schlechtere Prognose
  • Histologischer Typ: Serös oder klarzellig
  • Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Negativ oder schwach positiv
  • Mutation: p53, E-Cadherin-Inaktivierung, PIK3CA-Alteration

Gemischte Karzinome [7]

Weitere histologische Subtypen

  • Undifferenzierte Karzinome
  • Neuroendokrine Karzinome

Grading beim Endometriumkarzinom

  • Seröse und klarzellige Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen
  • Endometrioide und muzinöse Tumoren
    • G1: <5% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
    • G2: ≥5–50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
    • G3: >50% solide, nicht-plattenepitheliale Areale
    • Bei hochgradigen Atypien ggf. Höhergraduierung

Seröse und klarzellige Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen!

Endometriumhyperplasie

Allgemein

  • Definition (WHO): Spektrum struktureller und zytologischer Gewebeveränderungen, die von benignen, hormonell bedingten Befunden bis zu prämalignen Läsionen reichen
  • Ätiologie: Östrogenüberschuss oder Gestagendefizit führen zu einer übermäßigen Proliferation des Endometriums, z.B. bei:
  • Histologie
    • Hyperplasie des Endometriums in unterschiedlichen Formen
      • Zunahme sowohl der Stroma- als auch der Drüsenzellzahl
      • Zwischen reichlich Stromagewebe liegen vergrößerte, ektatisch geweitete Schleimhautdrüsen ("Schweizer-Käse-Muster")
      • Ausgeprägte Proliferation des Drüsenanteils; Drüsen liegen zum Teil ohne trennendes Stroma Rücken an Rücken („dos à dos“)
    • Veraltete Begriffe: Glandulär-zystische Endometriumhyperplasie, Atypische adenomatöse Endometriumhyperplasie
  • Klinik
    • Blutungsstörungen
    • Persistierende Ovarialzysten
    • Schnelles Myomwachstum peri- oder postmenopausal
  • Diagnostik
    • Transvaginale Sonographie
      • Indikation: Blutungsstörungen
      • Zeitpunkt: Bei menstruierenden Frauen nach der Regelblutung
      • Interpretation: Postmenopausale Endometriumdicke >5 mm suspekt
    • Sonographisch gestützter Gestagentest
      • Indikation: Patientinnen mit Blutungsstörungen und hoch aufgebautem Endometrium
      • Durchführung: 12-tägige Gestagengabe, um Abbluten des Endometriums zu induzieren → Sonographische Kontrolle → Bei Persistenz: Hysteroskopie und Abrasio
    • Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio: Histologische Untersuchung
    • Biopsie
      • Vorteil: Histologische Sicherung fokaler Hyperplasien, insb. im Bereich des Fundus und der Tubenwinkel

Endometriumhyperplasie ohne Atypien [8][5]

  • Keine Präkanzerose
  • Medikamentöse Therapie
  • Operative Therapie
    • Endometriumresektion
    • Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation
      • Indikation: Postmenopausale Patientinnen

Atypische Endometriumhyperplasie [8][5]

  • Präkanzerose (Karzinomrisiko 30%)
  • Histologie
    • Zellatypien
      • Vergrößerte, oft runde und polymorphe Kerne
      • Verlust der Polarität
      • Deutliche Nukleolen
  • Therapie
    • Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation: Therapie der Wahl
      • Indikation: Postmenopausale Frauen und prämenopausale Frauen ohne Kinderwunsch
      • Prognose: 5-JÜR 99%
    • Fertilitätserhaltendes Prozedere
      • Indikation: Prämenopausale Frauen mit Kinderwunsch
      • Voraussetzung
      • Durchführung: Gestagentherapie
      • Weiteres Prozedere
        • Akuter Kinderwunsch: Nach 6 Monaten Schwangerschaft anstreben, sofern eine Remission erreicht wurde
        • Kein akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie mit Medroxyprogesteronacetat und Biopsie alle 6 Monate
        • Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation nach Abschluss der Familienplanung
        • Bei ausbleibender Remission nach 6 Monaten: Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation

Therapie

Operative Therapie [1]

  • Totale Hysterektomie inkl. beidseitiger Adnexexstirpation mit pelviner und infrarenal-paraaortaler Lymphonodektomie (Staging-OP): Therapie der Wahl
    • Ausnahmen
      • Bei prämenopausalen Frauen im Stadium T1a: Hysterektomie und beidseitige Salpingektomie
      • ≤T2: Bei fehlendem V.a. Infiltration der Parametrien keine Parametrienresektion
    • Auch in fortgeschrittenem Stadium zur Tumorreduktion
      • Verbesserung des Gesamtüberlebens durch Zytoreduktion
    • Siehe auch: Operative Verfahren der Hysterektomie
  • Lymphonodektomie
    • Erfolgt grundsätzlich im Rahmen der Staging-Operation
    • Ausnahmen
      • pT1a G1/2: Nur Entfernung suspekter Lymphknoten
      • pT1a G3 und pT1b G1/2: Lymphonodektomie erwägen

Strahlentherapie [1]

Postoperative vaginale Brachytherapie

Postoperative perkutane Strahlentherapie

Primäre alleinige Strahlentherapie

  • Indikation: Behandlungsansatz mit kurativer Intention bei internistischer Inoperabilität [5]
  • Durchführung

Komplikationen der Strahlentherapie

  • Vaginalatrophie
    • Therapie: Gele oder Cremes auf Wasser-, Glycerin- oder Silikonbasis, ggf. lokale Östrogenbehandlung
  • Vaginalstenosen
    • Prophylaxe: Anwendung von Vaginaldilatatoren und Gleitgel ab 2–4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie

Adjuvante Chemotherapie [1]

Stadiengerechte Differentialtherapie des Endometriumkarzinoms

Prämenopausale Frauen im Stadium T1a

  • Therapieansatz: Primär operativ mit kurativem Therapieanspruch
  • Operatives Vorgehen: Offene Hysterektomie und beidseitige Salpingektomie

Lokal begrenztes Karzinom ≤ Stadium II

Lokal fortgeschrittenes Karzinom > Stadium II ohne Fernmetastasen

Fernmetastasiertes Endometriumkarzinom

Inoperable Patientinnen

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Die Prognose wird maßgeblich von Grading, Invasionstiefe und Metastasierungsgrad bestimmt.

Meist gute Prognose (5-Jahres-Überlebensrate insgesamt ca. 80%), da die meisten Karzinome in einem frühen Stadium entdeckt werden!

Besondere Patientengruppen

Patientinnen mit Kinderwunsch [1]

  • Fertilitätserhaltendes Vorgehen unter folgenden Voraussetzungen
    • Stadium pT1a G1 ohne Myometriuminfiltration
      • Diagnosesicherung mittels Hysteroskopie, Abrasio und Biopsie
    • Ausführliche Aufklärung über Unterlassen der fast immer zur Heilung führenden Standardtherapie
    • Engmaschige Kontrollen
    • Ausschluss von Adnexbefall: Laparoskopie kombiniert mit vaginaler Sonographie/MRT
    • Medikamentöse Behandlung bspw. mit Medroxyprogesteronacetat
    • Reevaluation nach 6 Monaten
      • Remission und akuter Kinderwunsch: Schwangerschaft anstreben
      • Remission, nicht akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie , alle 6 Monate Endometriumbiopsie
      • Keine Remission: Totale Hysterektomie unumgänglich
    • Nach Erfüllung des Kinderwunsches: Totale Hysterektomie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.