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Notfallmanagement - Critical Bleeding

Definition

Das kleine „c“ des cABCDE-Schemas stellt eine Erweiterung des ursprünglichen Schemas dar. Kritische Blutungen nach Traumen zählen zu den häufigsten Todesursachen. Insb. im militärischen, aber auch im zivilen Umfeld hat sich gezeigt, dass eine komprimierbare Blutung eine potentiell vermeidbare Todesursache ist, wenn schnell gehandelt wird. Im klassischen ABCDE-Schema wird der Blutung jedoch erst unter „C - Circulation“ Beachtung geschenkt. Um den Fokus frühzeitig auf eine kritische Blutung zu richten, wird daher dem ABCDE-Schema das „c“ vorangestellt, um schneller auf eine lebensbedrohliche Blutung zu reagieren . Diese Anpassung ist notwendig geworden, da Terroranschläge und ein vermehrter Gebrauch von Schusswaffen im zivilen Umfeld die zivilen Rettungseinsätze verändert haben.

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Basismaßnahmen und Diagnostik

Es sollen nur lebensbedrohliche, gut zugängliche Blutungen behandelt werden. Es darf nicht durch aufwendige Maßnahmen zu einer Verzögerung des Ablaufes des cABCDE-Schemas kommen!

Versorgung kritischer Extremitäten-, Rumpf- und Kopfblutungen

Algorithmus zur Versorgung kritischer Extremitäten-, Rumpf- und Kopfblutungen

Die Versorgung kritischer Rumpf- und Kopfblutungen unterscheidet sich nicht von der Versorgung kritischer Extremitätenblutungen mit der Ausnahme, dass ein Tourniquet aufgrund der anatomischen Gegebenheiten bei Rumpf- und Kopfblutungen nicht zum Einsatz kommen kann.

  1. Hochlagern des betroffenen Körperteils
  2. Kompression
  3. Wound Packing, ggf. mit Hämostyptika: Bei weiter bestehender kritischer Blutung
  4. Anlage eines Tourniquets: Bei weiter bestehender kritischer Extremitätenblutung
    • Mit regelmäßiger Reevaluation und ggf. Anpassung oder Umstieg auf andere Maßnahmen
  5. Permissive Hypotonie: Bei nicht ausreichender Blutstillung

Sonderfälle bei kritischen Extremitätenblutungen [1]

In bestimmten Fällen sollte bei kritischen Extremitätenblutungen sofort ein Tourniquet (bei ausreichender Zeit mit anschließendem Wound Packing) angelegt werden.

  • Indikationen zur sofortigen Anlage eines Tourniquets
    • Lebensgefährliche Blutung oder multiple Blutungen
    • Verletzung nicht zugänglich
    • Mehrere Verletzte zu versorgen
    • Schwere Blutung bei gleichzeitigem Vorliegen eines kritischen A-, B- oder C-Problems gemäß des cABCDE-Schemas
    • Versorgung in einer Gefahrensituation oder in Dunkelheit

Erstmaßnahmen zur Versorgung kritischer Extremitäten-, Rumpf- und Kopfblutungen

Kompression

  • Ausüben manuellen Drucks
    • Druckausübung mit der Hand unmittelbar auf die blutende Wunde
    • Ohne professionelles Equipment von jedem durchführbar
    • Auf Eigenschutz (Handschuhe) achten
  • Anlegen eines Druckverbands
    • Sterile Kompresse auf die Wunde legen
    • 1–2× mit einer Mullbinde umwickeln
    • Druckpolster auf die Wunde legen
    • Mit der restlichen Mullbinde umwickeln
    • Verband fixieren

Wound Packing

  • Tiefe Austamponade der Wunde mit saugfähigen Materialien
  • Anschließende Kompression mittels Druckverband
  • Ggf. in Kombination mit Hämostyptika

Hämostyptika [2]

  • Definition: Gerinnungsfördernde Substanzen in Pulverform, als Stoffbeutelchen oder integriert in Verbandmaterial
  • Anwendung: Direktes Aufbringen auf die Blutungsquelle
  • Mögliche Substanzen
    • Chitosan
      • Bewirkt Vasokonstriktion und Verkleben der Erythrozyten und Thrombozyten mit der Substanz
      • Wirkt auch unabhängig von der Funktionsweise des eigenen Gerinnungssystems
    • Kaolin: Stimulation des intrinsischen Gerinnungssystems

Tourniquet [3][4]

  • Definition: Abbindesystem zur temporären Unterbrechung des arteriellen Blutflusses an einer Extremität
  • Anwendungsstelle
    • So weit distal wie möglich, dabei jedoch mind. 5 cm (etwa eine Handbreit) proximal der Wunde
      • Ausnahmen, in denen eine möglichst proximale Anlage erfolgen sollte
        • Polytraumatisierte oder kreislaufinstabile Patienten
        • Mehrere Blutungen an einer Extremität
        • Explosionsverletzungen
        • Offene Frakturen
        • Versorgung in Gefahrensituation oder in Dunkelheit
    • Wenn möglich, nicht über der Kleidung anlegen, da es sonst zu Druckverletzungen kommen kann
    • Nicht über Gelenken anbringen, da so seine Wirkung nicht entfaltet werden kann
    • Nicht über Wunden, Fremdkörpern oder offenen Frakturen anbringen
  • Anwendung
  • Anpassung im Verlauf
    • Hintergrund: Regelmäßige Evaluierung des Tourniquets erforderlich
      • Kreislaufstabilisierende Maßnahmen erhöhen den systolischen Blutdruck mit der Notwendigkeit, den durch den Tourniquet erreichten Kompressionsdruck zu erhöhen
      • Eine Anwendung für länger als 2 Stunden erhöht die Komplikationsrate
    • Indikationsprüfung: Spätestens 30 min nach Anlage
    • Definitive blutstillende Maßnahme: 2 h nach Anlage
  • Komplikationen durch Tourniquet
    • Verstärkung der Blutung bei nicht ausreichend appliziertem Druck
    • Lokale Sensibilitätsstörungen
    • Kompartmentsyndrom mit Schädigung von Haut, Muskeln, Nerven und Gefäßen
    • Systemisches Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom)

Ein falsch angelegtes Tourniquet kann u.U. eine Blutung verstärken!

Eine Kompressionstherapie ist immer nur temporär durchzuführen und muss immer wieder überprüft und an die Gegebenheiten angepasst werden!

Versorgung kritischer Blutungen bei Beckenfraktur

Beckenfrakturen sind häufig mit einem großen Blutverlust assoziiert [5]. Eine frühzeitige Kompression des Beckens ist daher erforderlich und sollte möglichst schon am Unfallort erfolgen. Im Rahmen des cABCDE-Schemas kann die Beckenstabilisierung schon unter „c - Critical Bleeding“ sinnvoll sein, spätestens sollte sie jedoch unter „C - Circulation“ erfolgen.

Indikationen zur Beckenkompression [6][7]

  • Klinischer Verdacht auf das Vorliegen einer Beckenfraktur
    • Vorliegen äußerer Verletzungszeichen
    • Schmerzen im Bereich des Beckens
    • Instabilität bei klinischer Stabilitätsuntersuchung des Beckens
  • Unfallmechanismus als Hinweis auf das Vorliegen einer Beckenfraktur: Überrolltraumen sind in 80% der Fälle mit einer Beckenfraktur vergesellschaftet

Zur Einschätzung des Vorliegens einer möglichen Beckenfraktur kann das KISS-Schema helfen: Kinematik des Traumas, Inspektionsbefund, Schmerzen, Stabilisierung!

Erstmaßnahmen zur Beckenkompression im Rahmen des Primary Surveys

  • Tuchschlinge: Kompression durch einfaches Umschlingen des Beckens mit einem Tuch auf Höhe des Trochanter major
  • Beckengurt: Industrielle Modelle zur vereinfachten Beckenkompression im Vergleich zur Tuchschlinge
  • Für Informationen zur weiteren Versorgung siehe: Therapie von Beckenringfrakturen

Häufig wird die Beckenkompression zu weit kranial angelegt. Die Kompression sollte jedoch auf Höhe des Trochanter major erfolgen, um suffizient zu sein!

Versorgung weiterer kritischer Blutungen

Ist eine Blutstillung nicht mit einfachen Maßnahmen zu erreichen, sollten zunächst „Airway“, „Breathing“ und „Circulation“ nach dem cABCDE-Schema abgearbeitet werden und eine weitere Blutungskontrolle unter „C - Circulation“ erfolgen. Insb. innere Blutungen benötigen in den meisten Fällen eine chirurgische Therapie. Siehe hierzu auch:

Weiterführende Maßnahmen

Die Maßnahmen, die unter „c“ getroffen werden, sollen nicht zu einer Verzögerung des cABCDE-Schemas führen. Weiterführende Maßnahmen sind daher unter „Notfallmanagement - Circulation“ durchzuführen. Siehe hierzu: