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Arterieller Katheter - Klinische Anwendung

Abstract

Die Anlage eines arteriellen Katheters erfolgt meist in der A. radialis oder A. femoralis, vordringlich zur invasiven Blutdruckmessung oder zur wiederholten Blutentnahme für arterielle Blutgasanalysen. Dieses Kapitel soll einen Überblick über die Seldinger-Technik zur Anlage eines arteriellen Katheters an den häufigsten Punktionsstellen geben. Natürlich kann die Prozedur je nach Punktionsstelle, Klinikausstattung, Fachrichtung sowie auch individueller Erfahrung abweichen. Zur Gewinnung arteriellen Blutes für eine Blutgasanalyse siehe: Arterielle Blutentnahme. Zur Interpretation der Blutgasanalyse siehe: Arterielle Blutgasanalyse.

Definition

Indikation

Bei jeder (potenziellen) Kreislaufkomplikation ist die Anlage eines arteriellen Katheters zu bedenken!

Kontraindikation

Einschränkungen der Indikationsstellung

Grenzwerte der Blutgerinnung für Gefäßpunktionen (50er-Regel)

Grenzwerte der Blutgerinnung für Gefäßpunktionen (50er-Regel)
Gerinnungsparameter Relative Kontraindikation
PTT >50 s
Quick-Wert <50% (INR >1,5)
Anti-Xa-Spiegel >0,3 IE/mL
Thrombozytenzahl <50.000/μL

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Jede Blutentnahme stellt im juristischen Sinne eine Körperverletzung dar und darf (außer in Notfällen oder nach richterlicher Anordnung) nur mit entsprechender Aufklärung sowie Einwilligung erfolgen!

Auswahl der Arterie

Auswahl der Arterie zur Anlage eines arteriellen Katheters
A. radialis A. femoralis
Vorteile
  • I.d.R. suffiziente Gefäßversorgung der Hand durch Kollateralisierung
  • Durch oberflächliche Lage gut zugänglich
    • Leichte Punktion
    • Gute Komprimierbarkeit der Arterie bei Fehlpunktion
  • Großer Gefäßdurchmesser
    • Erlaubt Anlage größerer Katheter
    • Punktion auch unter Notfallbedingungen möglich
  • Hämodynamisches Monitoring mit PiCCO-System®------- möglich
Nachteile
  • Höheres Infektionsrisiko (im Vergleich zur A. radialis)
  • Kein Kollateralkreislauf
  • Kontraindiziert nach gefäßchirurgischen Eingriffen an der jeweiligen Arterie
Hinweise zu weiteren Punktionsstellen

Materialien

Sterile Vorgehensweise

  • Desinfektionsmittel
  • Steril abgedeckter Tisch
    • Lochtuch
    • Sterile Wattetupfer
    • Sterile Kompressen
    • Steriles Pflaster
    • Ggf. sterile Schale
  • Persönliche Schutzausrüstung
    • Mundschutz
    • Kopfhaube
    • Sterile Handschuhe in passender Größe
  • Bei Punktion der A. femoralis
    • Ggf. steriler Überzug für Ultraschallkopf
    • Steriler Kittel, großes Lochtuch

Weiteres Material zur Vorbereitung

  • Für die Lagerung: Tuchrolle und Klebeband
  • Abwurf
  • Zubehör für die invasive Blutdruckmessung
    • Druckmodul (Monitoreinheit)
    • Druckaufnehmer
    • Haltevorrichtung für den Druckaufnehmer
  • Druckspülsystem
    • Infusionsbeutel mit Spüllösung (500 mL NaCl 0,9%, mit oder ohne Heparin)
    • Druckmanschette
    • Zuleitung
    • Roter 3-Wege-Hahn (zur Spülung und Blutentnahme)

Material für die Punktion in Seldinger-Technik

Fixierung des Katheters

Alle Materialien sind ihrer Gebrauchsreihenfolge nach zu richten und aufzustellen. Dabei muss der sterile Tisch als Ablage in Griffweite des Punktierenden aufgebaut werden!

Ablauf/Durchführung

  • Räumlichkeit
    • Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum
    • Verstellbares Patientenbett bzw. Untersuchungsliege
    • Ggf. bei Punktion der A. femoralis: Sonographiegerät
  • Personal: Optional eine Assistenzkraft zum Anreichen der Materialien
  • Druckspülsystem
    • Vortest durchführen
    • Durchspülen der Schläuche vor Anschluss an den arteriellen Katheter

Lagerung und Vorbereitung der Punktionsstelle

Wache Pat. sollten bequem und stabil liegen und im Verlauf über die einzelnen Schritte informiert werden!

Punktion

Ablauf bei Anlage eines arteriellen Katheters in Seldinger-Technik

  1. Hygienische Händedesinfektion, bei Bedarf im Verlauf wiederholen (bis zum Anziehen der sterilen Handschuhe)
  2. Desinfektion: Gründliches und großzügiges Desinfizieren des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel; Einwirkzeit beachten und abwarten
  3. Auflegen des Lochtuches, sodass die geplante Punktionsstelle zentral im Lochbereich liegt
  4. Anziehen der sterilen Handschuhe
  5. Palpation der Arterie
  6. Lokalanästhesie bei wachen Pat.
    • Lokalanästhetikum steril aufziehen (wenn möglich mithilfe einer 2. Person)
    • Kleine Kanüle auf Spritze aufsetzen
    • Punktion ankündigen, flacher Einstichwinkel, alternierend Aspiration und Injektion
    • Hautquaddel mit Lokalanästhetikum setzen
    • Wirkeintritt abwarten
  7. Punktion der Arterie im 30–45°-Winkel zur Haut
    • Kompresse unter offenem Ende der Punktionskanüle platzieren
    • Nadelschliff zeigt nach oben
    • Punktion ankündigen, rasches Durchstechen der Haut
    • Punktionskanüle langsam vorschieben
    • Gleichzeitig konstante Palpation der Arterie mit der anderen Hand
  8. Bei erfolgreicher Punktion der Arterie
    • Position der Kanüle prüfen, ggf. noch 1–2 mm weiter vorschieben
    • Bei korrekter Lage entsteht pulsatiler Blutfluss
  9. Einführen des Seldinger-Drahts: Mit dem weichen, flexiblen Ende voran
  10. Entfernen der Kanüle
    • Fixierung des Drahtes mit einer Hand in seiner Position
    • Entfernen der Kanüle aus dem Gefäß und Abstreifen vom Führungsdraht
  11. Einführen des arteriellen Katheters
    • Auffädeln auf den Führungsdraht
    • Vorsichtiges Einführen des Katheters in Haut und Gefäß
  12. Annähen des Katheters zur sicheren Fixierung
  13. Entfernen des Seldinger-Drahts
  14. Ggf. Durchspülen des Katheters mit ∼10–20 mL NaCl 0,9%
  15. Verbinden der Zuleitung des Druckaufnehmers mit dem Katheter
    • Auf luftfreies System achten
    • Durchspülen des Katheters
  16. Anlegen des sterilen Pflasters, eindeutig als arteriellen Zugang kennzeichnen
  17. Dokumentation: Punktionsstelle bzw. Lage des Katheters, etwaige Besonderheiten sowie Komplikationen vermerken

Nach erfolgter Lokalanästhesie sollte die Spritze verworfen werden, um eine versehentliche intravasale Applikation bei Verwechslung der Spritzen zu verhindern!

Vorgehen bei problematischer Anlage

  • Bei erschwerter Punktion
    • Punktionskanüle vorsichtig vor- und zurückschieben bei gleichzeitiger Palpation des Pulses
    • Druck der palpierenden Finger vermindern
    • Alternative Punktionsstelle erwägen
      • Kleinere Hautquaddel bei der Lokalanästhesie setzen
    • Sonographiegestützte Punktion erwägen
      • Erleichtert Auffinden der Arterie
      • Ermöglicht Punktion tiefer gelegener Abschnitte
  • Bei Unsicherheit über korrekte arterielle Lage des Katheters: Anfertigen einer BGA zur Abgrenzung einer akzidentellen venösen Punktion

Katheter-Handling

  • Kennzeichnung: Eindeutige Markierung als arterieller Zugang obligat, um versehentliche intraarterielle Injektion zu verhindern
  • Desinfektion: Vor und nach jeder Nutzung gründliche Sprühdesinfektion
  • Verschluss: 3-Wege-Hahn sollte bei Nichtbenutzung jederzeit über rote Verschlusskappe verschlossen sein
  • Arterielle Blutentnahme: Hygienisches Vorgehen beachten, siehe auch Entnahme von Blut aus einem arteriellen Zugang
  • Kontinuierliches Druckspülsystem
    • Auf luftfreies System achten
    • Spüllösungen sollten möglichst keine Glucose enthalten
  • Inspektion
    • Täglich zur Prüfung auf Rötung, Schwellung, Überwärmung und Nässen
    • Sofortige Inspektion bei Zeichen einer Infektion (bspw. Druckschmerz, Fieber)
  • Verbandswechsel
    • Kein routinemäßiger Verbandswechsel bei Gaze- oder transparenten Verbänden (Wechselintervalle nach Hygienevorschriften)
    • Sofortiger Verbandswechsel bei Durchnässung, Verschmutzung, Kontamination mit Blut oder Ablösen des Verbands
    • Täglicher Verbandswechsel, falls Inspektion der Punktionsstelle nicht möglich
    • Steriles Vorgehen beim Verbandswechsel beachten
  • Katheterentfernung
    • Liegedauer: So lange wie benötigt, Indikation täglich prüfen
    • Katheter prinzipiell immer entfernen
      • Sobald nicht mehr benötigt
      • Bei V.a. eine lokale Infektion oder andere Komplikation
  • Sonderfall A. brachialis, A. axillaris (funktionelle Endarterien!)
    • Sorgfältige Überwachung der Hautdurchblutung
    • Möglichst kurzzeitige Anwendung

Katheter sofort entfernen bei Abblassen der Haut!

Arterielle Katheter können Bakteriämien auslösen. Sie sind ungefähr ebenso häufig bakteriell kolonisiert bzw. infiziert wie zentralvenöse Katheter!

Komplikationen

Besonders bei sehr traumatischen und wiederholten Punktionen entsteht eine erhöhte Gefahr für Komplikationen!

Komplikationen werden mit einer Häufigkeit von 15–40% angegeben, selten jedoch sind sie schwerwiegend (Durchblutungsstörungen <1%)!

Sofortmaßnahmen bei akzidenteller intraarterieller Injektion

  • Warnzeichen: Ausstrahlende, brennende Schmerzen
  • Intraarteriellen Zugang belassen!
  • Erstmaßnahme: Sofort aspirieren
  • Im Anschluss an die Aspiration
    • Zur Verdünnung: Langsam nachspülen mit 10-20 mL NaCl 0,9% intraarteriell, Gabe wiederholen
    • Bei Gefäßspasmus (Abblassen der Finger)
    • Ggf. lokale oder systemische Antikoagulation mit Heparinen
    • Ggf. lokale Vasodilatation mittels Prostaglandininfusion
    • Ggf. chirurgische Thrombektomie
    • Bei Anschwellen der Extremität: Kompartmentsyndrom ausschließen bzw. behandeln (Dermatofasziotomie)

Bei akzidenteller intraarterieller Injektion unverzüglich handeln! Je nach injizierter Substanz droht eine Gewebsnekrose (insb. bei Barbituraten, Benzodiazepinen)!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Entfernen des arteriellen Katheters

  • Aseptisches Vorgehen beachten
    • Hygienische Händedesinfektion
    • Untersuchungshandschuhe (nicht steril) und Mundschutz
    • Sterile Kompressen verwenden
    • Sprühdesinfektion der Einstichstelle vor Entfernen des Katheters
  • Verband entfernen
  • Druckspülsystem entfernen
  • Fäden zur Fixierung des Katheters durchtrennen
  • Katheter durch zügigen und gleichmäßigen Zug entfernen
  • Punkti­ons­s­telle kräftig komprimieren für ca. 3–5 Minuten
  • Druckverband anlegen für ca. 3–5 Minuten
  • Kontrolle auf Nachblutung und Ischämie des versorgten Gebiets