• Klinik

Befunde und Techniken der internistischen und chirurgischen Untersuchung

Abstract

Die körperliche Untersuchung stellt nach Erhebung der Anamnese i.d.R. die erste diagnostische Maßnahme dar und sollte wenn möglich immer vollständig durchgeführt werden. Dieses Kapitel dient aber nicht der vollständigen Darstellung einer klinischen Untersuchung, sondern soll mit Hilfe von Untersuchungsvideos praktische Fähigkeiten vermitteln. Zusätzlich sind differentialdiagnostische Abwägungen zu den einzelnen Untersuchungen tabellarisch dargestellt. Der vollständige Ablauf einer körperlichen Untersuchung mit Tipps und Tricks für den klinischen Alltag und für die mündliche Prüfung ist in einem gesonderten Kapitel dargestellt (siehe: Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung).

Grundlagen

Hand und Fingernägel

Veränderungen der Hände

Viele systemische Erkrankungen zeigen Manifestationen an den Händen. Der geübte Untersucher kann daher schon beim ersten Händeschütteln wichtige Hinweise auf Veränderungen erkennen!

Befund Möglicher Auslöser
Inspektion
  • Erythem der Handinnenfläche
  • Pigmentierung der Handinnenflächen

Chronische lokale und/oder systemische Hypoxie

  • Leberzirrhose oder wiederholte Traumata, aber auch idiopathisch möglich
Palpation

Nagelveränderungen

Veränderungen Möglicher Auslöser
  • Koilonychie (Hohlnägel)
  • Onychogrypose (Krallennagel)
  • Durchblutungsstörungen
  • Druck durch zu enges Schuhwerk
  • Posttraumatisch
  • Weißliche, graue oder gelbliche Verfärbung mit Glanzlosigkeit und bröckeligem Zerfall
  • Mees-Streifen (helle Querstreifungen)

Kopf und Hals

Organ/Lokalisation Redflag-Befunde an Kopf und Hals
Kopf
Gesicht
Augen
Mund
Ohr
Lymphknotenstationen
  • Submentale, submandibuläre, zervikale, nuchale und/oder supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerungen → Differentialdiagnose: Vergrößerte Lymphknoten
Hals

Herz und Kreislauf

Herzgeräusche

Gefäßauskultation

  • Dient dem Nachweis von Gefäßgeräuschen → Auftreten bei turbulentem, nicht-laminarem Blutfluss im Gefäß
  • Ursachen von Gefäßgeräuschen
    • Lokale Gefäß- und Gefäßwandveränderungen
      • Gefäßstenosen
        • Auftreten ab einem Stenosegrad von >60%
        • Direkt über der Stenose meist als hochfrequentes, pulssynchrones Geräusch auskultierbar
        • Poststenotisch meist niederfrequentes Geräusch
        • Merke: >90 % der peripheren Gefäßstenosen sind atherosklerotisch bedingt!
      • Aneursymen
      • Fisteln
    • Hyperzirkulation mit gesteigertem Herzzeitvolumen
Zu auskultierendes Gefäß Auskultationspunkt Häufige Befunde/Besonderheiten
A. carotis communis
A. subclavia
  • Oberhalb und unterhalb der Claviculae, etwa in ihrem mittleren Drittel
  • Strömungsgeräusch → Hochgradige Stenose der A. subclavia
A. brachialis
  • Zwischen M. biceps und triceps brachii, etwa 2 Finger breit oberhalb der Ellenbeuge
Aorta abdominalis
  • Oberer Mittelbauch, oberhalb des Bauchnabels
A. renalis
  • Beidseits lateral des Auskultationspunktes der Aorta, epigastrisch, periumbilikal, an den Flanken
A. iliaca communis
  • Linker/rechter unterer Quadrant des Abdomens
  • Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Gefäßstenose im Beckenstromgebiet
A. femoralis
  • Unterhalb des Leistenbandes
  • Im weiteren Verlauf Richtung kaudal im Trigonum femorale
  • Systolisches Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf Stenose im Becken- oder Beinstromgebiet
  • Systolisch-diastolisches Strömungsgeräusch → Ggf. Hinweis auf arterio-venöse Fistel nach Punktion der A. femoralis
A. poplitea
  • Kniekehle
  • Systolisches Strömungsgeräusch → Häufige Ursachen: Gefäßstenose (ca. 85%), Poplitealaneurysma (ca. 5%), Traumata
  • Auskultation im Rahmen der RR-Messung an den Beinen

Pulsdiagnostik

Pulseigenschaft

Befund Beschreibung Ursache
Pulshärte/Amplitude Pulsus durus/altus "harter" Puls, hohe Amplitude

z.B. hoher arterieller Druck

Pulsus mollis/parvus "weicher" Puls, niedrige Amplitude

z.B. niedriger arterieller Druck

Pulsus paradoxus Pathologischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10mmHg bei Inspiration z.B. Perikardtamponade, ein Spannungspneumothorax oder schwerer Asthmaanfall
Pulsus alternans Wechsel zwischen starkem und schwachem Pulsschlag durch unterschiedlich große Herzschlagvolumina z.B. bei Herzinsuffizienz
Geschwindigkeit des Pulsanstiegs Pulsus celer Schneller Anstieg des Pulses z.B. Pulsus celer et altus bei Aorteninsuffizienz
Pulsus tardus Langsamer Anstieg des Pulses z.B. Pulsus tardus et parvus bei Aortenstenose
Pulsrhythmus Pulsdefizit Differenz zwischen tatsächlicher Herzfrequenz (Auskultation) und peripher palpiertem Puls z.B. Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern oder Extrasystolen
Pulsus dicrotus Doppelschlägiger Puls z.B. bei obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie

Zu palpierende Gefäße: Kopf und Hals

Zu palpierendes Gefäß Palpationspunkt Technik Besonderheiten
A. temporalis superficialis
  • Ventrokranial des Jochbogens (Regio temporalis)
  • Inspektion der Schläfenregion
  • Vorsichtige Palpation mit den Fingern 2-4 im Seitenvergleich
  • Bei Arteriitis temporalis: Palpation schmerzhaft, Gefäßwand verhärtet, ggf. fehlender oder verminderter Puls
A. carotis communis
  • Ventral des M. sternocleidomastoideus und lateral des Kehlkopfes leicht nach dorsal palpieren (etwa 2 Querfinger breit unterhalb der Mandibula)
  • Leichte Korrekturbewegungen mit den Fingerspitzen, bis Puls am besten palpabel
  • CAVE: Carotispuls NIE auf beiden Seiten gleichzeitig palpieren!
    • Gefahr der Gefäßkompression → Zerebrale Minderperfusion → Synkope
    • Gefahr der Überstimulation des Karotissinusreflexes Bradykardie/Blutdruckabfall → Zerebrale Minderperfusion → Synkope
  • Bei abgeschwächten peripheren Pulsen (z.B. im Schock) ist der Karotispuls aufgrund der Herznähe häufig als einziger Puls tastbar
  • Palpation der A. carotis communis kann auch therapeutisch genutzt werden: Durch 5-sekündigen Druck auf Karotissinus kann eine AV-Knoten-Reentrytachykardie terminiert werden

Zu palpierende Gefäße: Obere Extremität

Zu palpierendes Gefäß Palpationspunkt Technik Besonderheiten
A. brachialis
  • Zwischen M. biceps und triceps brachii, etwa 2 Finger oberhalb der Ellenbeuge
  • Palpation der A. brachialis sollte vor der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci erfolgen, um die Manschette korrekt zu platzieren und eine Perfusion des Gefäßes vor der Messung zu verifizieren
  • Brachialispuls ist in der Pädiatrie neben Femoralispuls und Herzspitzenstoß wichtigster zu prüfender zentraler Puls im Rahmen der notfallmäßigen Kreislaufbeurteilung bei Säuglingen

A. radialis

  • Palpation im Seitenvergleich mit den Fingerkuppen der Finger 2-4
  • CAVE: Der Daumen des Untersuchers sollte nicht zur Palpation benutzt werden, da er selbst einen starken Puls besitzt, der mit dem Patientenpuls verwechselt werden kann!
  • Radialispuls ist der am häufigsten bestimmte periphere Puls beim Erwachsenen, insb. im Rahmen der regelmäßigen Vitalzeichenprüfung im klinischen Alltag

A. ulnaris

  • Ulnarer Unterarm, etwa 2 Finger breit über dem Handgelenk
  • Analog zu Radialispuls auf der Gegenseite
  • Analog zu Radialispuls auf der Gegenseite

Zu palpierende Gefäße: Thorax und Abdomen

Zu palpierendes Gefäß Palpationspunkt Technik Besonderheiten
A. subclavia
  • Oberhalb der Clavicula, etwa in ihrem mittleren Drittel
  • Palpation im Seitenvergleich mit den Fingern 2-4
  • Puls mitunter schwer zu palpieren
Aorta Abdominalis
  • Mittelbauch
  • Patient in Rückenlage, Untersucher sollte mit beiden Händen im Abstand von etwa 2 Fingern Breite entlang der Medianlinie tief palpieren
  • Abschätzung der Gefäßbreite und des Gefäßverlaufes entlang der Medianlinie nach kaudal
  • Physiologischerweise ist die Aorta abdominalis meist nur bei schlanken Patienten palpabel
  • Hinweise auf Pathologien, z.B. Aortenaneurysma oder Abknicken des Gefäßes ("Kinking" bei Atherosklerose) durch Palpation nur indirekt zu erhalten; stets weitere Diagnostik erforderlich

Zu palpierende Gefäße: Untere Extremität

Zu palpierendes Gefäß Palpationspunkt Technik Besonderheiten
A. femoralis
  • Patient in Rückenlage, Beine gestreckt
  • Leichter Druck mit den Fingern 2-4
A. tibialis posterior
  • Bei palpablen Fußpulsen kann auf die mitunter schwierige Palpation der Poplitealpulse verzichtet werden
A. dorsalis pedis Auf dem Fußrücken, lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus
A. poplitea
  • Kniekehle
  • Patient in Rückenlage, Beine im Kniegelenk etwas über 90° gebeugt
  • Mit beiden Händen den Unterschenkel unterhalb des Kniegelenks von ventral umfassen, die Handflächen liegen auf den Tibiakondylen, die Daumen lateral der Patella
  • Mit den übrigen Fingern tief in die Kniekehle palpieren
  • Palpation mitunter schwierig → Ggf. mehrmalige Korrektur der Palpationsstelle nötig

Lunge

Abdomen

Differentialdiagnose von Bauchschmerzen (abhängig von der Lokalisation)

Bauchschmerz Vor allem rechtsseitig Links- und/oder rechtsseitig möglich Vor allem linksseitig
Oberbauch
Diffus/Lokalisation variabel
Unterbauch

Untersuchung der Lymphknoten

  • Wichtigste zu untersuchende Regionen: zervikal, axillär, inguinal
  • Inspektion: Sichtbare Vergrößerung? Lokale Rötung? usw.
  • Palpation: u.a. Einschätzung von Größe, Dolenz, Konsistenz, Verschieblichkeit, und Progress im zeitlichen Verlauf
  • Detaillierte Darstellung der Lymphknotenuntersuchung, der einzelnen Lymphknotenregionen sowie Differentialdiagnosen bei Vergrößerung siehe Kapitel "Lymphknotenschwellung"

Jeder tastbare Lymphknoten gilt als vergrößert!