• Klinik

Lymphknotenschwellung (Lymphadenopathie)

Abstract

Die Lymphknoten sind die „Filterstationen“ des Lymphsystems und an der Aktivierung des Immunsystems beteiligt. Eine Lymphknotenschwellung findet sich daher in erster Linie im Rahmen von Entzündungen sowie bei malignen Erkrankungen. Stellt sich ein Patient mit einer Lymphknotenschwellung vor, gilt es somit in erster Linie, diese beiden Ursachen voneinander abzugrenzen: Benigne Ursachen sind zwar wesentlich häufiger, maligne Ursachen müssen jedoch aufgrund ihrer schwerwiegenden Konsequenzen immer mitbedacht werden. Hierbei spielt die klinische Untersuchung die wichtigste Rolle. Ist ein Lymphknoten akut schmerzhaft vergrößert und liegen Zeichen für eine lokale oder systemische Infektion vor, spricht dies eher für eine infektiöse/benigne Lymphknotenschwellung. Bei einer schmerzlosen, progredienten Lymphknotenschwellung ist ein malignes Geschehen zu bedenken. Weiterführende Diagnostik (z.B. Serologien, Bildgebung) ist bei Unklarheiten bzgl. der Diagnose und der therapeutischen Konsequenz indiziert. Lässt sich eine Malignität nicht sicher ausschließen, muss die Exstirpation und histologische Untersuchung des bzw. eines der betroffenen Lymphknoten erfolgen.

Pathophysiologie

Diagnostik

Die Vorstellung eines Patienten mit "tastbaren Schwellungen" (wie bspw. einem vergrößerten Lymphknoten) ist eine häufige klinische Situation, die mit großen Ängsten verbunden sein kann. Die überwiegende Anzahl von Lymphknoten-Vergrößerungen ist zwar benigner Natur, die Herausforderung für den Arzt besteht allerdings darin, einerseits übertriebene Ängste zu reduzieren und gleichzeitig die seltenen malignen Fälle zu erkennen!

Anamnese

  • Dauer der Lymphknotenveränderung
  • Schmerzhaftigkeit
  • Begleitsymptome
  • Grunderkrankungen
  • Medikamenteneinnahme
  • Reise- und Impfanamnese
  • Sexual- und Drogenanamnese
  • Kontakt mit Tieren

Körperliche Untersuchung

  • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Dabei sollte insb. auf lokale Entzündungsgeschehen und Vergrößerungen von Leber und Milz geachtet werden
  • Untersuchung aller peripheren Lymphknotenstationen
    • Inspektion
      • Sichtbare Vergrößerung?
      • Lokale Rötung?
      • Zeichen einer Lokalinfektion/Verletzung im Abflussgebiet?
      • Zeichen einer Lymphangitis?
    • Palpation
      • Vorsichtig mit den Fingerspitzen
      • Zur Abgrenzung von umliegenden Strukturen (z.B. Muskeln und Sehnen) sollte die Untersuchungsregion entspannt sein
      • Einschätzung von Größe, Dolenz, Konsistenz, Verschieblichkeit und ggf. Progress im zeitlichen Verlauf
      • Unterscheidung zwischen lokalisierter und generalisierter Lymphknotenschwellung

Jeder tastbare Lymphknoten gilt als vergrößert!

Charakteristika Aspekt bei wahrscheinlich benigner bzw. entzündlicher Ursache Aspekt bei wahrscheinlich maligner Ursache
Dolenz Dolent Häufig indolent
Konsistenz Weich Häufig derb
Verschieblichkeit Gut Häufig schlecht
Hinweise aufgrund der Lokalisation Zervikal , inguinal Zervikal , supraklavikulär, axillär
Auftreten und Progress Akutes Auftreten ohne langfristig progrediente Vergrößerung Langsame Entstehung mit progredienter Vergrößerung

Aus den Befunden von Anamnese und Untersuchung ergibt sich das weitere diagnostische Vorgehen

  • Bei einer akut aufgetretenen, schmerzhaften (lokalen oder systemischen) Lymphknotenschwellung, die mit einer Verletzung/Infektion in Zusammenhang gebracht werden kann
  • Bei einer lokalen Lymphknotenschwellung, die seit längerer Zeit besteht und nicht progredient ist
    • I.d.R. keine weitere Diagnostik erforderlich
  • Bei einer generalisierten oder lokalen, schmerzlosen Lymphknotenschwellung, die langsam progredient ist oder bei jeglicher Form von unklarer Lymphknotenschwellung mit Malignitätsverdacht
    • Labordiagnostik: Blutbild mit Differentialblutbild, Leber- und Nierenwerte, ggf. Tuberkulose-Abklärung, ggf. Blutausstrich, ggf. LDH und Harnsäure
    • Bildgebung
      • Sonographie
        • Abgrenzung von Lymphknotenschwellungen gegenüber anderen Pathologien wie Zysten o.ä.
        • Hinweise auf Genese der Lymphknotenschwellung
          • Entzündlich veränderter/physiologischer Lymphknoten: Glatt begrenzt, länglich , Hiluszeichen vorhanden
          • Maligne veränderter Lymphknoten: Kugelig , unscharf begrenzt, Hiluszeichen fehlend
      • Röntgen-Thorax
        • Indikation: Bei unklarer, generalisierter Lymphknotenvergrößerung zur Beurteilung der mediastinalen Lymphknoten und bei Verdacht auf eine Tuberkulose
        • Befund: Ein verbreitertes oberes Mediastinum, vergrößerte Hili, ein verbreiterter paratrachealer Streifen oder ein nach lateral konvexes aortopulmonales Fenster können auf eine Lymphknotenvergrößerung hinweisen
      • Ggf. CT/MRT zur weiteren Abklärung
  • Exstirpation: Ist anhand von klinischer Untersuchung, Bildgebung und Labor eine Malignität nicht sicher auszuschließen, muss eine Exstirpation des Lymphknotens mit histopathologischer Untersuchung erfolgen
  • Bleibt die Genese der Lymphknotenschwellung weiterhin unklar (z.B. bei uneindeutiger Histologie) oder besteht bspw. der Verdacht auf eine Leukämie, können weitere Verfahren wie z.B. immunhistochemische Untersuchungen oder eine Knochenmarksbiopsie erforderlich sein

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostische Grundüberlegungen

Zur Einordnung der Lymphknotenvergrößerung können folgende Aspekte hilfreich sein:

Differentialdiagnosen nach Ausbreitung und Dolenz des Lymphknotenbefundes

Von einer generalisierten Lymphadenopathie spricht man, wenn ≥2 nicht benachbarte Lymphknotenstationen betroffen sind!

Dolent Nicht dolent

Generalisiert

Lokalisiert

Differentialdiagnosen nach Lokalisation der vergrößerten Lymphknoten

Lymphknoten der Zervikalregion

Lymphknotengruppe Palpationsort Drainagegebiet Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Zervikalregion
Retroaurikuläre LK Im Bereich des Proc. mastoideus Hinterkopf, Scheitel, Ohrmuschel Röteln
Präaurikuläre LK Vor dem Tragus Parotis, Nase, Augenlider Herpes zoster, Konjunktivitis, sonstige Lokalinfektionen im Einzugsgebiet
Submandibuläre LK Im Bereich des Kieferwinkels und zwischen Kinn und Kieferwinkel Zunge, Zahnfleisch, Wange, Lippen Tumoren der Mundhöle, Tonsillitis
Submentale LK Unterhalb des Kinns Mundboden, Zunge, Unterlippe Tumoren der Mundhöhle, Lokalinfektion im Einzugsgebiet
Nuchale/okzipitale LK Im Bereich des Nackens und Hinterkopfes Hinterkopf, Nacken Lokalinfektionen der Kopfhaut, Röteln, Masern
Tiefe Hals-LK Ventral und dorsal des M. sternocleidomastoideus Drainage der Lymphe aller oberflächlichen Gruppen Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Tumorerkrankungen im Kopf-/Hals-Bereich
LK des lateralen Halsdreieckes Im Dreieck zwischen M. sternocleidomastoideus, M. trapezius und Clavicula Nacken und seitlicher Hals Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet
Supraklavikuläre LK Oberhalb der Clavicula Arme, Kopf-/Hals-Bereich, Brust und Brustwand Häufig Malignom-assoziiert: Bronchien, Ösophagus, GI-Trakt

Lymphknoten der Axillarregion

Lymphknotengruppe Palpationsort Drainagegebiet Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Axillarregion
LK der zentralen Gruppe Axillabasis Zusammenfluss der Lymphe der Axilla Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Mammakarzinom
LK der anterioren (pektoralen) Gruppe Vordere Axillarfalte Brust und Brustwand
LK der posterioren (subskapularen) Gruppe Hintere Axillarfalte Arm und hintere Brustwand Lokalinfektionen der oberen Extremität/Brustwand
LK der lateralen (brachialen) Gruppe Medialer proximaler Oberarm Großteil des Armes Lokalinfektion der oberen Extremität
LK der apikalen (subklavikulären) Gruppe Infraklavikulär Drainage aller o.g. axillären Lymphknotengruppen vor Einmündung in den Venenwinkel Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Mammakarzinom

Lymphknoten der Inguinalregion

Lymphknotengruppe

Palpationsort Drainagegebiet Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Inguinalregion
LK der horizontalen Gruppe Unterhalb des Leistenbandes Bauchwand, Rücken, Teile des äußeren Genitale Lymphgranuloma venerum, Herpes genitalis, Ulcus molle, Syphilis
LK der vertikalen Gruppe Medialer Oberschenkel (Trigonum femorale), parallel zum Mündungsgebiet der V. saphena magna in die V. femoralis Untere Extremität Oberflächliche Lokalinfektionen der unteren Extremität

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

R59.-: Lymphknotenvergrößerung

  • Inklusive: Drüsenschwellung
  • Exklusive:
    • Lymphadenitis:
  • R59.0: Lymphknotenvergrößerung, umschrieben
  • R59.1: Lymphknotenvergrößerung, generalisiert
    • Lymphadenopathie o.n.A.
  • R59.9: Lymphknotenvergrößerung, nicht näher bezeichnet

L04.-: Akute Lymphadenitis

  • Inklusive: Abszess (akut); Lymphadenitis, akut
  • Exklusive:
    • Generalisierte Lymphadenopathie infolge HIV-Krankheit (B23.8)
    • Lymphadenitis:
      • chronisch oder subakut, ausgenommen mesenterial (I88.1)
      • mesenterial, unspezifisch (I88.0)
      • o.n.A. (I88.9)
    • Lymphknotenvergrößerung (R59.‑)
  • L04.0: Akute Lymphadenitis an Gesicht, Kopf und Hals
  • L04.1: Akute Lymphadenitis am Rumpf
  • L04.2: Akute Lymphadenitis an der oberen Extremität
  • L04.3: Akute Lymphadenitis an der unteren Extremität
    • Hüfte
  • L04.8: Akute Lymphadenitis an sonstigen Lokalisationen
  • L04.9: Akute Lymphadenitis, nicht näher bezeichnet

I88.-: Unspezifische Lymphadenitis

  • Exklusive: Akute Lymphadenitis, ausgenommen mesenterial (L04.‑), Generalisierte Lymphadenopathie infolge HIV-Krankheit (B23.8), Lymphknotenvergrößerung o.n.A. (R59.‑)
  • I88.0: Unspezifische mesenteriale Lymphadenitis
    • Mesenteriale Lymphadenitis (akut) (chronisch)
  • I88.1: Chronische Lymphadenitis, ausgenommen mesenterial
    • Adenitis
    • Lymphadenitis
  • I88.8: Sonstige unspezifische Lymphadenitis
  • I88.9: Unspezifische Lymphadenitis, nicht näher bezeichnet
    • Lymphadenitis o.n.A.

B23.-: Sonstige Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

  • B23.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit
    • (Persistierende) generalisierte Lymphadenopathie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.