Lymphknotenschwellung (Lymphadenopathie)

Die Lymphknoten sind die „Filterstationen“ des Lymphsystems und an der Aktivierung des Immunsystems beteiligt. Eine Lymphknotenschwellung findet sich daher in erster Linie im Rahmen von Entzündungen sowie bei malignen Erkrankungen. Stellt sich ein Patient mit einer Lymphknotenschwellung vor, gilt es somit in erster Linie, diese beiden Ursachen voneinander abzugrenzen: Benigne Ursachen sind zwar wesentlich häufiger, maligne Ursachen müssen jedoch aufgrund ihrer schwerwiegenden Konsequenzen immer mitbedacht werden. Hierbei spielt die klinische Untersuchung die wichtigste Rolle. Ist ein Lymphknoten akut schmerzhaft vergrößert und liegen Zeichen für eine lokale oder systemische Infektion vor, spricht dies eher für eine infektiöse/benigne Lymphknotenschwellung. Bei einer schmerzlosen, progredienten Lymphknotenschwellung ist ein malignes Geschehen zu bedenken. Weiterführende Diagnostik (z.B. Serologien, Bildgebung) ist bei Unklarheiten bzgl. der Diagnose und der therapeutischen Konsequenz indiziert. Lässt sich eine Malignität nicht sicher ausschließen, muss die Exstirpation und histologische Untersuchung des bzw. eines der betroffenen Lymphknoten erfolgen.

• Physiologische Funktionen von Lymphknoten
  • „Filterstation“ des Lymphsystems: Makrophagen innerhalb des Lymphknotens phagozytieren Bakterien, virusinfizierte Zellen, maligne entartete Zellen und Fremdpartikel
  • Aktivierung des Immunsystems: Antigen-Präsentation mit folgender Vermehrung und Differenzierung von Lymphozyten (B- und T-Zellen)
• Aufbau physiologischer Lymphknoten
  • Form und Größe: Nierenförmig, wenige Millimeter
  • Zonen
    • Rinde/B-Zone
    • Parakortikalzone/T-Zone
    • Mark
• Lymphknotenstationen
  • Regionäre Lymphknoten: Erhalten und filtern die Lymphe direkt aus einem umschriebenen Gebiet
  • Sammellymphknoten: Erhalten bereits „gefilterte“ Lymphe aus den vorgeschalteten regionären Lymphknoten
• Lymphgefäß-Hauptstämme
  • Von den Lymphknoten gelangt die Lymphe in größere Lymphgefäße, die sie in Richtung der beiden Lymphgefäß-Hauptstämme bringt:
    • Ductus thoracicus: Sammelt Lymphe aus allen Körperregionen mit Ausnahme des rechten Armes, der rechten Thoraxhälfte und des rechten Kopf-Hals-Bereichs
    • Ductus lymphaticus dexter: Sammelt Lymphe aus dem Bereich des rechten Armes, der rechten Thoraxhälfte und des rechten Kopf-Hals-Bereichs
• Pathophysiologie einer Lymphknotenvergrößerung
  • Proliferation und Ansammlung von Zellen des Immunsystems im Rahmen einer lokalen/systemischen Entzündungsreaktion
  • Maligne Proliferation von Zellen, die sich im entsprechenden Lymphknoten abgesiedelt haben
  • Speicherkrankheiten: Ablagerung von Stoffwechselprodukten

Die Vorstellung eines Patienten mit "tastbaren Schwellungen" (wie bspw. einem vergrößerten Lymphknoten) ist eine häufige klinische Situation, die mit großen Ängsten verbunden sein kann. Die überwiegende Anzahl von Lymphknoten-Vergrößerungen ist zwar benigner Natur, die Herausforderung für den Arzt besteht allerdings darin, einerseits übertriebene Ängste zu reduzieren und gleichzeitig die seltenen malignen Fälle zu erkennen!

Anamnese

• Dauer der Lymphknotenveränderung
• Schmerzhaftigkeit
• Begleitsymptome
  • Akutes Fieber, Hautveränderungen
  • Verletzungen/Entzündungen im Lymphknoten-Zustromgebiet
  • B-Symptome (Gewichtsverlust, rezidivierendes/intermittierendes Fieber, Nachtschweiß)
• Grunderkrankungen
• Medikamenteneinnahme
• Reise- und Impfanamnese
• Sexual- und Drogenanamnese
• Kontakt mit Tieren

Körperliche Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Dabei sollte insb. auf lokale Entzündungsgeschehen und Vergrößerungen von Leber und Milz geachtet werden
• Untersuchung aller peripheren Lymphknotenstationen
  • Inspektion
    • Sichtbare Vergrößerung?
    • Lokale Rötung?
    • Zeichen einer Lokalinfektion/Verletzung im Abflussgebiet?
    • Zeichen einer Lymphangitis?
  • Palpation
    • Vorsichtig mit den Fingerspitzen
    • Zur Abgrenzung von umliegenden Strukturen (z.B. Muskeln und Sehnen) sollte die Untersuchungsregion entspannt sein
    • Einschätzung von Größe, Dolenz, Konsistenz, Verschieblichkeit und ggf. Progress im zeitlichen Verlauf
    • Unterscheidung zwischen lokalisierter und generalisierter Lymphknotenschwellung
• Vollständige HNO-ärztliche Untersuchung bei zervikaler Lymphadenopathie
  • Inspektion der Mundschleimhaut sowie des Rachens
  • Lupenlaryngoskopie zur Beurteilung von Hypopharynx und Larynx
  • Nasen-/Nasenrachenendoskopie
  • Ohrmikroskopie
  • Palpation des äußeren Halses

Jeder tastbare Lymphknoten gilt als vergrößert!

Charakteristika	Aspekt bei wahrscheinlich benigner bzw. entzündlicher Ursache	Aspekt bei wahrscheinlich maligner Ursache
Dolenz	Dolent	Häufig indolent
Konsistenz	Weich	Häufig derb
Verschieblichkeit	Gut	Häufig schlecht
Hinweise aufgrund der Lokalisation	Zervikal , inguinal	Zervikal , supraklavikulär, axillär
Auftreten und Progress	Akutes Auftreten ohne langfristig progrediente Vergrößerung	Langsame Entstehung mit progredienter Vergrößerung

Weiteres Vorgehen ^[1]

Nicht malignitätsverdächtige Lymphknotenschwellung

• Akut aufgetretene, schmerzhafte (lokale oder systemische) Lymphknotenschwellung, die mit einer Verletzung/Infektion in Zusammenhang gebracht werden kann
  • Klinische Diagnose und/oder fehlende therapeutische Konsequenz (z.B. Pharyngitis, Herpes labialis): I.d.R. keine weitere Diagnostik erforderlich
  • Bei Unklarheit bzgl. Diagnose und therapeutischer Konsequenz: Labordiagnostik
    • Entzündungsparameter bei schwerer Entzündungsreaktion
    • Erreger-/Infektionsnachweis (PCR, Kultur, Serologien) bei V.a. Infektion (z.B. EBV, Syphilis, HIV, Toxoplasmose)
  • Bei schwerer Entzündungsreaktion mit V.a. bakterielle Genese: Ggf. empirische antibiotische Therapie ^[2]
• Lokale Lymphknotenschwellung, die seit längerer Zeit besteht und nicht progredient ist
  • I.d.R. keine weitere Diagnostik erforderlich

Malignitätsverdächtige Lymphknotenschwellung

• Indikation: Generalisierte oder lokale, schmerzlose Lymphknotenschwellung, die langsam progredient ist, oder bei jeglicher Form von unklarer Lymphknotenschwellung mit Malignitätsverdacht
• Labordiagnostik: Blutbild mit Differentialblutbild, Leber- und Nierenwerte, ggf. Tuberkulose-Abklärung, ggf. Blutausstrich, ggf. LDH und Harnsäure
• Bildgebung
  • Sonographie
    • Abgrenzung von Lymphknotenschwellungen gegenüber anderen Pathologien wie Zysten o.ä.
    • Hinweise auf Genese der Lymphknotenschwellung
      • Entzündlich veränderter/physiologischer Lymphknoten: Meist homogen, glatt begrenzt, länglich , echoreiches Hiluszeichen vorhanden , radspeichenartiges Gefäßmuster , elastographisch weich
      • Maligne veränderter Lymphknoten: Oft inhomogen, kugelig , unscharf begrenzt, Hiluszeichen fehlend , echoarm, Kapselruptur mit Infiltration umliegender Strukturen , zentrale Nekrosen, heterogenes Vaskularisationsmuster, elastographisch hart
      • Maligne Lymphome: Kräftiger Hilus mit zahlreichen Gefäßen, intakte Kapsel, „perlschnurartige“ Ansammlung/Konglomerate vieler Lymphknoten nebeneinander
  • Röntgen-Thorax
    • Indikation: Bei unklarer, generalisierter Lymphknotenvergrößerung zur Beurteilung der mediastinalen Lymphknoten und bei V.a. eine Tuberkulose
    • Befund: Ein verbreitertes oberes Mediastinum, vergrößerte Hili, ein verbreiterter paratrachealer Streifen oder ein nach lateral konvexes aortopulmonales Fenster können auf eine Lymphknotenvergrößerung hinweisen
  • Ggf. CT/MRT mit Kontrastmittel zur weiteren Abklärung und ggf. Primariussuche
• Primariussuche bei zervikaler Lymphadenopathie
  • Vollständige HNO-ärztliche Untersuchung, inkl. 90°-Lupen-Pharyngo-Laryngoskopie sowie Nasenracheninspektion
  • Panendoskopie in Vollnarkose
• Histopathologische bzw. zytologische Untersuchung ^[3]
  • Indikation: Malignität des Lymphknotens anhand der klinischen Untersuchung, Bildgebung und Labor nicht sicher auszuschließen und kein Hinweis auf verdächtigen Primarius
  • Feinnadelaspiration: Zytologische Beurteilung zur Abschätzung, ob es sich eher um einen gut- oder bösartigen Prozess handelt
    • Ablauf
      • Ultraschallgesteuerte Punktion mit Nadel und 10-mL-Spritze
      • Mittels Punktionsnadel wird die Raumforderung angestochen und Zellen zur Untersuchung ruckartig aspiriert
      • Unter Aufrechterhaltung des Sogs fächerförmiges Vor- und Rückziehen der Nadel
      • Zurückgleiten des Spritzenkolbens und Herausziehen der Nadel
      • Lumen der Nadel enthält das verwertbare Zellmaterial
    • Nachteile
      • Häufig erschwerte Beurteilungsmöglichkeiten
      • Erfahrener Zytopathologe erforderlich
  • Grobnadel-Stanzbiopsie: Beurteilung von zusammenhängendem Gewebe
    • Ablauf
      • Kleine Hautinzision in örtlicher Betäubung
      • Ultraschallgesteuertes Einführen des Stanzbiopsiegeräts mit Stanznadel in die Raumforderung
      • Auslösen der Stanzbiopsie
      • Mehrere Stanzbiopsien empfohlen zur Verbesserung der Trefferwahrscheinlichkeit
    • Nachteile: Periprozedurale Verletzung umliegender Gefäße möglich
  • Exstirpation: Komplette Entnahme des Lymphknotens mitsamt der Kapsel
    • Indikation: Malignität des Lymphknoten anhand von klinischer Untersuchung, Bildgebung, Labor sowie Feinnadelaspiration bzw. Stanzbiopsie nicht sicher auszuschließen
    • Vorteile
      • Beste Beurteilungsverhältnisse für den Pathologen
      • Ausreichend Material vorhanden zur kompletten immunhistochemischen Beurteilung
    • Nachteile
      • Operativer Eingriff, meist in Vollnarkose
      • Verletzung umliegender Strukturen
• Ggf. weitere Untersuchungen: Bei unklarer Genese der Lymphknotenschwellung (z.B. bei uneindeutiger Histologie) oder V.a. Leukämie
  • Immunhistochemische Untersuchungen
  • Knochenmarksbiopsie

Differentialdiagnostische Grundüberlegungen

Zur Einordnung der Lymphknotenvergrößerung können folgende Aspekte hilfreich sein:

• Ausbreitung
  • Generalisiert
    • Virale Infektionen: Mononukleose, CMV, HIV, Mumps, Masern, Röteln, Varizellen
    • Bakterielle Infektionen: Tuberkulose, Listeriose, Brucellose, Syphilis
    • Parasitäre Infektionen: Toxoplasmose, Malaria, Schistosomiasis
    • Neoplastische Erkrankungen: Maligne Lymphome (NHL, Hodgkin-Lymphom), Leukämien
    • Sarkoidose
  • Lokalisiert
    • Bakterielle Infektionen: Tuberkulose, Katzenkratzkrankheit, Syphilis
    • Virale Infektionen: Herpes simplex
    • Metastasen
• Beschaffenheit
  • Weich, verschieblich, dolent → Höchstwahrscheinlich benigne
  • Derb, nicht/gering verschieblich, indolent → Möglicherweise maligne (Ausnahmen: Tuberkulose, Sarkoidose)
• Zeichen für einen Infekt
  • Lokal (um den Lymphknoten selber und im zugehörigen Abflussgebiet): Rötung, Schwellung, Verletzung/Wunde
  • Systemisch: Fieber, Hautausschlag, Entzündungsparameter↑

Differentialdiagnosen nach Ausbreitung und Dolenz des Lymphknotenbefundes

Von einer generalisierten Lymphadenopathie spricht man, wenn ≥2 nicht benachbarte Lymphknotenstationen betroffen sind!

	Dolent	Nicht dolent
Generalisiert	Mononukleose CMV HIV Mumps Masern Röteln Varizellen Listeriose Brucellose Syphilis Toxoplasmose Malaria Schistosomiasis Kawasaki-Syndrom Viszerale Leishmaniose	Maligne Lymphome (NHL, Hodgkin-Lymphom) Leukämien Tuberkulose Sarkoidose Lysosomale Speichererkrankungen: Morbus Gaucher, Morbus Niemann-Pick, Fabry-Krankheit Amyloidose Zirkulierende Immunkomplexe (durch Medikamente oder Allergien ausgelöst) Sjögren-Syndrom Hyperthyreose
Lokalisiert	Lokalinfektionen wie z.B. Hautinfektionen, Pharyngitis, Herpes labialis/genitalis, Katzenkratzkrankheit, Tularämie Kikuchi-Fujimoto-Erkrankung (Histiozytäre nekrotisierende Lymphadenitis) Systemische Infektionen wie z.B. Röteln, Mumps	Tuberkulose, Sarkoidose Systemischer Lupus erythematodes Metastasen Residuum nach Infektion

Differentialdiagnosen nach Lokalisation der vergrößerten Lymphknoten

Lymphknoten der Zervikalregion

Lymphknotengruppe	Palpationsort	Drainagegebiet	Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Zervikalregion
Retroaurikuläre LK	Im Bereich des Proc. mastoideus	Hinterkopf, Scheitel, Ohrmuschel	Röteln
Präaurikuläre LK	Vor dem Tragus	Parotis, Nase, Augenlider	Herpes zoster, Konjunktivitis, sonstige Lokalinfektionen im Einzugsgebiet
Submandibuläre LK	Im Bereich des Kieferwinkels und zwischen Kinn und Kieferwinkel	Zunge, Zahnfleisch, Wange, Lippen	Tumoren der Mundhöhle, Tonsillitis
Submentale LK	Unterhalb des Kinns	Mundboden, Zunge, Unterlippe	Tumoren der Mundhöhle, Lokalinfektion im Einzugsgebiet
Nuchale/okzipitale LK	Im Bereich des Nackens und Hinterkopfes	Hinterkopf, Nacken	Lokalinfektionen der Kopfhaut, Röteln, Masern
Tiefe Hals-LK	Ventral und dorsal des M. sternocleidomastoideus	Drainage der Lymphe aller oberflächlichen Gruppen	Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Tumorerkrankungen im Kopf-/Hals-Bereich
LK des lateralen Halsdreieckes	Im Dreieck zwischen M. sternocleidomastoideus, M. trapezius und Clavicula	Nacken und seitlicher Hals	Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet
Supraklavikuläre LK	Oberhalb der Clavicula	Arme, Kopf-/Hals-Bereich, Brust und Brustwand	Häufig Malignom-assoziiert: Bronchien, Ösophagus, GI-Trakt

Lymphknoten der Axillarregion

Lymphknotengruppe	Palpationsort	Drainagegebiet	Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Axillarregion
LK der zentralen Gruppe	Axillabasis	Zusammenfluss der Lymphe der Axilla	Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Mammakarzinom
LK der anterioren (pektoralen) Gruppe	Vordere Axillarfalte	Brust und Brustwand
LK der posterioren (subskapularen) Gruppe	Hintere Axillarfalte	Arm und hintere Brustwand	Lokalinfektionen der oberen Extremität/Brustwand
LK der lateralen (brachialen) Gruppe	Medialer proximaler Oberarm	Großteil des Armes	Lokalinfektion der oberen Extremität
LK der apikalen (subklavikulären) Gruppe	Infraklavikulär	Drainage aller o.g. axillären Lymphknotengruppen vor Einmündung in den Venenwinkel	Lokalinfektion im gesamten Einzugsgebiet, Mammakarzinom

Lymphknoten der Inguinalregion

Lymphknotengruppe	Palpationsort	Drainagegebiet	Mögliche Verdachts-/Differentialdiagnosen bei lokalisierter Lymphadenopathie
Lymphknoten der Inguinalregion
LK der horizontalen Gruppe	Unterhalb des Leistenbandes	Bauchwand, Rücken, Teile des äußeren Genitale	Lymphogranuloma venereum, Herpes genitalis, Ulcus molle, Syphilis
LK der vertikalen Gruppe	Medialer Oberschenkel (Trigonum femorale), parallel zum Mündungsgebiet der V. saphena magna in die V. femoralis	Untere Extremität	Oberflächliche Lokalinfektionen der unteren Extremität

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.