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Audiometrische Verfahren in der HNO

Abstract

In der audiometrischen Diagnostik der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde können durch verschiedene Testverfahren Ort und Ausmaß einer Schwerhörigkeit bestimmt werden. Schwerhörigkeit kann durch Störungen im äußeren Gehörgang, Mittel- oder Innenohr sowie zentral im Bereich der Hörbahn entstehen. Je nach Ursprungsort der Störung wird die Schwerhörigkeit in Schallempfindungsstörungen (Störung im Innenohr oder Bereich des Hörnerven) und Schallleitungsstörungen (Störung im Mittelohr oder äußeren Gehörgang) eingeteilt. Das Ausmaß einer Hörstörung kann hierbei von einer leichten Hörminderung bis zur Gehörlosigkeit reichen.

Unterschieden werden in der Audiometrie subjektive Testverfahren (die auf eine aktive Mitarbeit des Patienten angewiesen sind) von objektiven Testverfahren. Die einfachsten subjektiven Verfahren sind die Stimmgabelprüfungen nach Rinne und Weber, die eine orientierende Unterscheidung zwischen Schallempfindungs- und Schallleitungsstörung zulassen. Die am häufigsten durchgeführte apparative Untersuchung ist die Tonschwellenaudiometrie (im Volksmund "Hörtest" genannt), ein subjektives Verfahren zur Messung der frequenzabhängigen Hörempfindlichkeit. Ein objektives Verfahren ist beispielsweise die Messung von otoakustischen Emissionen, die als Screeningtest auf Hörschäden bei Neugeborenen Verwendung findet.

Im Folgenden erfolgt eine differenzierte Darstellung der einzelnen subjektiven und objektiven audiometrischen Verfahren.

Grundlagen

Schwerhörigkeit

Recruitment

Das Recruitment (Lautheitsempfindung) ist ein Phänomen des Innenohrs bzw. der äußeren Haarzellen, das beim Gesunden dazu führt, dass leise Töne lauter und laute Töne leiser wahrgenommen werden. Die Bestimmung des Recruitments dient zur Unterscheidung zwischen kochleären und retrokochleären Schallempfindungsstörungen.

Übersicht: Audiometrische Verfahren

Hörtest Schallempfindungsstörung Schallleitungsstörung
kochleär retrokochleär

Subjektive Verfahren.

Rinne-Versuch

Positiv

Positiv

Negativ

Weber-Versuch

Im gesunden Ohr gehört

Im gesunden Ohr gehört

Im kranken Ohr gehört

Sprachaudiometrie

Oft Diskriminationsverlust

Oft Diskriminationsverlust

Kein Diskriminationsverlust

Fowler Test Positiv Kann negativ sein
SISI-Test 60-100% Kann 0-15% sein
Tonschwellenaudiometrie Hörverlust oft im hohen Tonbereich Hörverlust oft im hohen Tonbereich Differenz zwischen Luft- und Knochenleitung
Threshold Tone Decay Test (Carhart-Test) Schwellenschwund von 15-25dB Schwellenschwund >30dB
Objektive Verfahren
Hirnstammaudiometrie = brainstem evoked response audiometry (BERA) Latenz normal Verlängerung der Latenz
Otoakustische Emissionen Fehlen Vorhanden Nicht nachweisbar
Stapediusreflexmessung Metz-Recruitment vorhanden Fehlt oft Reflex nicht nachweisbar
Tympanometrie Keine Änderung des Kurvenverlaufs Keine Änderung des Kurvenverlaufs Änderung des Kurvenverlaufs

Basisdiagnostik bei Schwerhörigkeit

Subjektive audiometrische Verfahren: Stimmgabelprüfungen

Rinne- und Weber-Versuch

Rinne-Versuch

  • Kurzbeschreibung: Test der Schallleitung beider Ohren durch jeweiligen Vergleich der Hörschwelle für Luft- und Knochenleitung
  • Durchführung: Eine schwingende Stimmgabel wird an einem Ohr auf den Processus mastoideus gesetzt. Ist der Ton soweit abgeklungen, dass der Patient ihn nicht mehr hört, wird die Stimmgabel ohne neuen Anschlag vor das gleichseitige Ohr gehalten
  • Interpretation: Bei normalem Hörvermögen würde der Patient die Stimmgabel wieder hören, sobald sie ihm vor das Ohr gehalten wird, da Luft besser leitet als Knochen → Der Rinne-Versuch wäre dann positiv

Weber-Versuch

  • Kurzbeschreibung: Test der Kopfknochenleitung. Mit dem Weber-Versuch wird eine einseitige Schwerhörigkeit daraufhin untersucht, ob es sich um eine Schallleitungs- oder um eine Schallempfindungsstörung handelt.
  • Durchführung: Die angeschlagene Stimmgabel wird auf die Schädelmittel aufgesetzt. Daraufhin wird der Patient gefragt, in welchem Ohr er den Ton besser hört .
  • Interpretation: Gibt der Patient bei einer Lateralisation im Weber-Versuch keine hörgeminderte Seite an, kann in Kombination mit dem Rinne-Versuch eine Schallleitungs- von einer Schallempfindungsstörung differenziert werden.
    • Keine Lateralisation → Physiologisch und bei seitengleicher Schwerhörigkeit (gleicher Genese)
    • Lateralisation in das normal hörende (oder Rinne positiv getestete) Ohr → Hinweis auf eine Schallempfindungsstörung der Gegenseite
    • Lateralisation in das hörgeschädigte (oder Rinne negativ getestete) Ohr → Hinweis auf eine Schallleitungsstörung dieser Seite

Übersicht über mögliche Befunde

Rinne links Rinne rechts Weber Möglicher Befund
Positiv Positiv Median Normales Gehör
Beidseits symmetrische Schallempfindungsstörung
Positiv Positiv Lateralisiert nach links Schallempfindungsstörung rechts
Positiv Positiv Lateralisiert nach rechts Schallempfindungsstörung links
Negativ Positiv Lateralisiert nach links Schallleitungsstörung links
Positiv Negativ Lateralisiert nach rechts Schallleitungsstörung rechts
Negativ Positiv Lateralisiert nach rechts Kombinierte Schwerhörigkeit links
Taubheit links
Negativ Negativ Median Beidseits symmetrische Schallleitungsstörung

Weber- und Rinne-Test sind orientierende Hörprüfungen zur Unterscheidung zwischen Schallleitungs- und Schallempfindungsstörung!

Gellé-Versuch

  • Kurzbeschreibung: Test zur Feststellung der Beweglichkeit der Gehörknöchelchen, z.B. in der Otosklerose-Diagnostik
  • Durchführung: Die angeschlagene Stimmgabel wird auf den Schädel gesetzt, anschließend wird der Gehörgang mit einem Gummiballon abgedichtet, der einen Überdruck im äußeren Gehörgang erzeugt.
  • Interpretation
    • Gellé positiv: Durch den Überdruck werden sowohl Knochen- als auch Luftleitung gestört. Der Ton der Stimmgabel wirkt für den Patienten deutlich abgeschwächt → Entweder das Mittelohr ist gesund oder ein etwaiger Prozess im Mittelohr schränkt die Beweglichkeit der Gehörknöchelchen nicht ein
    • Gellé negativ: Trotz Überdruck hört der Patient die Stimmgabel unverändert laut → Durch Stapesfixation ist die Luftleitung verschlechtert, die Knochenleitung jedoch mit unveränderter Hörschwelle → Hinweis für Otosklerose

Weitere subjektive audiometrische Verfahren

Übersicht

Subjektive audiometrische Verfahren benötigen die aktive Mithilfe des Patienten. Folgende Untersuchungen werden zu den subjektiven audiometrischen Verfahren gezählt:

Im Folgenden werden die einzelnen Verfahren differenziert dargestellt.

Hörweitenprüfung mit Flüstersprache (und Umgangssprache)

  • Kurzbeschreibung: Seitengetrennter, orientierender Test für das Ausmaß einer Hörstörung
  • Durchführung
    • Abdichtung des dem Untersucher abgewandten Ohrs des Patienten (z.B. Verschluss des Gehörgangs mit einem Zeigefinger)
    • Untersucher spricht viersilbige Wörter mit Reserveluft (meist Zahlen) aus verschiedenen Entfernungen
  • Ergebnis/Interpretation
    • ≥6m: Normalhörigkeit (physiologische Hörweite 6-8 Meter)
    • 4-6m: geringgradige Schwerhörigkeit
    • 1-4m: mittelgradige Schwerhörigkeit
    • 25cm-1m: hochgradige Schwerhörigkeit
    • ≤25cm: an Taubheit grenzend
    • Keine Hörwahrnehmung: Taubheit

Sprachaudiometrie

  • Kurzbeschreibung: Test zur Messung des Sprachverständnisses. Dieser kann im Rahmen einer Routinediagnostik, zur Begutachtung eines Hörschadens oder für die Anpassung von Hörhilfen genutzt werden
  • Durchführung: Dem Patienten werden in zunehmender Lautstärke über Kopfhörer Silben, Wörter oder ganze Sätze vorgespielt, die er anschließend wiedergeben soll. Die Angabe der richtigen Antworten erfolgt in Prozent.
  • Interpretation
    • Patienten mit Schallleitungsstörung erreichen bei Verstärkung der Lautstärke irgendwann ein Sprachverständnis von 100%, bei Vorliegen einer Schallempfindungsstörung ist dies nicht zu erwarten. Der Wortverständnisverlust wird als Diskriminationsverlust bezeichnet.
    • Die Diskrepanz zwischen Original und Wiedergabe lässt Rückschlüsse auf das Gehörte zu

Überschwellige Audiometrie

  • Beschreibung: Testverfahren der überschwelligen Audiometrie dienen der Differenzierung von kochleären und retrokochleären Hörstörungen, indem das Recruitment (Lautheitsempfinden) bestimmt wird. Hierbei werden akustische Wahrnehmungen im überschwelligen Intensitätsbereich geprüft. Zu den Testverfahren zählen der FOWLER- und der SISI-Test.
  • Verfahren
    • Fowler-Test (Test hat heutzutage eher historischen Wert)
      • Kurzbeschreibung: Vergleich des Lautheitsausgleichs (Recruitment) beider Ohren
      • Voraussetzung: Einseitige Schwerhörigkeit
      • Durchführung: Es werden beide Ohren mit Tönen unterschiedlicher Lautstärke beschallt, bis der Patient auf beiden Ohren den gleichen Lautheitseindruck hat. Dieser Vorgang wird mit zunehmend höheren Lautstärkepegeln wiederholt.
      • Interpretation
    • SISI-Test
      • Kurzbeschreibung: Testet die Fähigkeit, kleinste Lautstärkeerhöhungen feststellen zu können
      • Durchführung: Ein Dauerton von 20dB über der individuellen Hörschwelle wird alle 5 Sekunden für einen Impuls von 0,2s um 1dB erhöht. Der Patient soll versuchen, möglichst viele Impulse zu erkennen.
      • Interpretation

Subjektive Tests zur Hörschwellenbestimmung

Tonschwellenaudiometrie

  • Kurzbeschreibung: Subjektiver Test zur Ermittlung der frequenzabhängigen Hörschwelle durch Messung der Luft- und Knochenleitung. Hierdurch können Aussagen über das Ausmaß der Hörstörung sowie über die Ursache (Schallempfindungs- oder Schallleitungsstörung) gemacht werden.
  • Durchführung: Dem Patienten werden über einen Kopfhörer (Luftleitung) und einen Knochenleitungshörer (Knochenleitung) Töne verschiedener Frequenzen vorgespielt, wobei die Lautstärke für jede einzelne Frequenz in 5 dB-Schritten erhöht wird und der Patient ein verabredetes Signal (z.B. Finger heben oder Knopf drücken) gibt, sobald er den Ton hört. Die Hörschwellen der einzelnen Frequenzen werden auf einem Audiogrammformular markiert (hohe bis tiefe Töne).
  • Interpretation: Die Verbindung der einzelnen Hörschwellenpunkte ergibt eine Hörschwellenkurve für Luft- und Knochenleitung. So lässt sich der Hörverlust für die einzelnen Frequenzen ablesen

Threshold Tone Decay Test (Carhart-Test)

  • Kurzbeschreibung: Sogenannter Hörschwellenschwundtest zur Untersuchung einer Hörermüdung bei Verdacht auf eine neuronale Schädigung (bei negativem Fowler- oder negativem SISI-Test)
  • Durchführung: Ein Dauerton mit einem Schallpegel von 5dB über der vorher ermittelten Hörschwelle wird dem erkrankten Ohr angeboten. Wenn der Ton durch den Patienten nicht mehr gehört werden kann (→ Hörermüdung), wird der Schallpegel um weitere 5dB erhöht und somit für den Patienten wieder hörbar. Dieses Prozedere wird wiederholt, bis ein Schwellenschwund von 30 dB erreicht ist oder der Dauerton 1 Minute lang gehört wurde.
  • Interpretation:
    • Normalhörende: Schwellenschwund bis 10dB (physiologische Adaptation)
    • Kochleäre Schädigung: Schwellenschwund von 15-25dB (pathologische Adaptation) → Positives Recruitment
    • Neuronale Schädigung (retrokochleäre Störung): Schwellenschwund > 30dB

Békésy-Audiometrie

  • Kurzbeschreibung: Test zur Differenzierung einer Hörminderung im kochleären oder retrokochleären Bereich. Der Patient zeichnet seine Hörschwelle für leise und laute Impuls- und anschließend Dauertöne mittels Audiometer selbstständig auf. Hierbei wird der Unterschied (die Separation) einer Impuls- und einer Dauertonschwelle anhand von zwei verschiedenen Schwellenkurven dargestellt.
  • Durchführung: Der Patient bekommt einen Dauerton über einen automatischen Tonaudiometer zugespielt. Der Patient drückt einen Knopf, sobald er den Ton hört. Solange der Knopf gedrückt bleibt, wird der Ton kontinuierlich leiser. Hört der Patient den Ton nicht mehr, lässt er den Knopf wieder los und der Ton wird automatisch wieder kontinuierlich lauter. Auf diese Weise kann der Patient den Ton leicht über und unter der Tonhörschwelle fluktuieren lassen. Die Amplitude wird aufgezeichnet (Zick-Zack-Kurve). Anschließend wird das Prozedere mit einem Impulston (= unterbrochener Ton) wiederholt. Es ergeben sich zwei Schwellenkurven: Die eine für Impuls- und die andere für Dauertöne
  • Interpretation
    • Es wird nur die Luftleitung genutzt, so dass lediglich Aussagen hinsichtlich kochleärer und retrokochleärer Schallempfindungsstörungen gemacht werden können.
      • Normalhörende
        • Zacken von etwa 10-15dB, annähernde Überlagerung der Kurven für Dauerton und Impulston.
        • Für Hören des Dauertons sind um wenige dB größere Lautstärken nötig, als für das Hören des Impulstons (durch physiologische Adaptation)
      • Kochleäre Schädigung
        • Zacken werden zunehmend kleiner < 5dB-1dB (Hinweis auf gestörte Lautheitsempfindung → Recruitment)
        • Separation der Dauertonkurve von der Impulstonkurve bis höchstens 30dB (danach gleichbleibender Abstand)
      • Retrokochleäre Schädigung
        • Keine Amplitudenverkleinerung
        • Zunehmend starke Separation (Abweichung) der Dauertonkurve von der Impulstonkurve um 50dB und mehr (bis zur Audiometergrenze)

Ein geschädigter Hörnerv kann die Erregung bei lange anhaltenden Dauertönen nicht aufrechterhalten, so dass sich mit fortlaufender Zeit eine Zunahme der Hörschwelle zeigt!

Objektive audiometrische Verfahren

Übersicht

Objektive audiometrische Verfahren überprüfen das Gehör anhand von 'objektiven' Parametern. Hierzu werden physiologische und unwillkürliche Reaktionen gemessen, die nicht dem Willen des Patienten unterliegen und keiner Mithilfe des Patienten bedürfen. Zu den objektiven audiometrischen Verfahren zählen:

Die einzelnen Verfahren werden im Folgenden differenziert dargestellt.

Elektrische Reaktionsaudiometrie (Electric Response Audiometry, ERA)

Otoakustische Emissionen (OAE)

Impedanzaudiometrie

Stapediusreflexmessung

  • Kurzbeschreibung: Messung des Stapediusreflexes zur Beurteilung der Beweglichkeit der Gehörknöchelchen. Bei der Messung des Stapediusreflexes wird untersucht, ob und wann bei welchem Lautstärkepegel der Reflex ausgelöst wird.
  • Prinzip: Durch eine Kontraktion des M. stapedius (N. facialis innerviert), die die Schwingungsfähigkeit des Steigbügels herabsetzt, schützt sich das Innenohr vor lauten Geräuschen (Stapediusreflex). Bei erhaltenem Reflex ist eine plötzliche Erhöhung des Widerstands (Impedanz) am Trommelfell zu erwarten. Diese Impedanzerhöhung führt dazu, dass das Trommelfell mehr Schall reflektiert und eine Abschwächung der Schallintensität, die an das Innenohr weitergeleitet wird, erfolgt.
  • Durchführung: Ein Ohr wird über Kopfhörer mit anfangs 70dB beschallt. Der Schall wird in 5dB-Einheiten erhöht. Mit einer Gehörgangssonde wird mit einem Messmikrofon im kontralateralen Ohr die Impedanzänderung bestimmt.
  • Interpretation: Ein fehlender Stapediusreflex ist typisch für eine Otosklerose

Tympanometrie

  • Kurzbeschreibung: Bei der Tympanometrie wird vom Trommelfell reflektierter Schall bei unterschiedlichen Druckverhältnissen im äußeren Gehörgang gemessen. Dadurch ergeben sich Rückschlüsse auf die Beweglichkeit des Trommelfells und auf die Belüftungssituation im Mittelohr, die z.B. Hinweise auf eine Tubenfunktionsstörung oder einen Paukenerguss sein können.
  • Durchführung: Über eine Sonde wird der Gehörgangseingang luftdicht abgeschlossen. Diese kann den Druck im äußeren Gehörgang manipulieren und verschiedene Schallfrequenzen abgeben. Der vom Trommelfell reflektierte Schall gibt Auskunft über die Nachgiebigkeit bzw. Steifigkeit des Trommelfells (Compliance) und wird in Abhängigkeit vom erzeugten Über- und Unterdruck (zwischen +300 und -300Pa) gemessen. Das Ergebnis wird in Form eines Tympanogramms festgehalten.
  • Interpretation
    • Unauffällige Mittelohrfunktion: Maximum der Compliance liegt bei etwa 0Pa
    • Tubenfunktionsstörung: Verschiebung der normalen Compliance in den Unterdruckbereich
    • Sero- oder Mukotympanon (Paukenerguss): Flache Tympanometriekurve ohne erkennbares Maximum