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Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs)

Abstract

Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigste Tumor des Gastrointestinaltrakts und betrifft typischerweise Menschen im höheren Lebensalter. Ätiologisch gelten auch bei unklarer Genese unter anderem Rauchen, Adipositas, Alkoholkonsum und eine chronische Pankreatitis als Risikofaktoren. Pankreaskarzinome sind meist duktale Adenokarzinome und im Pankreaskopf lokalisiert. Aufgrund der spät eintretenden unspezifischen Klinik (evtl. Oberbauchschmerzen, Ikterus, Gewichtsverlust) wird die Erkrankung häufig auch erst spät erkannt. Dagegen metastasiert das Pankreaskarzinom sehr frühzeitig (insb. in die Leber), sodass sich insgesamt eine schlechte Prognose ergibt. Die einzige kurative Therapieoption ist die operative Resektion.

Bei operablen Tumoren des Pankreaskopfes wird klassischerweise eine partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP") durchgeführt, heutzutage jedoch nach Möglichkeit unter Erhalt des Pylorus (pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie). Befindet sich das Karzinom im Korpus oder Schwanz des Pankreas, erfolgt in der Regel eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie.

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Klassifikation

TNM-Klassifikation maligner Tumoren

TNM Ausdehnung
T1 Auf Pankreas begrenzt: Größte Ausdehnung ≤2 cm
T2 Auf Pankreas begrenzt: Größte Ausdehnung >2 cm
T3 Infiltration des umliegenden Gewebes
T4 Infiltration des Truncus coeliacus o. der A. mesenterica superior
N1 Regionäre Lymphknoten befallen
M1 Fernmetastasen

Symptome/Klinik

Die Symptome können denen einer chronischen Pankreatitis ähneln. Es handelt sich um eine schwierige Differentialdiagnose, da bei Karzinomen auch eine Begleitpankreatitis vorliegen kann!

Stadien

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control)

UICC-Stadium TNM
Stadium 0 Tis (Carcinoma in situ)
Stadium I T1 (IA) oder T2 (IB)
Stadium II T3 (IIA) oder N1 (IIB)
Stadium III T4
Stadium IV M1

Diagnostik

Grundsätzliche Überlegungen

  • Für die Bildgebung zur Detektion eines Pankreaskarzinoms eignen sich prinzipiell (Verfahren können sinnvoll miteinander kombiniert werden):
  • Keines der bildgebenden Verfahren ist in der Diagnostik den anderen Verfahren grundsätzlich überlegen

Blut

Bildgebung

  • Wegweisender Befund und nahezu beweisend für ein Pankreaskopfkarzinom: „Double-Duct-Sign“ in Sonographie, ERCP oder MRCP: Tumoren des Pankreaskopfes können bei zunehmender Größe sowohl den Gallen- als auch den Pankreasgang verschließen
  • Strategien der Bildgebung
    • Abdomensonographie und Endosonographie
    • CT-Abdomen mit Kontrastmittel
      • Nach Kontrastmittelgabe grenzt sich das Pankreaskarzinom in der Regel hypodens vom umliegenden Gewebe ab. Adenokarzinome weisen meist eine Hypovaskularisation auf, aufgrund derer sie weniger Kontrastmittel aufnehmen.
    • Oberbauch-MRT + MRCP + MR-Angiographie (Globale MRT-Diagnostik - "one-stop-shop"): In einer einzigen Sitzung wird ein maximaler Informationsgewinn angestrebt.

Endoskopie und Bildgebung

  • ERCP und CT-Abdomen mit Kontrastmittel
    • Nachteile
      • Mehrere Sitzungen, Invasivität bei ERCP
      • ERCP weist ein Pankreaskarzinom nur indirekt durch Gangveränderungen nach und stellt die Raumforderung selbst nicht dar
    • Vorteile
      • Bei bestehendem Verschluss des Ductus choledochus kann eine Stenteinlage erfolgen, um präoperativ die Gallenwege zu entlasten. Dieses Vorgehen wird jedoch nur empfohlen:
        • Bei eitriger Cholangitis
        • Wenn Operation nicht zeitnah möglich (>2 Wochen)
    • Malignitätskriterien in der ERCP
  • Endosonographische Feinnadelpunktion (EUS-FNP): Indiziert zur histologischen Sicherung bei nicht resektablen Befunden bzw. nicht operablen Patienten; allerdings kritische Indikationsstellung erforderlich, da das Risiko einer Stichkanalmetastasierung besteht.
    • Indikation
      • Differentialdiagnose einer pankreatischen Metastase bei bereits bekanntem Karzinom
      • Bei inoperablem Befund zur zytopathologischen Sicherung, wenn eine palliative Chemotherapie erfolgen soll
      • Bei malignomsuspekten, zystischen Läsionen, die nicht sicher einzuordnen sind

Staging

  • Vor der Tumorkonferenz zu klären
    • Resektabilität des Primärtumors
    • Fernmetastasierung
  • Obligate Untersuchungen
  • Fakultative Untersuchungen

Pathologie

  • Lokalisation: Häufigste Lokalisation Pankreaskopf (70%)
  • Histologische Einteilung
  • R-Klassifikation bei Pankreaskarzinomresektaten
    • Die Leitlinien fordern, dass der Operateur die Resektionsränder kennzeichnet, damit der Pathologe sie richtig beurteilen kann
    • Analog zum Rektumkarzinom wird der Abstand von der Tumorzelle zum Resektatrand ermittelt ("circumferential resection margin")
      • Tumorzellabstand >1 mm – "echtes R0"
      • Tumorzellabstand <1 mm – "narrow R0"

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

  • Pankreaszyste
    • Kurzbeschreibung: Von Epithel ausgekleidete Zyste, die z.B. vermehrt beim (seltenen) Von-Hippel-Lindau-Syndrom auftritt
    • Diagnostik: ERCP
      • Zyste stellt sich als kontrastmittelangereicherter Hohlraum dar
    • Therapie
      • Asymptomatische Zyste: Keine operative Therapie
      • Symptomatische Zyste: CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
  • Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)
    • Kurzbeschreibung: Häufigste zystische Läsion des Pankreas (ca. 20–30%), die überwiegend im Pankreaskopf lokalisiert ist und histologisch durch intraduktale papilläre Proliferationen mit atypischem Zylinderepithel und variablem Muzingehalt charakterisiert ist
    • Einteilung: Hauptgang-IPMN ("main duct type") und Seitengang-IPMN ("branch duct type")
    • Klinik: Ein Drittel der Patienten ist asymptomatisch, Symptome können denen der chronischen Pankreatitis ähneln
    • Diagnostik: CT-Abdomen, MRCP und Endosonographie, Feinnadelpunktion endosonographisch oder CT-gesteuert, insb. beim Seitengang-IPMN, wenn Malignitätskriterien zystischer Läsionen bestehen
      • Malignitätskriterien zystischer Läsionen bei IPMN: Wandständige Knoten, Dilatation des Ductus pancreaticus, Nachweis maligner Zellen in der zytopathologischen Untersuchung
    • Therapie
      • Chirurgische Resektion bei Hauptgang-IPMN
      • Seitengang-IPMN werden nur bei Malignitätskriterien reseziert
      • Ggf. Watchful-waiting bei kleinen Seitengang-IPMN bei älteren, multimorbiden Patienten mit hohem Operationsrisiko
  • Serös-zystische Neoplasie (SCN)
    • Kurzbeschreibung
      • SCN machen ca. 10–20% der zystischen Läsionen aus
      • Treten typischerweise bei Frauen im höheren Lebensalter auf
      • Typisch ist ihre Lokalisation im Pankreaskorpus oder -schwanz, eine maligne Entartung ist äußerst selten
    • Therapie: Chirurgische Resektion nur bei Symptomen wie Passagestörung, Schmerz oder aber ab einer Größe von 4 cm
  • Muzinös-zystische Neoplasie (MCN)
    • Kurzbeschreibung
      • Machen ca. 10% der zystischen Läsionen aus
      • Treten nur bei Frauen auf
      • Sind meistens im Pankreasschwanz lokalisiert und fallen in der Bildgebung als multilobuläre Raumforderungen mit dicker Zystenwand auf
      • In der Pathologie ist das ovarielle Stroma der Läsionen auffällig
      • Das Risiko der Malignität liegt bei 30–50%, eine chirurgische Resektion ist grundsätzlich zu empfehlen
  • Solide-pseudopapilläre Neoplasie (SPN)
    • Kurzbeschreibung
      • Selten, sie machen nur ca. 5% der zystischen Läsionen aus
      • Geringe Tendenz zur Malignität, jedoch zeigen sich wiederum bei ca. 5% der diagnostizierten SPN Lebermetastasen
      • Eine chirurgische Resektion ist auch im Falle einer metastasierten Situation anzustreben
        • Gelingt eine vollständige Resektion (inkl. resektabler Lebermetastasen), besteht in der Regel eine gute Prognose
  • Pankreaslipom
    • Kurzbeschreibung
      • Sehr seltene, benigne Läsionen des Pankreas
      • Im MRT zeigt sich ein charakteristischerweise zu Fettgewebe isointenses Gewebe
      • Die maligne Entartung eines Pankreaslipoms im Sinne eines Liposarkoms ist noch viel seltener als das ohnehin seltene Lipom
      • Es muss keine spezielle Therapie erfolgen, solange das Lipom keine Komplikationen hervorruft
        • Komplikationen wie eine Kompression von benachbarten Organstrukturen können zu Organfehlfunktion, Schmerzen und weiteren Symptomen führen und daher eine Therapie (z.B. chirurgische Resektion) notwendig machen
  • Pankreasmetastasen: Raumforderung des Pankreas, die bei Diagnose oder im Verlauf eines anderen Malignoms festgestellt wird
    • Epidemiologie: Sehr selten, am häufigsten beim Nierenzellkarzinom beschrieben
    • Diagnostik: Komplettierung der Bildgebung für Staging und Ausschluss weiterer Metastasen (z.B. CT-Thorax und -Abdomen) [1]
      • Bei Fehlen anderer Metastasen: Histologische Abklärung der Pankreasraumforderung durch endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA)
    • Therapie: Bisher keine klaren Therapieempfehlungen aufgrund der niedrigen Zahl an Fällen und Studien [2]
      • Resektable Metastasen: I.d.R. chirurgische Resektion, sofern eine Operabilität des Patienten vorliegt
      • Alternativ: Hochdosierte Radiotherapie
  • Pankreatitis

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Grundsätze

  • Kuration versus Palliation
    • Die chirurgische Operation mit dem Ziel einer R0-Resektion ist die einzige Möglichkeit einer Kuration
      • Patienten mit operablen Befunden ist daher immer eine Operation anzuraten
    • Besteht keine Resektabilität oder eine Fernmetastasierung, liegt eine palliative Situation vor
  • Kriterien der Resektabilität
    • Infiltration von Nachbarorganen: R0-Resektion nicht ausgeschlossen; eine Resektion ist anzustreben, wenn sie chirurgisch-technisch möglich erscheint
    • Infiltration von Arterien: Bei Infiltration des Truncus coeliacus (arterielle Gefäße!) sollte keine Resektion des Pankreaskarzinoms erfolgen
      • Nach den Guidelines der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) besteht ein Resektionshindernis, wenn der Truncus coeliacus um mehr als 180 Grad ummauert ist
    • Infiltration von Venen: R0-Resektion nicht ausgeschlossen bei Infiltration von Pfortader, V. lienalis und V. mesenterica superior; entscheidend ist hierbei die Möglichkeit einer Rekonstruktion und deren chirurgisch-technische Grenzen
    • Grenzwertig resektable Tumoren (NCCN guidelines)
      • Infiltration der Vena mesenterica superior und/oder der Pfortader - hierbei Kontakt des Tumors zu den Gefäßen, jedoch keine Stenosierung der Gefäße durch eine Tumorkompression in der Bildgebung
      • Einschluss der Vena mesenterica superior und/oder der Pfortader durch Tumorgewebe, benachbarte arterielle Gefäße werden aber nicht vollständig vom Tumor umschlossen
      • Kurzstreckiger Verschluss oder Stenose eines venösen Gefäßes durch Thrombus oder Tumoreinschluss, sofern proximal und distal des Verschlusses genug Gefäßmaterial für eine Rekonstruktion besteht
      • Kurzstreckiger Einschluss oder Kontakt des Tumors mit der Arteria gastroduodenalis oder mit der Arteria hepatica propria, sofern der Truncus coeliacus nicht auch mit eingeschlossen ist
      • Einschluss des Truncus coeliacus um weniger als die Hälfte des Umfangs
      • Zweifelt der zuständige Operateur an der Resektabilität oder fehlt es an chirurgischer Erfahrung, sollte eine Zweitmeinung in einem Pankreaszentrum eingeholt werde

Kurative Operation (siehe: Pankreas- und Leberchirurgie)

Adjuvante Chemotherapie (kurativer Ansatz)

Nach R0-Resektion bei Patienten mit Pankreaskarzinom im UICC-Stadium I-III soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Palliative Therapie

Die palliative Chemotherapie sollte beim Pankreaskarzinom unter besonderer Berücksichtigung der deutlich eingeschränkten Prognose erfolgen. Sind Nebenwirkungen ausgeprägt und die Lebensqualität dadurch wesentlich beeinträchtigt, sollte auch offen ein Abbruch der Therapie erörtert werden!

  • Analgesie nach WHO-Stufenschema
    • Ggf. frühzeitige Konsultation eines Schmerztherapeuten zur Optimierung des Bedarfs an Koanalgetika und Adjuvanzien
    • Bei Einsatz von Opioiden: Konsequente Mitbehandlung der paralytischen Obstipation (z.B. mit Macrogol )
    • Bedarfsmedikation verordnen: Insb. gegen Schmerzen, die mit der Nahrungsaufnahme einsetzen
    • Psychoonkologische Angebote: Medikamentöse und interventionelle Schmerztherapien können durch eine psychoonkologische Mitbehandlung flankiert werden. Der Nutzen muss individuell beurteilt werden
  • Strahlentherapie: Bei symptomatischen Metastasen, vor allem in Knochen und Gehirn
  • Blockade des Ganglion coeliacum (Plexus coeliacus)
  • Bei Tumor-bedingter Cholestase
    • ERCP mit Stenteinlage: Es erfolgt die Einlage eines maschendrahtartig konfigurierten und selbstentfaltenden Metallstents in den Ductus choledochus bzw. in den betroffenen Bereich des Gallenwegssystems. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von unter 3 Monaten kann auch ein Stent aus Kunststoff verwendet werden.
      • Bei Wachstum des Tumors und Infiltration eines einliegenden Metallstents kann eine Ablation des den Stent verlegenden Tumorgewebes per Argon-Plasma-Koagulation (APC) erfolgen
    • Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD)
      • Indikation: Bei frustranem endoskopischem Zugangsweg (Duodenalstenose, Duodenalresektion und Nichterreichbarkeit der biliodigestiven Anastomose)
      • Durchführung: Zunächst als externe Drainage in einen Auffangbeutel
    • Biliodigestive Anastomose
      • Indikation: Wenn die endoskopischen Verfahren versagen oder nicht durchführbar sind
      • Durchführung: I.d.R. wird die biliodigestive Anastomose als Choledochojejunostomie angelegt; im gleichen Eingriff erfolgt eine Gastroenterostomie
  • Bei Tumor-bedingter Passagestörung des Gastrointestinaltraktes
    • Medikamentöser Therapieversuch
      • Indikation: Subtotale Stenosen und funktionelle Störungen der Passage im Magen und Duodenum
      • Durchführung: Therapieversuch mit prokinetisch wirksamen Substanzen, z.B. Kombination aus Metoclopramid und Erythromycin für 3–5 Tage (Off-Label-Use, bewährte gängige Praxis)
    • Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
      • Indikation: Palliation bei Passagestörung des Magens und/oder des Duodenums
    • Gastroenterostomie
    • PEG als Entlastungssonde
      • Indikation: Hochpalliative Situationen mit chronischem Ileus und Subileus und fehlender Operabilität
      • Durchführung: Eine großlumige PEG-Sonde (20 Fr.) wird als Ablaufsonde angelegt
  • Bei exokriner Pankreasinsuffizienz bzw. Zeichen der Fett-Malabsorption: Substitution pankreatischer Enzyme

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Palliativbetreuung: Angebote der ambulanten und stationären palliativen Betreuung thematisieren, ggf. Hospizverlegung bei entsprechendem Patientenwunsch
  • Sicherstellung der Analgesie: Insb. bei ambulant versorgten Patienten pflegerische Unterstützungsangebote, Rücksprache mit dem betreuenden Hausarzt vor(!) Entlassung (BZ-Kontrollen, engmaschige Mitbetreuung)
  • Ernährungsberatung: Patienten zu leicht verdaulicher Kost raten (Kohlenhydrate, wenig Ballaststoffe), häufige und kleine Mahlzeiten

Prognose

  • 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit (aller Pankreaskarzinome): <2%
  • Mediane Überlebenszeit
    • Nach R0-Resektion: 17–28 Monate
    • Nach R1/2-Resektion: 8–22 Monate
  • Letalität nach operativer Karzinomentfernung

Klinischer Fall

Älterer Herr mit Gelbfärbung der Skleren

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.