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Struma (Kropf)

Abstract

Als Struma wird jede Schilddrüsenvergrößerung bezeichnet, unabhängig von Ätiologie und Stoffwechsellage der Schilddrüse. Die häufigste Ursache einer Struma ist der Iodmangel. Aufgrund der verminderten Aufnahme von Iod (z.B. durch zu wenig Fischprodukte) kommt es, teilweise endemisch, zu einer Hyperplasie der Thyreozyten und einer konsekutiven Vergrößerung des Organs. Die körperliche Untersuchung ist bei der Diagnostik der Struma wegweisend, weitere apparative Verfahren werden bei bestimmten Verdachtsdiagnosen ergänzt. Während die euthyreote Struma ohne Autonomie auf die Gabe von Iodid ggf. in Kombination mit Levothyroxin sehr gut anspricht (Regredienz der Struma), findet bei großen Strumen bzw. Schilddrüsenautonomie die Radioiodtherapie Anwendung. Bei strumabedingter Komprimierung von relevanten Strukturen des Halses oder Malignitätsverdacht sind operative Verfahren indiziert.

Epidemiologie

  • Prävalenz: >30% im Nordosten Deutschlands (SHIP-Studie), in Mittel- und Süddeutschland geringere Prävalenz [1]
  • Geschlecht: > (4:1) [2]
  • Sporadische Struma: Bezeichnung für das Auftreten einer Struma außerhalb von Iodmangelgebieten, in denen die allgemeine Struma-Prävalenz <10% beträgt
  • Situativer Jodmangel: Auslöser insb. bei Frauen im Rahmen von Pubertät, Schwangerschaft und Klimakterium aufgrund des steigenden Schilddrüsenhormonbedarfs

Deutschland ist ein Struma-Endemiegebiet!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Struma ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Befund der Schilddrüsenvergrößerung – bei jeder Erstdiagnose einer Struma muss daher die Ätiologie abgeklärt werden!

Klassifikation

Morphologie und Topographie

  • Erhöhtes Schilddrüsenvolumen: : Schilddrüsenvolumen >18 mL; : Schilddrüsenvolumen >25 mL
  • Eutope Struma
    • Struma diffusa: Vergrößerung ohne Knotenbildung, häufig euthyreote Stoffwechsellage
    • Struma nodosa: Struma mit einem oder mehreren abgrenzbaren Knoten
      • Struma uninodosa: Singulärer Knoten
      • Struma multinodosa: Multiple Knoten
  • Dystope Struma: Lokalisation intrathorakal oder am Zungengrund

Schilddrüsenfunktion

Symptome/Klinik

Klinische Symptome

Stadien

Struma-Grade nach WHO-Einteilung

  • Grad 0: Vergrößerung der Schilddrüse weder sicht- noch tastbar; Feststellung nur sonographisch möglich
  • Grad 1: Vergrößerung tastbar
    • Grad 1a: Tastbar und auch bei Reklination des Kopfes nicht sichtbar
    • Grad 1b: Tastbar und nur bei Reklination des Kopfes sichtbar
  • Grad 2: Sichtbar auch ohne Reklination des Kopfes
  • Grad 3: Bereits lokale Komplikationen (Behinderung von Atmung oder Blutzirkulation)

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Labordiagnostik [2]

Tumormarker-Erhöhungen sprechen alleinstehend keinesfalls für einen sicheren Tumornachweis – eine entsprechende Aufklärung des Patienten ist wichtig!

Schilddrüsen-Sonographie

Schilddrüsenszintigraphie

  • Indikation: Szintigraphie mit dem Radiopharmakon Technetium zur Detektion von autonomen Arealen (hohe Anreicherung, warmer Knoten) bzw. kalten Knoten (keine Anreicherung, kalter Knoten)
    • Bei Struma nodosa (unabhängig von der Iodversorgung): Insb. zur Detektion kalter Knoten mit Malignitätspotential
    • In Deutschland als Iodmangelgebiet: Basiszintigraphie zum Ausschluss autonomer Areale bei allen Knoten >10 mm empfohlen, unabhängig vom TSH-Wert
  • Folgeuntersuchungen

Weitere radiologische Diagnostik

  • Bei retrosternaler Struma: Lokalisationsdiagnostik mit Röntgen-Thorax, MRT und/oder CT der Hals- und Thoraxregion
    • Szintigraphie vor CT: Schilddrüsenszintigraphien sind nach CT mit Kontrastmittel 3 Monate lang nicht verwertbar, eine Szintigraphie sollte daher wenn nötig vor einem Kontrastmittel-CT erfolgen

Zur Verhinderung einer kontrastmittelinduzierten Hyperthyreose ist streng auf die Prophylaxe vor Gabe iodhaltiger Kontrastmittel zu achten!

Differentialdiagnosen

Schilddrüsenerkrankungen

Entzündlich-infektiologische Ursachen [2]

Neoplasien

Angeborene Erkrankungen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

  • Bei euthyreoter Struma ohne Knoten (Struma diffusa)
    • Iodid-Monotherapie vor allem bei Kindern und Jugendlichen Mittel der 1. Wahl
    • Iodid- und Levothyroxin-Kombinationstherapie, bei erwachsenen Patienten zu bevorzugen
      • Weitere Indikationen: Auch bei Struma nodosa möglich, sofern eine Schilddrüsenautonomie ausgeschlossen ist
      • Relative Kontraindikation: Bei älteren bzw. kardial vorerkrankten Patienten aufgrund der Gefahr einer iatrogenen Hyperthyreose (Risiko für Osteoporose, kardiovaskuläre Ereignisse!)
      • Einsatz von Präparaten mit Iodid und L-Thyroxin im Verhältnis 2:1
      • Bei Volumenabnahme über 12–18 Monate: Deeskalation auf Iodid-Monotherapie möglich
  • Bei hyperthyreoter Struma siehe: Therapie der Hyperthyreose
  • Bei hypothyreoter Struma siehe: Therapie der Hypothyreose
  • Nicht mehr empfohlen: TSH-suppressive Therapie, Monotherapie mit Levothyroxin

Alternative „Watchful Waiting[4]

  • Indikation: Bei klinisch asymptomatischer Struma und nach Ausschluss von
    • Schilddrüsenfunktionsstörung
    • Malignitätsverdächtiger Schilddrüsenknoten
    • Kompressionssymptomen
  • Therapieprinzip: Kontrollen des Schilddrüsenvolumens und der Funktion sowie Vergleich der Knoten bzgl. Anzahl und Morphologie bei Struma nodosa alle 6–18 Monate

Radioiodtherapie

  • Indikation: Große benigne Strumen (100–300 mL) bzw. nachgewiesene Schilddrüsenautonomie in der Struma-Abklärung
  • Effekt: Im Vergleich zur medikamentösen Therapie effektivere Volumenreduktion
    • Wiederholung im Falle einer unzureichenden Volumenreduktion möglich
  • Mögliche negative Folgen: Entwicklung einer Hypothyreose, Neuauftreten autoimmuner Schilddrüsenerkrankungen
  • Siehe auch: Radioiodtherapie, Hyperthyreose

Operative Therapie

  • Indikation
    • Malignitätsverdacht
    • Retrosternale oder mediastinale Struma
    • Kompressionssymptome
  • Siehe auch: Schilddrüsenchirurgie

Für die Struma-Behandlung bestehen leider keine schlüssigen evidenzbasierten Konzepte – daher sind regelmäßige Kontrollen essentiell, um insb. das Auftreten von Schilddrüsenfunktionsstörungen, Schilddrüsenautonomien und Schilddrüsenkarzinomen nicht zu verpassen!

Klinischer Fall

Frau mittleren Alters mit Unruhe und Gewichtsverlust

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • E01.-: Jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheiten und verwandte Zustände
    • Exklusive: Angeborenes Jodmangelsyndrom (E00.‑), Subklinische Jodmangel-Hypothyreose (E02)
    • E01.0: Jodmangelbedingte diffuse Struma (endemisch)
    • E01.1: Jodmangelbedingte mehrknotige Struma (endemisch)
      • Jodmangelbedingte knotige Struma
    • E01.2: Jodmangelbedingte Struma (endemisch), nicht näher bezeichnet
    • E01.8: Sonstige jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheiten und verwandte Zustände
  • E02: Subklinische Jodmangel-Hypothyreose
  • E04.-: Sonstige nichttoxische Struma
    • Exklusive: Jodmangelbedingte Struma (E00–E02), Struma congenita: diffus (E03.0), parenchymatös (E03.0), o.n.A. (E03.0)
    • E04.0: Nichttoxische diffuse Struma
      • Struma, nichttoxisch:
        • diffusa (colloides)
        • simplex
    • E04.1: Nichttoxischer solitärer Schilddrüsenknoten
      • Nichttoxische einknotige Struma
      • Schilddrüsenknoten (zystisch) o.n.A.
      • Struma nodosa colloides (cystica)
    • E04.2: Nichttoxische mehrknotige Struma
      • Mehrknotige (zystische) Struma o.n.A.
      • Zystische Struma o.n.A.
    • E04.8: Sonstige näher bezeichnete nichttoxische Struma
    • E04.9: Nichttoxische Struma, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.